1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de estrés postraumático (TEPT) constituido en el adulto, tras uno o varios acontecimientos traumáticos, en una persona que está en seguridad hoy.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma: trabajo repetido sobre el recuerdo, levantamiento sistemático de las evitaciones y modificación de los significados que se instalaron después — sobre uno mismo, sobre los demás, sobre el mundo.
Formato. Doce sesiones de 90 minutos. La duración es un elemento del protocolo: una exposición en imaginación, es decir, el relato repetido del recuerdo (sección 30), no cabe en cincuenta minutos. Una o dos sesiones por semana. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses.
Mecanismo buscado. Permitir que el recuerdo se convierta en un recuerdo: algo que pertenece al pasado, que puede contarse entero y que ya no dispara la alarma. Eso exige volver sobre ello, y no se produce hablando de ello desde lejos.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y asegurar |
Seguridad verificada, medidas de partida |
| 2 |
Comprender y decidir |
Modelo explicado, método elegido |
| 3 |
El relato, primera vez |
Primer relato completo, grabado o escrito |
| 4 |
Los puntos calientes |
Los dos o tres momentos más difíciles aislados |
| 5 |
Salir |
Primera exposición en vivo |
| 6 |
Continuar las dos |
Relato profundizado, tres situaciones retomadas |
| 7 |
La culpa |
Responsabilidad redistribuida por escrito |
| 8 |
La vergüenza |
Lo que está oculto, dicho una vez |
| 9 |
La confianza y el peligro |
Reglas de seguridad revisadas |
| 10 |
La ira |
Lo que es justo, y lo que cuesta |
| 11 |
Recuperar |
Lo que el trauma se llevó, recuperado |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 40: mi registro, lo que evito, mi relato, lo que me digo, mis situaciones, el rincón de los allegados, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La sección sobre la seguridad actual, que puede suspender todo el programa. El rechazo de una fase de estabilización obligatoria, es decir, de semanas o meses dedicados a la regulación emocional antes de cualquier trabajo sobre el recuerdo, explicado en la sección 39. Y las tres sesiones dedicadas a la culpa, a la vergüenza y a la ira, que no figuran en los protocolos de exposición más extendidos.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Está la persona en seguridad hoy? Es la sección 10, y es la única pregunta que puede detener el programa. Violencia de pareja en curso, agresor en el entorno, situación de exposición profesional que continúa, procedimiento judicial inminente: la conducta cambia.
¿Hay riesgo suicida actual? Es frecuente en esta indicación y se busca explícitamente. Un riesgo agudo se trata antes; un riesgo presente pero contenido impone un plan de seguridad escrito, sin suspender el trabajo (sección 9).
¿Hay un consumo que impida el trabajo? El alcohol y los sedantes se usan masivamente para dormir y para evitar. Sección 9.
¿Y de qué trauma hablamos? Un acontecimiento único en un adulto, una exposición profesional repetida o violencias sufridas durante la infancia no requieren el mismo formato. Secciones 34 y 38.
Lo que este programa no trata
No trata una situación de peligro actual. Sección 10.
No trata por sí solo un trastorno grave por consumo de sustancias. Cuando el alcohol es masivo, se trata en paralelo, con un dispositivo de adicciones, sin esperar a la abstinencia; la exposición al recuerdo empieza cuando la persona puede atravesar el malestar que provoca sin un consumo masivo (sección 9).
No trata un trastorno de estrés agudo, en el mes siguiente al acontecimiento. La mayoría de las reacciones precoces ceden solas; la sección 12 dice qué hace y qué no hace la intervención inmediata. Para este primer mes, el manual Después de un acontecimiento traumático: intervención temprana — manual del terapeuta describe la vigilancia activa, mediante contactos programados, que se ofrece a todas las personas expuestas, y la terapia cognitivo-conductual breve centrada en el trauma que se reserva a aquellas cuyos síntomas siguen siendo marcados.
No trata un trastorno de duelo prolongado sin componente traumático. El duelo traumático tiene una sección propia — la sección 35 — y el duelo prolongado corresponde a otro manual, Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 10, 30, 32 y 33: el modelo, la seguridad, la exposición en imaginación, el trabajo cognitivo y la disociación. Son los cinco lugares donde el tratamiento bascula.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La evitación del terapeuta es un factor limitante mayor. Muchos tratamientos se atascan porque el clínico nunca pide el detalle. Si en la sesión 6 usted sigue sin saber qué ocurrió exactamente, el protocolo ha descarrilado.
El paciente no pedirá hacer este trabajo. Pedirá encontrarse mejor sin volver sobre ello. Es legítimo, y la respuesta honesta es que los enfoques que se ahorran esa vuelta tienen resultados menos sólidos.
Y la supervisión no es facultativa. Escuchar estos relatos tiene un coste, está documentado, y se trata como todo lo demás: hablando de ello. Sección 41.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
Cuatro situaciones se presentan tras un acontecimiento grave, y no requieren la misma conducta.
1. La reacción normal
Lo que usted observa. En los días y semanas siguientes, imágenes que vuelven, trastornos del sueño, irritabilidad, vigilancia aumentada, ganas de evitar lo que recuerda. Es la regla, no la excepción.
Lo que orienta. La trayectoria. La mayoría de estas reacciones decrecen espontáneamente en unas semanas.
Lo que eso implica. Información, apoyo, sueño, reanudación progresiva de las actividades y una reevaluación al mes. Nada de tratamiento centrado en el trauma, y nada de debriefing psicológico, esa sesión única que se propone a todos poco después del acontecimiento para hacer contar los hechos y las emociones (sección 39).
2. El trastorno de estrés postraumático
Lo que usted observa. Más allá de un mes, un cuadro constituido: reviviscencias, evitación organizada, modificaciones duraderas del estado de ánimo y del pensamiento, e hiperactivación.
Lo que orienta. La persistencia, la organización de la evitación y la repercusión.
Lo que eso implica. Es el programa descrito aquí.
3. El trastorno de adaptación
Lo que usted observa. Un sufrimiento claro tras un acontecimiento difícil, pero sin el cuadro completo: pocas o ninguna reviviscencia intrusiva, ninguna evitación organizada de los recordatorios.
Lo que orienta. El acontecimiento no es necesariamente traumático en sentido estricto, y el cuadro está dominado por la tristeza, la ansiedad o las dificultades de funcionamiento.
Lo que eso implica. Un acompañamiento de resolución de problemas y de apoyo, no un tratamiento centrado en el trauma. El manual Trastorno de adaptación: manual del terapeuta describe este acompañamiento en seis a ocho sesiones, empezando por comprobar que ningún otro trastorno explica mejor el cuadro.
4. La depresión tras el acontecimiento
Lo que usted observa. El estado de ánimo, la anhedonia, la culpa global y la lentitud dominan. Las reviviscencias están ausentes o en segundo plano.
Lo que orienta. La ausencia de evitación de recordatorios específicos y la presencia de una tristeza permanente más que de una alarma.
Lo que eso implica. Se trata la depresión primero. Sección 9.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Un traumatismo craneal. Está frecuentemente asociado a accidentes y agresiones, y cambia la interpretación de los trastornos de memoria y de concentración.
Un trastorno psicótico. Unas reviviscencias muy intensas pueden tomarse por síntomas psicóticos, y a la inversa también. La pregunta que ayuda: ¿se reconoce la experiencia como un recuerdo?
Y un peligro actual. La hipervigilancia en alguien realmente amenazado no es un síntoma. Sección 10.
Las tres preguntas de la clasificación
«¿Vuelven imágenes o sensaciones sin que usted las llame?» La pregunta central: aísla las reviviscencias.
«¿Qué evita usted por culpa de esto?» Aísla la evitación organizada, que es el motor.
«¿Desde cuándo, y está disminuyendo?» Separa la reacción normal del trastorno constituido.
4. Los cuatro grupos de síntomas
Las reviviscencias
Lo que usted observa. Recuerdos intrusivos que se imponen, imágenes, sonidos, olores, sensaciones corporales. Pesadillas. Y a veces estados en los que la persona se comporta como si el acontecimiento se repitiera.
Lo que hay que precisar. La diferencia entre recordar y revivir. El recuerdo ordinario se sitúa en el pasado; la reviviscencia se vive en presente, y es esa cualidad la que la hace insoportable.
Lo que las desencadena. Recordatorios internos — una postura, un dolor, un estado emocional — y externos: un ruido, una luz, un olor, una fecha, un lugar. Muchos pacientes los creen aleatorios hasta que los anotan.
La evitación
Lo que usted observa. La evitación de los pensamientos y sensaciones ligados al acontecimiento, y la evitación de los recordatorios exteriores: lugares, personas, conversaciones, actividades, objetos, películas, noticias.
Lo que hay que saber. Es el motor del trastorno. Es también lo que explica que el paciente mejore en los primeros días de un tratamiento mal conducido: se le ha ayudado a evitar mejor.
Las formas que pasan desapercibidas. No hablar nunca del acontecimiento, no leer lo que se escribe sobre ello, cambiar de tema, ocupar todas las horas, beber para dormir, y contar la historia saltándose sistemáticamente tres minutos.
Las modificaciones negativas del pensamiento y del estado de ánimo
Lo que usted observa. Una incapacidad para recordar partes del acontecimiento. Creencias negativas y persistentes sobre uno mismo, sobre los demás, sobre el mundo. Una atribución deformada de las causas — «es culpa mía», «yo debería haber». Un estado emocional negativo duradero. Desinterés, un sentimiento de desapego y dificultad para sentir emociones positivas.
Lo que más cuenta en la práctica. La culpa, la vergüenza y la ira. Están infratratadas, ceden peor con la exposición sola, y se asocian a buena parte de las no respuestas. Sesiones 7, 8 y 10.
La hiperactivación
Lo que usted observa. Irritabilidad y accesos de ira, conductas imprudentes o autodestructivas, hipervigilancia, sobresaltos, dificultades de concentración y trastornos del sueño.
Lo que engaña. La irritabilidad suele ser el único síntoma que señala el entorno, y el propio paciente rara vez la relaciona con el trauma.
La disociación
No es un grupo propiamente dicho pero cambia la conducción del tratamiento: despersonalización, desrealización, ausencias, lentitud, sensación de estar en otra parte. Sección 33.
5. Lo que mantiene el trastorno
Tres mecanismos, y el tratamiento apunta a los tres.
La evitación
Impide que el recuerdo sea procesado e impide que las predicciones de peligro sean desmentidas. Cada evitación alivia de inmediato y refuerza el trastorno de forma duradera. Es el mecanismo central.
Lo que abarca. La evitación externa — los lugares, la gente, las conversaciones. La evitación interna — no pensar en ello, distraerse, ocuparse, beber. Y la evitación dentro del propio relato, que es la más difícil de detectar: la persona cuenta, cuenta incluso mucho, y siempre se salta el mismo pasaje.
El recuerdo mal archivado
El recuerdo traumático se distingue de los demás: está fragmentado, es muy sensorial, sin referencia temporal clara, y se dispara por indicios elementales — un ruido, un olor, una sensación — más que por una evocación voluntaria (Ehlers y Clark, 2000). Es lo que da la sensación de que el acontecimiento se repite.
Lo que el tratamiento hace con él. No se busca borrarlo. Se cuenta entero, varias veces, hasta que tenga un principio, un medio y un final, y una fecha.
Los significados
Son las creencias que el acontecimiento ha instalado, sobre uno mismo, sobre los demás y sobre el mundo. «Estoy manchada.» «No hice nada.» «No se puede confiar en nadie.» «Si bajo la guardia, volverá a empezar.» «Debería haberlo sabido.»
Lo que cuenta. Estos significados no son errores que corregir con la lógica. Se trabajan volviendo a lo que la persona sabía en aquel momento preciso, a lo que podía decidir, y a lo que le diría a otra persona en la misma situación. Sección 32.
El círculo completo
Un recordatorio dispara una reviviscencia. La reviviscencia se vive como un peligro presente. El peligro justifica la evitación y la hipervigilancia. La evitación impide la corrección. Los significados se endurecen. Y el siguiente recordatorio dispara más.
Es el esquema que usted dibuja en la sesión 2.
Preguntas frecuentes
¿Hay que esperar a que el paciente esté «estabilizado»?
Una preparación breve es útil: explicar, obtener el acuerdo, verificar la seguridad, prever el cierre. Una estabilización de varios meses no ha demostrado su necesidad y retrasa un tratamiento que funciona. Véase la sección 39.
El paciente no quiere contar.
Es lo esperable: es el síntoma. Explique por qué es necesario, proponga el relato escrito como alternativa, empiece por un fragmento, y deje elegir el punto de partida. Lo que no se negocia es que se vuelva sobre ello de un modo u otro.
¿Qué hacer si se disocia durante el relato?
Se ancla, ojos abiertos, pies en el suelo, se nombra la fecha y el lugar, y se retoma en secuencias de treinta segundos. Sección 33.
¿Y si no tiene ningún recuerdo del acontecimiento?
Se trabaja lo que recuerda, antes y después, y los recordatorios sensoriales. Nunca se busca recuperar un recuerdo ausente: véase la sección 39.
Hay varios traumas. ¿Por cuál empezar?
Por el que produce las reviviscencias actuales, que no siempre es el más grave. Cuando los traumas son repetidos, se retienen de tres a cinco, incluido ese. Sección 34.
El paciente está en un procedimiento judicial.
Se puede tratar, y se preparan los plazos como exposiciones programadas. No se acumulan los papeles de terapeuta y de perito. Sección 10.
¿Contar puede agravar?
Un relato conducido sin preparación, sin repetición y sin cierre puede agravar. Precisamente por eso el procedimiento de la sección 30 está detallado.
¿Es equivalente el EMDR?
Tiene datos de eficacia en esta indicación y figura en las recomendaciones. Ningún método centrado en el trauma ha mostrado una superioridad clara sobre otro (sección 12). El debate se refiere al mecanismo, no a la existencia de un efecto. Sección 13.
¿Cuántas sesiones?
Doce para un acontecimiento único, a menudo de ocho a dieciséis. De veinte a treinta para traumas repetidos.
El paciente bebe para dormir.
Nómbrelo como una evitación, trate el sueño, y coordínese con el médico. Un consumo masivo se trata en paralelo, con el servicio de adicciones, sin esperar a la abstinencia: sección 9.
Está mejor pero su pareja dice que es invivible.
Mire la irritabilidad: suele ser el último síntoma en moverse, y el paciente casi nunca la refiere. Sesión 10 y sección 36.
Las pesadillas persisten mientras todo lo demás mejora.
Es frecuente y tiene un tratamiento propio, psicológico y a veces farmacológico. Sección 14.
¿Hay que grabar las sesiones de exposición?
Es útil y no es obligatorio. Cuando existe una situación de violencia o un procedimiento, la cuestión de la conservación se plantea seriamente. Sección 40.
El paciente dice que ya ha hecho diez años de terapia sin resultado.
Pregunte qué se hizo exactamente. En la gran mayoría de los casos, el recuerdo nunca se abordó en detalle.
¿Y si yo ya no soporto estos relatos?
Es una señal conocida y esperable. Supervisión, limitación del número de seguimientos de este tipo en paralelo, y derivación si es necesario. No es un defecto profesional.