1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da uso di alcol da lieve a grave nell'adulto, in regime ambulatoriale, in una persona la cui situazione somatica è stata valutata e la cui disassuefazione, se necessaria, è seguita dal medico.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale delle dipendenze (Carroll e Kiluk, 2017), che associa il colloquio motivazionale all'inizio (Miller e Rollnick, 2013; sezione 29), l'analisi funzionale delle situazioni di consumo (sezione 30), l'acquisizione di competenze (Monti e coll., 2002) — desiderio, rifiuto, emozioni, sonno — e la prevenzione della ricaduta (Witkiewitz e Marlatt, 2004; sezione 32). Il lavoro si fa con il medico che segue il versante somatico e farmacologico.
Formato. Dodici sedute da 50 minuti, una a settimana. Una seduta, la nona, coinvolge i familiari. Poi un distanziamento progressivo, assicurato da tre sedute di richiamo (sezione 28), a un mese, a tre mesi e a sei mesi dalla dodicesima seduta, perché è il periodo in cui si gioca tutto.
Meccanismo mirato. Sostituire una risposta automatica con una risposta scelta, in situazioni individuate in anticipo. Non si lavora sulla volontà: si lavora sulle situazioni, sui desideri, e su ciò che accade nei dieci minuti successivi al primo bicchiere.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e decidere l'obiettivo |
Obiettivo scritto, sicurezza della disassuefazione risolta |
| 2 |
La bilancia decisionale |
Il pro e il contro, di propria mano |
| 3 |
Il registro e l'analisi funzionale |
Quattro situazioni smontate |
| 4 |
I primi cambiamenti |
Tre regole concrete applicate |
| 5 |
Il desiderio |
Un desiderio attraversato senza bere |
| 6 |
Rifiutare |
Tre rifiuti preparati e provati |
| 7 |
Le emozioni senza alcol |
Ciò che l'alcol regolava, elencato |
| 8 |
Il sonno e il corpo |
Sonno ricostruito, esami ripresi |
| 9 |
I familiari |
Una seduta congiunta, un accordo scritto |
| 10 |
Le situazioni ad alto rischio |
Piano scritto per cinque situazioni |
| 11 |
La ricaduta breve |
Condotta scritta prima che accada |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano di mantenimento, misure rifatte |
Ciò che la persona porta con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 39: il mio diario, la mia bilancia, le mie situazioni, il mio desiderio, i miei rifiuti, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Una questione di sicurezza vitale posta prima di tutto il resto. Per il resto, condivide con i manuali Disturbo da uso di cannabis: manuale del terapeuta e Gioco d'azzardo patologico: manuale del terapeuta un obiettivo che si può negoziare e un'intera seduta dedicata allo scivolone, scritta prima che si verifichi. Lo scivolone è un consumo isolato, che si distingue dalla ricaduta, cioè dal ritorno al funzionamento precedente (sezione 32).
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
C'è una dipendenza fisica? È la prima domanda, prima di ogni altra. Sezione 4. Se sì, nessuna interruzione e nessuna riduzione rapida si decide senza medico.
Qual è l'obiettivo? Astinenza o riduzione. Sezione 5. Questa domanda si pone alla prima seduta e viene rivalutata.
Gli esami somatici sono stati fatti? Sezione 10. Fegato, sangue, sistema nervoso, stato nutrizionale.
E che altro c'è? Altre sostanze, depressione, ansia, trauma, rischio suicidario. Sezione 9.
Ciò che questo programma non tratta
Non conduce una disassuefazione. La disassuefazione è un atto medico. Questo manuale descrive ciò che accade prima e dopo.
Non tratta le urgenze. Il delirium tremens, le convulsioni e l'encefalopatia, descritti alla sezione 4, o un'intossicazione acuta grave sono urgenze mediche e non rientrano in un appuntamento della settimana prossima.
Non tratta da solo un disturbo grave con comorbilità psichiatrica pesante. Serve allora un dispositivo integrato, in cui la dipendenza e il disturbo psichiatrico vengono curati insieme, da una stessa équipe o da équipe coordinate.
E non tratta le altre sostanze, anche se i principi si trasferiscono in parte.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 4, 5, 29, 30 e 32: la disassuefazione, l'obiettivo, il colloquio motivazionale, l'analisi funzionale e la prevenzione della ricaduta.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La vergogna è enorme e organizza tutto. Molti pazienti mentono sulle quantità alla prima seduta, non per manipolazione ma perché hanno passato anni a nascondere. Questo si corregge con il tempo e con il modo di chiedere, non con il sospetto.
L'ambivalenza non è resistenza. Nessuno viene volendo smettere al cento per cento. Un paziente che vi dice di non essere sicuro di voler smettere vi sta dando il materiale della seduta 2.
E le ricadute fanno parte del quadro. Un trattamento che non ha mai incontrato una ricaduta è un trattamento breve. La questione non è evitarle tutte, è accorciarle.
3. Quattro situazioni da non confondere
1. L'uso a rischio, senza disturbo
Che cosa osservate. Un consumo che supera i riferimenti di minor rischio, cioè i limiti giornalieri e settimanali raccomandati dalle autorità sanitarie di ciascun paese, senza perdita di controllo, senza manifestazioni di astinenza, senza compromissione rilevante.
Che cosa comporta. Un intervento breve: misurare, informare, fissare un obiettivo quantificato, rivedere. È efficace, richiede quindici minuti, ed è molto sottoutilizzato.
2. Il disturbo da uso senza dipendenza fisica
Che cosa osservate. Una perdita di controllo, tentativi di smettere andati a vuoto, tempo e pensieri invasi, una compromissione — ma nessuna manifestazione di astinenza quando la persona smette.
Che cosa comporta. Il programma descritto qui, con un obiettivo che può essere la riduzione. Sezione 5.
3. Il disturbo da uso con dipendenza fisica
Che cosa osservate. Tremori al mattino, sudorazioni notturne, un'ansia mattutina che cede al primo bicchiere, consumo mattutino, tolleranza elevata, e a volte precedenti di convulsioni o di delirium.
Che cosa comporta. Sezione 4, prima di tutto il resto. La disassuefazione si prepara dal punto di vista medico, e l'astinenza è l'obiettivo da raccomandare (sezione 5).
4. Il consumo secondario a un altro disturbo
Che cosa osservate. L'alcol viene usato per dormire, per sopportare un'ansia sociale, per spegnere riesperienze, o per risollevare un umore crollato.
Che cosa orienta. La cronologia, cioè quale dei due disturbi è comparso per primo, e la funzione: chiedete sempre a che cosa serve il bicchiere.
Che cosa comporta. Si trattano entrambi, e l'ordine dipende dalla gravità. Un consumo massiccio impedisce di trattare qualsiasi altra cosa; un consumo moderato al servizio di un'ansia sociale si tratta insieme a essa.
Le tre domande della cernita
«Che cosa succede quando non beve per ventiquattro ore?» La domanda che isola la dipendenza fisica, e la più importante delle tre.
«A che cosa serve il bicchiere?» La domanda che isola la funzione.
«Che cosa ha già provato, e che cosa è successo?» La domanda che informa sulla gravità, sulle disassuefazioni precedenti e su ciò che ha funzionato.
E un'osservazione sulla negazione
Ciò che si chiama negazione copre tre cose diverse: la vergogna, che fa nascondere; l'ambivalenza, che fa minimizzare; e una vera mancanza di consapevolezza, che è rara. Tutte e tre si lavorano, e nessuna si lavora con il confronto.
4. La disassuefazione: ciò che è pericoloso
Perché questa sezione sta qui
Perché è l'unica indicazione di questo sito in cui smettere un comportamento può uccidere. Un paziente dipendente che decide una domenica sera di smettere del tutto, da solo, può avere convulsioni il martedì.
Che cosa bisogna sapere
La sindrome da astinenza compare nelle ore successive al calo dell'alcolemia, spesso da sei a dodici ore dopo l'ultimo bicchiere, e culmina entro due o tre giorni.
Le sue manifestazioni abituali. Tremori, sudorazione, ansia, nausea, tachicardia, insonnia, irritabilità.
Le sue complicazioni gravi. Le convulsioni, che compaiono per lo più nei primi due giorni. E il delirium tremens, che associa confusione, allucinazioni, agitazione e instabilità vegetativa (variazioni del polso, della pressione e della temperatura), che compare in genere tra due e quattro giorni, e che mette in gioco la prognosi vitale (Mayo-Smith e coll., 2004).
I fattori che aumentano il rischio. Precedenti di astinenza complicata, un consumo quotidiano elevato e di lunga data, il consumo mattutino, l'età avanzata, una patologia somatica associata, e l'associazione ad altri sedativi.
Che cosa fate
Ponete le domande. Tremori al risveglio, sudorazioni notturne, bisogno di bere al mattino, precedenti di convulsioni o di delirium, tentativi di smettere e che cosa è successo.
Non consigliate mai un'interruzione brusca a qualcuno che presenta questi elementi.
Inviate al medico per valutare e organizzare una disassuefazione, ambulatoriale con accompagnamento oppure ospedaliera in presenza di uno dei motivi elencati subito dopo.
Conoscete i motivi di ricovero. Precedenti di delirium o di convulsioni, comorbilità somatica grave, assenza di rete familiare, fallimento di una disassuefazione ambulatoriale, disturbi psichiatrici associati, e policonsumo.
E sapete riconoscere un'urgenza. Confusione, allucinazioni, disorientamento, febbre, agitazione: questo non si risolve al telefono.
Che cosa dite al paziente
«Non vi chiederò di smettere domani mattina. In una persona che beve come voi, smettere di colpo da soli può essere pericoloso, e questo si prepara con un medico.»
La questione della vitamina B1
La carenza di tiamina, cioè di vitamina B1, è frequente in questa popolazione, e la sua conseguenza neurologica, l'encefalopatia di Wernicke, è un'urgenza: grave, può diventare irreversibile se non viene trattata in tempo. L'integrazione spetta al medico; il vostro ruolo è sapere che esiste, e allarmarvi davanti a disturbi della marcia, disturbi dei movimenti degli occhi o confusione.
Dopo la disassuefazione
Una disassuefazione riuscita non è un trattamento. È l'inizio: senza accompagnamento, la ripresa è la regola. È esattamente ciò che descrive il resto di questo manuale.
5. Astinenza o riduzione: la questione dell'obiettivo
Perché si pone
Perché imporre l'astinenza a chi non la vuole produce due cose: un paziente che non torna, e un paziente che mente. E perché la riduzione, per una parte delle persone, è un obiettivo raggiungibile e utile.
Quando l'astinenza è l'obiettivo da adottare
Una dipendenza fisica installata, in particolare con precedenti di astinenza complicata.
Una patologia epatica evoluta, o un'altra patologia somatica aggravata dall'alcol.
Una gravidanza.
Un trattamento farmacologico incompatibile con l'alcol.
Un precedente di fallimento ripetuto dei tentativi di controllo. Quando qualcuno ha provato dieci volte a bere moderatamente, non c'è ragione perché l'undicesima funzioni.
Un consumo associato a condotte pericolose — guida, violenze.
E la scelta della persona, che è una ragione sufficiente.
Nelle prime sei situazioni, raccomandate l'astinenza chiaramente, spiegando perché. Se la persona la rifiuta, non per questo le rifiutate le cure: lavorate con il medico per ridurre i danni, e la questione si ripone alla scadenza concordata (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).
Quando la riduzione è un obiettivo legittimo
In una persona che non si trova in nessuna delle sei situazioni precedenti — in particolare senza dipendenza fisica, senza complicazioni somatiche, senza precedenti di fallimento del controllo —, e che rifiuta l'astinenza. In questo caso un obiettivo di riduzione ben condotto vale infinitamente più di un rifiuto di cura.
Come si pone la domanda
Si informa, non si decide subito. Esponete ciò che dice la medicina, ricordate ciò che la persona ha constatato nei suoi tentativi passati, e dite ciò che osservate in lei.
Si quantifica l'obiettivo. Un obiettivo di riduzione senza numeri non esiste: numero di bicchieri per occasione, numero di giorni senza alcol a settimana, situazioni in cui non si beve.
Si fissa una scadenza di valutazione: la seduta 6, poi la seduta 12. Se l'obiettivo non regge, la questione si ripone — ed è concordato in anticipo, il che evita che somigli a un rimprovero.
E si scrive. L'obiettivo viene datato e firmato, e la persona ne conserva una copia.
Che cosa non bisogna fare
Imporre l'astinenza come condizione di accesso alle cure, anche quando è l'obiettivo raccomandato.
Accettare un obiettivo di riduzione senza numeri.
E rifiutarsi di ridiscutere l'obiettivo quando non regge. La rivalutazione non è un fallimento: fa parte del protocollo.
Domande frequenti
Il paziente non vuole smettere, solo ridurre.
È un obiettivo legittimo in una parte delle situazioni, e la sezione 5 dice in quali. Mettete cifre, scrivete, fissate una data di rivalutazione, e dite francamente se rientra nei casi in cui la riduzione non è ragionevole.
Come sapere se sta minimizzando?
Quasi tutti minimizzano alla prima seduta. Non cercate di coglierlo in fallo: chiedete degli ultimi giorni invece che di una media, proponete cifre alte, non reagite, e aspettate la terza seduta.
Si può cominciare un lavoro psicoterapeutico senza che il consumo sia calato?
Sì, ed è anzi il punto di partenza abituale. Ciò che non è possibile è un lavoro sul trauma o un lavoro cognitivo fine in qualcuno che beve in modo massiccio tutti i giorni.
Il paziente vuole smettere subito, da solo.
Se presenta segni di dipendenza fisica, spiegate il rischio e inviate oggi stesso. Sezione 4. Non è una figura retorica.
Bisogna esigere l'astinenza per proseguire il percorso?
No, anche quando l'astinenza è l'obiettivo raccomandato: la si raccomanda chiaramente, senza farne una condizione. Esigere l'astinenza come condizione di accesso esclude chi ne ha più bisogno.
Ha avuto una ricaduta e non viene da due mesi.
Telefonate o scrivete, senza rimproveri, proponendo un appuntamento. È la vergogna a tenere le persone a distanza, non il disinteresse.
Le persone vicine chiedono che cosa devono fare.
Smettere di controllare e smettere di raccogliere le conseguenze. Sezione 33, e un invio per loro stesse.
Un farmaco può davvero aiutare?
Sì, diversi hanno un'efficacia dimostrata, e sono molto sotto-prescritti. L'associazione con una terapia è lo schema raccomandato. Sezione 13.
I gruppi di auto-aiuto, bisogna mandarci le persone?
Informare, proporre di provare una volta, lavorare gli ostacoli concreti, e chiedere com'è andata. Non imporre. Sezione 35.
Il sonno è catastrofico da quando ha smesso.
È atteso: le prime due-quattro settimane sono le più difficili, alcuni disturbi possono persistere per diversi mesi, ed è una causa classica di ripresa alla terza settimana. Avvertite prima. Sezione 23.
Dice che senza alcol non regge le serate.
Probabilmente è vero, e si tratta: ansia sociale, formule di rifiuto, preparazione situazione per situazione. Sedute 6 e 7.
Quanto deve durare il percorso?
Più a lungo di quanto si creda. Dodici sedute, poi tre richiami, a uno, tre e sei mesi, e sedute di ripresa se necessario.
Bisogna parlare delle conseguenze sulla salute?
Sì, con cifre che le appartengono — i suoi esami, la loro evoluzione —, mai sotto forma di avvertimento generale. Sezione 10.
Guida dopo aver bevuto.
È un tema da seduta a pieno titolo, con una regola assoluta e un lavoro concreto sugli spostamenti, compresa la mattina successiva. Sezione 34.
Ha un disturbo da stress post-traumatico.
Frequente e spesso non cercato. Riducete prima quanto basta perché il lavoro sia possibile, poi trattate entrambi. Non ignoratelo: è una causa maggiore di fallimento.