Trastorno de adaptación: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Un trastorno de adaptación en el adulto: tras un factor de estrés identificable — una separación, un despido, una enfermedad, un conflicto —, una preocupación invasora y una vida que ya no sigue el ritmo, sin que otro trastorno explique mejor el cuadro. El programa vale también para la persona atendida tras un intento de suicidio en quien se establece este diagnóstico, una vez atendida la crisis y escrito el plan de seguridad (sección 10).

Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual (TCC) breve, centrada en el factor de estrés y en sus consecuencias. Reúne tres componentes: la resolución de problemas, tal como la formalizaron Nezu, Nezu y D'Zurilla (2013); la activación conductual, que consiste en retomar actividades programadas sin esperar a que vuelvan las ganas; y un trabajo cognitivo sobre la preocupación y sobre la manera en que la persona interpreta el golpe. El marco conceptual es el que adoptó la CIE-11: el trastorno de adaptación descrito como un síndrome de respuesta al estrés, hecho de preocupación y de fracaso de adaptación (Maercker y cols., 2007).

Formato. Ocho sesiones individuales como máximo: la primera dura 75 minutos, las siguientes 50 minutos. Las sesiones 1 a 6 son semanales; las sesiones 7 y 8 tienen lugar con quince días de intervalo, para que la persona pruebe sola lo que ha aprendido. Seis sesiones bastan cuando las sesiones 6 y 7 no tienen objeto, lo que se decide en la sesión 5 (sección 15). Siguen tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses. Esta brevedad es coherente con los ensayos publicados, que han evaluado sobre todo intervenciones breves: un folleto de autoayuda utilizado durante un mes (Bachem y Maercker, 2016), un programa por internet de cuatro semanas (Holas y cols., 2026), ocho sesiones semanales de grupo (Sanz Cruces y cols., 2018). El programa en sí no ha sido evaluado como tal, y el detalle de su formato es una elección del manual, que la sección 15 expone.

Mecanismo buscado. No hacer desaparecer el factor de estrés, que es real y a veces duradero, sino obtener tres cambios: que el pensamiento sobre el golpe deje de ocupar el día; que la persona actúe sobre lo que puede cambiar y haga sitio a lo que no puede cambiar; y que retome sus actividades, sus relaciones y sus roles, en el trabajo y fuera de él.

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Evaluar, hacer el triaje, asegurar	Diagnóstico establecido o descartado, riesgo evaluado, medidas de partida
2	Comprender y hacer el inventario	Círculo dibujado, consecuencias clasificadas, objetivos escritos
3	El tiempo de la preocupación	Momento fijo instaurado, una pregunta convertida en algo concreto
4	Un problema a la vez	Una primera acción hecha o fechada
5	Retomar los días	Tres actividades programadas, medidas de mitad de recorrido
6	Lo que me digo, y lo que no cambia	Una interpretación revisada, una pérdida nombrada
7	El trabajo y los demás	Plan de reincorporación escrito, una petición hecha
8	Balance y plan para lo que viene	Medidas repetidas, plan escrito

Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 34: mi semana, lo que ha cambiado y lo que depende de mí, el momento para pensar en ello, un problema a la vez, mis días, lo que me digo, mi plan de seguridad, el rincón de los allegados, mi plan para lo que viene.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Empieza por decidir si hay que tratar, y qué: una reacción normal no necesita un protocolo, y un trastorno constituido necesita otro manual (sección 8). Es breve, y está centrado en las consecuencias concretas del factor de estrés, separando lo que se resuelve de lo que se soporta. Y trata el riesgo suicida con la misma seriedad que en los trastornos considerados graves, porque la reputación de benignidad de este diagnóstico es una de las razones por las que ese riesgo pasa desapercibido.

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

¿Es un trastorno, o una reacción normal? Tras un despido o una ruptura, la tristeza, la inquietud, el sueño alterado y los pensamientos que vuelven son la regla. Se convierten en un trastorno cuando la preocupación invade los días y la persona ya no consigue funcionar en un ámbito importante de su vida (sección 3). Esta decisión se toma en la sesión 1, y se le comunica a la persona.

¿Lo explica mejor otro trastorno? Las dos clasificaciones reservan este diagnóstico a los cuadros que ningún otro trastorno explica mejor. Un episodio depresivo mayor, un trastorno de estrés postraumático o un trastorno de duelo prolongado tienen por tanto prioridad, con su propio manual, respectivamente Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta, Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta y Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta (sección 8).

¿Cuál es el riesgo suicida? Se busca explícitamente desde la primera sesión, y después en cada sesión (sección 10). Es la pregunta que más fácilmente se olvida ante un diagnóstico que pasa por leve.

¿El factor de estrés ha terminado, sigue en curso o es peligroso? Un despido es un acontecimiento fechado; una enfermedad grave o un procedimiento de divorcio siguen produciendo sus efectos; una separación de un cónyuge violento expone a un peligro real. El programa se adapta a los dos primeros casos; el tercero empieza por la seguridad (sección 10).

Lo que este programa no trata

Una reacción normal ante un golpe duro. Requiere información, apoyo y una reevaluación unas semanas más tarde, no un tratamiento (sección 33).

Un trastorno constituido. Un episodio depresivo mayor corresponde a Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta; una ansiedad generalizada, a Tratar la ansiedad generalizada del adulto: manual del terapeuta; un trastorno de estrés postraumático, a Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta; un trastorno de duelo prolongado, a Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta.

Una crisis suicida aguda. Se atiende primero, con el dispositivo de urgencia y según Conductas suicidas en el adulto: manual del terapeuta; este programa puede articularse después con ese seguimiento (sección 10).

El niño y el adolescente. El trastorno existe a esas edades, pero el trabajo pasa por los padres y la escuela; la sección 29 dice solo lo que hay que saber sobre el riesgo suicida en la adolescencia.

Cómo utilizarlo

Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 8 y 10: el triaje, los límites del diagnóstico y la seguridad. Cada sesión se describe según la misma estructura: el objetivo, el desarrollo en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.

Tres advertencias propias de este motivo de consulta.

La etiqueta «leve» engaña. El trastorno de adaptación es a menudo benigno y pasajero. Pero se diagnostica con frecuencia en las personas atendidas en el hospital tras un intento de suicidio (Fegan y Doherty, 2019), y la tasa de suicidio es en él claramente más elevada que en la población general (Gradus y cols., 2010). Sección 10.

La deriva que acecha es el apoyo sin fin. La sesión puede pasarse cada semana escuchando el relato de lo que ocurrió: la persona sale aliviada, y nada se mueve. Las intervenciones que cuentan con datos son estructuradas (sección 12).

Y el error inverso existe: convertir una prueba en una enfermedad. Un diagnóstico establecido demasiado deprisa sobre una reacción proporcionada enseña a la persona que no puede atravesar sola lo que la mayoría de la gente atraviesa. El triaje de la sesión 1 protege de los dos errores.

3. Cinco cuadros que no hay que confundir

Cinco situaciones se presentan tras un golpe duro, y no requieren la misma conducta; la sección 8 da las reglas que hacen pasar de una a otra.

1. La reacción normal

Lo que usted observa. En las semanas siguientes, tristeza, inquietud, ira, un sueño alterado, pensamientos que vuelven. La persona duerme peor, trabaja más despacio, y sin embargo sigue haciendo lo esencial.

Lo que orienta. La proporción y la trayectoria: un malestar a la medida del acontecimiento, teniendo en cuenta el contexto y la cultura de la persona, un funcionamiento preservado en lo esencial, y una mejoría de semana en semana. Para los acontecimientos más graves, la CIE-11 concibe incluso la reacción aguda al estrés como un fenómeno normal, que puede requerir ayuda sin constituir un trastorno (Maercker y cols., 2013).

Lo que implica. Información, apoyo, la reanudación de las actividades, y una reevaluación unas semanas más tarde. Ningún programa.

2. El trastorno de adaptación

Lo que usted observa. Una preocupación invasora, centrada en el factor de estrés y sus consecuencias, y un fracaso de adaptación: el sueño, la concentración, el trabajo, las relaciones o las tareas ordinarias ya no siguen el ritmo.

Lo que orienta. Un factor de estrés identificable, un inicio por lo general en el mes siguiente según la CIE-11 y en los tres meses siguientes según el DSM-5-TR, una repercusión clara, y la ausencia de otro trastorno que explique mejor el cuadro.

Lo que implica. Es el programa descrito aquí.

3. El episodio depresivo mayor

Lo que usted observa. El estado de ánimo triste o la pérdida de interés están presentes casi todos los días desde hace al menos dos semanas, y el cuadro se ha generalizado: la autodesvalorización y el enlentecimiento se instalan, y el placer ha desaparecido incluso para lo que no tiene nada que ver con el acontecimiento.

Lo que implica. Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta, aunque haya un desencadenante evidente.

4. El trastorno de estrés postraumático

Lo que usted observa. Tras un acontecimiento en el que la vida o la integridad física se vieron amenazadas, reviviscencias vividas en presente, una evitación organizada de lo que recuerda el acontecimiento, y una hipervigilancia.

Lo que orienta. La reviviscencia se impone como si el acontecimiento volviera a producirse; la preocupación del trastorno de adaptación es un pensamiento sobre el acontecimiento y sobre lo que vino después, que la persona sabe que es un pensamiento (Eberle y Maercker, 2022).

Lo que implica. Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta.

5. El trastorno de duelo prolongado

Lo que usted observa. Tras la muerte de un allegado, un anhelo intenso del fallecido o una preocupación centrada en él, con un dolor emocional intenso, que persisten más allá de lo que espera el entorno cultural de la persona.

Lo que implica. Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta. Un duelo que sigue su curso no se trata, y no es en sí mismo un trastorno de adaptación; la sección 8 dice lo que hay que hacer cuando son las consecuencias prácticas del fallecimiento las que desbordan a la persona.

Las tres preguntas del triaje

«Desde lo que le ocurrió, ¿cuánto tiempo al día piensa en ello, y qué le impide hacer?» Aísla los dos núcleos del trastorno: la preocupación y el fracaso de adaptación.

«¿La tristeza o la falta de ganas desbordan lo que tiene que ver con el acontecimiento?» Orienta hacia la depresión mayor.

«¿Le vuelven imágenes como si estuviera allí, o piensa usted en lo que ocurrió y en lo que va a venir?» Separa la reviviscencia de la preocupación.

4. Los dos núcleos, y lo que los acompaña

La preocupación

Lo que usted observa. Pensamientos que vuelven sin cesar sobre el factor de estrés y sus consecuencias: «¿por qué yo?», «¿cómo voy a pagar?», «¿qué debería haber hecho?». Ocupan horas, vuelven al acostarse, y la persona dice que no piensa en otra cosa.

Lo que hay que precisar. La CIE-11 hace de ella el primer núcleo del trastorno, en tres formas: una inquietud excesiva, pensamientos repetidos y penosos sobre el acontecimiento, y una rumiación sobre lo que implica. La revisión de alcance de Eberle y Maercker (2022) — una revisión que cartografía lo que se ha publicado sobre una cuestión, sin evaluar su eficacia — la describe como un pensamiento fáctico, centrado en el factor de estrés, costoso en tiempo y cargado de emociones negativas. Según estos autores, la rumiación y la inquietud serían formas de reaccionar a esa preocupación, que la mantienen en lugar de resolverla.

Lo que la distingue. No es una reviviscencia: la persona piensa en el acontecimiento, no lo revive. Tampoco es un pensamiento automático aislado: es una manera de pensar que dura, que vuelve sobre las mismas preguntas, y que se trabaja como una actividad (sección 26).

El fracaso de adaptación

Lo que usted observa. La persona ya no consigue hacer lo que hacía. Duerme mal, le cuesta concentrarse, deja que el correo se acumule, no vuelve al trabajo, ya no ve a sus amigos.

Lo que hay que precisar. Es el segundo núcleo, y es él el que hace el trastorno: sin repercusión significativa en la vida personal, familiar, social o profesional, la CIE-11 no retiene el diagnóstico. Los trastornos del sueño y las dificultades de concentración son ejemplos típicos (Lorenz y cols., 2016). En la práctica, este fracaso se describe en actividades precisas: lo que ya no se hace, desde cuándo, y lo que eso cuesta.

Las manifestaciones asociadas

La tristeza, la ansiedad, la evitación y la irritabilidad. El cuestionario de referencia de este manual las mide junto a los dos núcleos (sección 11): un estado de ánimo triste y una pérdida de interés, ansiedad cuando la persona piensa en el acontecimiento, la evitación de lo que lo recuerda, y una irritabilidad o una impulsividad nuevas (Lorenz y cols., 2016). El DSM-5-TR extrae de ellas subtipos (sección 7).

Lo que hay que saber de los subtipos. No se encuentran en los datos: en una cohorte de personas heridas seguidas durante un año, los perfiles de síntomas se distinguían por su gravedad, no por el subtipo (O'Donnell y cols., 2016). Anote las manifestaciones presentes, porque orientan el trabajo, sin esperar que el subtipo cambie el tratamiento.

El cuerpo. Un cansancio, unas tensiones o unos dolores de cabeza nuevos y en primer plano se comprueban con el médico.

La cuestión del tiempo

Las manifestaciones aparecen por lo general en el mes siguiente al factor de estrés según la CIE-11, que admite un inicio más tardío, y en los tres meses siguientes según el DSM-5-TR (O'Donnell y cols., 2019; Organización Mundial de la Salud, 2024). Se resuelven en la mayoría de los casos en seis meses, salvo si el factor de estrés persiste. Una enfermedad crónica, un desempleo que se prolonga o un conflicto sin salida pueden mantener el trastorno más allá, y una revisión sistemática reciente muestra que una parte de las personas conservan este diagnóstico, o reciben otro, meses o años más tarde (Morgan y cols., 2022).

5. Lo que mantiene el trastorno

El factor de estrés desencadena; no explica por sí solo por qué la reacción no se calma. Cinco mecanismos mantienen el trastorno, y cada uno tiene su lugar en el programa.

La preocupación que gira en vacío

Pensar de forma repetida en un problema no siempre es perjudicial. La revisión de Watkins (2008) muestra que el pensamiento repetitivo puede ayudar a recuperarse de un acontecimiento penoso y a preparar el futuro, o por el contrario mantener la depresión y la ansiedad. La diferencia depende en parte del nivel del pensamiento: cuando es concreto, se refiere a lo que ocurrió y a lo que se puede hacer; cuando es abstracto, se refiere al «por qué» y a lo que el acontecimiento dice de uno mismo o del mundo. En el trastorno de adaptación, la preocupación adopta con facilidad la forma abstracta: preguntas sin respuesta, retomadas cien veces, que dan la impresión de trabajar en el problema y consumen el tiempo y la energía que servirían para actuar. Sesión 3.

Los problemas que se dejan como están

El factor de estrés produce consecuencias concretas: trámites, una deuda, la custodia de los hijos, una búsqueda de empleo, un tratamiento médico. Si se dejan como están, se acumulan y se convierten a su vez en factores de estrés. Rara vez por incompetencia: lo más frecuente es que la persona evite, porque cada trámite le recuerda el golpe y su injusticia, o porque juzga el problema insuperable. La terapia de resolución de problemas llama a esta segunda actitud una orientación negativa hacia el problema: ver el problema como una amenaza, dudar de poder resolverlo, esperar fracasar (Nezu y cols., 2013). Sesión 4.

La retirada

Las actividades se abandonan una a una, porque la persona «no tiene la cabeza para eso», porque está cansada, o porque le avergüenza lo que le ocurre. Menos ocasiones de placer y de logro significan un estado de ánimo que baja y más tiempo para la preocupación. Es el mecanismo al que apunta la activación conductual en la depresión, donde ha demostrado su eficacia (Ekers y cols., 2014). Sesión 5.

Las interpretaciones del golpe

«Nunca me recuperaré.» «Es culpa mía.» «Es injusto, y no puedo aceptarlo.» El modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman (1984) explica por qué estas frases cuentan: lo que pesa no es solo el acontecimiento, sino la manera en que la persona evalúa lo que está en juego y los recursos de que dispone (sección 6). Una evaluación del tipo «todo está perdido, y no puedo hacer nada» desalienta la acción, lo que deja los problemas como están, lo que a su vez la confirma. Sesión 6.

El sueño, el alcohol y la baja que se prolonga

El sueño alterado disminuye la capacidad de resolver problemas. El alcohol sirve a menudo para acallar los pensamientos de la noche. Y una baja laboral que se prolonga sin plan de reincorporación puede quitar un rol, una estructura y unos contactos. Ningún ensayo ha comparado, en este trastorno, una baja así con una reincorporación preparada; pero las intervenciones que han acortado las bajas eran activas y estaban centradas en la reincorporación (van der Klink y cols., 2003; Arends y cols., 2012). Sesiones 5 y 7.

El círculo completo

El factor de estrés produce consecuencias y pensamientos. Los pensamientos giran en preguntas sin respuesta, que se llevan el tiempo y la energía. Los problemas concretos quedan como están, y las actividades se abandonan. El funcionamiento baja, lo que crea nuevos problemas y nuevas razones para pensar en ello. Y la interpretación — «no lo conseguiré» — queda confirmada. Es el esquema que usted dibuja con la persona en la sesión 2.

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