1. El programa de un vistazo
Indicación. Episodio depresivo mayor en el adulto, de intensidad leve a grave, único o recurrente, con o sin tratamiento farmacológico asociado.
Modelo de referencia. La terapia cognitiva de la depresión de Beck y colaboradores, y la activación conductual en la forma sistematizada por Martell, Dimidjian y Herman-Dunn. El protocolo mantiene el orden que sostienen los datos: primero lo conductual, después lo cognitivo, al final las creencias.
Formato. Dieciséis sesiones individuales de 50 minutos: semanales hasta la sesión 10, después quincenales. Dos sesiones de seguimiento, al mes y a los tres meses.
Mecanismo buscado. No levantar el ánimo directamente, sino cuatro cambios: volver a poner en marcha conductas que producen refuerzo, interrumpir la rumiación, deshacer las interpretaciones que mantienen el retraimiento y hacer al paciente capaz de reconocer y detener el próximo episodio.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, medir, poner el encuadre |
Registro instalado, riesgo evaluado |
| 2 |
La formulación y el modelo |
Formulación escrita del caso |
| 3 |
La activación: observar |
Una semana de actividades registrada |
| 4 |
La activación: programar |
Tres actividades planificadas |
| 5 |
Los obstáculos a la activación |
Análisis de una programación fallida |
| 6 |
La rumiación |
Señal y aplazamiento instalados |
| 7 |
Detectar los pensamientos |
Registro de tres columnas |
| 8 |
Poner los pensamientos a prueba |
Registro de cinco columnas |
| 9 |
Los experimentos conductuales |
Una predicción puesta a prueba |
| 10 |
La resolución de problemas |
Un problema tratado en seis etapas |
| 11 |
El sueño, el cuerpo, las sustancias |
Hora de levantarse fija |
| 12 |
Las relaciones y lo que se ha apagado |
Dos contactos programados, uno retomado |
| 13 |
Las reglas y las creencias |
Una regla identificada y flexibilizada |
| 14 |
La autocrítica |
Respuesta escrita a la voz crítica |
| 15 |
Consolidar |
Ficha de recaída empezada |
| 16 |
Balance y prevención de la recaída |
Plan escrito de puño y letra |
Las herramientas de la última columna se presentan en la sesión correspondiente: el registro diario en la sesión 1, la señal y el aplazamiento de la rumiación en la sesión 6, los registros de tres y de cinco columnas en las sesiones 7 y 8.
Lo que el paciente se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 36 y descargables desde esta página: mi registro, mis días, mi rumiación, mis pensamientos, mis experimentos, mi plan de seguridad, mi plan de recaída.
Lo que distingue este programa de un acompañamiento. Un acompañamiento acompaña el episodio. Este programa hace tres cosas más: vuelve a poner en marcha conductas antes de que regrese el deseo, trata la rumiación como una conducta y no como un pensamiento, y prepara explícitamente el próximo episodio — porque probablemente lo habrá.
2. Antes de empezar
La pregunta previa: ¿de qué depresión se trata?
Tres decisiones se toman antes del primer procedimiento, y no se toman en una sesión.
¿Es un episodio depresivo mayor? Un decaimiento de dos semanas tras una ruptura no lo es. La sección 5 da los elementos, la sección 7 da lo que hay que descartar.
¿Ha habido una hipomanía o una manía? Es la pregunta más importante de todo el manual, y se plantea a cada paciente deprimido, sin excepción. Un trastorno bipolar tratado como una depresión unipolar expone a un viraje, es decir, al paso a una fase maníaca o hipomaníaca, que el antidepresivo puede favorecer; y el diagnóstico se pierde en una proporción importante de casos porque nadie hace la pregunta. Véase la sección 7.
¿Cuál es el riesgo suicida, ahora? La sección 10 está enteramente dedicada a él, y no es opcional.
Lo que este programa no trata
No trata un duelo que sigue su curso. La distinción se desarrolla en la sección 5 y se retoma en la sección 7; es delicada y no se resuelve solo por la duración.
No trata una depresión bipolar. El trabajo conductual y cognitivo tiene ahí su lugar, pero en un marco distinto, con un tratamiento eutimizante (estabilizador del ánimo) y vigilancia sobre el ritmo sueño-vigilia.
No trata por sí solo una depresión grave con características psicóticas, un enlentecimiento mayor o una desnutrición. Son situaciones en las que la valoración psiquiátrica es lo primero, y a veces el ingreso.
No sustituye una valoración médica. El estudio somático forma parte de la evaluación, y la cuestión del medicamento corresponde a un médico.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 7, 10, 12 y 32: el diferencial, el riesgo suicida, el medicamento y la conducción de la activación. Son los cuatro lugares donde uno se equivoca.
Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este trastorno. Su paciente llegará diciendo que esto no sirve de nada, que no ha hecho los ejercicios y que usted pierde el tiempo. No es un rechazo del cuidado: es el síntoma que habla. El modo en que usted acoja esa frase en la sesión 3 decide a menudo el resto del seguimiento.
3. El cuadro clínico
Lo que los pacientes describen
Rara vez describen tristeza en primer lugar. Describen una extinción: ya no hay ganas, ni gusto, ni impulso, y una fatiga que el descanso no repara.
Las frases que se repiten: « no tengo ganas de nada », « me fuerzo para todo », « no me reconozco », « soy una carga para los demás » y « no veo cómo esto podría mejorar ». Esta última es a la vez un síntoma, un objetivo de tratamiento y un elemento del riesgo suicida.
Describen también una inversión del orden habitual: esperan tener ganas para hacer. Es exactamente lo contrario de lo que pide el tratamiento, y esa frase merece anotarse tal cual en la sesión 1 — servirá en la sesión 2 y luego en la sesión 4.
Los tres grupos de síntomas
El ánimo y la anhedonia. Tristeza, pero sobre todo pérdida de interés y de placer. La anhedonia es a menudo más informativa que la tristeza: muchos pacientes no dicen estar tristes, dicen estar vacíos, apagados, o no dicen nada.
La vertiente somática. Sueño — insomnio de conciliación, despertares precoces o hipersomnia —, apetito, peso, energía, enlentecimiento o agitación, descenso de la libido, dolores.
La vertiente cognitiva. Concentración, indecisión, lentitud del pensamiento, autodesvalorización, culpa, pesimismo, ideas de muerte. La queja de memoria es frecuente y en la mayoría de los casos se debe a la depresión más que a una demencia — punto importante en la persona mayor, en quien ambas pueden coexistir (sección 7).
Lo que mantiene el episodio
Es la parte útil del cuadro, porque es la que se trata.
El retraimiento. El paciente hace menos, lo que le deja menos ocasiones de refuerzo, luego menos ganas, y hace aún menos. Ese bucle es el objetivo principal del protocolo.
La evitación. No pereza: una huida de lo que se ha vuelto costoso — la gente, el trabajo, las tareas, y a veces la propia cama se convierte en refugio.
La rumiación. Horas dedicadas a « por qué me pasa esto », « qué me pasa a mí ». Da la sensación de buscar una solución y empeora el ánimo de forma medible.
Las interpretaciones. El paciente hace una lectura negativa de sí mismo, de los demás y del futuro. Atribuye sus fracasos a una causa interna, global y estable — a sí mismo, a todo lo que es, y para siempre —, y descalifica lo que va bien.
Las consecuencias reales. Baja laboral, conflictos, deudas, aislamiento — que a su vez alimentan el episodio. La sección 24 trata este punto: parte de los pensamientos negros es exacta, y lo que es exacto se resuelve en lugar de reestructurarse.
Lo que la depresión no es
No es tristeza. La tristeza es una emoción normal, orientada hacia un objeto, que varía con las circunstancias. La depresión es un estado duradero que apaga la propia reactividad.
No es falta de voluntad. Es la frase más importante de la devolución, y se demuestra: la voluntad es precisamente una de las funciones afectadas.
No es un defecto de carácter, y tampoco es una fortaleza de carácter que haya que admirar. Ambos discursos hacen daño.
No siempre es una señal. Algunos episodios tienen un sentido biográfico evidente, otros aparecen en una vida que va bien. Buscar a toda costa la causa en estos últimos produce culpa y nada más.
Epidemiología, en cuatro puntos útiles
La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes, con una prevalencia a lo largo de la vida del orden del quince al veinte por ciento, y una prevalencia anual en torno al cinco por ciento.
Es aproximadamente dos veces más frecuente en mujeres, con una diferencia que aparece en la adolescencia.
Es recurrente: tras un primer episodio, el riesgo de recidiva es alto y crece con el número de episodios previos. Es el argumento central a favor del trabajo de prevención de la recaída. En este manual, « recaída » designa cualquier regreso de la depresión; en sentido estricto, la recaída es un regreso de los síntomas antes de la recuperación del episodio — una remisión (sección 9) mantenida durante varios meses —, y la recidiva un nuevo episodio después de la recuperación.
Y una proporción importante de los episodios no se diagnostica ni se trata, en particular en los hombres, en las personas mayores y cuando la queja se presenta de forma somática.
4. El modelo que guía este programa
Dos modelos complementarios, que hay que explicar al paciente
Es la explicación más rentable del programa, y ocupa veinte minutos en la sesión 2, con un papel.
El modelo conductual. Un acontecimiento, una pérdida, un agotamiento reducen la actividad. La actividad reducida suprime las fuentes de refuerzo — el placer, el logro, el contacto. El refuerzo desaparecido reduce aún más las ganas y la actividad (Lewinsohn, 1974). La depresión no está solo causada por lo que ocurrió: está mantenida por lo que la persona ha dejado de hacer.
La consecuencia práctica es contraintuitiva y hay que decirla con todas las letras: la acción precede a las ganas. No se espera a tener ganas para actuar; se actúa, y las ganas vuelven después, parcialmente y despacio.
El modelo cognitivo. En el episodio, la interpretación se deforma en tres direcciones: sobre uno mismo, sobre el mundo, sobre el futuro — es la tríada cognitiva de Beck. Esas interpretaciones no son mentiras que el paciente se cuenta: son lecturas plausibles, producidas por un sistema que filtra. Durante el episodio, la atención y la memoria retienen sobre todo lo que confirma lo negativo. Las interpretaciones se tratan poniéndolas a prueba, no contradiciéndolas.
Lo que implican estos dos modelos
Dan los cuatro principios del programa, que se escriben con el paciente.
Se empieza por la conducta. Porque es factible cuando ya no se puede pensar, porque lo conductual aporta una gran parte del efecto, y porque un paciente que ha obtenido un resultado concreto se vuelve capaz de trabajo cognitivo.
Se actúa antes de tener ganas. La motivación no es la condición de la partida, es su consecuencia.
Se trata la rumiación como una conducta. No como un contenido que corregir: como algo que se hace, que tiene desencadenantes, una duración, y que puede interrumpirse.
Se ponen los pensamientos a prueba en lugar de sustituirlos. Incluso cuando resultan ser ciertos.
Lo que el modelo explica al paciente
Por qué a menudo se siente peor por la mañana. Está el ciclo circadiano, el reloj biológico de veinticuatro horas, y el hecho de que aún no se ha hecho nada del día.
Por qué el descanso no repara. Porque la fatiga de la depresión no es una deuda de sueño, y porque el reposo prolongado retira aún más refuerzo.
Por qué piensa sin cesar en lo mismo sin encontrar solución. Porque la rumiación no es resolución de problemas: trata de las causas y los significados, no de las acciones.
Por qué se juzga con tanta dureza. Porque el filtro está puesto, y porque el mismo filtro le impide ver que está puesto.
Por qué está mejor cuando está ocupado y peor cuando está solo en casa. Es el modelo conductual, observado desde dentro.
Lo que el modelo implica no hacer
No esperar el regreso de las ganas.
No apuntar primero a la tristeza. Se mueve la última. Lo que se mueve primero es el número de actividades y la sensación de logro.
No tranquilizar. « Ya verá, mejorará » es probablemente cierto y totalmente inoperante.
No discutir los pensamientos negativos de frente. Se piden pruebas, no se aportan contraargumentos.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios siguientes son una reformulación con nuestras propias palabras, a modo de recordatorio. No sustituyen al manual: remítase al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para la letra del texto y las notas de aplicación.
El episodio depresivo mayor supone los elementos siguientes.
Al menos cinco manifestaciones presentes durante el mismo período de dos semanas, que representan un cambio respecto del funcionamiento anterior, y entre las cuales debe figurar o bien un estado de ánimo deprimido, o bien una pérdida de interés o de placer.
Las manifestaciones consideradas: ánimo deprimido durante gran parte del día, casi todos los días; disminución marcada del interés o del placer por casi todas las actividades; variación significativa del peso o del apetito; insomnio o hipersomnia; agitación o enlentecimiento observables por otros; fatiga o pérdida de energía; sentimiento de inutilidad o culpa excesiva; dificultades de concentración o indecisión; pensamientos de muerte recurrentes, ideación suicida, plan o tentativa.
Un sufrimiento clínicamente significativo o una alteración del funcionamiento.
La ausencia de atribución a una sustancia o a una enfermedad médica.
La ausencia de antecedente maníaco o hipomaníaco, que orientaría hacia un trastorno bipolar: esta condición se refiere al diagnóstico de trastorno depresivo mayor, no al episodio, que también puede presentarse en un trastorno bipolar.
Los especificadores que cambian la conducta
El DSM-5-TR permite precisar la gravedad, la presencia de características psicóticas — que imponen una valoración psiquiátrica —, de características mixtas, melancólicas o atípicas, de angustia ansiosa, un inicio en el periparto, un carácter estacional y un episodio único o recurrente.
Las características mixtas designan algunos síntomas hipomaníacos mezclados con el episodio (véase la sección 7); las melancólicas, una anhedonia profunda con empeoramiento matutino y despertar precoz; las atípicas, un ánimo que sigue siendo reactivo a los acontecimientos, con hipersomnia y aumento del apetito. La angustia ansiosa es una tensión y una inquietud marcadas durante el episodio.
Dos de estas menciones cuentan especialmente aquí. La angustia ansiosa se asocia a una respuesta más lenta y a un riesgo suicida más elevado. Y el carácter recurrente condiciona toda la última parte del programa.
El punto más discutido y lo que hay que saber de él
La supresión, en el DSM-5, de la exclusión del duelo — la regla del DSM-IV que descartaba el diagnóstico en los primeros tiempos tras un fallecimiento — fue y sigue siendo debatida. El argumento de los autores es que un duelo no protege de un episodio depresivo y que la exclusión privaba de cuidados a personas que los necesitaban. El argumento de los críticos es que expone a medicalizar una pena normal.
En la práctica, no decida por la duración. Mire la forma: en el duelo, el dolor viene por oleadas, está ligado a la persona fallecida, la autoestima se conserva por lo general, y el placer sigue siendo posible entre las oleadas. En el episodio depresivo, el ánimo es continuo, la anhedonia es global, y la autodesvalorización recae sobre la persona misma (Zisook y Shear, 2009). Véase también el manual Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta.
Lo que estos criterios no dicen y hay que evaluar
No miden la rumiación, que es sin embargo uno de los mejores predictores de cronicidad.
No dicen nada de las conductas de evitación, que son el objetivo principal del tratamiento.
No dicen nada del apoyo disponible ni de las consecuencias reales ya instaladas — deudas, baja laboral, aislamiento — que condicionan la viabilidad del programa.