Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en la evaluación y el acompañamiento de personas en crisis suicida, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni los procedimientos de su centro, ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas: si le ocurre pensar en quitarse la vida, contacte hoy con los servicios de urgencia de su país o con una línea de prevención del suicidio — en Francia, el 3114, gratuito y disponible día y noche.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto que presenta ideas suicidas activas, que ha hecho un intento de suicidio reciente o que tiene conductas suicidas repetidas, atendido de forma ambulatoria una vez establecida la seguridad inmediata. El programa se aplica sea cual sea el trastorno asociado — depresión, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad, trastorno por consumo de alcohol, trastorno de estrés postraumático — y también en ausencia de un trastorno constituido.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual centrada en la propia conducta suicida, construida sobre la terapia cognitiva para la prevención del suicidio descrita por Brown, Wenzel y Beck, sobre la intervención de plan de seguridad de Stanley y Brown, y sobre la posición de compromiso del enfoque colaborativo de Jobes. Toma de la terapia dialéctica conductual el análisis en cadena y las habilidades de regulación, e integra los contactos de seguimiento activos tras un intento.
Formato. Doce sesiones individuales de 50 minutos; las sesiones 1, 2 y 11 ganan con una duración de 75 minutos. Dos sesiones la primera semana, después una por semana. Una sesión se comparte con un allegado elegido por la persona. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses, y un contacto escrito breve entre ambas.
Mecanismo buscado. No suprimir todo pensamiento de muerte, sino tres cambios: hacer que la próxima crisis pueda atravesarse sin paso al acto, preparándola en frío; reducir lo que hace la vida insoportable — la desesperanza, los problemas sin salida aparente, el aislamiento, las emociones que desbordan; y hacer que la persona sea capaz de reconocer la crisis pronto y de pedir ayuda antes de que se cierre sobre ella.
| Sesión |
Objeto |
Entregable de la sesión |
| 1 |
Acoger, evaluar, proteger |
Formulación inicial, plan mínimo, continuación con fecha |
| 2 |
El relato de la crisis |
Secuencia de la crisis por escrito |
| 3 |
El plan de seguridad |
Plan escrito de puño y letra de la persona |
| 4 |
Comprender la crisis |
Formulación compartida, dos o tres dianas |
| 5 |
Las razones para vivir |
Lista escrita, tarjeta de crisis |
| 6 |
La desesperanza, y el balance intermedio |
Un pensamiento puesto a prueba, balance cifrado |
| 7 |
Un problema cada vez |
Un problema desglosado, una acción con fecha |
| 8 |
Atravesar la ola |
Dos habilidades probadas en sesión |
| 9 |
El vínculo y la carga |
Una frase preparada, un contacto programado |
| 10 |
Sesión con un allegado |
Plan compartido, papel del allegado por escrito |
| 11 |
La revisión guiada de la crisis |
Ejercicio hecho, plan corregido |
| 12 |
Balance, recaída, relevo |
Plan para después, sesiones de recuerdo con fecha |
Lo que la persona se lleva. Diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 51: mi registro, la historia de mi crisis, mi plan de seguridad, mis razones para vivir, mi tarjeta de crisis, cuando todo se cierra, un problema cada vez, atravesar la ola, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La conducta suicida es la diana, y no un síntoma que se espera ver desaparecer con el trastorno asociado. La evaluación es una formulación, y el manual dice con franqueza lo que las escalas no pueden hacer. Y el vínculo forma parte del tratamiento: la cita próxima, la llamada tras una cita perdida, los contactos de seguimiento y la preparación de las transiciones se describen con la misma precisión que las sesiones.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual del adulto, que trabajan en un marco que permite gestionar una urgencia: un procedimiento conocido, una valoración psiquiátrica accesible el mismo día, y una supervisión.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados. Los allegados encontrarán una guía adaptada en el programa Cuando un ser querido habla de morir: preguntar, proteger, acompañar.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay una urgencia hoy? Intención activa, plan, acceso a un medio, preparativos terminados, intento en las horas previas, consumo de alcohol o de sustancias en curso. La sección 15 da los criterios. Si uno de ellos está presente, la sesión cambia de objeto y la derivación se organiza ahora.
¿Puede la persona ser atendida de forma ambulatoria? La respuesta depende menos de la gravedad del último acto que de tres cosas: su capacidad para comprometerse con un plan de seguridad, la posibilidad de reducir el acceso a los medios, y la posibilidad de mantener un vínculo entre las sesiones.
¿Qué ocurre por debajo? Depresión, trastorno bipolar, trastorno psicótico, alcohol, trastorno de la personalidad, trauma, dolor o enfermedad somática. Las secciones 8 y 9 dan el diagnóstico diferencial y las comorbilidades. El programa no exime de tratarlos; se suma a ello.
¿Quién más está en el dispositivo? El médico de cabecera, un psiquiatra, el equipo que recibió a la persona en urgencias, un dispositivo de contactos de seguimiento, un allegado. Un seguimiento de conductas suicidas no se lleva a puerta cerrada en la consulta, y la cuestión se resuelve en la primera sesión.
Lo que este programa no trata
No trata una crisis en curso. Una persona que tiene una intención activa y un medio a su disposición requiere una derivación inmediata, no una primera cita dentro de quince días.
No trata por sí solo un episodio psicótico agudo, un episodio maníaco o mixto, una abstinencia o una desnutrición grave. La valoración especializada va primero; el programa puede añadirse después.
No se aplica tal cual al adolescente. El marco legal, el lugar de los padres y las formas clínicas difieren: véase Conductas suicidas y autolesiones en el adolescente: manual del terapeuta.
No trata una situación de violencia en curso. Cuando la persona vive con alguien que la pone en peligro, la protección va primero, y requiere una derivación especializada.
No sustituye una atención institucional cuando está indicada: unidad de crisis, hospital de día, hospitalización. La sección 15 dice cuándo pensar en ella.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 11, 12, 14, 15, 16 y 35: la evaluación como formulación, la entrevista sobre las ideas suicidas, la restricción del acceso a medios letales, la crisis aguda, el secreto profesional y el plan de seguridad. Son los seis lugares donde uno se equivoca, y cinco de ellos pueden tener consecuencias en el mismo día.
Cada sesión se describe con el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
Tendrá miedo. Es normal, y no es un defecto de formación. Lo que importa es que el miedo no tome las decisiones en su lugar: ni la hospitalización refleja, ni la evitación del tema después de la tercera sesión, ni la promesa arrancada.
El riesgo cero no existe, y este manual no lo promete. Una parte de las personas atendidas volverá a hacer un intento, y algunas morirán, incluso cuando todo se ha hecho correctamente. Lo que aquí se propone reduce la repetición y hace el trabajo sostenible. La sección 50 es para usted.
Y usted no trabaja solo. Antes de la primera sesión, sepa a quién llama para una valoración, a qué hora, y adónde deriva un día laborable a las 18:50.
3. Cinco situaciones que no hay que confundir
Bajo la palabra «suicida» se presentan cinco situaciones que no requieren ni la misma urgencia, ni el mismo ritmo, ni el mismo manejo. A menudo se superponen, y precisamente por eso hay que distinguirlas.
1. Los pensamientos de muerte pasivos
Lo que usted observa. «Querría no despertarme más.» «Si desapareciera, no pasaría nada.» Un deseo de no estar ya aquí, sin intención de actuar ni plan. Es frecuente en la depresión, el duelo, la enfermedad grave y el agotamiento.
Lo que orienta. La ausencia de intención, la ausencia de plan y una relativa estabilidad en el tiempo.
Lo que implica. Se pregunta, se documenta, se trata lo que está por debajo, y se vuelve a preguntar. Un plan de seguridad sencillo suele ser útil. Pero la frontera con las ideas activas es menos nítida de lo que se cree, y a veces se cruza en pocos días: la pregunta se vuelve a plantear.
2. La crisis suicida aguda
Lo que usted observa. Ideas activas, invasivas, a menudo recientes, una intención que aumenta, una sensación de callejón sin salida, agitación, insomnio y, a veces, preparativos.
Lo que orienta. La trayectoria rápida, la intención, la sensación de estar atrapado y la desaparición de lo que retenía.
Lo que implica. La sección 15. La seguridad pasa por delante de todo lo demás, y el programa empieza cuando la seguridad inmediata está establecida.
3. El periodo tras un intento
Lo que usted observa. Un intento reciente, atendido en urgencias o no. Una intención a menudo ambivalente, a veces reconstruida a posteriori; un alivio por haber sobrevivido o, al contrario, un pesar.
Lo que orienta. Un antecedente de intento es uno de los factores asociados de forma más constante a un nuevo intento y a la muerte por suicidio, y las semanas y los meses que siguen son un periodo de riesgo elevado.
Lo que implica. Una primera cita en los días siguientes, contactos de seguimiento organizados, y el programa entero. El relato de la sesión 2 es central en este caso.
4. Las ideas suicidas crónicas
Lo que usted observa. Ideas presentes desde hace años, a veces casi a diario, a menudo en un contexto de trastorno límite de la personalidad, de traumas tempranos o de depresión crónica. A veces tienen una función de alivio: «saber que podría es lo que me permite aguantar».
Lo que orienta. La antigüedad, la estabilidad, y esa función. Pero una crisis aguda puede superponerse a ese fondo, y es ella la que hay que detectar.
Lo que implica. No se trata cada día como una urgencia: eso agota a todo el mundo y vuelve la alerta inutilizable el día en que cuenta. Se busca lo que cambia respecto al fondo habitual. Sección 43, y sección 40 para la terapia dialéctica conductual, a menudo el marco más adecuado.
5. La autolesión no suicida
Lo que usted observa. Actos autoinfligidos realizados sin intención de morir, que sirven la mayoría de las veces para reducir una tensión, salir de un estado de vacío o castigarse.
Lo que orienta. La intención, la función y el alivio rápido que sigue.
Lo que implica. La sección 42. Y dos frases que van juntas: no es un intento de suicidio, y sin embargo se asocia a un riesgo suicida posterior aumentado. Ambas conductas coexisten a menudo en la misma persona.
Las cuatro preguntas del cribado
«¿Qué esperaba usted que pasara?» Es mejor que «¿quería usted morir?», que suscita una respuesta defensiva. Las respuestas suelen ser claras: que se detenga, dormir, desaparecer, que la tensión baje, morir.
«¿Desde cuándo piensa en ello de esta manera?» Da la trayectoria, que cuenta más que la intensidad del día.
«¿Qué ha cambiado estos últimos días?» En una persona que piensa en ello desde hace tiempo, es la pregunta que detecta la crisis aguda.
«¿Qué hizo justo después?» Llamar a alguien, esconderse, esperar, nada. El comportamiento posterior informa sobre la intención mejor que el relato de la intención.
Lo que la gravedad médica del acto no le dice
No dice la intención. Un acto de baja gravedad médica puede acompañar una intención de morir fuerte, y lo contrario también existe. La intención y la gravedad médica son dos dimensiones distintas: se evalúan por separado.
No dice el pronóstico. La repetición y el contexto cuentan más.
Y no dice el sufrimiento. Es el error más hiriente, y todavía se comete en los servicios de urgencias.
4. Las dimensiones que hay que distinguir
El vocabulario importa, porque una historia clínica que escribe «ideas suicidas» sin precisar no dice casi nada. Estas son las distinciones útiles, que los instrumentos de entrevista estructurada recogen en formas parecidas.
Los pensamientos de muerte. Pensar en la muerte, desear no estar ya aquí, sin pensamiento de dársela uno mismo.
Las ideas suicidas. Pensar en darse muerte. Se describen por su frecuencia, su duración, su intensidad, la posibilidad de apartarlas y lo que las frena.
La intención. La medida en que la persona piensa actuar. Puede ser ausente, ambivalente, fluctuante o firme, y se pregunta por sí misma, porque las ideas no la dicen.
El plan. El grado de elaboración: un momento, un lugar, un medio considerado. Usted necesita saber si se considera un medio y si es accesible, porque es lo que determina la restricción del acceso. No necesita nada más.
Los preparativos. Actos que preparan un paso al acto sin serlo: gestiones, mensajes de despedida, puesta en orden de los asuntos, donación de objetos, búsquedas relacionadas con un proyecto.
El intento interrumpido y el intento abortado. Un paso al acto iniciado y luego detenido, por alguien o algo externo en el primer caso, por la propia persona en el segundo. Rara vez se mencionan de forma espontánea, y cuentan como antecedentes.
El intento de suicidio. Un acto autoinfligido realizado con al menos una intención parcial de morir.
La autolesión no suicida. Un acto autoinfligido sin intención de morir.
Una precisión de lectura. En el uso británico, y por tanto en las recomendaciones NICE, la palabra «self-harm» designa todo acto autoinfligido, sea cual sea la intención. Las dos categorías anteriores se reúnen ahí, y hay que saberlo para leer esos textos.
La dimensión que se olvida: el tiempo
Las ideas fluctúan en pocas horas. Los estudios que las miden varias veces al día muestran, en casi todas las personas seguidas, variaciones importantes de una medición a la siguiente, con pocas horas de intervalo (Kleiman y cols., 2017). Una evaluación hecha a las 10 de la mañana dice poco de las 11 de la noche. Es la razón principal por la que el plan de seguridad cuenta más que la nota de la historia clínica.
El intervalo entre la decisión y el acto puede ser muy corto. En un estudio realizado con personas entrevistadas en los tres días siguientes a un intento, casi la mitad situaron en diez minutos o menos el intervalo entre el primer pensamiento suicida del episodio y el paso al acto (Deisenhammer y cols., 2009). Es lo que fundamenta la restricción del acceso a medios letales: poner tiempo y distancia entre el impulso y el acto.
Lo que se pregunta para cada dimensión
La frecuencia, la duración, la intensidad, la controlabilidad, lo que frena, y la trayectoria en las últimas semanas. Y tres puntos en el tiempo: las últimas cuarenta y ocho horas, las dos últimas semanas, y el momento más grave de la vida de la persona.
5. Lo que hace posible la crisis, y lo que la hace pasar
Tres modelos útiles
La teoría interpersonal (Van Orden y cols., 2010). El deseo de morir nacería de la combinación de dos estados: la sensación de ser una carga para los demás, y la sensación de no pertenecer ya a nada ni a nadie. El paso al acto supondría además una capacidad adquirida, por habituación progresiva al dolor y al miedo a la muerte. Lo que cambia en la práctica. La sensación de ser una carga se busca explícitamente: rara vez se dice sola, y a menudo está en el centro de la crisis.
El modelo motivacional-volitivo integrado (O'Connor y Kirtley, 2018). Una experiencia de derrota o de humillación produce una sensación de estar atrapado; cuando no aparece ninguna salida, emergen las ideas suicidas. El paso de la idea al acto depende después de factores llamados volitivos: el acceso a los medios, la exposición al comportamiento suicida de otros, la capacidad (ausencia de miedo a la muerte, tolerancia aumentada al dolor físico), la planificación, la impulsividad, la imaginería mental y los antecedentes. Lo que cambia en la práctica. La sensación de estar atrapado es una diana. Y el modelo sitúa la imaginería mental, incluida la de la propia muerte, entre los factores de paso al acto: es la razón por la que, en este programa, ningún ejercicio en imaginación se refiere al acto en sí.
La teoría de los tres pasos (Klonsky y May, 2015). Las ideas nacen del dolor asociado a la desesperanza; se vuelven fuertes cuando el dolor supera el vínculo con los demás y con lo que importa; el paso al acto depende de una capacidad, una parte de la cual es práctica — el acceso, el conocimiento. Lo que cambia en la práctica. El vínculo es una palanca terapéutica, no un decorado. Y la capacidad práctica es la parte más modificable del cuadro.
Lo que tienen en común
Los tres distinguen lo que hace nacer las ideas de lo que hace pasar de la idea al acto. Es la distinción más útil de esta sección, porque la gran mayoría de las personas que tienen ideas suicidas nunca pasan al acto, y porque ambas cosas no se trabajan con las mismas herramientas.
Del lado de las ideas: el dolor psíquico, la desesperanza, la sensación de estar atrapado, la sensación de ser una carga, el aislamiento. Dianas de las sesiones 5 a 9.
Del lado del paso al acto: el acceso a los medios, el alcohol, la impulsividad, la agitación, el insomnio, la exposición. Dianas de las sesiones 1 a 3, y de la sección 14.
La crisis es breve, y es una buena noticia
La fase más aguda de una crisis suicida dura la mayoría de las veces horas o días, no meses. La ambivalencia es la regla: una parte de la persona quiere morir, otra quiere que el dolor se detenga, y no es lo mismo. Y la gran mayoría de las personas que han realizado un acto autoinfligido, intento incluido, no mueren por suicidio después — aunque su riesgo siga siendo muy superior al de la población general, durante años (Owens y cols., 2002).
Todo el programa se apoya en este dato: si se atraviesa la crisis, hay un después, y se prepara.
Lo que mantiene la crisis
La desesperanza. Más estrechamente ligada al paso al acto que la tristeza. La convicción de que nada cambiará es la diana cognitiva más importante del programa.
La fijación atencional. En la crisis, la atención se estrecha sobre la muerte como única salida, y las demás posibilidades se vuelven literalmente invisibles (Wenzel y cols., 2009). Por eso deben escribirse de antemano.
La sensación de lo insoportable. «Ya no puedo más.» No dice que una situación sea imposible; dice que supera lo que la persona cree poder soportar, ahora.
El retraimiento. Protege de la vergüenza y priva de lo que ayudaría.
El alcohol y el insomnio. Bajan el umbral, acortan el intervalo y vuelven ineficaz todo lo demás.
Y, en algunas personas, la propia idea. Cuando pensar en el suicidio alivia — «es una puerta de salida» —, el pensamiento se refuerza por el alivio que procura. Es frecuente en las ideas crónicas, y se trata como un comportamiento, no como una opinión.