1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige a un adulto que presenta un agotamiento profesional, es decir, un agotamiento duradero atribuido a su trabajo, acompañado de un distanciamiento de ese trabajo y de una sensación de eficacia disminuida, tanto si está de baja laboral como si sigue en su puesto. Supone que se ha hecho el cribado de la sección 3: un episodio depresivo mayor en primer plano, un riesgo suicida agudo o una causa somática no explorada pasan antes que él.
Modelo de referencia. El programa se basa en una terapia cognitivo-conductual centrada en el trabajo, es decir, una terapia en la que todos los componentes se refieren a la situación laboral y que tiene como objetivo explícito la vuelta al trabajo (Slater y cols., 2023). Toma elementos del modelo de demandas-recursos, que explica el agotamiento por unas demandas elevadas y duraderas, y la desvinculación por la falta de recursos (Demerouti y cols., 2001), del análisis de las seis áreas de la vida laboral de Maslach y Leiter (2016), y de los trabajos sobre la recuperación, que describen lo que permite reponerse fuera del trabajo (Sonnentag y Fritz, 2007). La sección 6 presenta estos modelos.
Formato. Diez sesiones individuales de 50 minutos, la primera de 75 minutos, a lo largo de unos cuatro meses: las cinco primeras son semanales y las cinco siguientes tienen lugar cada dos semanas, para acompañar una reincorporación que se hace por etapas. Después siguen tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses. Este formato se sitúa dentro del rango de las intervenciones evaluadas (sección 14).
Mecanismo buscado. El programa no busca hacer a la persona más resistente a un trabajo que la agota. Persigue cuatro cambios: que se recupere realmente, cosa que el reposo pasivo no consigue; que comprenda lo que, en su trabajo y en su manera de trabajar, ha producido el agotamiento; que retome el trabajo, o lo reorganice, por etapas y con los interlocutores adecuados; y que sepa detectar y detener la próxima deriva.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, cribar, coordinarse con los médicos |
Cribado hecho, riesgo evaluado, medidas de partida, cuaderno entregado |
| 2 |
Comprender su agotamiento |
Círculo personal dibujado, papel de cada uno establecido |
| 3 |
Recuperarse de verdad |
Plan de recuperación escrito, hora de levantarse fijada |
| 4 |
El trabajo con lupa |
Seis áreas analizadas, contacto con el médico del trabajo programado |
| 5 |
Las reglas que agotan |
Dos reglas puntuadas, un experimento programado |
| 6 |
Preparar la reincorporación |
Plan de reincorporación por escalones, medidas intermedias |
| 7 |
Decir, pedir, negarse |
Un intercambio preparado, una petición hecha o con fecha |
| 8 |
La reincorporación, paso a paso |
Plan ajustado según las cifras, ritual de fin de jornada instaurado |
| 9 |
Quedarse, cambiar o irse |
Una decisión o una gestión con fecha |
| 10 |
Balance y prevención de la recaída |
Medidas repetidas, plan para lo que viene escrito |
Lo que la persona se lleva. Ocho fichas imprimibles, enumeradas en la sección 35, entre ellas un cuaderno diario, un plan de reincorporación por escalones, una ficha para los allegados y un plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Empieza por un cribado más amplio que los demás, porque la palabra «burnout» se pone a menudo antes de cualquier examen y puede ocultar una depresión que no será tratada como tal. Incorpora el trabajo a la terapia desde la sesión 4, con un plan de reincorporación escrito y la coordinación con el médico de cabecera y el médico del trabajo (dispositivo del derecho francés; en otros lugares, el equivalente local), que es el médico encargado de la salud de los asalariados en relación con su puesto. Y distingue constantemente lo que depende de la persona de lo que depende de su organización, para no hacerle cargar ni con todo ni con nada.
2. Antes de empezar
Las cinco decisiones previas
¿Es un episodio depresivo mayor? Es la pregunta más importante del manual. El agotamiento y la depresión se solapan ampliamente (sección 7), y un episodio depresivo mayor etiquetado como «burnout» corre el riesgo de no recibir ni el tratamiento ni la vigilancia que requiere. Si está presente y en primer plano, se trata primero con Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta; el trabajo sobre la reincorporación puede articularse con él después (sección 8).
¿Hay riesgo suicida? La Haute Autorité de santé pide que se evalúe con especial atención en esta indicación (Haute Autorité de Santé, 2017). Se busca en la sesión 1 y después en cada punto de medida (sección 9).
¿Se ha buscado una causa somática? Una fatiga duradera tiene muchas causas médicas, y la evaluación corresponde al médico. Si nadie la ha hecho, la persona la pide antes de la sesión 2 (sección 3).
¿Cuál es hoy la situación laboral? De baja o en su puesto, desde hace cuánto tiempo, con qué perspectiva de reincorporación y con qué posible peligro: un acoso, unas violencias o una amenaza que continúan no se tratan como una sobrecarga (sección 9).
¿Quiénes son los médicos? Usted anota el nombre del médico de cabecera y del médico del trabajo, o del servicio de salud laboral, y acuerda con la persona lo que podrá transmitirles. La baja, su duración y su final son decisiones médicas, y el programa se lleva a cabo en coordinación con quienes las toman (sección 14).
Lo que este programa no trata
No trata por sí solo un episodio depresivo mayor, que pasa primero por su protocolo, como dice la primera decisión.
No trata la organización del trabajo. Las recomendaciones francesas excluyen de su ámbito la acción sobre la organización, aunque la consideran indispensable para la prevención (Haute Autorité de Santé, 2017). Este programa ayuda a la persona a utilizar las palancas que existen; no sustituye ni al médico del trabajo, ni a los representantes del personal, ni a una iniciativa de prevención en la empresa.
No trata un trastorno de estrés postraumático consecutivo a un acontecimiento grave ocurrido en el trabajo, por ejemplo una agresión o un accidente. Este corresponde a Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta.
No trata el agotamiento que no viene del trabajo. La definición de la Organización Mundial de la Salud reserva el término al contexto profesional (sección 7), aunque muchas herramientas de este manual se apliquen en otros ámbitos. El agotamiento de un padre o de una madre corresponde al programa para el público general El burnout parental: cuando ser madre o padre agota; el agotamiento autista se describe en Autismo en el adulto: manual del terapeuta (sección 8).
No resuelve un litigio. Un conflicto con el empleador, un procedimiento de despido o de reconocimiento como enfermedad profesional (dispositivo del derecho francés; en otros lugares, el equivalente local) se llevan con interlocutores jurídicos y sindicales; usted acompaña a la persona, no es ni su abogado ni su perito (sección 30).
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 7, 9 y 26: el cribado, el debate con la depresión, la seguridad y la reincorporación progresiva. Son los cuatro lugares donde un error cuesta más caro.
Cada sesión se describe con la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de esta indicación.
La palabra «burnout» llega a menudo antes que usted. La persona la ha leído, un compañero la ha dicho, a veces un médico la ha escrito. Alivia, porque dice que el trabajo tiene algo que ver, y encierra, porque puede hacer pasar por alto una depresión. Usted no la discute de entrada; hace el cribado y después dice lo que ha encontrado.
La primera trampa es hacer cargar a la persona con lo que corresponde al trabajo. Muchas de estas personas han sostenido durante meses una carga que nadie habría sostenido. Enseñarles a gestionar mejor su estrés sin mirar nunca la carga equivale a decirles que el problema viene de ellas. La sesión 4 está hecha para evitarlo.
La trampa simétrica es atribuirlo todo al trabajo. Una parte del agotamiento se debe a menudo a reglas personales — hacerlo todo perfectamente, no negarse nunca, no decepcionar nunca — que se han encontrado con un trabajo que las explotaba. Ignorar esta parte deja a la persona sin margen de acción para la próxima vez. La sesión 5 se ocupa de ello.
3. Cinco cuadros que no hay que confundir
Cinco situaciones se presentan con la misma queja, «ya no puedo más con mi trabajo», y no requieren la misma conducta.
1. La fatiga de un periodo de mucho trabajo
Lo que usted observa. Una fatiga clara, un sueño acortado, irritabilidad, durante un periodo de trabajo intenso cuyo final se conoce: un cierre, una temporada, una sustitución.
Lo que orienta. La fatiga se repara con un fin de semana o unos días de vacaciones, el interés por el trabajo está intacto, y no hay ni cinismo ni sensación de incompetencia.
Lo que esto implica. No hace falta ningún programa: basta con informar sobre la recuperación, con una reevaluación si el periodo se prolonga o si la fatiga ya no cede con el descanso.
2. El agotamiento profesional
Lo que usted observa. Un agotamiento que ya no se repara con el descanso ordinario, un distanciamiento del trabajo, a menudo en forma de cinismo o de irritabilidad hacia los compañeros, los usuarios o los clientes, y una sensación de no ser ya eficaz, instalados desde hace meses (sección 4).
Lo que orienta. La queja sigue centrada en el trabajo. El placer se conserva, al menos por momentos, en las actividades que no tienen nada que ver con él, la autoestima fuera del trabajo se mantiene más o menos, y el estado de ánimo mejora cuando la persona está realmente alejada de su puesto, aunque el agotamiento físico, por su parte, tarde semanas en ceder.
Lo que esto implica. Es el programa descrito aquí.
3. El episodio depresivo mayor
Lo que usted observa. Un estado de ánimo depresivo o una pérdida de interés que afectan a toda la vida y no solo al trabajo, con otras manifestaciones: sueño, apetito, culpa, desvalorización, ideas de muerte.
Lo que orienta. La anhedonia es global: la persona no encuentra placer ni en vacaciones, ni con sus allegados, ni en lo que le gustaba. La desvalorización se refiere a toda su persona, no solo a su competencia en el trabajo. Y la desesperanza se extiende al futuro en general. Es la diferencia que retienen quienes separan los dos cuadros: el burnout está ligado al trabajo y a una situación, mientras que la depresión desborda cualquier contexto (Maslach y Leiter, 2016).
Lo que esto implica. Se trata primero la depresión, con Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta. El trabajo sobre la reincorporación se añade después, o en paralelo cuando el estado lo permite (sección 8).
4. El trastorno de adaptación
Lo que usted observa. Un malestar y una dificultad de funcionamiento aparecidos en las semanas que siguen a un cambio identificable en el trabajo — una reorganización, un nuevo responsable, un conflicto, el anuncio de una supresión de puesto —, con una preocupación invasiva por ese acontecimiento.
Lo que orienta. El punto de partida es un acontecimiento con fecha más que un desgaste de varios meses, y la preocupación por ese factor domina el cuadro. La frontera con el agotamiento es difusa, y varios ensayos sobre la reincorporación incluyen indistintamente a ambos (sección 11).
Lo que esto implica. Conviene un programa breve, centrado en la resolución de problemas; el presente manual conviene también cuando el trabajo está en el centro del cuadro. Por otra parte, la clasificación internacional excluye el burnout cuando el cuadro corresponde a un trastorno de adaptación (sección 7).
5. El trastorno de ansiedad o el trauma
Lo que usted observa. O bien una preocupación invasiva que desborda el trabajo, o bien ataques de pánico, o bien reviviscencias de un acontecimiento preciso ocurrido en el trabajo.
Lo que orienta. La ansiedad se refiere a muchos otros ámbitos además del trabajo, o el cuadro se organiza en torno al miedo a las sensaciones, o en torno a un recuerdo que vuelve.
Lo que esto implica. Se aplica el protocolo correspondiente: Tratar la ansiedad generalizada del adulto: manual del terapeuta, Trastorno de pánico y agorafobia: manual del terapeuta, o Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta.
Las causas somáticas que hay que haber descartado
Una fatiga duradera, problemas de concentración y un sueño alterado pueden deberse a una afección médica: una anemia, un trastorno de la tiroides, una diabetes, un síndrome de apnea del sueño, una infección prolongada, una enfermedad inflamatoria, un efecto de un medicamento. La Haute Autorité de santé pide una evaluación somática en el proceso diagnóstico (Haute Autorité de Santé, 2017). Usted no la hace; comprueba que se ha hecho, y la pide si no se ha hecho.
Las cuatro preguntas del cribado
Estas cuatro preguntas son referencias de entrevista propias de este manual. Ninguna ha sido validada como prueba: orientan la entrevista, y un episodio depresivo se confirma con la entrevista completa y con el cuestionario de depresión (sección 10).
«Cuando lleva varios días lejos del trabajo, ¿vuelve a sentir placer con algo?» Convierte en pregunta la distinción descrita más arriba para el episodio depresivo, que recogen también Parker y Tavella (2021). Una respuesta positiva tranquiliza sin excluir una depresión, ya que ambas coexisten a menudo (sección 7).
«Lo que piensa de sí mismo, ¿se refiere a su trabajo o a toda su persona?» Separa la sensación de incompetencia profesional de la desvalorización global.
«¿Le ocurre pensar que preferiría ya no estar aquí, o pensar en morir?» Abre la evaluación del riesgo suicida, que se hace con todo el mundo (sección 9).
«¿Qué ha pasado en el trabajo, y desde cuándo?» Separa el desgaste lento del acontecimiento con fecha, y hace aparecer un posible acoso o una violencia.
4. Las dimensiones del agotamiento
El agotamiento
Lo que usted observa. Una fatiga física y psíquica que ya está presente al despertar, que el fin de semana ya no repara, y que se agrava con solo pensar en el trabajo. Muchas personas describen una sensación de estar vacías, de no tener ya reservas, y de tener que recurrir a un esfuerzo de voluntad para las tareas más sencillas.
Lo que hay que precisar. Pregunte por su duración, su evolución durante las vacaciones y lo que lo alivia. Es la dimensión central: muchos autores hacen de ella el núcleo del burnout, y es también la que más se acerca a la depresión (Bianchi y cols., 2021; sección 7).
La distancia mental
Lo que usted observa. Un desapego, cinismo, irritabilidad hacia los compañeros, los usuarios, los pacientes, los alumnos o los clientes, una sensación de que el trabajo ya no tiene sentido, y a menudo vergüenza de ese desapego en personas que habían elegido su oficio para ocuparse de los demás.
Lo que hay que saber. Esta distancia es a la vez un síntoma y un intento de protección: uno se retira de lo que le cuesta demasiado. Se trabaja sin reproche, buscando lo que protege.
La eficacia reducida
Lo que usted observa. La sensación de no ser ya competente, de no conseguir ya nada, y a menudo una bajada real del rendimiento, que alimenta esa sensación.
Lo que hay que precisar. Distinga la parte que corresponde a la bajada real y la que corresponde a la interpretación. «Ya no sé hacer nada» puede ser una conclusión global sacada de tres expedientes atrasados.
Las alteraciones cognitivas y emocionales
Lo que usted observa. Problemas de concentración y de memoria, dificultad para tomar decisiones, olvidos inhabituales, y una regulación emocional disminuida: lágrimas o enfados inesperados, una hipersensibilidad al ruido y a las demandas de atención.
Lo que hay que saber. Los estudios clínicos encuentran alteraciones de la memoria y de las funciones ejecutivas en las personas que presentan un agotamiento grave (Grossi y cols., 2015). Estas quejas inquietan mucho a la persona, que teme una enfermedad neurológica; nombrarlas como una consecuencia conocida del agotamiento alivia, y cuentan para dosificar la reincorporación (sección 26). El Burnout Assessment Tool ha hecho de ellas dos dimensiones de pleno derecho (Schaufeli y cols., 2020).
Las manifestaciones asociadas
Lo que usted observa. Trastornos del sueño, muy frecuentes, dolores musculares, dolores de cabeza, trastornos digestivos, ansiedad, tristeza, y a veces un aumento del consumo de alcohol, de tabaco o de medicamentos para aguantar o para dormir. La Haute Autorité de santé las describe como emocionales, cognitivas, conductuales, motivacionales y físicas, de instauración a menudo insidiosa (Haute Autorité de Santé, 2017).
Lo que cuenta en la práctica. El sueño va primero, porque es a la vez una consecuencia y un factor de mantenimiento del agotamiento (sección 5).
5. Lo que mantiene el agotamiento
El agotamiento no viene de un solo factor, y no se mantiene solo por culpa del trabajo ni solo por culpa de la persona. Seis mecanismos se refuerzan entre sí, y el tratamiento los aborda todos.
Unas demandas que superan de forma duradera los recursos
Es el punto de partida. En el modelo de demandas-recursos, las demandas del trabajo — la carga, la presión del tiempo, las demandas emocionales — están ligadas sobre todo al agotamiento, y la falta de recursos — la autonomía, el apoyo, el reconocimiento — sobre todo a la desvinculación (Demerouti y cols., 2001). Maslach y Leiter (2016) describen seis áreas en las que un desajuste duradero entre la persona y su trabajo hace más probable el burnout: la carga, el control, el reconocimiento, la comunidad, la equidad y los valores.
Lo que esto implica. Una parte de la solución está en el propio trabajo. Es la razón de la sesión 4.
Una recuperación que ya no se produce
El esfuerzo no fatiga de forma duradera si va seguido de una recuperación. Sonnentag y Fritz (2007) describen cuatro resortes: desconectar mentalmente del trabajo, relajarse, hacer algo que exija un aprendizaje o un reto, y decidir uno mismo sobre su tiempo. En la persona agotada, los cuatro se han apagado: piensa en el trabajo por la noche, ya no se relaja, ha abandonado lo que la estimulaba, y su tiempo libre está ocupado por lo que no se ha hecho.
La desconexión imposible y la rumiación
No poder dejar de pensar en el trabajo es un mecanismo bien documentado: en un metaanálisis de 86 publicaciones, la desconexión psicológica se asociaba a menos agotamiento y a un mejor sueño (Wendsche y Lohmann-Haislah, 2017). Estos datos son correlacionales, pero concuerdan con lo que describen las personas: los correos de la noche, la lista de tareas que da vueltas de madrugada, el domingo por la tarde ya estropeado por el lunes.
El sueño
Un sueño acortado y fragmentado reduce la recuperación, agrava la fatiga y los problemas de concentración, y hace más costosa la jornada siguiente. La revisión de Grossi y cols. (2015) concluye que los trastornos del sueño son a la vez una causa y un factor de mantenimiento del agotamiento grave.
Unas reglas personales que no dejan ningún límite
«Tengo que hacerlo todo perfectamente.» «Si me niego, me considerarán incompetente.» «No puedo dejar tirado al equipo.» Estas reglas no causan el agotamiento por sí solas, pero impiden poner límites cuando la carga aumenta. En un metaanálisis de 43 estudios, las preocupaciones perfeccionistas — el miedo al error, la sensación de que las expectativas de los demás son imposibles de satisfacer — se asociaban claramente al burnout, mientras que la simple búsqueda de la excelencia no se asociaba a él o se asociaba negativamente (Hill y Curran, 2016). El matiz cuenta: no se le pide a la persona que deje de trabajar bien, se trabaja el miedo que le impide pararse.
La retirada, y después la evitación
A fuerza de agotamiento, la persona se retira: ve menos a sus amigos, abandona el deporte, ya solo trabaja y se recupera mal. Después, una vez de baja, el propio trabajo se convierte en un objeto de evitación: no volver a abrir el correo, no pasar por delante del edificio, temer la llamada de un compañero. El alivio es inmediato, y la aprensión crece en la misma medida. Una baja prolongada sin plan de reincorporación puede instalar esta evitación en el tiempo (sección 26).
El círculo completo
Puestos uno tras otro, estos mecanismos forman un círculo. Unas demandas elevadas y unos recursos escasos fatigan; las reglas personales impiden poner límites, y la carga aumenta todavía más. La recuperación ya no se produce, la fatiga se convierte en agotamiento, y la eficacia baja, lo que exige más esfuerzo para el mismo resultado. Después llegan la retirada y, una vez prescrita la baja, la evitación del trabajo.
Es el esquema que usted dibuja con la persona en la sesión 2, en la ficha 2.