Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, la capacità di porre una diagnosi e una cornice di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici sono qui riformulati con parole nostre e non vengono mai riprodotti: per il testo letterale, consultate i manuali originali.
1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo d'ansia generalizzata caratterizzato, nell'adulto. Il programma è adatto anche alla preoccupazione cronica invalidante che non raggiunge tutti i criteri, frequente e raramente trattata.
Modello di riferimento. Un protocollo integrativo, che assembla tre modelli con bersagli complementari e tutti valutati: il modello dell'intolleranza all'incertezza di Dugas, Ladouceur e Freeston (1998), il modello metacognitivo di Wells (1995, 2009) sulle credenze relative alla preoccupazione stessa, e la teoria dell'evitamento di Borkovec (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004), completata dall'ipotesi dell'evitamento del contrasto di Newman e Llera (2011). Il NICE (2011) raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale in prima linea ai livelli 2 e 3 della sua presa in carico per gradi.
Formato. Quattordici sedute individuali di 60 a 90 minuti, settimanali, nel corso di circa quattro mesi, seguite da due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi. Le sedute 2 a 12 stanno a fatica in meno di 75 minuti: gli esperimenti comportamentali e l'esposizione in immaginazione richiedono tempo.
Meccanismo bersaglio. Non la scomparsa delle preoccupazioni, ma quattro cambiamenti: quello che il paziente crede che la preoccupazione gli porti, la sua tolleranza al non sapere, la sua capacità di distinguere un problema da un'ipotesi, e il suo contatto con l'emozione che evita preoccupandosi.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutazione, misure, cornice |
Registro delle preoccupazioni aperto |
| 2 |
Formulazione individualizzata |
Schema dei due piani, scritto con il paziente |
| 3 |
Reale o ipotetico, e il rinvio |
Selezione fatta, fascia della preoccupazione fissata |
| 4 |
L'allenamento al rilassamento |
Rilassamento in tre minuti, appreso |
| 5 |
Quello che la preoccupazione dovrebbe portare |
Credenze positive elencate e pesate |
| 6 |
Il diario degli esiti |
Due settimane di previsioni raccolte |
| 7 |
L'intolleranza all'incertezza |
Primo esperimento di non verifica |
| 8 |
La risoluzione dei problemi |
Un problema reale trattato in sei fasi |
| 9 |
Lo scenario temuto, in immaginazione |
Registrazione ascoltata senza esito rassicurante |
| 10 |
La preoccupazione giudicata incontrollabile o pericolosa |
Esperimento di perdita di controllo provocata |
| 11 |
La ricerca di certezza |
Inventario delle verifiche e delle rassicurazioni |
| 12 |
L'evitamento dell'emozione e il contrasto |
Un'emozione attraversata senza preoccupazione preliminare |
| 13 |
Generalizzazione, sonno, residui |
Inventario finale |
| 14 |
Piano personale, prevenzione della ricaduta |
Scheda di sintesi scritta dal paziente |
Quello che il paziente porta con sé. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 31 e scaricabili da questa pagina: registro delle preoccupazioni, selezione tra reale e ipotetico, diario degli esiti, registro del rilassamento, griglia di risoluzione dei problemi, registro delle ricerche di certezza, piano personale.
Ciò che distingue questo programma da una terapia dell'ansia in generale. Il bersaglio non è l'ansia, è la preoccupazione — l'attività mentale verbale, ripetitiva, orientata al futuro, che il paziente conduce lui stesso e che crede utile. Un paziente con ansia generalizzata a cui si insegna soltanto a rilassarsi si rilassa meglio e si preoccupa allo stesso modo. La differenza di bersaglio cambia quello che misurate, quello che prescrivete e quello che conta come progresso.
2. Prima di iniziare
A chi è destinato questo programma
Questo testo è rivolto a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e infermieri specializzati in salute mentale, formati in terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate condurre un colloquio diagnostico e riconoscere una depressione maggiore sotto un'ansia.
Non è destinato ai pazienti. Contiene indicazioni su quello che non va detto, scenari di esposizione scritti senza attenuazioni, e criteri di non risposta. Consegnato a una persona interessata, le fornirebbe soprattutto nuovi motivi di preoccupazione.
Ciò che questo programma non è
Non è un trattamento dell'ansia in generale. Il disturbo di panico, l'ansia sociale, l'ansia legata alla salute e il disturbo ossessivo-compulsivo hanno ciascuno il proprio protocollo, e applicarli qui fallisce.
Non è un programma di rilassamento. Il rilassamento vi figura, in una seduta, come strumento di secondo piano. Un programma centrato sul rilassamento ottiene risultati inferiori a uno centrato sulla preoccupazione.
Non è un trattamento dell'ansia generalizzata dell'anziano, dove i risultati sono più modesti e dove il protocollo va adattato — più ripetizione, meno scritto, un lavoro sulle preoccupazioni legate alla salute e all'autonomia.
Non sostituisce la supervisione. Due momenti la richiedono: il lavoro sulle credenze relative alla pericolosità della preoccupazione, e l'esposizione allo scenario temuto in un paziente che non ha mai lasciato venire quell'immagine.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta. Le sezioni 3 a 12 pongono la cornice; le sezioni 13 a 26 si rileggono la sera prima di ogni seduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, quello che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio alla seduta successiva. Quest'ultimo punto comanda il ritmo: il programma avanza per acquisizione, non per calendario.
Un avvertimento proprio di questo disturbo. Il paziente con ansia generalizzata è un buon paziente: viene, è gentile, compila le sue schede, e parla volentieri. La seduta può passare molto piacevolmente a passare in rassegna le preoccupazioni della settimana, una dopo l'altra, esaminandole ciascuna con benevolenza. Questa deviazione è la più frequente di tutte, e non cura: è preoccuparsi in due. L'ordine del giorno è il vostro principale strumento di protezione.
3. Il quadro clinico
Quello che il paziente descrive
Il paziente parla raramente di preoccupazione. Parla di stanchezza, di tensione, di disturbi del sonno, di dolori, di irritabilità. Si rivolge spesso prima al proprio medico di base, per anni, per sintomi fisici. Quando gli si chiede se si preoccupa, risponde spesso che sì, ma che è sempre stato così, e che non è quello il punto.
Quest'ultima frase è importante: questi pazienti considerano la loro preoccupazione un tratto di carattere, non un sintomo. È un ostacolo ed è anche un'informazione: indica che le credenze positive sulla preoccupazione sono solide.
Le tre componenti
La preoccupazione eccessiva e difficile da controllare, riguardante più ambiti: il lavoro, il denaro, la salute, la salute dei propri cari, i figli, le piccole cose quotidiane, i ritardi, le decisioni. Il contenuto è plausibile — è questo che la distingue dall'ossessione — e si sposta: una preoccupazione risolta è sostituita da un'altra.
I sintomi fisici e cognitivi: tensione muscolare, stanchezza, difficoltà di concentrazione, irritabilità, sonno non ristoratore o addormentamento ritardato. La tensione muscolare è il sintomo più specifico di questo disturbo, e il paziente non la collega alla propria ansia.
I comportamenti, spesso trascurati nella valutazione, e che sono invece bersagli diretti: la ricerca di rassicurazione, le verifiche, la telefonata per sapere se tutto va bene, la pianificazione eccessiva, la sovrapreparazione, le liste, il rifiuto di delegare, la consultazione ripetuta di notizie o di risultati, e l'evitamento delle decisioni.
Ciò che mantiene il disturbo
La preoccupazione è vissuta come utile. È il punto di partenza. Il paziente crede che lo prepari, che prevenga le brutte sorprese, che mostri la sua serietà, che protegga i suoi cari, o che impedisca che le cose accadano. Queste credenze non sono mai assurde: contengono una parte di vero, ed è questo che le rende robuste.
La preoccupazione non è mai smentita. Poiché la maggior parte degli eventi temuti non accade, ogni giornata senza catastrofe rinforza l'idea che la preoccupazione sia servita. È un rinforzo negativo perfetto, e opera più volte al giorno.
L'incertezza è trattata come un pericolo. Non sapere diventa intollerabile in sé, indipendentemente dal rischio reale. Il paziente cerca allora la certezza — verificando, chiedendo, pianificando — cosa che la rende momentaneamente meno insopportabile e durevolmente più necessaria.
La preoccupazione evita qualcosa. Due meccanismi, complementari. Borkovec ha mostrato che la preoccupazione, attività verbale e astratta, evita le immagini e l'attivazione emotiva che le accompagna: si pensa alla sventura senza sentirla. Newman e Llera hanno aggiunto che la preoccupazione mantiene una negatività continua che evita il contrasto — la caduta brusca da uno stato neutro a una brutta notizia. Il paziente si preoccupa per non essere mai colto alla sprovvista da un'emozione.
Il paziente si preoccupa di preoccuparsi. Wells chiama questo preoccupazione di secondo tipo. Il paziente arriva a credere che la sua preoccupazione sia incontrollabile, che finirà per farlo ammalare, che gli danneggi il cervello. Questo aggiunge un piano intero al disturbo, e questo piano si tratta a parte.
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza a dodici mesi è dell'ordine del 2 al 3 %, e nel corso della vita del 5 al 6 % (Ruscio et al., 2017). Il disturbo è due volte più frequente nelle donne.
L'esordio è insidioso e spesso antico: molti pazienti non riescono a datare il proprio. Il ritardo prima di un trattamento adeguato è tra i più lunghi della psichiatria, e la maggior parte dei pazienti viene prima trattata per sintomi fisici.
4. Il modello che guida questo programma
Perché tre modelli e non uno
Nessuno dei tre modelli disponibili copre il disturbo da solo, e gli studi che li confrontano non riescono a separarli in modo netto. I protocolli più efficaci sono quelli che attaccano più bersagli.
Il modello dell'intolleranza all'incertezza (Dugas, Ladouceur e Freeston, 1998; Dugas e Robichaud, 2007) considera l'intolleranza al non sapere il fattore centrale. Produce tre conseguenze: le credenze positive sulla preoccupazione, un orientamento negativo ai problemi — il paziente sa risolvere i problemi ma crede di non saperlo fare — e l'evitamento cognitivo. È il modello meglio valutato, e quello che organizza la maggior parte di questo programma.
Il modello metacognitivo (Wells, 1995, 2009) sposta il bersaglio: non contano le preoccupazioni, contano le credenze sulla preoccupazione. Le credenze positive la innescano; quelle negative — è incontrollabile, è pericolosa — la trasformano in disturbo. Il trattamento riguarda allora quelle credenze, mai il contenuto delle preoccupazioni.
La teoria dell'evitamento (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004; Newman e Llera, 2011) spiega la funzione della preoccupazione: allontana l'immagine e l'emozione. Fornisce la giustificazione dell'esposizione in immaginazione, senza la quale un trattamento puramente cognitivo lascia intatto il nucleo emotivo.
Le cinque leve del programma
Le credenze sull'utilità della preoccupazione. Senza questo lavoro, tutto il resto è percepito come una richiesta di abbassare la guardia.
La distinzione tra problema e ipotesi. Una preoccupazione su un problema reale si risolve; una preoccupazione su un'ipotesi non si risolve, e si lascia. Questa distinzione, banale da enunciare, è quella che cambia più rapidamente la quotidianità del paziente.
La tolleranza all'incertezza. Si costruisce con esperimenti comportamentali, mai col ragionamento.
L'esposizione all'immagine temuta. Tratta quello che la preoccupazione verbale evita.
I comportamenti di ricerca di certezza. Vanno soppressi uno per uno, come rituali.
Ciò che il modello implica di non fare
Non discutere il contenuto delle preoccupazioni una per una. È l'errore centrale. Esaminare se il paziente ha ragione a temere il licenziamento produce un sollievo di un'ora e una nuova preoccupazione la settimana successiva. Il contenuto si sposta; il meccanismo resta.
Non rassicurare. «Le sue analisi sono normali, va tutto bene.» Avete appena fatto il comportamento del paziente al suo posto.
Non centrare il trattamento sul rilassamento. Ha il suo posto, minore. Un paziente rilassato che si preoccupa allo stesso modo non è trattato.
Non lasciare che la seduta segua la preoccupazione della settimana. Il paziente arriverà con un tema urgente, ogni settimana, e sarà sincero. L'ordine del giorno tiene nonostante questo.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri seguenti sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: consultate il DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per il testo letterale e le note di applicazione.
Il disturbo d'ansia generalizzata presuppone gli elementi seguenti.
Un'ansia e una preoccupazione eccessive, presenti la maggior parte dei giorni per almeno sei mesi, riguardanti più temi o attività.
Una difficoltà a controllare questa preoccupazione.
Almeno tre sintomi associati tra sei: agitazione o nervosismo, faticabilità, difficoltà di concentrazione o sensazione di vuoto mentale, irritabilità, tensione muscolare, e alterazione del sonno. Nel bambino ne basta uno.
Una sofferenza o un'alterazione del funzionamento clinicamente significativa.
L'esclusione di altre cause: effetto di una sostanza o di una condizione medica.
L'esclusione di un altro disturbo mentale che spiegherebbe meglio la preoccupazione: la paura del giudizio nell'ansia sociale, la paura degli attacchi nel disturbo di panico, la paura di essere malato nell'ansia legata alla salute, le ossessioni nel disturbo ossessivo-compulsivo, i ricordi nello stress post-traumatico.
Ciò che questi criteri non dicono e che va valutato
Non censiscono alcun comportamento. Eppure le verifiche, le richieste di rassicurazione, la pianificazione eccessiva e l'evitamento delle decisioni sono bersagli di trattamento, e la valutazione deve cercarli esplicitamente.
Non dicono nulla delle credenze sulla preoccupazione, che sono il bersaglio metacognitivo.
Non misurano l'intolleranza all'incertezza, che è il miglior predittore di gravità in questo disturbo.
La soglia dei sei mesi esclude pazienti che hanno bisogno di un trattamento. Un paziente invalidato da quattro mesi si tratta.
Domande frequenti
Il paziente dice di essere sempre stato così, e che è il suo carattere. Che cosa rispondere?
Non contraddicetelo frontalmente: ha probabilmente ragione sull'antichità. Spostate la questione. «Lei è forse sempre stato attento e previdente, e questo non cambierà. Di quello che parliamo è del tempo che le prende oggi, e del fatto che dorme male.» Poi misurate il tempo quotidiano di preoccupazione: la cifra fa più di ogni argomento, perché trasforma un tratto di carattere in quantità.
Come impedire che la seduta diventi una rassegna delle preoccupazioni della settimana?
Con l'ordine del giorno, scritto e annunciato. E con una frase, da usare senza imbarazzo quando la seduta devia: «stiamo facendo insieme esattamente quello che vogliamo ridurre.» Concedete al tema urgente un tempo delimitato e nominato — dieci minuti — e tenete il limite. Se un tema torna tre settimane di seguito, non è una preoccupazione, è un problema reale: trattatelo in sei fasi.
Il rinvio della preoccupazione non funziona: il paziente dice che non può attendere.
Verificate prima quello che fa. Nove volte su dieci, cerca di non pensarci, cosa che è una soppressione e non un rinvio. Riprendete la distinzione: la consegna non è di scacciare il pensiero, è di rimandare a più tardi l'occuparsene. Verificate poi che la fascia sia realmente utilizzata: un rinvio senza fascia tenuta diventa un evitamento e cessa di funzionare in due settimane.
Bisogna davvero mantenere la fascia della preoccupazione fino alla fine?
Sì durante tutto il programma, poi in uso libero. È lo strumento che i pazienti conservano più a lungo, spesso anni, e che riaprono da sé in caso di ripresa.
Il paziente si preoccupa per i suoi figli. Dice che una buona madre si preoccupa, e non ha torto.
Non discutete questo valore: perdereste, e a ragione. Spostate su due terreni. Gli effetti: che cosa vede il bambino, che cosa impara da un genitore che telefona quattro volte, quale rapporto col rischio gli dà questo. E i comportamenti: le telefonate, i divieti, le verifiche si trattano senza dover decidere la questione di che cosa sia una buona madre.
Che fare quando la preoccupazione riguarda un problema oggettivamente grave — un familiare malato, un impiego minacciato, debiti?
Non trattatelo come un sintomo. Una parte di questa preoccupazione è giustificata, e il paziente lo sa; negarlo vi fa perdere la sua fiducia. Fate la selezione con finezza: quello che rientra in un'azione possibile si tratta con la risoluzione dei problemi, e a volte con un aiuto concreto, sociale o giuridico, che non è di vostra competenza ma che potete orientare. Quello che rientra nell'ipotesi — l'esito della malattia, il futuro tra tre anni — si lascia. È spesso il lavoro più delicato di questo programma.
Il rilassamento, sì o no?
Sì, in una seduta, come strumento somatico, con la sua regola d'uso. Riduce la tensione muscolare, che è il sintomo più penoso e più specifico, e dà al paziente una presa concreta già dal primo mese. No come cuore del trattamento: un paziente rilassato che si preoccupa allo stesso modo non è trattato, e il rilassamento diventa facilmente una condotta protettiva.
Bisogna fare l'esposizione in immaginazione in tutti i pazienti?
In tutti quelli che hanno una preoccupazione dominante con un nucleo identificabile — cioè la grande maggioranza. È la seduta più spesso omessa, perché è sgradevole per il terapeuta tanto quanto per il paziente, ed è quella che manca di più quando il risultato è parziale. Le eccezioni: uno scompenso depressivo in corso, o un paziente che non ha ancora un'alleanza sufficiente — in questo caso, differite, non sopprimete.
Il paziente dice che la sua preoccupazione è incontrollabile. Come contraddirlo senza irrigidirlo?
Non contraddirlo: mostrategli i suoi stessi dati. Ha rinviato decine di preoccupazioni alla fascia dalla seduta 3. Ponete la domanda e lasciatelo rispondere: «una cosa che può rimandare alle cinque, è fuori controllo?» Poi fate l'esperimento di preoccupazione deliberata: nessuno riesce a perdere il controllo a comando, e quella scoperta è la sua.
Il paziente teme che la preoccupazione lo faccia ammalare o diventare matto.
Date l'informazione una volta, in modo fattuale: la preoccupazione affatica, tende il corpo e danneggia il sonno; non fa diventare matti. Poi passate all'esperienza, che è più forte: «il test è in corso da vent'anni. Come sta andando?» E soprattutto, non ridate l'informazione ogni settimana: diventerebbe la rassicurazione del paziente, eseguita da voi.
Quanto tempo serve per vedere un cambiamento?
La selezione e la fascia producono spesso un effetto in due o tre settimane, ed è questo che sostiene l'impegno. Il cambiamento delle credenze è più lento e richiede il diario degli esiti, quindi due mesi. Avvertite il paziente di questo calendario alla seduta 1: evita lo scoraggiamento del secondo mese.
Bisogna aggiungere un farmaco?
La terapia e il farmaco sono opzioni di prima linea equivalenti secondo il NICE, e l'associazione non ha mostrato una superiorità netta. Si giustifica per la gravità, per una depressione associata, o quando il paziente è troppo sintomatico per entrare nel lavoro. Un punto importante: le benzodiazepine assunte al bisogno funzionano come una verifica e sabotano l'apprendimento; la loro riduzione si pianifica con chi le prescrive, non durante le sedute 9 a 12.
Il paziente va meglio, poi sopravviene un evento di vita e tutto torna.
È lo scenario di ripresa più frequente, e non significa che il trattamento sia fallito. Un lutto, una nascita, una diagnosi, una perdita di lavoro riattivano il meccanismo in qualcuno che ha tutte le competenze per trattarlo. Tre a quattro sedute mirate bastano in generale. Avvertitene il paziente alla seduta 14: un paziente avvertito torna presto, un paziente sorpreso torna al punto di partenza.
Quattordici sedute bastano?
Nella maggior parte dei pazienti, sì, con i due richiami. Se il miglioramento è parziale alla seduta 14, prolungate di quattro a sei sedute mirate, nominando quello che resta, piuttosto che ricondurre un programma intero. Se disponete solo di otto sedute, tenete intatte le sedute 1 a 3, 5, 6 e 14, e sacrificate il rilassamento e la seduta sul contrasto — sapendo quello che lasciate da parte.
Si può condurre questo programma in gruppo?
Sì, e i risultati in gruppo sono onorevoli. La selezione, la fascia, la risoluzione dei problemi e il lavoro sulle credenze vi si prestano bene. L'esposizione in immaginazione e gli esperimenti di non verifica richiedono un'individualizzazione che vi si presta male: un formato misto è il miglior compromesso.
Il paziente compila tutte le sue schede, fa tutto, e nulla cambia.
Due ipotesi. O gli esperimenti sono troppo facili — guardate le valutazioni d'ansia, ve lo diranno: se nulla ha superato 40, nulla è stato messo alla prova. O il paziente esegue senza credere, perché le credenze positive sono intatte: tornate alla seduta 5. Una terza ipotesi, più rara e da non scartare: la situazione di vita del paziente è realmente cattiva, e quello di cui ha bisogno non è qui.