1. Il programma in breve
Indicazione. Il programma si rivolge a un adulto il cui dolore dura o si ripresenta da più di tre mesi, è stato valutato da un medico, e le cui ripercussioni — sull'attività, sul lavoro, sul sonno, sull'umore, sulle relazioni — sono in primo piano nella richiesta. I quadri più frequenti sono la lombalgia cronica, la fibromialgia, i dolori muscoloscheletrici diffusi o regionali, le cefalee croniche e il dolore che persiste dopo un intervento chirurgico. Il programma è adatto anche quando una malattia identificata spiega in parte il dolore, come l'artrosi o una lesione nervosa, a condizione che il trattamento di questa malattia sia condotto altrove.
Modello di riferimento. Il programma si basa sulla terapia cognitivo-comportamentale del dolore cronico, che resta l'approccio psicologico più studiato (Williams e coll., 2020), e la arricchisce con la terapia di accettazione e impegno, che mira alla flessibilità psicologica (McCracken e Morley, 2014). Il programma si appoggia su tre modelli, presentati nella sezione 6: il modello biopsicosociale, che descrive il dolore come il prodotto di fattori biologici, psicologici e sociali; il modello della paura e dell'evitamento, che spiega come un dolore interpretato come pericoloso porti a evitare, poi a diventare disabili (Vlaeyen e Linton, 2000, 2012); e il modello della flessibilità psicologica, che descrive ciò che permette di continuare a vivere secondo i propri valori con un dolore che non cede (McCracken e Morley, 2014).
Formato. Il programma comprende dodici sedute settimanali, individuali o di gruppo. In individuale durano da 50 a 60 minuti; la prima dura 75 minuti. In gruppo, da sei a dieci persone, durano da 90 a 120 minuti, e la seduta 1 si svolge come colloquio individuale con ciascun partecipante prima del primo incontro. Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi. La sezione 14 giustifica questo formato.
Meccanismo bersaglio. Il programma non mira a far sparire il dolore, cosa che il manuale non promette, ma a ottenere quattro cambiamenti: che la persona capisca il proprio dolore senza crederlo pericoloso a ogni sensazione; che regoli la propria attività su un piano piuttosto che sul dolore del momento, e la aumenti per gradini; che riprenda i movimenti e le attività che evita per paura; e che smetta di fare della lotta contro il dolore l'unico progetto della propria vita, per tornare a ciò che conta per lei.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, vagliare, collegarsi al medico |
Segnali d'allarme verificati, rischio valutato, misure di partenza, diario consegnato |
| 2 |
Capire il proprio dolore |
Spiegazione del dolore riformulata dalla persona |
| 3 |
Il circolo, e ciò che conta |
Circolo disegnato, valori e obiettivi scritti |
| 4 |
Dosare l'attività |
Linee di base calcolate, prime quote fissate |
| 5 |
Muoversi di nuovo |
Programma di attività graduale scritto |
| 6 |
I movimenti temuti |
Gerarchia costruita, prima esposizione fatta, misure intermedie |
| 7 |
Affrontare, e pensare in modo più giusto |
Esposizioni proseguite, pensieri catastrofici esaminati |
| 8 |
Fare spazio |
Un esercizio di accettazione fatto in seduta, frase di distanziamento scritta |
| 9 |
Dormire nonostante il dolore |
Piano per il sonno scritto |
| 10 |
L'umore, gli altri, il lavoro |
Una richiesta preparata, un adattamento preso in considerazione |
| 11 |
Le riacutizzazioni e le cure |
Piano per le riacutizzazioni scritto, visita preparata |
| 12 |
Bilancio, piano, ricaduta |
Misure ripetute, piano per il seguito scritto |
Ciò che la persona porta con sé. Se ne va con dieci schede stampabili, elencate nella sezione 39: il mio diario del dolore e dell'attività, capire il mio dolore, ciò che conta per me, dosare le mie attività, i movimenti che temo, i miei pensieri e fare spazio, le mie notti, il mio piano per le riacutizzazioni e la mia visita, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma da un sostegno psicologico generico. Tre cose lo distinguono. Comincia verificando che il medico abbia fatto il suo lavoro e resta in collegamento con lui, perché un dolore cronico può cambiare di natura. Giudica il risultato su ciò che la persona fa della propria vita, e non sul numero del dolore, che spesso è l'ultimo a muoversi. E lavora sul corpo in movimento: le sedute comprendono esercizi fatti, non soltanto conversazioni sul dolore.
2. Prima di cominciare
Le cinque decisioni preliminari
Il dolore è stato valutato da un medico? È la prima domanda. Il programma non comincia senza valutazione medica, e non la sostituisce mai. Se la persona non vede un medico per il suo dolore da molto tempo, o se il dolore è cambiato da allora, ci torna prima della seduta 2 (sezione 3).
C'è un segnale d'allarme somatico? Sono elencati nella sezione 3, e li passate in rassegna nella seduta 1, anche quando il dolore dura da dieci anni: un dolore vecchio non impedisce una malattia nuova.
C'è un rischio suicidario? È più elevato nel dolore cronico (sezione 9), e va cercato esplicitamente.
Un altro disturbo è in primo piano? Una depressione grave, un disturbo da uso di oppioidi o di alcol, un disturbo da stress post-traumatico, un'ansia per la salute invasiva possono venire prima del programma o accanto a esso (sezione 8).
Chi è il medico di riferimento? Annotate il suo nome e concordate con la persona ciò che gli scriverete, e quando. Il programma si conduce in collegamento con lui, o con il centro di terapia del dolore che segue la persona (sezione 14).
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta la causa medica del dolore. L'artrosi, una poliartrite, un'endometriosi, una lesione nervosa, un'emicrania hanno i loro trattamenti medici, che proseguono. Il programma li completa, non li sostituisce.
Non tratta il dolore acuto, né il dolore legato a un cancro in evoluzione, che competono ad altre équipe e ad altre regole, in particolare per gli analgesici. Quando, in una persona con un tumore, è il distress a diventare eccessivo, a prolungarsi o a impedire di vivere, il manuale Accompagnare una persona con un tumore: manuale del terapeuta propone un programma pensato per lei, dalla comunicazione della diagnosi al fine vita; il dolore, invece, resta affidato all'équipe che lo cura.
Non tratta da solo un disturbo da uso di oppioidi. Quando la persona ha perso il controllo del proprio consumo di analgesici, se li procura da più prescrittori o senza prescrizione, o li assume per il loro effetto sull'umore, il disturbo si tratta con un medico specialista delle dipendenze, e questo programma può accompagnarlo in seguito (sezione 32).
Non tratta da solo una depressione grave o un rischio suicidario acuto. Questi rientrano in Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta e in Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta, e in un parere psichiatrico; il programma riprende quando lo stato lo consente.
Non si rivolge al bambino né all'adolescente, per i quali il dolore cronico rientra in programmi centrati sulla famiglia e sulla scuola.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 6 e 14 — il vaglio, il modello e il setting —, poi le sezioni da 28 a 32 prima delle sedute che le mobilitano. Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, ciò che dite e ciò che non dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze sono proprie di questa indicazione.
La trappola più frequente è lasciare intendere che il dolore sia psicologico. La maggior parte delle persone che arrivano da uno psicologo per un dolore si sono sentite dire, a un certo punto, che «è nella testa», che «è lo stress», o che «gli esami sono normali, quindi lei non ha niente». Vengono spesso controvoglia, perché sono state inviate, e aspettano la frase che confermerà che non le si crede. Tutta la prima seduta deve mostrare loro il contrario: il loro dolore è reale, e il lavoro riguarda ciò che il dolore fa loro, non la sua esistenza.
La trappola simmetrica è promettere. Una persona che ha male da anni ha spesso sentito molte promesse, e ognuna è finita in una delusione. Il manuale dice onestamente ciò che la ricerca stabilisce: effetti reali e modesti, che riguardano più la vita con il dolore che la sua intensità (sezione 11). Dirlo fin dalla seduta 2 protegge la relazione.
E il corpo è nella seduta. Questo programma chiede di far muovere, di misurare, di esporsi a movimenti temuti. Se non vi sentite a vostro agio con questa parte corporea, lavorateci in supervisione, e in collegamento con un fisioterapista quando è possibile: il programma guadagna molto dal fatto che il movimento sia lavorato anche da lui (sezione 14).
3. Ciò che compete prima di tutto al medico: i segnali d'allarme
Perché questa sezione viene prima di tutto il resto
Un dolore cronico può coesistere con una malattia nuova, e un dolore vecchio può cambiare causa. Lo psicologo non deve porre una diagnosi medica, ma è spesso la persona che vede il paziente più regolarmente, ed è quindi in una buona posizione per notare un cambiamento. I segnali qui sotto non vogliono dire che stia succedendo qualcosa di grave: vogliono dire che un medico deve guardare, e a volte in fretta. Non sono un elenco esaustivo; è un elenco di individuazione, che percorrete nella seduta 1 e ogni volta che la persona descrive un cambiamento. Riprende i segnali d'allarme adottati dalla Haute Autorité de santé per la lombalgia (Haute Autorité de santé, 2019) e quelli dell'elenco SNNOOP10 per le cefalee (Do e coll., 2019); la loro ripartizione tra ciò che richiede il pronto soccorso e ciò che richiede un parere rapido è un riferimento clinico, che adattate con il medico.
Ciò che impone una chiamata all'emergenza, senza aspettare
Disturbi sfinterici o perineali nuovi. Può trattarsi di una difficoltà a urinare, di una perdita del controllo delle urine o delle feci, o di una perdita di sensibilità della pelle intorno ai genitali o all'ano, soprattutto quando si accompagnano a un dolore alla schiena o a un dolore che scende nelle gambe.
Una debolezza che si instaura rapidamente impone anch'essa questa chiamata, che colpisca le due gambe o un solo arto, o che progredisca da un giorno all'altro.
Un mal di testa improvviso e molto intenso la impone allo stesso modo, che sia il peggiore che la persona abbia mai avuto o che si accompagni a disturbi della vista o della parola, a una debolezza di un lato del corpo, a confusione o a febbre con rigidità della nuca.
Un dolore comparso dopo un trauma importante, come una caduta o un incidente, la impone anch'esso.
Ciò che impone un parere medico rapido, nei prossimi giorni
Un dolore che cambia nettamente di natura, di sede o di intensità senza ragione apparente richiede questo parere, così come un dolore nuovo che non somiglia al dolore abituale.
Febbre, un dimagrimento inspiegato o un'alterazione dello stato generale lo richiedono anch'essi.
Un dolore che sveglia ogni notte e non si calma a riposo, o che resta permanente qualunque sia la posizione, lo richiede allo stesso modo.
Intorpidimenti, formicolii o una debolezza che guadagnano terreno giustificano anch'essi un parere rapido.
Alcuni antecedenti cambiano la lettura: un cancro, anche vecchio, un'immunodepressione, una terapia corticosteroidea prolungata, un uso di droghe per via endovenosa.
In una persona che soffre di cefalee croniche, un mal di testa di un tipo nuovo richiede anch'esso un parere rapido, così come un'assunzione di analgesici per l'attacco diventata quasi quotidiana, che può mantenere le cefalee stesse e compete al medico.
Ciò che fate
Ponete le domande nella seduta 1, dicendo perché: «Le farò alcune domande mediche. Non è il mio mestiere porre una diagnosi, ma voglio essere sicuro che non ci sfugga qualcosa che richiede un medico.»
Agite secondo la gravità. Per i segnali del primo gruppo, la persona chiama l'emergenza, e voi la aiutate se occorre. Per i segnali del secondo, prende appuntamento con il suo medico nei giorni successivi, e voi gli scrivete ciò che avete osservato, con il suo consenso.
Non rassicurate al posto del medico. «Sicuramente non è niente» è una frase che non avete i mezzi per dire.
E non sospendete il programma per nulla. Una riacutizzazione che somiglia al dolore abituale, più forte, non è un segnale d'allarme: è l'oggetto del piano per le riacutizzazioni della seduta 11. La distinzione si fa sulla novità, non sull'intensità.
L'errore opposto
La vigilanza medica può diventare una trappola per il programma stesso. Una persona che chiede un nuovo esame a ogni riacutizzazione, che consulta più medici per trovare finalmente la causa, o che interpreta ogni sensazione come il segno di una malattia grave non rientra in questa sezione, ma nel lavoro sulla ricerca di rassicurazione (sezioni 5 e 8). La regola è semplice: un cambiamento di natura si segnala al medico; una variazione del dolore abituale si lavora nel programma.
4. Che cos'è un dolore cronico
La definizione del dolore
L'Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP, International Association for the Study of Pain) ha rivisto nel 2020 la sua definizione del dolore. Riformulata, descrive un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a una lesione reale o possibile dei tessuti, o che somiglia a quella che si proverebbe in caso di lesione (Raja e coll., 2020). Le note che accompagnano la definizione precisano tre punti che fondano questo manuale: il dolore è sempre un'esperienza personale, influenzata in misura variabile da fattori biologici, psicologici e sociali; il dolore e il segnale nervoso prodotto da una lesione, che si chiama nocicezione, sono due fenomeni distinti, e il dolore non può essere dedotto dalla sola attività dei nervi sensitivi; e ciò che una persona descrive come un dolore deve essere rispettato (Raja e coll., 2020).
La seconda idea è la più utile in pratica: si può avere male senza lesione visibile, e avere una lesione visibile senza avere male. La terza fissa la vostra posizione: non mettete mai in discussione la realtà del dolore.
Il dolore cronico secondo l'ICD-11
L'undicesima revisione della classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità (ICD-11) contiene, per la prima volta, una classificazione sistematica dei dolori cronici, costruita da un gruppo di lavoro dell'IASP. Definisce il dolore cronico come un dolore che persiste o si ripresenta per più di tre mesi, e lo divide in due famiglie (Treede e coll., 2019).
Il dolore cronico primario. È un dolore, in una o più regioni del corpo, che dura o si ripresenta da più di tre mesi, che si accompagna a un disagio emotivo importante — ansia, rabbia, frustrazione, umore depresso — o a ripercussioni funzionali importanti sulla vita quotidiana e sui ruoli sociali, e che un'altra diagnosi non spiega meglio (Nicholas e coll., 2019). È considerato una condizione a sé stante, e non il semplice sintomo di qualcos'altro. Comprende il dolore cronico diffuso, di cui fa parte la fibromialgia; la sindrome dolorosa regionale complessa; le cefalee e i dolori oro-facciali cronici primari; i dolori viscerali cronici primari, come la sindrome dell'intestino irritabile; e i dolori muscoloscheletrici cronici primari, di cui fa parte gran parte delle lombalgie e delle cervicalgie dette comuni (Nicholas e coll., 2019).
I dolori cronici secondari. Sono i dolori che un'altra malattia spiega, almeno all'inizio: il dolore legato a un cancro, il dolore cronico post-chirurgico o post-traumatico, il dolore neuropatico, che viene da una lesione o da una malattia del sistema nervoso, le cefalee secondarie, i dolori viscerali e muscoloscheletrici secondari, come quelli dell'artrosi o delle malattie infiammatorie (Treede e coll., 2019).
Che cosa cambia per voi. Cambia due cose. Le due famiglie possono coesistere nella stessa persona, e un dolore secondario può, con il tempo, assumere i caratteri di un dolore primario, che va oltre ciò che la malattia spiega. E la diagnosi di dolore cronico primario è una diagnosi positiva, non una diagnosi per esclusione: non vuol dire «non si è trovato niente», ma «il dolore è esso stesso il problema da trattare».
Tre meccanismi: nocicettivo, neuropatico, nociplastico
Per descrivere ciò che produce un dolore, l'IASP distingue tre meccanismi.
Il dolore nocicettivo viene da una lesione o da una minaccia di lesione dei tessuti, che attiva i recettori del dolore: una distorsione, un'artrosi, un'infiammazione.
Il dolore neuropatico viene da una lesione o da una malattia del sistema nervoso che trasmette le sensazioni: una sciatica da compressione di una radice, un herpes zoster, una neuropatia diabetica.
Il dolore nociplastico, descritto nel 2016 e adottato dall'IASP nel 2017, designa un dolore che deriva da una nocicezione alterata, senza prova chiara di una lesione dei tessuti che attiverebbe i recettori, né di una lesione o di una malattia del sistema nervoso che spiegherebbe il dolore (Kosek e coll., 2016). Rende conto della fibromialgia, di una parte delle lombalgie croniche, della sindrome dell'intestino irritabile e di altri quadri frequenti. Una rassegna del Lancet ne descrive le caratteristiche: un dolore spesso diffuso o multifocale, più intenso di quanto spiegherebbero le lesioni osservabili, spesso accompagnato da stanchezza, disturbi del sonno, difficoltà di memoria e di concentrazione, e da una sensibilità accresciuta ad altre stimolazioni, come il rumore o la luce; discute i possibili contributi del sistema nervoso centrale, ma anche del sistema immunitario e dei tessuti periferici (Fitzcharles e coll., 2021).
Che cosa cambia per voi. Queste categorie descrivono meccanismi, e una stessa persona può combinarli tutti e tre. Non dovete decidere voi: è il lavoro del medico. Ma la nozione di dolore nociplastico vi dà un linguaggio esatto per spiegare alla persona che il suo dolore è reale, che viene da un funzionamento modificato del sistema che produce il dolore, e che questo funzionamento può cambiare (seduta 2).
La sensibilizzazione, spiegata semplicemente
Quando un dolore dura, il sistema nervoso può diventare più sensibile: i segnali sono amplificati, la zona dolorosa si estende, gesti che non facevano male finiscono per fare male, e il contatto o la pressione diventano dolorosi. I ricercatori parlano di sensibilizzazione, e di sensibilizzazione centrale quando riguarda il midollo spinale e il cervello. È uno dei meccanismi discussi nel dolore nociplastico, ma la sua importanza esatta in una data persona non si misura di routine, e i suoi meccanismi restano discussi (Fitzcharles e coll., 2021). In seduta, lo si spiega con un'immagine, quella di un allarme diventato troppo sensibile, senza pretendere di saperne più di quanto si sa (seduta 2).
Ciò che la persona descrive
Il dolore stesso varia spesso da un giorno all'altro e nel corso della giornata, con riacutizzazioni la cui causa non è sempre identificabile.
La stanchezza è quasi costante; viene dal dolore, dal sonno frammentato, da certi farmaci, e dal decondizionamento.
Il sonno è difficile da trovare, interrotto dal dolore e poco ristoratore.
L'umore è spesso basso, con irritabilità, scoraggiamento, a volte rabbia contro il dolore, contro i curanti, contro chi non capisce.
La vita si restringe: gli svaghi vengono abbandonati, il lavoro è ridotto o interrotto, le uscite si diradano, i ruoli si perdono — lui che portava la spesa, lei che giocava con i nipoti.
E la sensazione di non essere creduti dai curanti, dal datore di lavoro, a volte dai familiari, ritorna in quasi tutti i racconti.
Epidemiologia, in un dato utile
Un'indagine condotta in quindici paesi europei e in Israele, su più di quarantaseimila persone, ha trovato che circa un adulto su cinque aveva, da almeno sei mesi, un dolore di intensità da moderata a grave; una larga parte di queste persone diceva che il dolore riduceva la loro capacità di lavorare, e poche erano seguite da uno specialista del dolore (Breivik e coll., 2006). Il dolore cronico è dunque frequente, e la maggior parte delle persone che ne soffrono non vedrà mai una struttura specializzata: è una ragione in più perché lo psicologo che le riceve sappia lavorarci.
5. Ciò che mantiene il dolore e la disabilità
I meccanismi qui sotto non causano il dolore; mantengono la disabilità e il disagio, e spesso l'intensità percepita. Sono il bersaglio del programma.
L'interpretazione del dolore come un pericolo
Quando un dolore viene letto come il segno che il corpo si sta rovinando — «qualcosa si sta strappando», «il mio disco si sta schiacciando», «finirò in sedia a rotelle» —, ogni sensazione diventa un allarme. Questa lettura è spesso alimentata da ciò che si è sentito: una parola trattenuta da un referto di diagnostica per immagini, come «ernia» o «usura», un consiglio di prudenza dato al primo episodio e mai revocato. È all'origine del circolo della paura e dell'evitamento (sezione 6).
La catastrofizzazione
Il termine è scelto male, perché suona come un rimprovero; designa un modo di pensare il dolore che molte persone adottano quando dura e fa paura. Sullivan e i suoi collaboratori ne hanno descritto tre dimensioni: la ruminazione, quando non si riesce più a pensare ad altro che al dolore; l'amplificazione, quando una sensazione diventa il segno di un peggioramento o di una minaccia; e l'impotenza, la sensazione che niente di ciò che si fa cambierà qualcosa (Sullivan e coll., 1995). La catastrofizzazione è uno dei fattori psicologici più regolarmente associati a un dolore più intenso e a una disabilità maggiore, ed è associata anche all'ideazione suicidaria nel dolore cronico (Racine, 2018).
La paura del movimento e l'evitamento
Quando un movimento è giudicato pericoloso, lo si evita. Il sollievo è immediato, ed è questo sollievo che rinforza l'evitamento. Ma l'evitamento impedisce di imparare che il movimento non era pericoloso, decondiziona il corpo, e riduce la vita. Si parla di kinesiofobia per designare una paura eccessiva del movimento legata al timore di farsi male o di farsi male di nuovo (Vlaeyen e coll., 1995).
L'altalena tra eccesso e crollo
Non tutti evitano. Molte persone, soprattutto nella fibromialgia e nei dolori diffusi, recuperano tutto nei giorni in cui hanno meno male, poi pagano questi eccessi con uno o più giorni di crollo. Questa altalena insegna una lezione falsa: che l'attività fa sempre male. Una meta-analisi ha trovato che l'evitamento e la persistenza nell'attività nonostante il dolore, fino al peggioramento, erano entrambi associati a un funzionamento peggiore (Andrews e coll., 2012). Il dosaggio dell'attività, che la tratta, è descritto nella sezione 28.
La sorveglianza del corpo e i comportamenti di protezione
Scansionare il proprio corpo più volte all'ora, provare il movimento che fa male per vedere se fa ancora male, portare una fascia lombare in permanenza, camminare rigidi: questi comportamenti danno sollievo sul momento, ma mantengono l'attenzione sul dolore e impediscono al corpo di ritrovare la sua elasticità.
La ricerca della causa unica
Sperare nell'esame che finalmente troverà, nello specialista che capirà, nell'intervento che risolverà tutto: è umano, e un nuovo parere a volte è legittimo. Ma quando la ricerca della causa diventa l'unico progetto, la vita resta sospesa, e ogni risultato normale è vissuto come un fallimento. Questa ricerca si nutre della sensazione di non essere creduti, spesso fondata.
Il sonno
I disturbi del sonno sono frequenti nel dolore cronico, e la relazione va nei due sensi: il dolore disturba il sonno, e gli studi prospettici suggeriscono che il cattivo sonno predice il dolore almeno quanto l'inverso (Finan e coll., 2013). Il sonno è quindi un bersaglio di trattamento a pieno titolo (seduta 9).
L'umore
La depressione è frequente nelle persone che hanno male, e il dolore è frequente nelle persone depresse; quando i due coesistono, ciascuno pesa sull'altro e sulla prognosi (Bair e coll., 2003). L'umore basso riduce l'attività, aumenta la ruminazione e l'attenzione rivolta al dolore.
Il contesto
Un lavoro perso o minacciato, una procedura di indennizzo o un contenzioso, difficoltà economiche, un conflitto con il datore di lavoro o con l'assicurazione, un familiare che fa tutto al posto della persona, o al contrario che non le crede: il contesto mantiene spesso la disabilità, e non si lavora ignorando il dolore. Le reazioni dell'entourage contano particolarmente: un'attenzione che si manifesta solo quando la persona ha male può, senza che nessuno lo voglia, rinforzare l'espressione del dolore e il ritiro.
Il circolo completo
Un dolore compare o aumenta. Viene letto come un pericolo. La paura sale, l'attenzione si fissa sul corpo, e la persona evita il movimento o, in un giorno buono, fa troppo. Il corpo si decondiziona, o si esaurisce nell'altalena; il sonno si deteriora; l'umore si abbassa; la vita si restringe. Il dolore, amplificato da tutto questo, sembra confermare che bisognava proprio proteggersi. È lo schema che disegnate con la persona nella seduta 3.