Este programa es un manual de tratamiento dirigido a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, la capacidad de establecer un diagnóstico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están reformulados aquí con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: acuda a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de duelo prolongado en el adulto, al menos doce meses después del fallecimiento. El programa sirve también para el duelo complicado por una muerte violenta, súbita o por suicidio, con las adaptaciones de la sección 30.
Lo que este programa no es. Un acompañamiento para toda persona en duelo. La gran mayoría de los adultos atraviesan un duelo sin tratamiento, y las intervenciones ofrecidas a todas las personas en duelo obtienen efectos despreciables — el metaanálisis de Currier, Neimeyer y Berman (2008) es claro en este punto, y los estudios de intervención preventiva lo confirman. Este manual se dirige a quienes se quedan bloqueados, cuya vida se ha detenido y cuyo funcionamiento está afectado un año después.
Modelo de referencia. La terapia del duelo complicado de Shear y sus colaboradores, evaluada en tres ensayos controlados (2005, 2014, 2016), que sigue siendo el tratamiento mejor establecido. Se completa con el trabajo cognitivo-conductual de Boelen y sus colaboradores (2007), que mostró la aportación de la exposición y de la reestructuración cognitiva, y con el modelo de los dos procesos de Stroebe y Schut (1999), que proporciona el principio de alternancia sobre el que se construye todo el programa.
Formato. Dieciséis sesiones individuales de 45 a 60 minutos, semanales, a lo largo de unos cuatro meses, seguidas de dos sesiones de recuerdo al mes y a los tres meses. Dieciséis sesiones es la dosis evaluada: no es un recorte arbitrario, y acortarlo degrada los resultados.
Mecanismo buscado. Ni el olvido, ni la aceptación entendida como resignación. Cuatro cambios: que la persona pueda pensar en la muerte sin verse desbordada, que deje de evitar lo que recuerda al fallecido y lo que recuerda a la vida, que los pensamientos que la abruman sean examinados, y que retome proyectos que le pertenezcan.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluación, historia de la pérdida, medidas |
Registro diario abierto |
| 2 |
Formulación, los dos procesos |
Esquema escrito con el paciente |
| 3 |
Los objetivos personales |
Tres objetivos, con un primer paso |
| 4 |
El relato de la muerte, primera visita |
Grabación de la visita |
| 5 |
Segunda visita |
Curva comparada con la primera |
| 6 |
Tercera visita, el peor momento |
Relato completo, momento más duro abordado |
| 7 |
Las situaciones evitadas: la jerarquía |
Escala construida, primera exposición |
| 8 |
Exposición situacional, mitad del recorrido |
Dos situaciones retomadas, medidas |
| 9 |
Los recuerdos y las fotos |
Recuerdos positivos de nuevo accesibles |
| 10 |
« Debería haber »: la culpa |
Creencia examinada, parte reatribuida |
| 11 |
La injusticia, la rabia, el sentido |
Lo que se dice y lo que no se decía |
| 12 |
La rumiación y la búsqueda de proximidad |
Dos hábitos reducidos |
| 13 |
La conversación imaginaria |
Diálogo conducido y grabado |
| 14 |
Reconstruir: relaciones y actividades |
Tres reanudaciones iniciadas |
| 15 |
Identidad, futuro, vínculo continuado |
Lo que guardo, escrito |
| 16 |
Balance, plan, las fechas que vuelven |
Hoja de síntesis escrita por el paciente |
Lo que el paciente se lleva. Siete hojas imprimibles, enumeradas en la sección 33 y descargables desde esta página: dónde estoy, mis objetivos, mi relato y mis escuchas, lo que evito, mis recuerdos, lo que me digo, mi plan.
Lo que distingue este programa de un acompañamiento de duelo. La diana no es la tristeza, que no es un síntoma y que no tiene por qué desaparecer. La diana es lo que impide que el duelo siga su curso: la evitación de la realidad de la muerte, la evitación de la vida, la rumiación y la búsqueda de proximidad que mantiene presente al fallecido. Una persona que llora a su mujer tres años después está bien; una persona que nunca ha vuelto a entrar en su dormitorio está mal. Esa diferencia manda sobre todo el tratamiento.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y personal de enfermería especializado en salud mental, formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica, reconocer una depresión mayor bajo un duelo y evaluar un riesgo suicida.
No está destinado a las personas en duelo. Contiene descripciones de muertes violentas, indicaciones sobre lo que no hay que decir y criterios de no respuesta. Entregado a una persona afectada, se leería como un juicio sobre su duelo.
La pregunta previa: ¿hay que tratar?
Es la decisión más importante de este manual, y se toma antes de la sesión 1.
No trate un duelo ordinario. Los adultos en duelo están mayoritariamente bien: sufren, mucho tiempo, y retoman su vida. Las intervenciones ofrecidas a todos obtienen efectos próximos a cero, y algunos datos sugieren que pueden perjudicar a quienes iban a salir adelante solos. Una persona en duelo que llora, que habla de su muerto, que tiene días malos y que trabaja no le necesita a usted.
Trate un duelo bloqueado. Más allá de doce meses: una vida detenida, una evitación masiva, un trabajo perdido, un aislamiento, una rumiación continua, ideas de muerte, o la sensación de que nada tiene ya sentido.
No espere doce meses cuando hay riesgo. El umbral diagnóstico no es un umbral de atención. Una persona en duelo de tres meses con riesgo suicida, depresión grave o estrés postraumático se trata de inmediato, por esos motivos.
El primer mes no es el momento de un protocolo. Lo que sirve entonces: información, escucha, algo de apoyo práctico y una evaluación del riesgo. Fije una cita a los tres meses.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento de la depresión. Una depresión caracterizada se trata como tal, antes o a la vez.
No es un tratamiento del estrés postraumático. Cuando la muerte se ha visto y dominan las reexperimentaciones, el trauma se trata primero o conjuntamente, con un protocolo dedicado.
No es un modelo por etapas. Las « cinco etapas del duelo » no describen lo que atraviesan las personas en duelo, nunca se han validado como secuencia y hacen daño cuando se presentan: un paciente que no está « en la etapa correcta » se inquieta, y su entorno se impacienta. No las utilice.
No es un grupo de palabra. Los grupos tienen su utilidad contra el aislamiento, y no tratan un duelo prolongado.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión. Las secciones 3 a 12 ponen el marco; las secciones 13 a 28 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión está descrita según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por pasos, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso. Este último punto manda sobre el ritmo: el programa avanza por adquisición, no por calendario.
Una advertencia propia de este trastorno. La sesión puede transcurrir muy bien escuchando, cada semana, el relato de la semana pasada y la falta. El paciente sale aliviado, usted sale con la sensación de haber acompañado, y nada cambia. Es la deriva central del trabajo sobre el duelo, y el principio de alternancia de la sección 4 es lo que la previene.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
No dice que esté mal. Dice que su mujer ha muerto y que es normal estar así. Viene a menudo porque alguien le ha empujado: un hijo, un médico, un empleador.
Preguntado, describe una falta que no ha disminuido, un tiempo detenido, la impresión de que la vida se acabó al mismo tiempo, y una incapacidad de imaginar un futuro. Las frases se repiten de un paciente a otro: « no he avanzado ni un milímetro », « hago como si », « todavía no me lo creo ».
Las dos formas de evitación
Es la clave del cuadro, y la parte que más se pasa por alto.
La evitación de la realidad de la muerte. El paciente no va al cementerio, no ha vaciado el armario, mantiene la habitación intacta, no pronuncia la palabra « muerto », cambia de tema, no mira las fotos, no escucha los mensajes de voz guardados — o los escucha compulsivamente, lo que tiene la misma función. A menudo no ha contado nunca la muerte a nadie, entera.
La evitación de la vida. Menos detectada e igual de importante. El paciente ya no ve a sus amigos, ha dejado sus actividades, no hace proyectos, rechaza las invitaciones, no se ríe, no se va de vacaciones y se niega todo placer. A menudo de forma explícita: sería una traición.
Las dos evitaciones se tratan, y el programa dedica las sesiones 4 a 8 a la primera, y las 14 y 15 a la segunda.
La rumiación y la búsqueda de proximidad
La rumiación es la actividad mental central de estos pacientes: repasar los últimos días, buscar lo que se podría haber hecho, imaginar lo que sería si, rehacer el guion. Pasa por trabajo de duelo, y no lo es: Eisma y sus colaboradores han mostrado que funciona como una evitación — ocupa la mente con el pasado para no afrontar ni la realidad de la muerte ni las exigencias del presente.
La búsqueda de proximidad es el equivalente conductual: dormir con una prenda, llamar al buzón de voz para oír la voz, mantener el sitio en la mesa, hablar al muerto varias horas al día, visitar la tumba todos los días, no mover nada. Estas conductas no son patológicas en sí — muchas personas en duelo que están bien las tienen — y lo son cuando sirven para mantener presente al fallecido y para no admitir la ausencia.
Lo que mantiene el trastorno
Cinco mecanismos, todos accesibles.
Una realidad insuficientemente integrada. La muerte es sabida y no asimilada. El paciente sabe, y no se lo cree.
Las dos evitaciones descritas más arriba, que impiden una la integración y la otra la reconstrucción.
Las creencias negativas sobre sí, sobre el mundo y sobre el futuro: es culpa mía, no lo sobreviviré, la vida ya no tiene sentido, no tengo derecho a ser feliz, si dejo de sufrir es que la olvido.
La rumiación y la búsqueda de proximidad, que mantienen el sistema en pie.
El entorno. Se cansa, evita el tema, aconseja pasar página, o al contrario mantiene el santuario. En ambos casos el paciente se calla.
Epidemiología, en dos cifras útiles
Entre los adultos en duelo, alrededor del 7 al 10 % desarrolla un duelo prolongado caracterizado (Lundorff y cols., 2017). La proporción es claramente mayor tras una muerte violenta, tras un suicidio, tras la muerte de un hijo, y en personas ya vulnerables.
La repercusión es mayor: el duelo prolongado se asocia a una alteración del funcionamiento, a un riesgo suicida aumentado y a un deterioro de la salud física — sueño, hipertensión, conductas de consumo.
4. El modelo que guía este programa
Por qué este
La terapia del duelo complicado de Shear y sus colaboradores es el tratamiento mejor establecido. Sus tres ensayos controlados muestran superioridad sobre la psicoterapia interpersonal (2005), sobre una terapia de duelo centrada en el apoyo (2014), y ausencia de aportación del citalopram añadido a la terapia (2016). Sus componentes están identificados: la visita repetida del relato de la muerte, la reanudación de las situaciones evitadas, el trabajo sobre los recuerdos, la conversación imaginaria con el fallecido, y — este es el punto más a menudo descuidado — un trabajo explícito sobre los objetivos personales del paciente desde las primeras sesiones.
El modelo de los dos procesos de Stroebe y Schut (1999) proporciona el principio que organiza el conjunto: un duelo que va bien alterna entre la orientación hacia la pérdida — llorar, recordar, afrontar la realidad — y la orientación hacia la reconstrucción — las tareas nuevas, los roles nuevos, la vida que se reanuda. El duelo bloqueado se caracteriza por la ausencia de alternancia: el paciente está fijado en uno de los dos, casi siempre en la pérdida, a veces en la reconstrucción con una evitación completa de la pena.
Este principio tiene una consecuencia práctica inmediata: cada sesión de este programa incluye los dos. Se trabaja la pérdida y se trabaja la vida, la misma semana, de principio a fin. Es lo que impide que la terapia se convierta en una larga orientación hacia la pérdida, y es lo que distingue este protocolo de un acompañamiento.
El trabajo cognitivo-conductual de Boelen y sus colaboradores (2007) mostró la eficacia de la exposición y de la reestructuración cognitiva, con un resultado práctico: la exposición primero, la reestructuración después, produce mejores resultados que el orden inverso. El programa sigue ese orden.
Las seis palancas
Los objetivos personales. Desde la sesión 3, antes de la exposición. El paciente debe tener algo suyo, para él, independiente del fallecido. Sin eso, se le pide que renuncie a su dolor sin poner nada en su lugar.
La visita del relato. Contar la muerte, en voz alta, grabado, varias veces, puntuando. Es la exposición central.
La reanudación de las situaciones evitadas. Graduada, negociada, con predicciones escritas.
Los recuerdos. Hacer accesibles los recuerdos ordinarios y agradables, que han desaparecido tras el recuerdo del final.
Las creencias. Primero la culpa, después la injusticia y el sentido.
El vínculo continuado. Transformar un vínculo hecho de ausencia en un vínculo hecho de memoria. La conversación imaginaria de la sesión 13 es la herramienta más directa.
Lo que el modelo implica no hacer
No perseguir el fin del duelo. Dígalo en la sesión 1: nadie aquí le pedirá que olvide, ni que pase página, ni que deje de estar triste.
No hacer de la sesión una orientación permanente hacia la pérdida. Si todas sus sesiones se pasan escuchando la falta, usted acompaña un bloqueo.
No dejar que la rumiación pase por trabajo. Un paciente que repasa durante cuarenta minutos lo que debería haber dicho en el hospital no trabaja, ritualiza.
No pedir que renuncie al vínculo. El objetivo no es el desapego. Esta idea, procedente de teorías antiguas, ha hecho mucho daño.
No utilizar las etapas del duelo.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios que siguen son una reformulación con nuestras propias palabras, a modo de recordatorio. No sustituyen al manual: acuda al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para la letra del texto y las notas de aplicación.
El trastorno de duelo prolongado se introdujo en el texto revisado del DSM-5. Supone los elementos siguientes.
Un fallecimiento ocurrido hace al menos doce meses en el adulto — al menos seis meses en el niño y el adolescente.
Una reacción de duelo persistente, presente la mayoría de los días en un grado clínicamente significativo, bajo una u otra de estas dos formas: un anhelo intenso del fallecido, o una preocupación por pensamientos y recuerdos relativos a él.
Al menos tres síntomas de ocho, presentes la mayoría de los días desde hace al menos un mes: una alteración del sentimiento de identidad, como si una parte de uno hubiera muerto; un sentimiento marcado de incredulidad ante la muerte; la evitación de los recuerdos de la pérdida; un dolor emocional intenso — rabia, amargura, pena; una dificultad para retomar las relaciones y las actividades; un embotamiento emocional; la sensación de que la vida ya no tiene sentido; una soledad intensa.
Un malestar o una alteración del funcionamiento clínicamente significativos.
Una reacción que excede lo esperable teniendo en cuenta el contexto cultural y religioso de la persona.
La exclusión de otro trastorno que dé mejor cuenta del cuadro: depresión caracterizada, estrés postraumático, efecto de una sustancia.
Lo que estos criterios no dicen y hay que evaluar
No mencionan la rumiación, que es la actividad mental central y una diana directa.
No mencionan la búsqueda de proximidad, que mantiene el trastorno.
No mencionan la culpa, que es la cognición más frecuente y más tratable.
No distinguen las dos formas de evitación — la de la muerte y la de la vida — cuando el tratamiento las ataca de modo distinto.
Una precisión de uso: el diagnóstico sirve para no tratar un duelo ordinario y para no dejar sin atención a alguien cuya vida se ha detenido. No se comunica al paciente como una etiqueta: muchos oyen que se juzga su amor como excesivo.
Preguntas frecuentes
¿A partir de cuándo tratar, y cuándo hay que abstenerse?
El umbral diagnóstico es de doce meses en el DSM-5-TR y de seis en la CIE-11, pero el criterio de atención no es la duración: es el funcionamiento. No trate a alguien que sufre y que vive — que llora, habla de su muerto, trabaja, ve a los suyos. Trate a alguien cuya vida se ha detenido. Y no espere ningún umbral cuando hay riesgo suicida, depresión grave o estrés postraumático: esos motivos se tratan de inmediato, por sí mismos.
Un paciente dice que la pena es normal y que no necesita terapia. ¿Tiene razón?
A menudo la tiene. Escuche qué le trae, y mire el funcionamiento más que la intensidad del dolor. Si trabaja, sale y hace proyectos, dígaselo: « lo que usted vive no es una enfermedad, y no veo razón para tratarle. » Es una intervención en sí misma, y alivia. Si no sale desde hace dos años, muéstreselo con hechos, sin calificar su amor de excesivo: « su pena no es el problema. El problema es que su vida se ha detenido al mismo tiempo que la de ella. »
¿Cómo evitar que las sesiones se conviertan en un simple acompañamiento?
Por el orden del día, y por la regla de los diez minutos sobre los objetivos al principio de cada sesión. Un indicador fiable, a comprobar en la sesión 8: ¿ha avanzado de forma visible al menos uno de los tres objetivos personales? Si ninguno se ha movido tras ocho sesiones, la terapia ha derivado, sea cual sea la calidad de los intercambios. Y una pregunta que hacerse al releer las notas: ¿ha habido, cada semana, una tarea dada y verificada?
¿De verdad hay que hacer contar la muerte a alguien que ya sufre?
Sí, y es el componente mejor establecido. Dos precauciones hacen soportable el ejercicio: la sesión 3 sobre los objetivos viene antes, y cada visita termina con una vuelta al presente. Los pacientes temen esta sesión y salen de ella diciendo casi siempre que nunca la habían contado entera a nadie. Lo que agrava no es contar: es contar una sola vez y no volver nunca sobre ello.
El paciente se niega a escuchar las grabaciones.
Es frecuente, y se trata. Busque la razón: la aprensión la mayoría de las veces, a veces una creencia — « no soportaré oír mi voz », « esto lo va a abrir todo ». Reduzca la dosis: una escucha en la semana, primero en su presencia si es necesario. Y muéstrele las cifras: el descenso entre la primera y la tercera escucha es el mejor argumento disponible. No lo deje pasar: sin las escuchas, el programa pierde su componente activo.
¿Qué responder a « si estoy mejor, es que la olvido »?
Es la creencia que más bloquea, y merece tiempo. Tres intervenciones. Reformular: estar mejor no quiere decir quererla menos, quiere decir dejar de morir con ella. Dar la vuelta a la pregunta: « si los papeles se hubieran invertido, ¿qué habría querido usted para ella? » — los pacientes responden de inmediato y oyen su propia respuesta. Y proponer un experimento: una semana en la que se permita algo agradable, y el registro de lo que le ocurre a su recuerdo de ella. No se borra.
¿Hay que animar a un paciente a hablar con su muerto, a guardar su ropa, a ir al cementerio todos los días?
Ni animar ni prohibir: evaluar la función. Muchas personas en duelo que están muy bien hablan con su muerto y guardan sus cosas. El criterio es doble: ¿consuela, o sirve para no admitir la ausencia? Y: ¿puede el paciente no hacerlo un día? Un rito flexible que calma no es una diana. Un rito diario obligatorio que impide salir sí lo es, y se reduce un escalón cada vez, con su acuerdo.
La rumiación, ¿hay que dejarla? Es trabajo de duelo, ¿no?
No, y es un error extendido. Repasar lo que se debería haber hecho, rehacer el guion, imaginar lo que sería si: los trabajos de Eisma y sus colaboradores muestran que funciona como una evitación. La prueba que dar al paciente: « al cabo de veinte minutos, ¿ha aprendido algo? » Distíngala del recuerdo, que trata de lo que ha sido y que tiene un final. Después aplácela a una franja, sin pedir nunca suprimirla.
¿Hay que prescribir un antidepresivo?
No hay tratamiento farmacológico del duelo prolongado: el ensayo de Shear y sus colaboradores (2016) mostró que el citalopram no añadía nada a la terapia sobre los síntomas de duelo, mejorando en cambio la depresión asociada. La conclusión práctica: trate la depresión comórbida si existe, y no prescriba para la pena. Y vigile las benzodiacepinas tomadas a demanda, que funcionan como una conducta de evitación y comprometen la exposición.
¿Qué hacer cuando la muerte ha sido violenta y el paciente tiene reexperimentaciones?
Trate el trauma primero o conjuntamente, con un protocolo dedicado. El error sería conducir las sesiones 4 a 6 como si la imagen intrusiva fuera un recuerdo de duelo: no es el mismo mecanismo, y la exposición debe llevarse con el marco del trauma. Una vez reducidas las reexperimentaciones, el programa retoma su curso, y el relato adopta a menudo una forma distinta.
La conversación imaginaria de la sesión 13 me incomoda. ¿Se puede saltar?
Puede, y casi siempre es un error. La incomodidad es la del terapeuta, no la del paciente: es una de las pocas intervenciones de las que los pacientes hablan años después. Propóngala con sencillez, sin puesta en escena, explicando que se trata de un ejercicio de imaginación. Si el paciente rechaza, vuelva a proponerlo la semana siguiente — quienes dudan suelen ser los que más se benefician. Y nunca sugiera lo que el fallecido respondería.
¿Cuántas sesiones hacen falta realmente?
Dieciséis es la dosis evaluada, y los formatos más cortos no se han comparado de forma concluyente. Si solo dispone de diez sesiones, mantenga intactas las sesiones 1 a 7, la sesión 10 y la sesión 16, y sacrifique la conversación imaginaria y parte del trabajo de reconstrucción — sabiendo lo que deja de lado, y diciéndoselo al paciente. Si la mejoría es parcial en la sesión 16, prolongue de cuatro a seis sesiones dirigidas en lugar de repetir un programa entero.
Un paciente habla de reunirse con su marido. ¿Es un riesgo suicida?
Explore siempre, no dramatice nunca de entrada. El deseo de reunirse con el fallecido es muy frecuente, a menudo sin intención, y muchos pacientes no lo expresan por miedo a ser hospitalizados. Distinga el deseo pasivo de morir, la intención, el plan y los medios; evalúe qué retiene — casi siempre hijos o nietos; y haga un plan de seguridad escrito cuando proceda. El riesgo está realmente aumentado en las personas en duelo por suicidio, en los padres que han perdido un hijo, y en el hombre mayor viudo y aislado.
Los grupos de duelo, ¿sí o no?
Útiles contra el aislamiento, y poco evaluados como tratamiento. Un paciente con un duelo prolongado caracterizado necesita un tratamiento primero, y el grupo es un buen complemento — sobre todo porque da un lugar donde hablar de su muerto, cosa que el entorno a menudo ha dejado de ofrecer. Un paciente cuyo único problema es el aislamiento puede necesitar solo el grupo.
¿Hay que empujar a un paciente a vaciar el armario, a vender la casa, a quitar las fotos?
No. No son objetivos clínicos, y no hay calendario normal. Lo que sí es un objetivo clínico es que el paciente pueda abrir el armario, entrar en la habitación, mirar las fotos. Dígalo explícitamente, si no rechazará las exposiciones por temor a lo que comprometen: una exposición no es una decisión. Y desaconseje las decisiones irreversibles tomadas bajo la presión del entorno o en un impulso de urgencia.
El entorno le dice al paciente que exagera y que debería pasar a otra cosa.
Es frecuente y hace daño. Dos cosas útiles: reconocer con el paciente que esas frases son hirientes y que no tiene por qué ajustarse a ellas; e invitar a un acompañante a una sesión, con una sola petición precisa — hablar de ella, preguntar por ella, invitarlo aunque rechace. Un acompañante que se va con una consigna concreta la cumple; uno al que se le ha hecho una exposición sobre el duelo no cambia nada.