Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con gli adulti e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali.
1. Il programma in breve
Indicazione. Episodio depressivo maggiore nell'adulto, di intensità lieve o grave, singolo o ricorrente, con o senza trattamento farmacologico associato.
Modello di riferimento. La terapia cognitiva della depressione di Beck e collaboratori e l'attivazione comportamentale nella forma sistematizzata da Martell, Dimidjian e Herman-Dunn. Il protocollo rispetta l'ordine che i dati sostengono: prima il comportamentale, poi il cognitivo, da ultimo le convinzioni.
Formato. Sedici sedute individuali di 50 minuti: settimanali fino alla seduta 10, poi ogni due settimane. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo bersaglio. Non sollevare direttamente l'umore, ma quattro cambiamenti: rimettere in moto comportamenti che producono rinforzo, interrompere la ruminazione, disfare le interpretazioni che mantengono il ritiro e rendere il paziente capace di riconoscere e fermare il prossimo episodio.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, misurare, porre il quadro |
Registro avviato, rischio valutato |
| 2 |
La formulazione e il modello |
Formulazione scritta del caso |
| 3 |
L'attivazione: osservare |
Una settimana di attività registrata |
| 4 |
L'attivazione: programmare |
Tre attività pianificate |
| 5 |
Gli ostacoli all'attivazione |
Analisi di una programmazione fallita |
| 6 |
La ruminazione |
Segnale e rinvio avviati |
| 7 |
Riconoscere i pensieri |
Registro a tre colonne |
| 8 |
Mettere i pensieri alla prova |
Registro a cinque colonne |
| 9 |
Gli esperimenti comportamentali |
Una previsione verificata |
| 10 |
Il problem solving |
Un problema trattato in sei fasi |
| 11 |
Il sonno, il corpo, le sostanze |
Ora di alzarsi fissa |
| 12 |
Le relazioni e ciò che si è spento |
Due contatti ripresi |
| 13 |
Le regole e le convinzioni |
Una regola individuata e ammorbidita |
| 14 |
L'autocritica |
Risposta scritta alla voce critica |
| 15 |
Consolidare |
Scheda di ricaduta iniziata |
| 16 |
Bilancio e prevenzione della ricaduta |
Piano scritto di proprio pugno |
Ciò che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 36 e scaricabili da questa pagina: il mio registro, le mie giornate, i miei pensieri, i miei esperimenti, il mio piano di sicurezza, la mia ruminazione, il mio piano di ricaduta.
Ciò che distingue questo programma da un sostegno. Un sostegno accompagna l'episodio. Questo programma fa tre cose in più: rimette in moto comportamenti prima che torni la voglia, tratta la ruminazione come un comportamento e non come un pensiero, e prepara esplicitamente il prossimo episodio — perché probabilmente ce ne sarà uno.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale dell'adulto. Presuppone che sappiate condurre un colloquio diagnostico, che sappiate valutare un rischio suicidario e agire di conseguenza, e che sappiate lavorare con chi prescrive.
Non è destinato ai pazienti. Contiene le procedure, le soglie e i criteri di non risposta, e affronta questioni — suicidio, farmaco, prognosi, non risposta — che vanno dette diversamente quando ci si rivolge alla persona interessata.
La domanda preliminare: di quale depressione si tratta?
Tre decisioni si prendono prima della prima procedura, e non si prendono in una seduta.
È un episodio depressivo maggiore? Un abbattimento di due settimane dopo una rottura non lo è. La sezione 5 dà gli elementi, la sezione 7 dà ciò che va escluso.
C'è stata un'ipomania o una mania? È la domanda più importante di tutto il manuale, e si pone a ogni paziente depresso, senza eccezione. Un disturbo bipolare trattato come una depressione unipolare espone a un viraggio, e la diagnosi viene mancata in una quota importante di casi perché nessuno pone la domanda. Si veda la sezione 7.
Qual è il rischio suicidario, adesso? La sezione 10 gli è interamente dedicata, e non è facoltativa.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta un lutto che segue il suo corso. La distinzione è sviluppata nella sezione 7; è delicata e non si decide sulla sola durata.
Non tratta una depressione bipolare. Il lavoro comportamentale e cognitivo vi ha il suo posto, ma in un quadro diverso, con uno stabilizzatore dell'umore e vigilanza sul ritmo sonno-veglia.
Non tratta da solo una depressione grave con caratteristiche psicotiche, un rallentamento marcato o una denutrizione. Sono situazioni in cui il parere psichiatrico viene per primo, e talvolta il ricovero.
Non sostituisce una valutazione medica. L'accertamento somatico fa parte della valutazione, e la questione del farmaco compete a un medico.
Ciò che questo programma non è
Non è un trattamento farmacologico e non vi si sostituisce. Il posto del farmaco è detto nella sezione 12, con chiarezza e senza giri di parole.
Non è una terapia delle cause. La storia conta e viene ripresa nella seduta 2, ma l'episodio si tratta attraverso ciò che lo mantiene oggi, non attraverso ciò che lo ha innescato vent'anni fa.
Non è un programma di pensiero positivo. Non si sostituiscono i pensieri neri con pensieri gradevoli: li si mette alla prova dei fatti, e càpita che siano veri — nel qual caso si passa al problem solving.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 7, 10, 12 e 32: la diagnosi differenziale, il rischio suicidario, il farmaco e la conduzione dell'attivazione. Sono i quattro punti in cui si sbaglia.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Un avvertimento proprio di questo disturbo. Il vostro paziente arriverà dicendo che non serve a nulla, che non ha fatto gli esercizi e che state perdendo tempo. Non è un rifiuto di cura: è il sintomo che parla. Il modo in cui accoglierete quella frase nella seduta 3 decide spesso il resto del percorso.
3. Il quadro clinico
Ciò che i pazienti descrivono
Raramente descrivono per prima la tristezza. Descrivono uno spegnimento: niente più voglia, niente più gusto, niente più slancio, e una stanchezza che il riposo non ripara.
Le frasi che tornano: « non ho voglia di niente », « mi sforzo per tutto », « non mi riconosco », « sono un peso per gli altri » e « non vedo come potrebbe andare meglio ». Quest'ultima è insieme un sintomo, un bersaglio di trattamento e un elemento del rischio suicidario.
Descrivono anche un'inversione dell'ordine abituale: aspettano di avere voglia per fare. È esattamente il contrario di ciò che il trattamento chiede, e quella frase merita di essere annotata così com'è nella seduta 1 — servirà nella seduta 4.
I tre gruppi di sintomi
L'umore e l'anedonia. Tristezza, ma soprattutto perdita di interesse e di piacere. L'anedonia è spesso più informativa della tristezza: molti pazienti non dicono di essere tristi, dicono di essere vuoti, spenti, oppure non dicono nulla.
Il versante somatico. Sonno — insonnia iniziale, risvegli precoci o ipersonnia —, appetito, peso, energia, rallentamento o agitazione, calo della libido, dolori.
Il versante cognitivo. Concentrazione, indecisione, lentezza del pensiero, autosvalutazione, colpa, pessimismo, idee di morte. Il lamento sulla memoria è frequente ed è un sintomo della depressione, non un segno di demenza — punto importante nell'anziano.
Ciò che mantiene l'episodio
È la parte utile del quadro, perché è quella che si tratta.
Il ritiro. Meno attività, dunque meno occasioni di rinforzo, dunque meno voglia, dunque meno attività. Questo circuito è il bersaglio principale del protocollo.
L'evitamento. Non pigrizia: una fuga da ciò che è diventato costoso — le persone, il lavoro, i compiti, e talvolta il letto stesso diventa un rifugio.
La ruminazione. Ore passate su « perché capita a me », « che cosa non va in me ». Dà la sensazione di cercare una soluzione e peggiora l'umore in modo misurabile.
Le interpretazioni. Lettura negativa di sé, degli altri e del futuro; attribuzione interna, globale e stabile degli insuccessi; squalifica di ciò che va bene.
Le conseguenze reali. Assenza dal lavoro, conflitti, debiti, isolamento — che a loro volta alimentano l'episodio. La sezione 24 tratta questo punto: una parte dei pensieri neri è esatta, e ciò che è esatto si risolve invece di essere ristrutturato.
Ciò che la depressione non è
Non è tristezza. La tristezza è un'emozione normale, rivolta a un oggetto, che varia con le circostanze. La depressione è uno stato duraturo che spegne la reattività stessa.
Non è una mancanza di volontà. È la frase più importante della restituzione, e si dimostra: la volontà è proprio una delle funzioni colpite.
Non è un difetto di carattere, e non è nemmeno una forza di carattere da ammirare. Entrambi i discorsi fanno danno.
Non è sempre un segnale. Alcuni episodi hanno un senso biografico evidente, altri compaiono in una vita che va bene. Cercare a tutti i costi la causa in questi ultimi produce colpa e nulla d'altro.
Epidemiologia, in quattro cifre utili
La depressione è uno dei disturbi mentali più frequenti, con una prevalenza lungo la vita dell'ordine del quindici-venti per cento e una prevalenza annua attorno al cinque per cento.
È circa due volte più frequente nelle donne, con uno scarto che compare nell'adolescenza.
È ricorrente: dopo un primo episodio il rischio di recidiva è elevato e cresce con il numero di episodi precedenti. È l'argomento centrale a favore del lavoro di prevenzione della ricaduta.
E una quota importante degli episodi non viene né diagnosticata né trattata, in particolare negli uomini, negli anziani e quando il disturbo si presenta in forma somatica.
4. Il modello che guida questo programma
Due modelli complementari, da spiegare al paziente
È la spiegazione più redditizia del programma, e richiede venti minuti nella seduta 2, con un foglio.
Il modello comportamentale. Un evento, una perdita, un esaurimento riducono l'attività. L'attività ridotta elimina le fonti di rinforzo — il piacere, la riuscita, il contatto. Il rinforzo venuto meno riduce ancora la voglia e l'attività. La depressione non è causata soltanto da ciò che è accaduto: è mantenuta da ciò che la persona ha smesso di fare.
La conseguenza pratica è controintuitiva e va detta a chiare lettere: l'azione precede la voglia. Non si aspetta di avere voglia per agire; si agisce, e la voglia torna dopo, in parte e lentamente.
Il modello cognitivo. Nell'episodio l'interpretazione si deforma in tre direzioni: su di sé, sul mondo, sul futuro. Queste interpretazioni non sono menzogne che il paziente si racconta: sono letture plausibili, prodotte da un sistema che filtra. Si trattano mettendole alla prova, non contraddicendole.
Ciò che questi due modelli implicano
Danno i quattro principi del programma, da scrivere insieme al paziente.
Si comincia dal comportamento. Perché agisce più in fretta, perché è fattibile quando non si riesce più a pensare, e perché un paziente che ha ottenuto un risultato concreto diventa capace di lavoro cognitivo.
Si agisce prima di averne voglia. La motivazione non è la condizione della partenza, ne è la conseguenza.
Si tratta la ruminazione come un comportamento. Non come un contenuto da correggere: come qualcosa che si fa, che ha inneschi, una durata, e che può essere interrotto.
Si mettono i pensieri alla prova invece di sostituirli. Anche quando risultano veri.
Ciò che il modello spiega al paziente
Perché sta peggio al mattino. Il ciclo circadiano e il fatto che della giornata non sia ancora stato fatto nulla.
Perché il riposo non ripara. Perché la stanchezza della depressione non è un debito di sonno, e perché il riposo prolungato toglie ancora rinforzo.
Perché pensa di continuo alla stessa cosa senza trovare soluzione. Perché la ruminazione non è problem solving: riguarda le cause e i significati, non le azioni.
Perché si giudica così duramente. Perché il filtro è attivo, e perché lo stesso filtro gli impedisce di vedere che è attivo.
Perché sta meglio quando è occupato e peggio quando è solo in casa. È il modello comportamentale, osservato dall'interno.
Ciò che il modello implica di non fare
Non aspettare il ritorno della voglia.
Non mirare per prima cosa alla tristezza. Si muove per ultima. Ciò che si muove per primo è il numero di attività e il senso di riuscita.
Non rassicurare. « Vedrà, andrà meglio » è probabilmente vero e del tutto inoperante.
Non discutere frontalmente i pensieri negativi. Si chiedono prove, non si forniscono controargomenti.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri seguenti sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: per la lettera del testo e le note applicative fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022).
L'episodio depressivo maggiore presuppone i seguenti elementi.
Almeno cinque manifestazioni presenti nello stesso periodo di due settimane, che rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente e fra le quali deve figurare o un umore depresso o una perdita di interesse o di piacere.
Le manifestazioni considerate: umore depresso per gran parte della giornata, quasi tutti i giorni; diminuzione marcata dell'interesse o del piacere per quasi tutte le attività; variazione significativa del peso o dell'appetito; insonnia o ipersonnia; agitazione o rallentamento osservabili da altri; stanchezza o perdita di energia; sentimento di autosvalutazione o colpa eccessiva; difficoltà di concentrazione o indecisione; pensieri di morte ricorrenti, ideazione suicidaria, un piano o un tentativo.
Una sofferenza clinicamente significativa o un'alterazione del funzionamento.
L'assenza di attribuzione a una sostanza o a una condizione medica.
L'assenza di un precedente maniacale o ipomaniacale, che orienterebbe verso un disturbo bipolare.
Le specificazioni che cambiano la condotta
Il DSM-5-TR permette di precisare la gravità, la presenza di caratteristiche psicotiche — che impongono un parere psichiatrico —, di caratteristiche melanconiche, atipiche o ansiose, un esordio nel peripartum, un andamento stagionale e un episodio singolo o ricorrente.
Due di queste indicazioni contano in particolare qui. La sofferenza ansiosa si associa a una risposta più lenta e a un rischio suicidario più elevato. E il carattere ricorrente condiziona tutta l'ultima parte del programma.
Il punto più discusso e ciò che occorre saperne
La soppressione, nel DSM-5, dell'esclusione del lutto è stata e resta dibattuta. L'argomento degli autori è che un lutto non protegge da un episodio depressivo e che l'esclusione privava di cure persone che ne avevano bisogno. L'argomento dei critici è che espone a medicalizzare un dolore normale.
In pratica, non decidete sulla durata. Guardate la forma: nel lutto il dolore arriva a ondate, è legato alla persona scomparsa, l'autostima è in genere conservata, e il piacere resta possibile fra le ondate. Nell'episodio depressivo l'umore è continuo, l'anedonia è globale, e l'autosvalutazione riguarda la persona stessa. Si veda anche il manuale dedicato al lutto prolungato.
Ciò che questi criteri non dicono e che va valutato
Non misurano la ruminazione, che è però uno dei migliori predittori di cronicità.
Non dicono nulla dei comportamenti di evitamento, che sono il bersaglio principale del trattamento.
Non dicono nulla del sostegno disponibile né delle conseguenze reali già installate — debiti, assenza dal lavoro, isolamento — che condizionano la fattibilità del programma.