Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza nella valutazione e nell'accompagnamento delle persone in crisi suicidaria, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né le procedure della vostra struttura, né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non si rivolge alle persone direttamente interessate: se vi capita di pensare di togliervi la vita, contattate oggi stesso i servizi di emergenza del vostro paese o una linea di prevenzione del suicidio — in Francia, il 3114, gratuito e raggiungibile giorno e notte.
1. Il programma in breve
Indicazione. Adulto che presenta idee suicidarie attive, che ha fatto un tentativo di suicidio recente o che ha condotte suicidarie ripetute, seguito ambulatorialmente una volta stabilita la sicurezza immediata. Il programma si applica qualunque sia il disturbo associato — depressione, disturbo bipolare, disturbo di personalità, disturbo da uso di alcol, disturbo da stress post-traumatico — e anche in assenza di un disturbo conclamato.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale centrata sulla condotta suicidaria stessa, costruita sulla terapia cognitiva per la prevenzione del suicidio descritta da Brown, Wenzel e Beck, sull'intervento di piano di sicurezza di Stanley e Brown, e sulla posizione di coinvolgimento dell'approccio collaborativo di Jobes. Prende in prestito dalla terapia dialettico-comportamentale l'analisi della catena e le abilità di regolazione, e integra i contatti di follow-up attivi dopo un tentativo.
Formato. Dodici sedute individuali di 50 minuti; le sedute 1, 2 e 11 traggono vantaggio da una durata di 75 minuti. Due sedute la prima settimana, poi una alla settimana. Una seduta è condivisa con una persona cara scelta dalla persona. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi, e un breve contatto scritto tra le due.
Meccanismo mirato. Non sopprimere ogni pensiero di morte, ma tre cambiamenti: rendere la prossima crisi attraversabile senza passaggio all'atto, preparandola a freddo; ridurre ciò che rende la vita insopportabile — la disperazione, i problemi senza via d'uscita apparente, l'isolamento, le emozioni che traboccano; e rendere la persona capace di riconoscere presto la crisi e di chiedere aiuto prima che si chiuda su di lei.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Accogliere, valutare, mettere in sicurezza |
Formulazione iniziale, piano minimo, seguito datato |
| 2 |
Il racconto della crisi |
Sequenza della crisi scritta |
| 3 |
Il piano di sicurezza |
Piano scritto di pugno dalla persona |
| 4 |
Comprendere la crisi |
Formulazione condivisa, due o tre bersagli |
| 5 |
Le ragioni per vivere |
Elenco scritto, carta di crisi |
| 6 |
La disperazione, e il bilancio intermedio |
Un pensiero messo alla prova, bilancio in cifre |
| 7 |
Un problema alla volta |
Un problema scomposto, un'azione datata |
| 8 |
Attraversare l'onda |
Due abilità provate in seduta |
| 9 |
Il legame e il peso |
Una frase preparata, un contatto programmato |
| 10 |
Seduta con una persona cara |
Piano condiviso, ruolo della persona cara scritto |
| 11 |
La rievocazione guidata della crisi |
Esercizio fatto, piano corretto |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, passaggio di consegne |
Piano per il dopo, richiami datati |
Ciò che la persona porta con sé. Dieci schede stampabili, elencate nella sezione 51: il mio registro, la storia della mia crisi, il mio piano di sicurezza, le mie ragioni per vivere, la mia carta di crisi, quando tutto si chiude, un problema alla volta, attraversare l'onda, l'angolo delle persone care, il mio piano per il dopo.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La condotta suicidaria è il bersaglio, e non un sintomo che ci si aspetta di veder scomparire con il disturbo associato. La valutazione è una formulazione, e il manuale dice con franchezza ciò che le scale non possono fare. E il legame fa parte del trattamento: l'appuntamento ravvicinato, la telefonata dopo un appuntamento mancato, i contatti di follow-up e la preparazione delle transizioni sono descritti con la stessa precisione delle sedute.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale dell'adulto, che lavorano in un contesto che permette di gestire un'emergenza: una procedura nota, un parere psichiatrico accessibile in giornata, e una supervisione.
Non è destinato né alle persone direttamente interessate né ai loro familiari. Le persone care troveranno una guida adatta nel programma Quando una persona cara parla di morire: chiedere, mettere in sicurezza, accompagnare.
Le quattro decisioni preliminari
C'è un'emergenza oggi? Intenzione attiva, piano, accesso a un mezzo, preparativi completati, tentativo nelle ore precedenti, consumo di alcol o di sostanze in corso. La sezione 15 fornisce i criteri. Se uno di essi è presente, la seduta cambia oggetto e l'invio si organizza adesso.
La persona può essere seguita ambulatorialmente? La risposta dipende meno dalla gravità dell'ultimo gesto che da tre cose: la sua capacità di impegnarsi in un piano di sicurezza, la possibilità di ridurre l'accesso ai mezzi, e la possibilità di mantenere un legame tra le sedute.
Che cosa c'è sotto? Depressione, disturbo bipolare, disturbo psicotico, alcol, disturbo di personalità, trauma, dolore o malattia somatica. Le sezioni 8 e 9 forniscono la diagnosi differenziale e le comorbilità. Il programma non esonera dal trattarli; vi si aggiunge.
Chi altro fa parte del dispositivo? Il medico di base, uno psichiatra, l'équipe che ha accolto la persona al pronto soccorso, un dispositivo di contatti di follow-up, una persona cara. Un percorso sulle condotte suicidarie non si conduce a porte chiuse nello studio, e la questione si risolve alla prima seduta.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta una crisi in corso. Una persona che ha un'intenzione attiva e un mezzo a disposizione richiede un invio immediato, non un primo appuntamento fra quindici giorni.
Non tratta da solo un episodio psicotico acuto, un episodio maniacale o misto, un'astinenza o una denutrizione grave. Il parere specialistico viene prima; il programma può aggiungersi in seguito.
Non si applica così com'è all'adolescente. Il quadro legale, il posto dei genitori e le forme cliniche sono diversi: vedere Condotte suicidarie e autolesionismo nell'adolescente: manuale del terapeuta.
Non tratta una situazione di violenza in corso. Quando la persona vive con qualcuno che la mette in pericolo, la protezione viene prima, e richiede un invio specialistico.
Non sostituisce una presa in carico istituzionale quando è indicata: unità di crisi, day hospital, ricovero. La sezione 15 dice quando pensarci.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 11, 12, 14, 15, 16 e 35: la valutazione come formulazione, il colloquio sulle idee suicidarie, la limitazione dell'accesso ai mezzi letali, la crisi acuta, il segreto professionale e il piano di sicurezza. Sono i sei punti in cui ci si sbaglia, e cinque di essi possono avere conseguenze in giornata.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Avrete paura. È normale, e non è un difetto di formazione. Ciò che conta è che la paura non prenda le decisioni al vostro posto: né il ricovero riflesso, né l'evitamento dell'argomento dopo la terza seduta, né la promessa estorta.
Il rischio zero non esiste, e questo manuale non lo promette. Una parte delle persone seguite farà un nuovo tentativo, e alcune moriranno, anche quando tutto è stato fatto correttamente. Ciò che viene proposto qui riduce la ripetizione e rende il lavoro sostenibile. La sezione 50 è per voi.
E non lavorate da soli. Prima della prima seduta, sappiate chi chiamate per un parere, a che ora, e dove inviate un giorno feriale alle 18:50.
3. Cinque situazioni da non confondere
Sotto la parola «suicidario» si presentano cinque situazioni che non richiedono né la stessa urgenza, né lo stesso ritmo, né la stessa gestione. Spesso si sovrappongono, ed è proprio per questo che bisogna distinguerle.
1. I pensieri di morte passivi
Che cosa osservate. «Vorrei non svegliarmi più.» «Se sparissi, non sarebbe grave.» Un desiderio di non esserci più, senza intenzione di agire né piano. È frequente nella depressione, nel lutto, nella malattia grave e nell'esaurimento.
Che cosa orienta. L'assenza di intenzione, l'assenza di piano e una relativa stabilità nel tempo.
Che cosa implica. Si chiede, si documenta, si tratta ciò che c'è sotto, e si richiede. Un piano di sicurezza semplice è spesso utile. Ma il confine con le idee attive è meno netto di quanto si creda, e talvolta si attraversa in pochi giorni: la domanda va riposta.
2. La crisi suicidaria acuta
Che cosa osservate. Idee attive, invasive, spesso recenti, un'intenzione che cresce, una sensazione di vicolo cieco, agitazione, insonnia e talvolta preparativi.
Che cosa orienta. La traiettoria rapida, l'intenzione, la sensazione di essere in trappola e la scomparsa di ciò che tratteneva.
Che cosa implica. La sezione 15. La sicurezza viene prima di tutto il resto, e il programma comincia quando la sicurezza immediata è stabilita.
3. Il periodo dopo un tentativo
Che cosa osservate. Un tentativo recente, preso in carico al pronto soccorso o no. Un'intenzione spesso ambivalente, talvolta ricostruita a posteriori; un sollievo per essere sopravvissuti o, al contrario, un rimpianto.
Che cosa orienta. Un precedente tentativo è uno dei fattori più costantemente associati a un nuovo tentativo e alla morte per suicidio, e le settimane e i mesi che seguono sono un periodo di rischio elevato.
Che cosa implica. Un primo appuntamento nei giorni successivi, contatti di follow-up organizzati, e il programma intero. Il racconto della seduta 2 vi è centrale.
4. Le idee suicidarie croniche
Che cosa osservate. Idee presenti da anni, talvolta quasi quotidiane, spesso in un contesto di disturbo borderline di personalità, di traumi precoci o di depressione cronica. Talvolta hanno una funzione di sollievo: «sapere che potrei è ciò che mi permette di resistere».
Che cosa orienta. L'anzianità, la stabilità, e questa funzione. Ma una crisi acuta può sovrapporsi a questo sfondo, ed è quella che bisogna individuare.
Che cosa implica. Non si tratta ogni giornata come un'emergenza: questo sfinisce tutti e rende l'allarme inutilizzabile il giorno in cui conta. Si cerca ciò che cambia rispetto allo sfondo abituale. Sezione 43, e sezione 40 per la terapia dialettico-comportamentale, spesso il quadro più adatto.
5. L'autolesionismo non suicidario
Che cosa osservate. Atti autoinflitti compiuti senza intenzione di morire, che servono per lo più ad abbassare una tensione, a uscire da uno stato di vuoto o a punirsi.
Che cosa orienta. L'intenzione, la funzione e il sollievo rapido che segue.
Che cosa implica. La sezione 42. E due frasi che vanno insieme: non è un tentativo di suicidio, eppure è associato a un rischio suicidario successivo aumentato. Le due condotte coesistono spesso nella stessa persona.
Le quattro domande dello smistamento
«Che cosa speravate che succedesse?» È meglio di «volevate morire?», che richiama una risposta difensiva. Le risposte sono spesso nette: che si fermi, dormire, sparire, che la tensione scenda, morire.
«Da quando ci pensate in questo modo?» Fornisce la traiettoria, che conta più dell'intensità del giorno.
«Che cosa è cambiato in questi ultimi giorni?» In una persona che ci pensa da tempo, è la domanda che individua la crisi acuta.
«Che cosa avete fatto subito dopo?» Chiamare qualcuno, nascondersi, aspettare, niente. Il comportamento successivo informa sull'intenzione meglio del racconto dell'intenzione.
Ciò che la gravità medica del gesto non vi dice
Non dice l'intenzione. Un gesto di bassa gravità medica può accompagnare un'intenzione di morire forte, e il contrario esiste. L'intenzione e la gravità medica sono due dimensioni distinte: si valutano separatamente.
Non dice la prognosi. La ripetizione e il contesto contano di più.
E non dice la sofferenza. È l'errore che ferisce di più, ed è ancora commesso nei servizi di pronto soccorso.
4. Le dimensioni da distinguere
Il vocabolario conta, perché una cartella che scrive «idee suicidarie» senza precisare non dice quasi nulla. Ecco le distinzioni che servono, e che gli strumenti di intervista strutturata riprendono in forme vicine.
I pensieri di morte. Pensare alla morte, desiderare di non esserci più, senza pensiero di darsela.
Le idee suicidarie. Pensare di darsi la morte. Si descrivono per frequenza, durata, intensità, possibilità di scacciarle, e ciò che le trattiene.
L'intenzione. La misura in cui la persona intende agire. Può essere assente, ambivalente, fluttuante o ferma, e va chiesta di per sé, perché le idee non la dicono.
Il piano. Il grado di elaborazione: un momento, un luogo, un mezzo preso in considerazione. Avete bisogno di sapere se un mezzo è preso in considerazione e se è accessibile, perché è questo che determina la limitazione dell'accesso. Non avete bisogno di nient'altro.
I preparativi. Atti che preparano un passaggio all'atto senza esserlo: pratiche, messaggi di addio, sistemazione delle proprie cose, donazione di oggetti, ricerche legate a un progetto.
Il tentativo interrotto e il tentativo abortito. Un passaggio all'atto iniziato e poi fermato, da qualcuno o qualcosa di esterno nel primo caso, dalla persona stessa nel secondo. Sono raramente menzionati spontaneamente, e contano come precedenti.
Il tentativo di suicidio. Un atto autoinflitto compiuto con almeno un'intenzione parziale di morire.
L'autolesionismo non suicidario. Un atto autoinflitto senza intenzione di morire.
Una precisazione di lettura. Nell'uso britannico, e quindi nelle raccomandazioni NICE, la parola «self-harm» designa ogni gesto autoinflitto, qualunque sia l'intenzione. Le due categorie qui sopra vi sono riunite, e bisogna saperlo per leggere quei testi.
La dimensione che si dimentica: il tempo
Le idee fluttuano nel giro di poche ore. Gli studi che le misurano più volte al giorno mostrano, in quasi tutte le persone seguite, variazioni importanti da una misurazione alla successiva, a poche ore di distanza (Kleiman e coll., 2017). Una valutazione fatta alle 10 dice poco delle 23. È la ragione principale per cui il piano di sicurezza conta più della nota in cartella.
L'intervallo tra la decisione e il gesto può essere molto breve. In uno studio condotto su persone intervistate nei tre giorni successivi a un tentativo, quasi la metà ha collocato a dieci minuti o meno l'intervallo tra il primo pensiero suicidario dell'episodio e il passaggio all'atto (Deisenhammer e coll., 2009). È ciò che fonda la limitazione dell'accesso ai mezzi letali: mettere tempo e distanza tra l'impulso e l'atto.
Che cosa si chiede per ogni dimensione
La frequenza, la durata, l'intensità, la controllabilità, ciò che trattiene, e la traiettoria nelle ultime settimane. E tre punti nel tempo: le ultime quarantotto ore, le ultime due settimane, e il momento più grave della vita della persona.
5. Ciò che rende possibile la crisi, e ciò che la fa passare
Tre modelli utili
La teoria interpersonale (Van Orden e coll., 2010). Il desiderio di morire nascerebbe dalla combinazione di due stati: la sensazione di essere un peso per gli altri, e la sensazione di non appartenere più a niente e a nessuno. Il passaggio all'atto presupporrebbe inoltre una capacità acquisita, per abituazione progressiva al dolore e alla paura della morte. Che cosa cambia in pratica. La sensazione di essere un peso va cercata esplicitamente: raramente viene detta da sola, ed è spesso al centro della crisi.
Il modello motivazionale-volitivo integrato (O'Connor e Kirtley, 2018). Un'esperienza di sconfitta o di umiliazione produce una sensazione di essere in trappola; quando non appare alcuna via d'uscita, emergono le idee suicidarie. Il passaggio dall'idea all'atto dipende poi da fattori detti volitivi: l'accesso ai mezzi, l'esposizione al comportamento suicidario altrui, la capacità (assenza di paura della morte, tolleranza aumentata al dolore fisico), la pianificazione, l'impulsività, l'immaginazione mentale e i precedenti. Che cosa cambia in pratica. La sensazione di essere in trappola è un bersaglio. E il modello colloca l'immaginazione mentale, compresa quella della propria morte, tra i fattori di passaggio all'atto: è la ragione per cui, in questo programma, nessun esercizio immaginativo verte sul gesto stesso.
La teoria dei tre passi (Klonsky e May, 2015). Le idee nascono dal dolore associato alla disperazione; diventano forti quando il dolore supera il legame con gli altri e con ciò che conta; il passaggio all'atto dipende da una capacità, una parte della quale è pratica — l'accesso, la conoscenza. Che cosa cambia in pratica. Il legame è una leva terapeutica, non uno sfondo. E la capacità pratica è la parte più modificabile del quadro.
Che cosa hanno in comune
Tutti e tre distinguono ciò che fa nascere le idee da ciò che fa passare dall'idea all'atto. È la distinzione più utile di questa sezione, perché la grande maggioranza delle persone che hanno idee suicidarie non passa mai all'atto, e perché le due cose non si lavorano con gli stessi strumenti.
Dal lato delle idee: il dolore psichico, la disperazione, la sensazione di essere in trappola, la sensazione di essere un peso, l'isolamento. Bersagli delle sedute da 5 a 9.
Dal lato del passaggio all'atto: l'accesso ai mezzi, l'alcol, l'impulsività, l'agitazione, l'insonnia, l'esposizione. Bersagli delle sedute da 1 a 3, e della sezione 14.
La crisi è breve, ed è una buona notizia
La fase più acuta di una crisi suicidaria dura per lo più ore o giorni, non mesi. L'ambivalenza è la regola: una parte della persona vuole morire, un'altra vuole che il dolore si fermi, e non è la stessa cosa. E la grande maggioranza delle persone che hanno compiuto un gesto autoinflitto, tentativo compreso, non muore per suicidio in seguito — anche se il loro rischio resta molto superiore a quello della popolazione generale, per anni (Owens e coll., 2002).
Tutto il programma poggia su questo dato: se si attraversa la crisi, c'è un seguito, e si prepara.
Ciò che alimenta la crisi
La disperazione. Più strettamente legata al passaggio all'atto della tristezza. La convinzione che niente cambierà è il bersaglio cognitivo più importante del programma.
La fissazione attentiva. Nella crisi, l'attenzione si restringe sulla morte come unica via d'uscita, e le altre possibilità diventano letteralmente invisibili (Wenzel e coll., 2009). È per questo che devono essere scritte in anticipo.
La sensazione dell'insopportabile. «Non ce la faccio più.» Non dice che una situazione è impossibile; dice che supera ciò che la persona pensa di poter sopportare, adesso.
Il ritiro. Protegge dalla vergogna e priva di ciò che aiuterebbe.
L'alcol e l'insonnia. Abbassano la soglia, accorciano l'intervallo e rendono inefficace tutto il resto.
E, in alcuni, l'idea stessa. Quando pensare al suicidio dà sollievo — «è una via d'uscita» —, il pensiero si rinforza per il sollievo che procura. È frequente nelle idee croniche, e si tratta come un comportamento, non come un'opinione.