1. Il programma in breve
Indicazione. Il programma tratta il disturbo da lutto prolungato nell'adulto, almeno sei mesi dopo il decesso. È la soglia dell'ICD-11 (Classificazione internazionale delle malattie, undicesima revisione), a partire dalla quale gli studi di Shear hanno incluso i loro pazienti; il DSM-5-TR (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione, testo rivisto) ne richiede dodici (sezione 2). Il programma è adatto anche al lutto complicato da una morte violenta, improvvisa o per suicidio, con gli adattamenti della sezione 30.
Ciò che questo programma non è. Non è un accompagnamento per ogni persona in lutto. La grande maggioranza degli adulti attraversa un lutto senza trattamento, e gli interventi proposti a tutte le persone in lutto ottengono effetti trascurabili — la meta-analisi di Currier, Neimeyer e Berman (2008) è chiara su questo punto, e gli studi di intervento preventivo lo confermano. Questo manuale si rivolge a chi resta bloccato, la cui vita si è fermata e il cui funzionamento resta compromesso oltre i sei mesi.
Modello di riferimento. Il programma poggia sulla terapia del lutto complicato di Shear e collaboratori, valutata in tre studi controllati (2005, 2014, 2016), che resta il trattamento meglio stabilito; « lutto complicato » è il nome che la ricerca dava al disturbo prima del suo ingresso nelle classificazioni. È completata dal lavoro cognitivo-comportamentale di Boelen e collaboratori (2007), che ha mostrato l'apporto dell'esposizione e della ristrutturazione cognitiva, e dal modello dei due processi di Stroebe e Schut (1999), che fornisce il principio di alternanza su cui è costruito tutto il programma (sezione 4).
Formato. Sedici sedute individuali di 45-60 minuti, settimanali, su circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a un mese e a tre mesi. Sedici sedute è la dose valutata negli studi: non è una suddivisione arbitraria, e nulla garantisce che un formato più breve dia gli stessi risultati.
Meccanismo bersaglio. Il programma non punta né all'oblio, né all'accettazione intesa come rassegnazione, ma a quattro cambiamenti: che la persona possa pensare alla morte senza esserne sommersa, che smetta di evitare ciò che ricorda il defunto e ciò che ricorda la vita, che i pensieri che la opprimono siano esaminati, e che riprenda progetti che le appartengono.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutazione, storia della perdita, misure |
Registro quotidiano avviato |
| 2 |
Formulazione, i due processi |
Schema scritto con il paziente |
| 3 |
Gli obiettivi personali |
Tre obiettivi, con un primo passo |
| 4 |
Il racconto della morte, prima visita |
Registrazione della visita |
| 5 |
Seconda visita |
Curva confrontata con la prima |
| 6 |
Terza visita, il momento peggiore |
Racconto completo, momento più duro affrontato |
| 7 |
Le situazioni evitate: la gerarchia |
Scala costruita, prima esposizione |
| 8 |
Esposizione situazionale, metà percorso |
Due situazioni riprese, misure |
| 9 |
I ricordi e le foto |
Ricordi positivi di nuovo accessibili |
| 10 |
« Avrei dovuto »: la colpa |
Convinzione esaminata, quota riattribuita |
| 11 |
L'ingiustizia, la rabbia, il senso |
Ciò che si dice e ciò che non si diceva |
| 12 |
La ruminazione e la ricerca di prossimità |
Due abitudini ridotte |
| 13 |
La conversazione immaginaria |
Dialogo condotto e registrato |
| 14 |
Ricostruire: relazioni e attività |
Tre riprese avviate |
| 15 |
Identità, futuro, legame continuato |
Ciò che conservo, scritto |
| 16 |
Bilancio, piano, le date che ritornano |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Alcuni termini della tabella sono definiti più avanti. Il registro quotidiano è la scheda 1, che il paziente compila ogni giorno (sezione 12). Una « visita » è un passaggio del racconto della morte, fatto ad alta voce e registrato (sezione 16); la sua « curva » è la serie delle valutazioni del disagio rilevate durante il racconto. La « quota riattribuita » è la parte di responsabilità che il paziente si attribuisce dopo l'esame della sua colpa (sezione 22).
Ciò che il paziente porta con sé. Porta con sé sette schede stampabili, elencate nella sezione 33 e scaricabili da questa pagina: a che punto sono, i miei obiettivi, il mio racconto e i miei ascolti, ciò che evito, i miei ricordi, ciò che mi dico, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma da un accompagnamento al lutto. Il bersaglio non è la tristezza, che non è patologica in sé e non deve scomparire. Il bersaglio è ciò che impedisce al lutto di seguire il suo corso: l'evitamento della realtà della morte, l'evitamento della vita, la ruminazione e la ricerca di prossimità che mantiene presente il defunto. Chi piange sua moglie tre anni dopo sta bene; chi non è mai più entrato nella camera che condividevano sta male. Questa differenza comanda tutto il trattamento.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: bisogna trattare?
È la decisione più importante di questo manuale, e si prende prima della seduta 1.
Non trattate un lutto ordinario. Gli adulti in lutto stanno in maggioranza bene (Stroebe e coll., 2007): soffrono, a lungo, e riprendono la loro vita. Gli interventi offerti a tutti ottengono effetti vicini allo zero, e alcuni dati suggeriscono che possano nuocere a chi ne sarebbe uscito da solo. Chi piange, parla del suo morto, ha giornate brutte e lavora non ha bisogno di voi.
Trattate un lutto bloccato. A partire dai sei mesi, cercate i segni del blocco: una vita ferma, un evitamento massiccio, un lavoro perso, un isolamento, una ruminazione continua, idee di morte, o la sensazione che nulla abbia più senso. Gli studi che includono persone in lutto a sei mesi o più dal decesso ottengono effetti più netti di quelli che intervengono prima (Johannsen e coll., 2019). Tra i sei e i dodici mesi è raggiunta solo la soglia dell'ICD-11: esigete un blocco netto e una compromissione del funzionamento, non solo un dolore intenso.
Non aspettate sei mesi quando c'è un rischio. La soglia diagnostica non è una soglia di cura. Chi a tre mesi presenta un rischio suicidario, una depressione grave o un disturbo da stress post-traumatico va trattato subito, per questi motivi.
Il primo mese non è il momento di un protocollo. Ciò che serve allora: informazione, ascolto, un po' di sostegno pratico e una valutazione del rischio. Fissate un appuntamento a tre mesi.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3-12 pongono il quadro; le sezioni 13-28 si rileggono la vigilia di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, quello che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio. Quest'ultimo punto comanda il ritmo: il programma avanza per acquisizione, non per calendario.
Un avvertimento proprio di questo disturbo. La seduta può passare benissimo ad ascoltare, ogni settimana, il racconto della settimana trascorsa e la mancanza. Il paziente ne esce sollevato, voi ne uscite con la sensazione di aver accompagnato, e nulla cambia. È la deriva centrale del lavoro sul lutto, e il principio di alternanza della sezione 4 è ciò che la previene.
3. Il quadro clinico
Ciò che il paziente descrive
Non dice di stare male. Dice che sua moglie è morta e che è normale essere così. Viene spesso perché qualcuno lo ha spinto: un figlio, un medico, un datore di lavoro.
Interrogato, descrive una mancanza che non è diminuita, un tempo fermo, l'impressione che la vita sia finita nello stesso momento, e un'incapacità di immaginare un futuro. Le frasi si ripetono da un paziente all'altro: « non sono andato avanti di un millimetro », « faccio finta », « non ci credo ancora ».
Le due forme di evitamento
È la chiave del quadro, e la parte che si manca di più.
L'evitamento della realtà della morte. Il paziente non va al cimitero, non ha svuotato l'armadio, tiene la camera intatta, non pronuncia la parola « morto », cambia discorso, non guarda le foto, non ascolta i messaggi vocali conservati — oppure li ascolta compulsivamente, il che ha la stessa funzione. Spesso non ha mai raccontato la morte a nessuno, per intero.
L'evitamento della vita. Meno riconosciuto e altrettanto importante. Il paziente non vede più i suoi amici, ha smesso le attività, non fa progetti, rifiuta gli inviti, non ride, non va in vacanza e si nega ogni piacere, spesso in modo esplicito: sarebbe un tradimento.
I due evitamenti si trattano: il programma dedica al primo le sedute 4-8; il secondo viene lavorato fin dalla seduta 3 e in ogni seduta, poi è al centro delle sedute 14 e 15.
La ruminazione e la ricerca di prossimità
La ruminazione è l'attività mentale centrale di questi pazienti: ripassare gli ultimi giorni, cercare ciò che si sarebbe potuto fare, immaginare ciò che sarebbe se, rifare lo scenario. Passa per lavoro del lutto, e non lo è: Eisma e collaboratori (2013) hanno portato argomenti a favore dell'idea che funzioni come un evitamento — occupa la mente con il passato per non affrontare né la realtà della morte né le esigenze del presente.
La ricerca di prossimità è il corrispettivo comportamentale: dormire con un indumento, chiamare la segreteria per sentire la voce, tenere il posto a tavola, parlare al morto per ore, visitare la tomba ogni giorno, non spostare nulla. Queste condotte non sono patologiche in sé — molte persone in lutto che stanno bene le hanno — e lo diventano quando servono a mantenere presente il defunto e a non ammettere l'assenza.
Ciò che mantiene il disturbo
Cinque meccanismi mantengono il disturbo, e tutti sono accessibili al trattamento. I primi tre sono i processi del modello cognitivo-comportamentale di Boelen e collaboratori (2006).
Una realtà insufficientemente integrata. La morte è saputa e non assimilata. Il paziente sa, e non ci crede.
I due evitamenti descritti qui sopra, che impediscono l'uno l'integrazione e l'altro la ricostruzione.
Le convinzioni negative su di sé, sul mondo e sul futuro: è colpa mia, non ci sopravvivrò, la vita non ha più senso, non ho il diritto di essere felice, se smetto di soffrire vuol dire che la dimentico.
La ruminazione e la ricerca di prossimità, che tengono in piedi il sistema.
Chi sta intorno. Si stanca, evita l'argomento, consiglia di voltare pagina, oppure al contrario mantiene il santuario, conservando tutto com'era intorno al defunto (sezione 32). In entrambi i casi il paziente tace.
Epidemiologia, in due numeri utili
Tra gli adulti in lutto, circa il 7-10 % sviluppa un lutto prolungato conclamato (Lundorff e coll., 2017). La proporzione è nettamente più alta dopo una morte violenta, dopo un suicidio, dopo la morte di un figlio, e nelle persone già vulnerabili.
Le ripercussioni sono importanti: il lutto prolungato è associato a un'alterazione del funzionamento, a un rischio suicidario aumentato e a un danno alla salute fisica — sonno, ipertensione, condotte di consumo.
4. Il modello che guida questo programma
Perché questo
La terapia del lutto complicato di Shear e collaboratori è il trattamento meglio stabilito. I suoi tre studi controllati mostrano una superiorità sulla psicoterapia interpersonale (2005), di nuovo sulla psicoterapia interpersonale in adulti anziani (2014), poi su una presa in carico clinica centrata sul lutto, senza apporto di un antidepressivo, il citalopram, aggiunto alla terapia (2016). Le sue componenti sono identificate: la visita ripetuta del racconto della morte, la ripresa delle situazioni evitate, il lavoro sui ricordi, la conversazione immaginaria con il defunto, e — è il punto più spesso trascurato — un lavoro esplicito sugli obiettivi personali del paziente fin dalle prime sedute.
Il modello dei due processi di Stroebe e Schut (1999) fornisce il principio che organizza l'insieme: un lutto che procede bene alterna tra l'orientamento verso la perdita — piangere, ricordare, affrontare la realtà — e l'orientamento verso la ricostruzione — i compiti nuovi, i ruoli nuovi, la vita che riprende. Il lutto bloccato si caratterizza per l'assenza di alternanza: il paziente è fissato su uno dei due, quasi sempre sulla perdita, a volte sulla ricostruzione con un evitamento completo del dolore.
Questo principio ha una conseguenza pratica immediata: ogni seduta di questo programma comprende entrambi. Si lavora la perdita e si lavora la vita, la stessa settimana, dall'inizio alla fine. È ciò che impedisce alla terapia di diventare un lungo orientamento verso la perdita, ed è ciò che distingue questo protocollo da un accompagnamento.
Il lavoro cognitivo-comportamentale di Boelen e collaboratori (2007) ha mostrato l'efficacia dell'esposizione e della ristrutturazione cognitiva, con un risultato pratico: l'esposizione prima, la ristrutturazione poi, produce risultati migliori dell'ordine inverso. Il programma segue quest'ordine.
Le sei leve
Gli obiettivi personali. Vengono costruiti fin dalla seduta 3, prima dell'esposizione. Il paziente deve avere qualcosa di suo, per sé, indipendente dal defunto. Senza questo, gli si chiede di rinunciare al suo dolore senza mettere nulla al suo posto.
La visita del racconto. Il paziente racconta la morte, ad alta voce, più volte, registrandosi e valutando il suo disagio (sedute 4-6). È l'esposizione centrale.
La ripresa delle situazioni evitate. È graduata e negoziata con il paziente, e ogni esposizione è preceduta da una previsione scritta (seduta 7).
I ricordi. Si tratta di rendere accessibili i ricordi ordinari e piacevoli, scomparsi dietro il ricordo della fine.
Le convinzioni. Si esamina prima la colpa, poi l'ingiustizia e il senso.
Il legame continuato. Il legame continuato designa la relazione interiore che la persona in lutto mantiene con il defunto. Non si tratta di romperla ma di trasformarla: da un legame fatto di assenza a un legame fatto di memoria. La conversazione immaginaria della seduta 13 è lo strumento più diretto.
Ciò che il modello implica di non fare
Non puntare alla fine del lutto. Ditelo nella seduta 1: nessuno qui vi chiederà di dimenticare, né di voltare pagina, né di smettere di essere tristi.
Non fare di ogni seduta un tempo interamente rivolto alla perdita. Se tutte le vostre sedute passano ad ascoltare la mancanza, state accompagnando un blocco.
Non lasciare che la ruminazione passi per lavoro. Chi ripassa per quaranta minuti quello che avrebbe dovuto dire in ospedale non lavora, ritualizza.
Non chiedere di rinunciare al legame. L'obiettivo non è il distacco. Questa idea, proveniente dalle prime teorie del lavoro del lutto, è stata messa in discussione dai lavori sul legame continuato (Klass e coll., 1996).
Non usare le fasi del lutto. Questo modello non è stato validato come descrizione del modo in cui si attraversa un lutto, e fa credere al paziente di dover superare delle fasi nell'ordine.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri che seguono sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per la lettera del testo e le note applicative.
Il disturbo da lutto prolungato è stato introdotto nel testo rivisto del DSM-5. Presuppone gli elementi seguenti.
Un decesso avvenuto almeno dodici mesi prima nell'adulto — almeno sei mesi nel bambino e nell'adolescente.
Una reazione di lutto persistente, presente la maggior parte dei giorni a un grado clinicamente significativo, in una di queste due forme: un desiderio intenso del defunto, o una preoccupazione per pensieri e ricordi che lo riguardano.
Almeno tre sintomi su otto, presenti la maggior parte dei giorni da almeno un mese: un'alterazione del senso di identità, come se una parte di sé fosse morta; un marcato senso di incredulità di fronte alla morte; l'evitamento dei richiami alla perdita; un dolore emotivo intenso — rabbia, amarezza, pena; una difficoltà a riprendere le relazioni e le attività; un ottundimento emotivo; la sensazione che la vita non abbia più senso; una solitudine intensa.
Una sofferenza o un'alterazione del funzionamento clinicamente significative.
Una reazione che eccede quanto atteso tenendo conto del contesto culturale e religioso della persona.
L'esclusione di un altro disturbo che renda meglio conto del quadro: depressione conclamata, disturbo da stress post-traumatico, effetto di una sostanza o di un'altra condizione medica.
Ciò che questi criteri non dicono e che bisogna valutare
Non menzionano la ruminazione, che è l'attività mentale centrale e un bersaglio diretto.
Non menzionano la ricerca di prossimità, che mantiene il disturbo.
Non menzionano la colpa, che è la cognizione più frequente e la più trattabile.
Non distinguono le due forme di evitamento — quella della morte e quella della vita — mentre il trattamento le attacca diversamente.
Una precisazione d'uso: la diagnosi serve a non trattare un lutto ordinario e a non lasciare senza cura qualcuno la cui vita si è fermata. Non si comunica al paziente come un'etichetta: molti sentono che si giudica il loro amore come eccessivo.
Domande frequenti
Da quando trattare, e quando bisogna astenersi?
La soglia diagnostica è di dodici mesi nel DSM-5-TR e di sei nell'ICD-11, e questo programma si applica dai sei mesi. Passato questo termine, il criterio di cura non è più la durata: è il funzionamento. Non trattate chi soffre e vive — chi piange, parla del suo morto, lavora, vede i suoi cari. Trattate chi ha la vita ferma. E non aspettate alcuna soglia quando c'è un rischio suicidario, una depressione grave o un disturbo da stress post-traumatico: questi motivi si trattano subito, per sé stessi.
Un paziente dice che il dolore è normale e che non ha bisogno di terapia. Ha ragione?
Spesso ha ragione. Ascoltate che cosa lo porta, e guardate il funzionamento più che l'intensità del dolore. Se lavora, esce e fa progetti, diteglielo: « quello che vive non è una malattia, e non vedo ragione di trattarla. » È un intervento in sé, e solleva. Se non esce da due anni, mostrateglielo con i fatti, senza definire eccessivo il suo amore: « il suo dolore non è il problema. Il problema è che la sua vita si è fermata insieme alla sua. »
Come evitare che le sedute diventino un semplice accompagnamento?
Con l'ordine del giorno, e con la regola dei dieci minuti sugli obiettivi all'inizio di ogni seduta. Un indicatore affidabile, da verificare alla seduta 8: almeno uno dei tre obiettivi personali è avanzato in modo visibile? Se nessuno si è mosso dopo otto sedute, la terapia è scivolata, quale che sia la qualità degli scambi. E una domanda da porsi rileggendo i propri appunti: c'è stato, ogni settimana, un compito dato e verificato?
Bisogna davvero far raccontare la morte a chi già soffre?
Sì, ed è una delle componenti meglio documentate. Due precauzioni rendono sopportabile l'esercizio: la seduta 3 sugli obiettivi viene prima, e ogni visita si conclude con un ritorno alla calma e al presente. I pazienti temono questa seduta e ne escono dicendo quasi sempre che non l'avevano mai raccontata per intero a nessuno. Ciò che aggrava non è raccontare: è raccontare una sola volta e non tornarci mai.
Che fare quando il paziente rifiuta di ascoltare le registrazioni?
È frequente, e si tratta. Cercate la ragione: l'apprensione il più delle volte, a volte una convinzione — « non sopporterò di sentire la mia voce », « riaprirà tutto ». Riducete la dose: un ascolto nella settimana, prima in vostra presenza se necessario. E mostrategli i numeri: il calo tra il primo e il terzo ascolto è il miglior argomento disponibile. Non lasciate correre: senza gli ascolti, il programma perde la sua componente attiva.
Che cosa rispondere a « se sto meglio, vuol dire che la dimentico »?
È la convinzione che blocca di più, e merita tempo. Tre interventi. Riformulare: stare meglio non vuol dire amarla di meno, vuol dire smettere di morire con lei. Rovesciare la domanda: « se i ruoli fossero stati invertiti, che cosa avrebbe voluto lei per lei? » — i pazienti rispondono immediatamente e sentono la propria risposta. E proporre un esperimento: una settimana in cui si concede una cosa piacevole, e il registro di ciò che accade al suo ricordo di lei. Non si cancella.
Bisogna incoraggiare un paziente a parlare al suo morto, a conservare i suoi vestiti, ad andare al cimitero ogni giorno?
Né incoraggiare né vietare: valutare la funzione. Molte persone in lutto che stanno benissimo parlano al loro morto e conservano le sue cose. Il criterio è duplice: consola, o serve a non ammettere l'assenza? E: il paziente può non farlo un giorno? Un rito flessibile che calma non è un bersaglio. Un rito quotidiano obbligatorio che impedisce di uscire lo è, e si riduce di un gradino alla volta, con il suo accordo.
La ruminazione, bisogna lasciarla? È lavoro del lutto, no?
No, ed è un errore diffuso. Ripassare ciò che si sarebbe dovuto fare, rifare lo scenario, immaginare ciò che sarebbe se: i lavori di Eisma e collaboratori suggeriscono che funzioni come un evitamento. Il test da dare al paziente: « dopo venti minuti, ha imparato qualcosa? » Distinguetela dal ricordo, che riguarda ciò che è stato e che ha una fine. Poi rinviatela a uno spazio, senza mai chiedere di sopprimerla.
Bisogna prescrivere un antidepressivo?
Non esiste un trattamento farmacologico del lutto prolungato: lo studio di Shear e collaboratori (2016) ha mostrato che il citalopram non aggiungeva nulla alla terapia sui sintomi di lutto, migliorando invece la depressione associata. La conclusione pratica: trattate la depressione comorbida se esiste, e non prescrivete per il dolore. E sorvegliate le benzodiazepine prese al bisogno, che funzionano come una condotta di evitamento e compromettono l'esposizione.
Che fare quando la morte è stata violenta e il paziente ha riesperienze?
Trattate il trauma prima o congiuntamente, con un protocollo dedicato. L'errore sarebbe condurre le sedute 4-6 come se l'immagine intrusiva fosse un ricordo di lutto: non è lo stesso meccanismo, e l'esposizione va condotta con il quadro del trauma. Una volta ridotte le riesperienze, il programma riprende il suo corso, e il racconto assume spesso una forma diversa.
La conversazione immaginaria della seduta 13 mi mette a disagio. Si può saltare?
Potete, ed è quasi sempre un errore. Il disagio è quello del terapeuta, non del paziente: è uno dei rari interventi di cui i pazienti parlano anni dopo. Proponetela semplicemente, senza messa in scena, spiegando che si tratta di un esercizio di immaginazione. Se il paziente rifiuta, riproponetela la settimana seguente — gli esitanti ne traggono spesso il beneficio maggiore. E non suggerite mai ciò che il defunto risponderebbe.
Quante sedute servono davvero?
Sedici è la dose valutata, e i formati più brevi non sono stati confrontati in modo conclusivo. Nessuna versione in dieci sedute è stata validata. Se disponete solo di dieci sedute, tenete intatte le sedute 1-7 — valutazione, formulazione, obiettivi, tre visite del racconto, gerarchia —, poi dedicate una seduta alla colpa e al rinvio della ruminazione (sedute 10 e 12), una alla ricostruzione (l'essenziale delle sedute 14 e 15), e l'ultima al bilancio (seduta 16). Prendete la misura di metà percorso all'inizio della sesta seduta, proseguite le esposizioni situazionali come compiti, mantenete il lavoro sulla vita in ogni seduta, e rivalutate il rischio suicidario nella seduta sulla colpa. Rinunciate allora alle sedute 8, 9, 11 e 13 — seconda seduta di esposizione, ricordi, rabbia e senso, conversazione immaginaria: è una scelta imposta dal tempo, non un evitamento per disagio. Sappiate che cosa lasciate da parte, e ditelo al paziente. In entrambi i formati, se il miglioramento è parziale all'ultima seduta, prolungate di quattro-sei sedute mirate invece di ripetere un programma intero.
Un paziente parla di raggiungere suo marito. È un rischio suicidario?
Esplorate sempre, non drammatizzate mai subito. Il desiderio di raggiungere il defunto è molto frequente, spesso senza intenzione, e molti pazienti non lo esprimono per paura di essere ricoverati. Distinguete il desiderio passivo di morire, l'intenzione, il progetto e i mezzi; valutate che cosa trattiene — quasi sempre figli o nipoti; e fate un piano di sicurezza scritto quando è il caso. Il rischio è realmente aumentato nelle persone in lutto per suicidio, nei genitori che hanno perso un figlio, e nell'uomo anziano vedovo e isolato.
I gruppi di lutto, sì o no?
Utili contro l'isolamento, e poco valutati come trattamento. Un paziente con un lutto prolungato conclamato ha bisogno prima di un trattamento, e il gruppo è un buon complemento — anche perché dà un luogo dove parlare del proprio morto, cosa che chi sta intorno ha spesso smesso di offrire. Un paziente il cui unico problema è l'isolamento può aver bisogno solo del gruppo.
Bisogna spingere un paziente a svuotare l'armadio, a vendere la casa, a togliere le foto?
No. Non sono obiettivi clinici, e non c'è un calendario normale. Ciò che è un obiettivo clinico è che il paziente possa aprire l'armadio, entrare nella camera, guardare le foto. Ditelo esplicitamente, altrimenti rifiuterà le esposizioni per timore di ciò che impegnano: un'esposizione non è una decisione. E scoraggiate le decisioni irreversibili prese sotto la pressione di chi sta intorno o in uno slancio d'urgenza.
Che fare quando chi gli sta intorno dice al paziente che esagera e che dovrebbe passare ad altro?
È frequente e fa male. Due cose utili: riconoscere con il paziente che queste frasi sono ferenti e che non deve conformarvisi; e invitare un accompagnatore per una seduta, con una sola richiesta precisa — parlare di lei, chiedere notizie, invitarlo anche se rifiuta. Un accompagnatore che riparte con una consegna concreta la mantiene; uno a cui si è fatta una lezione sul lutto non cambia nulla.