1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige a un adulto cuyo dolor dura o se repite desde hace más de tres meses, ha sido evaluado por un médico, y cuya repercusión — sobre la actividad, el trabajo, el sueño, el estado de ánimo, las relaciones — ocupa el primer plano de la demanda. Los cuadros más frecuentes son la lumbalgia crónica, la fibromialgia, los dolores musculoesqueléticos difusos o regionales, las cefaleas crónicas y el dolor que persiste tras una cirugía. El programa conviene también cuando una enfermedad identificada explica en parte el dolor, como la artrosis o una lesión nerviosa, a condición de que el tratamiento de esa enfermedad se lleve por otra vía.
Modelo de referencia. El programa se basa en la terapia cognitivo-conductual del dolor crónico, que sigue siendo el enfoque psicológico más estudiado (Williams y cols., 2020), y la enriquece con la terapia de aceptación y compromiso, que busca la flexibilidad psicológica (McCracken y Morley, 2014). El programa se apoya en tres modelos, presentados en la sección 6: el modelo biopsicosocial, que describe el dolor como el producto de factores biológicos, psicológicos y sociales; el modelo del miedo y la evitación, que explica cómo un dolor interpretado como peligroso lleva a evitar y luego a incapacitarse (Vlaeyen y Linton, 2000, 2012); y el modelo de la flexibilidad psicológica, que describe lo que permite seguir viviendo según los propios valores con un dolor que no cede (McCracken y Morley, 2014).
Formato. El programa consta de doce sesiones semanales, individuales o en grupo. En formato individual duran de 50 a 60 minutos; la primera dura 75 minutos. En grupo de seis a diez personas duran de 90 a 120 minutos, y la sesión 1 se hace en entrevista individual con cada participante antes de la primera reunión. Siguen tres sesiones de refuerzo, al mes, a los tres y a los seis meses. La sección 14 justifica este formato.
Mecanismo buscado. El programa no busca hacer desaparecer el dolor, cosa que el manual no promete, sino lograr cuatro cambios: que la persona comprenda su dolor sin creerlo peligroso a cada sensación; que ajuste su actividad a un plan y no al dolor del momento, y la aumente por escalones; que retome los movimientos y las actividades que evita por miedo; y que deje de hacer de la lucha contra el dolor el único proyecto de su vida, para volver a lo que le importa.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, clasificar, coordinar con el médico |
Señales de alarma verificadas, riesgo evaluado, medidas iniciales, diario entregado |
| 2 |
Comprender el propio dolor |
Explicación del dolor reformulada por la persona |
| 3 |
El círculo, y lo que importa |
Círculo dibujado, valores y objetivos escritos |
| 4 |
Dosificar la actividad |
Líneas de base calculadas, primeras cuotas fijadas |
| 5 |
Volver a moverse |
Programa de actividad gradual escrito |
| 6 |
Los movimientos temidos |
Jerarquía construida, primera exposición hecha, medidas intermedias |
| 7 |
Afrontar, y pensar con más acierto |
Exposiciones continuadas, pensamientos catastróficos examinados |
| 8 |
Hacer sitio |
Un ejercicio de aceptación hecho en sesión, frase de distancia escrita |
| 9 |
Dormir a pesar del dolor |
Plan de sueño escrito |
| 10 |
El ánimo, los demás, el trabajo |
Una petición preparada, una adaptación considerada |
| 11 |
Los brotes y la atención médica |
Plan de brote escrito, consulta preparada |
| 12 |
Balance, plan, recaída |
Medidas repetidas, plan para después escrito |
Lo que la persona se lleva. Se va con diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi diario de dolor y actividad, comprender mi dolor, lo que me importa, dosificar mis actividades, los movimientos que temo, mis pensamientos y hacer sitio, mis noches, mi plan de brote y mi consulta, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de un apoyo psicológico general. Tres cosas lo distinguen. Empieza por comprobar que el médico ha hecho su trabajo y sigue implicado, porque un dolor crónico puede cambiar de naturaleza. Juzga el resultado por lo que la persona hace con su vida, y no por la cifra de dolor, que a menudo es lo último que se mueve. Y trabaja el cuerpo en movimiento: las sesiones incluyen ejercicios que se hacen, no solo conversaciones sobre el dolor.
2. Antes de empezar
Las cinco decisiones previas
¿Ha evaluado un médico el dolor? Es la primera pregunta. El programa no empieza sin evaluación médica, y nunca la sustituye. Si la persona no ha visto a un médico por su dolor desde hace tiempo, o si el dolor ha cambiado desde entonces, vuelve a consultarlo antes de la sesión 2 (sección 3).
¿Hay una señal de alarma somática? Se enumeran en la sección 3, y usted las repasa en la sesión 1, incluso cuando el dolor dura desde hace diez años: un dolor antiguo no impide una enfermedad nueva.
¿Hay un riesgo suicida? Es más elevado en el dolor crónico (sección 9), y se busca explícitamente.
¿Hay otro trastorno en primer plano? Una depresión grave, un trastorno por consumo de opioides o de alcohol, un trastorno de estrés postraumático, una ansiedad por la salud invasiva pueden pasar antes o al lado del programa (sección 8).
¿Quién es el médico de referencia? Usted anota su nombre y acuerda con la persona lo que le escribirá, y cuándo. El programa se lleva en coordinación con él, o con la unidad del dolor que atiende a la persona (sección 14).
Lo que este programa no trata
No trata la causa médica del dolor. La artrosis, una poliartritis, una endometriosis, una lesión nerviosa, una migraña tienen sus tratamientos médicos, que continúan. El programa los complementa, no los sustituye.
No trata el dolor agudo, ni el dolor ligado a un cáncer en evolución, que dependen de otros equipos y de otras reglas, en particular para los analgésicos. Cuando, en una persona con cáncer, es el malestar emocional el que se vuelve excesivo, duradero o le impide vivir, el manual Acompañar a una persona con cáncer: manual del terapeuta propone un programa pensado para ella, desde la comunicación del diagnóstico hasta el final de la vida; el dolor, por su parte, sigue en manos del equipo que lo trata.
No trata por sí solo un trastorno por consumo de opioides. Cuando la persona ha perdido el control de su consumo de analgésicos, los obtiene a través de varios prescriptores o sin receta, o los toma por su efecto sobre el estado de ánimo, el trastorno se trata con un médico especialista en adicciones, y este programa puede acompañarlo después (sección 32).
No trata por sí solo una depresión grave o un riesgo suicida agudo. Estos dependen de Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta y de Conductas suicidas en el adulto: manual del terapeuta, y de una valoración psiquiátrica; el programa se retoma cuando el estado lo permite.
No se dirige al niño ni al adolescente, en quienes el dolor crónico depende de programas centrados en la familia y la escuela.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 6 y 14 — la clasificación, el modelo y el marco —, y luego las secciones 28 a 32 antes de las sesiones que las movilizan. Cada sesión se describe según la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice y lo que no dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias son propias de esta indicación.
La trampa más frecuente es dar a entender que el dolor es psicológico. La mayoría de las personas que llegan a un psicólogo por un dolor han oído, en algún momento, que «está en la cabeza», que «es el estrés», o que «las pruebas son normales, así que no tiene nada». A menudo vienen a regañadientes, porque las han derivado, y están atentas a la frase que confirmará que no se les cree. Toda la primera sesión debe mostrarles lo contrario: su dolor es real, y el trabajo se centra en lo que les hace, no en su existencia.
La trampa simétrica es prometer. Una persona que sufre desde hace años ha oído a menudo muchas promesas, y cada una ha terminado en decepción. El manual dice con honestidad lo que la investigación establece: efectos reales y modestos, que se refieren más a la vida con el dolor que a su intensidad (sección 11). Decirlo desde la sesión 2 protege la relación.
Y el cuerpo está en la sesión. Este programa pide hacer mover, medir, exponerse a movimientos temidos. Si no se siente cómodo con esta parte corporal, trabájela en supervisión, y en coordinación con un fisioterapeuta cuando sea posible: el programa gana mucho si el movimiento se trabaja también con él (sección 14).
3. Lo que corresponde primero al médico: las señales de alarma
Por qué esta sección va antes que todo lo demás
Un dolor crónico puede coexistir con una enfermedad nueva, y un dolor antiguo puede cambiar de causa. El psicólogo no tiene que establecer un diagnóstico médico, pero a menudo es la persona que ve al paciente con más regularidad, y por eso está bien situado para detectar un cambio. Las señales que siguen no significan que ocurra algo grave: significan que un médico debe mirar, y a veces rápido. No son una lista exhaustiva; es una lista de detección, que usted recorre en la sesión 1 y cada vez que la persona describe un cambio. Recoge las señales de alarma retenidas por la Haute Autorité de santé francesa para la lumbalgia (Haute Autorité de santé, 2019) y las de la lista SNNOOP10 para las cefaleas (Do y cols., 2019); su reparto entre lo que corresponde a urgencias y lo que corresponde a una valoración rápida es una referencia clínica, que usted ajusta con el médico.
Lo que obliga a llamar a urgencias, sin esperar
Trastornos esfinterianos o perineales nuevos. Puede tratarse de una dificultad para orinar, de una pérdida de control de la orina o de las heces, o de una pérdida de sensibilidad de la piel alrededor de los genitales o del ano, sobre todo cuando se acompañan de un dolor de espalda o de un dolor que baja por las piernas.
Una debilidad que se instala rápidamente también obliga a esa llamada, tanto si afecta a las dos piernas como a un solo miembro, o si progresa de un día para otro.
Un dolor de cabeza brusco y muy intenso la exige igualmente, tanto si es el peor que la persona ha tenido como si se acompaña de trastornos de la visión, del habla, de una debilidad de un lado del cuerpo, de confusión o de fiebre con rigidez de nuca.
Un dolor aparecido tras un traumatismo importante, como una caída o un accidente, la exige también.
Lo que obliga a una valoración médica rápida, en los próximos días
Un dolor que cambia claramente de naturaleza, de lugar o de intensidad sin razón aparente requiere esa valoración, al igual que un dolor nuevo que no se parece al dolor habitual.
Fiebre, adelgazamiento inexplicado o deterioro del estado general la requieren también.
Un dolor que despierta cada noche y no se calma en reposo, o que sigue siendo permanente sea cual sea la posición, la requiere igualmente.
Entumecimientos, hormigueos o una debilidad que ganan terreno justifican también una valoración rápida.
Algunos antecedentes cambian la lectura: un cáncer, incluso antiguo, una inmunodepresión, un tratamiento prolongado con corticoides, un consumo de drogas por vía intravenosa.
En una persona que sufre cefaleas crónicas, un dolor de cabeza de un tipo nuevo requiere también una valoración rápida, al igual que una toma de analgésicos de crisis que se ha vuelto casi diaria, que puede mantener las propias cefaleas y corresponde al médico.
Lo que usted hace
Hace las preguntas en la sesión 1, diciendo por qué: «Voy a hacerle algunas preguntas médicas. No es mi trabajo establecer un diagnóstico, pero quiero estar seguro de que no pasamos por alto algo que requiera un médico.»
Actúa según la gravedad. Para las señales del primer grupo, la persona llama a urgencias, y usted la ayuda si hace falta. Para las del segundo, pide cita con su médico en los próximos días, y usted le escribe lo que ha observado, con su acuerdo.
No tranquiliza en lugar del médico. «Seguro que no es nada» es una frase que usted no tiene medios para decir.
Y no suspende el programa sin motivo. Un brote que se parece al dolor habitual, pero más fuerte, no es una señal de alarma: es el objeto del plan de brote de la sesión 11. La distinción se hace por la novedad, no por la intensidad.
El error inverso
La vigilancia médica puede convertirse en una trampa para el propio programa. Una persona que pide una nueva prueba en cada brote, que consulta a varios médicos para encontrar por fin la causa, o que interpreta cada sensación como el signo de una enfermedad grave no corresponde a esta sección, sino al trabajo sobre la búsqueda de tranquilización (secciones 5 y 8). La regla es sencilla: un cambio de naturaleza se comunica al médico; una variación del dolor habitual se trabaja en el programa.
4. Qué es un dolor crónico
La definición del dolor
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) revisó en 2020 su definición del dolor. Reformulada, describe una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o posible de los tejidos, o que se parece a la que se sentiría en caso de lesión (Raja y cols., 2020). Las notas que acompañan la definición precisan tres puntos que fundamentan este manual: el dolor es siempre una experiencia personal, influida en grados variables por factores biológicos, psicológicos y sociales; el dolor y la señal nerviosa producida por una lesión, que se llama nocicepción, son dos fenómenos distintos, y el dolor no puede deducirse únicamente de la actividad de los nervios sensitivos; y lo que una persona describe como dolor debe respetarse (Raja y cols., 2020).
La segunda idea es la más útil en la práctica: se puede tener dolor sin lesión visible, y tener una lesión visible sin tener dolor. La tercera fija su posición: usted nunca discute la realidad del dolor.
El dolor crónico según la CIE-11
La undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-11) contiene, por primera vez, una clasificación sistemática de los dolores crónicos, construida por un grupo de trabajo de la IASP. Define el dolor crónico como un dolor que persiste o se repite durante más de tres meses, y lo divide en dos familias (Treede y cols., 2019).
El dolor crónico primario. Es un dolor, en una o varias regiones del cuerpo, que dura o se repite desde hace más de tres meses, que se acompaña de un malestar emocional importante — ansiedad, ira, frustración, ánimo deprimido — o de una repercusión funcional importante sobre la vida cotidiana y los roles sociales, y que otro diagnóstico no explica mejor (Nicholas y cols., 2019). Se considera una afección en sí misma, y no el simple síntoma de otra cosa. Agrupa el dolor crónico generalizado, incluida la fibromialgia; el síndrome de dolor regional complejo; las cefaleas y los dolores orofaciales crónicos primarios; los dolores viscerales crónicos primarios, como el síndrome del intestino irritable; y los dolores musculoesqueléticos crónicos primarios, que incluyen una gran parte de las lumbalgias y cervicalgias llamadas comunes (Nicholas y cols., 2019).
Los dolores crónicos secundarios. Son los dolores que otra enfermedad explica, al menos al principio: el dolor ligado a un cáncer, el dolor crónico posquirúrgico o postraumático, el dolor neuropático, que proviene de una lesión o una enfermedad del sistema nervioso, las cefaleas secundarias, los dolores viscerales y musculoesqueléticos secundarios, como los de la artrosis o las enfermedades inflamatorias (Treede y cols., 2019).
Lo que esto cambia para usted. Cambia dos cosas. Las dos familias pueden coexistir en la misma persona, y un dolor secundario puede, con el tiempo, adquirir las características de un dolor primario, que desborda lo que la enfermedad explica. Y el diagnóstico de dolor crónico primario es un diagnóstico positivo, no un diagnóstico por defecto: no quiere decir «no se ha encontrado nada», sino «el dolor es en sí mismo el problema que hay que tratar».
Tres mecanismos: nociceptivo, neuropático, nociplástico
Para describir lo que produce un dolor, la IASP distingue tres mecanismos.
El dolor nociceptivo proviene de una lesión o una amenaza de lesión de los tejidos, que activa los receptores del dolor: un esguince, una artrosis, una inflamación.
El dolor neuropático proviene de una lesión o una enfermedad del sistema nervioso que transmite las sensaciones: una ciática por compresión de una raíz, un herpes zóster, una neuropatía diabética.
El dolor nociplástico, descrito en 2016 y adoptado por la IASP en 2017, designa un dolor que proviene de una nocicepción alterada, sin prueba clara de una lesión de los tejidos que activaría los receptores, ni de una lesión o una enfermedad del sistema nervioso que explicaría el dolor (Kosek y cols., 2016). Da cuenta de la fibromialgia, de una parte de las lumbalgias crónicas, del síndrome del intestino irritable y de otros cuadros frecuentes. Una revisión de The Lancet describe sus características: un dolor a menudo difuso o multifocal, más intenso de lo que explicarían las lesiones observables, a menudo acompañado de fatiga, trastornos del sueño, dificultades de memoria y de concentración, y una sensibilidad aumentada a otros estímulos, como el ruido o la luz; discute las contribuciones posibles del sistema nervioso central, pero también del sistema inmunitario y de los tejidos periféricos (Fitzcharles y cols., 2021).
Lo que esto cambia para usted. Estas categorías describen mecanismos, y una misma persona puede combinar los tres. Usted no tiene que decidir: es el trabajo del médico. Pero la noción de dolor nociplástico le da un lenguaje exacto para explicar a la persona que su dolor es real, que proviene de un funcionamiento modificado del sistema que fabrica el dolor, y que ese funcionamiento puede cambiar (sesión 2).
La sensibilización, explicada de forma sencilla
Cuando un dolor dura, el sistema nervioso puede volverse más sensible: las señales se amplifican, la zona dolorosa se extiende, gestos que no dolían acaban doliendo, y el contacto o la presión se vuelven dolorosos. Los investigadores hablan de sensibilización, y de sensibilización central cuando afecta a la médula espinal y al cerebro. Es uno de los mecanismos discutidos en el dolor nociplástico, pero su importancia exacta en una persona concreta no se mide de forma rutinaria, y sus mecanismos siguen discutiéndose (Fitzcharles y cols., 2021). En sesión se explica con una imagen, la de una alarma que se ha vuelto demasiado sensible, sin pretender saber más de lo que se sabe (sesión 2).
Lo que la persona describe
El propio dolor varía a menudo de un día para otro y a lo largo del día, con brotes cuya causa no siempre es identificable.
La fatiga es casi constante; proviene del dolor, del sueño fragmentado, de algunos medicamentos y del desacondicionamiento.
El sueño es difícil de conciliar, se interrumpe por el dolor y es poco reparador.
El estado de ánimo está a menudo bajo, con irritabilidad, desánimo, a veces ira contra el dolor, contra los profesionales sanitarios, contra quienes no comprenden.
La vida se encoge: se abandonan las aficiones, el trabajo se reduce o se interrumpe, las salidas se espacian, se pierden roles — el que llevaba la compra, la que jugaba con sus nietos.
Y la sensación de no ser creído por los profesionales sanitarios, el empleador, a veces los allegados, aparece en casi todos los relatos.
Epidemiología, en una cifra útil
Una encuesta realizada en quince países europeos y en Israel, con más de cuarenta y seis mil personas, encontró que alrededor de un adulto de cada cinco tenía, desde hacía al menos seis meses, un dolor de intensidad moderada a grave; una gran parte de estas personas decía que su dolor reducía su capacidad para trabajar, y pocas estaban atendidas por un especialista en dolor (Breivik y cols., 2006). El dolor crónico es pues frecuente, y la mayoría de las personas que lo sufren nunca verán una unidad especializada: es una razón más para que el psicólogo que las recibe sepa trabajarlo.
5. Lo que mantiene el dolor y la discapacidad
Los mecanismos que siguen no causan el dolor; mantienen la discapacidad y el malestar, y a menudo la intensidad percibida. Son la diana del programa.
La interpretación del dolor como un peligro
Cuando un dolor se lee como el signo de que el cuerpo se está dañando — «algo se desgarra», «mi disco se aplasta», «voy a acabar en silla de ruedas» —, cada sensación se convierte en una alerta. Esta lectura se alimenta a menudo de lo que se ha oído: una palabra retenida de un informe de imagen, como «hernia» o «desgaste», un consejo de prudencia dado en el primer episodio y nunca retirado. Está en el origen del círculo del miedo y la evitación (sección 6).
La catastrofización
El término está mal elegido, porque suena a reproche; designa una forma de pensar el dolor que muchas personas adoptan cuando dura y da miedo. Sullivan y sus colaboradores describieron tres dimensiones: la rumiación, cuando ya no se puede pensar en otra cosa que en el dolor; la magnificación, cuando una sensación se convierte en el signo de un empeoramiento o de una amenaza; y la indefensión, la sensación de que nada de lo que se haga cambiará nada (Sullivan y cols., 1995). La catastrofización es uno de los factores psicológicos más regularmente asociados a un dolor más intenso y a una discapacidad mayor, y también se asocia a las ideas suicidas en el dolor crónico (Racine, 2018).
El miedo al movimiento y la evitación
Cuando un movimiento se juzga peligroso, se evita. El alivio es inmediato, y es ese alivio el que refuerza la evitación. Pero la evitación impide aprender que el movimiento no era peligroso, desacondiciona el cuerpo y reduce la vida. Se habla de kinesiofobia para designar un miedo excesivo al movimiento ligado al temor a lesionarse o a volver a lesionarse (Vlaeyen y cols., 1995).
El vaivén entre exceso y hundimiento
No todo el mundo evita. Muchas personas, sobre todo en la fibromialgia y los dolores difusos, recuperan todo lo pendiente los días en que les duele menos, y luego pagan esos excesos con uno o varios días de hundimiento. Este vaivén enseña una lección falsa: que la actividad siempre hace daño. Un metaanálisis encontró que la evitación y la persistencia en la actividad a pesar del dolor, hasta el empeoramiento, se asociaban ambas a un peor funcionamiento (Andrews y cols., 2012). La dosificación de la actividad, que lo trata, se describe en la sección 28.
La vigilancia del cuerpo y las conductas de protección
Escanear el propio cuerpo varias veces por hora, probar el movimiento que duele para ver si sigue doliendo, llevar una faja lumbar permanentemente, caminar rígido: estas conductas alivian en el momento, pero mantienen la atención en el dolor e impiden que el cuerpo recupere su flexibilidad.
La búsqueda de la causa única
Esperar la prueba que por fin encontrará, el especialista que comprenderá, la intervención que lo resolverá todo: es humano, y una nueva opinión es a veces legítima. Pero cuando la búsqueda de la causa se convierte en el único proyecto, la vida queda en suspenso, y cada resultado normal se vive como un fracaso. Esta búsqueda se alimenta de la sensación de no ser creído, a menudo fundada.
El sueño
Los trastornos del sueño son frecuentes en el dolor crónico, y la relación va en los dos sentidos: el dolor perturba el sueño, y los estudios prospectivos sugieren que el mal sueño predice el dolor al menos tanto como a la inversa (Finan y cols., 2013). El sueño es por tanto una diana de tratamiento en sí misma (sesión 9).
El estado de ánimo
La depresión es frecuente en las personas que sufren dolor, y el dolor es frecuente en las personas deprimidas; cuando ambos coexisten, cada uno pesa sobre el otro y sobre el pronóstico (Bair y cols., 2003). El ánimo bajo reduce la actividad, aumenta la rumiación y la atención prestada al dolor.
El contexto
Un trabajo perdido o amenazado, un procedimiento de indemnización o un litigio, dificultades económicas, un conflicto con el empleador o la aseguradora, un allegado que lo hace todo en lugar de la persona, o al contrario que no la cree: el contexto mantiene a menudo la discapacidad, y no se trabaja ignorando el dolor. Las reacciones del entorno cuentan especialmente: una atención que solo se manifiesta cuando la persona tiene dolor puede, sin que nadie lo quiera, reforzar la expresión del dolor y el repliegue.
El círculo completo
Un dolor aparece o aumenta. Se lee como un peligro. El miedo sube, la atención se fija en el cuerpo, y la persona evita el movimiento o, un buen día, hace demasiado. El cuerpo se desacondiciona, o se agota en el vaivén; el sueño se deteriora; el ánimo baja; la vida se encoge. El dolor, amplificado por todo ello, parece confirmar que había que protegerse. Es el esquema que usted dibuja con la persona en la sesión 3.