Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, la capacidad de establecer un diagnóstico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: para el texto literal, consulte los manuales originales.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de ansiedad generalizada caracterizado, en el adulto. El programa sirve también para la preocupación crónica incapacitante que no alcanza todos los criterios, frecuente y rara vez tratada.
Modelo de referencia. Un protocolo integrador, que reúne tres modelos con dianas complementarias y todas evaluadas: el modelo de la intolerancia a la incertidumbre de Dugas, Ladouceur y Freeston (1998), el modelo metacognitivo de Wells (1995, 2009) sobre las creencias relativas a la preocupación misma, y la teoría de la evitación de Borkovec (Borkovec, Alcaine y Behar, 2004), completada por la hipótesis de la evitación del contraste de Newman y Llera (2011). NICE (2011) recomienda la terapia cognitivo-conductual en primera línea en los niveles 2 y 3 de su atención por etapas.
Formato. Catorce sesiones individuales de 60 a 90 minutos, semanales, a lo largo de unos cuatro meses, seguidas de dos sesiones de refuerzo a uno y luego a tres meses. Las sesiones 2 a 12 caben con dificultad en menos de 75 minutos: los experimentos conductuales y la exposición en imaginación llevan tiempo.
Mecanismo objetivo. No la desaparición de las preocupaciones, sino cuatro cambios: lo que el paciente cree que la preocupación le aporta, su tolerancia a no saber, su capacidad de distinguir un problema de una hipótesis, y su contacto con la emoción que evita al preocuparse.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluación, medidas, marco |
Registro de preocupaciones abierto |
| 2 |
Formulación individualizada |
Esquema de los dos pisos, escrito con el paciente |
| 3 |
Real o hipotético, y el aplazamiento |
Clasificación hecha, franja de preocupación fijada |
| 4 |
El entrenamiento en relajación |
Relajación en tres minutos, aprendida |
| 5 |
Lo que se supone que aporta la preocupación |
Creencias positivas listadas y sopesadas |
| 6 |
El diario de resultados |
Dos semanas de predicciones registradas |
| 7 |
La intolerancia a la incertidumbre |
Primer experimento de no verificación |
| 8 |
La resolución de problemas |
Un problema real tratado en seis etapas |
| 9 |
El escenario temido, en imaginación |
Grabación escuchada sin salida tranquilizadora |
| 10 |
La preocupación juzgada incontrolable o peligrosa |
Experimento de pérdida de control provocada |
| 11 |
La búsqueda de certeza |
Inventario de las verificaciones y las reaseguraciones |
| 12 |
La evitación de la emoción y el contraste |
Una emoción atravesada sin preocupación previa |
| 13 |
Generalización, sueño, residuos |
Inventario final |
| 14 |
Plan personal, prevención de recaídas |
Ficha de síntesis escrita por el paciente |
Lo que el paciente se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 31 y descargables desde esta página: registro de preocupaciones, clasificación entre real e hipotético, diario de resultados, registro de relajación, plantilla de resolución de problemas, registro de las búsquedas de certeza, plan personal.
Lo que distingue este programa de una terapia de la ansiedad en general. La diana no es la ansiedad, es la preocupación —la actividad mental verbal, repetitiva, orientada al futuro, que el paciente conduce él mismo y que cree útil. A un paciente de ansiedad generalizada al que solo se le enseña a relajarse se relaja mejor y se preocupa igual. La diferencia de diana cambia lo que usted mide, lo que prescribe y lo que cuenta como progreso.
2. Antes de empezar
A quién se dirige este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y enfermeros especializados en salud mental, formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica y reconocer una depresión mayor bajo una ansiedad.
No se dirige a los pacientes. Contiene indicaciones sobre lo que no hay que decir, escenarios de exposición escritos sin miramientos, y criterios de no respuesta. Entregado a una persona afectada, le proporcionaría sobre todo nuevos temas de preocupación.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento de la ansiedad en general. El trastorno de pánico, la ansiedad social, la ansiedad por la salud y el trastorno obsesivo-compulsivo tienen cada uno su protocolo, y aplicarlos aquí fracasa.
No es un programa de relajación. La relajación figura en él, en una sesión, como herramienta de segundo orden. Un programa centrado en la relajación obtiene resultados inferiores a uno centrado en la preocupación.
No es un tratamiento de la ansiedad generalizada del anciano, donde los resultados son más modestos y donde el protocolo debe adaptarse —más repetición, menos escritura, un trabajo sobre las preocupaciones relativas a la salud y a la autonomía.
No sustituye la supervisión. Dos momentos la exigen: el trabajo sobre las creencias relativas al peligro de la preocupación, y la exposición al escenario temido en un paciente que nunca ha dejado venir esa imagen.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión. Las secciones 3 a 12 establecen el marco; las secciones 13 a 26 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión está descrita según el mismo esquema: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso a la sesión siguiente. Este último punto manda el ritmo: el programa avanza por adquisición, no por calendario.
Una advertencia propia de este trastorno. El paciente de ansiedad generalizada es un buen paciente: viene, es amable, rellena sus fichas y habla de buen grado. La sesión puede transcurrir muy agradablemente pasando revista a las preocupaciones de la semana, una tras otra, examinando cada una con benevolencia. Esta deriva es la más frecuente de todas, y no cura: es preocuparse entre dos. El orden del día es su principal herramienta de protección.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
El paciente rara vez habla de preocupación. Habla de fatiga, de tensión, de trastornos del sueño, de dolores, de irritabilidad. Consulta a menudo primero a su médico de familia, durante años, por síntomas físicos. Cuando se le pregunta si se preocupa, responde a menudo que sí, pero que siempre ha sido así, y que no es esa la cuestión.
Esta última frase es importante: estos pacientes consideran su preocupación un rasgo de carácter, no un síntoma. Es un obstáculo y es también una información: indica que las creencias positivas sobre la preocupación son sólidas.
Los tres componentes
La preocupación excesiva y difícil de controlar, referida a varios ámbitos: el trabajo, el dinero, la salud, la salud de los allegados, los hijos, las pequeñas cosas del día a día, los retrasos, las decisiones. El contenido es plausible —eso la distingue de la obsesión— y se desplaza: una preocupación resuelta es reemplazada por otra.
Los síntomas físicos y cognitivos: tensión muscular, fatiga, dificultades de concentración, irritabilidad, sueño no reparador o inicio del sueño retrasado. La tensión muscular es el síntoma más específico de este trastorno, y el paciente no lo relaciona con su ansiedad.
Las conductas, a menudo descuidadas en la evaluación, y que son sin embargo dianas directas: la búsqueda de reaseguración, las verificaciones, la llamada para saber si todo va bien, la planificación excesiva, la sobrepreparación, las listas, la negativa a delegar, la consulta repetida de noticias o de resultados, y la evitación de las decisiones.
Lo que mantiene el trastorno
La preocupación se vive como útil. Es el punto de partida. El paciente cree que le prepara, que previene las malas sorpresas, que muestra su seriedad, que protege a sus allegados, o que impide que las cosas ocurran. Estas creencias nunca son absurdas: contienen una parte de verdad, y eso es lo que las hace robustas.
La preocupación nunca es desmentida. Como la mayoría de los acontecimientos temidos no ocurren, cada jornada sin catástrofe refuerza la idea de que la preocupación ha servido. Es un refuerzo negativo perfecto, y opera varias veces al día.
La incertidumbre se trata como un peligro. No saber se vuelve intolerable en sí, independientemente del riesgo real. El paciente busca entonces la certeza —verificando, preguntando, planificando— lo cual la vuelve momentáneamente menos insoportable y duraderamente más necesaria.
La preocupación evita algo. Dos mecanismos, complementarios. Borkovec mostró que la preocupación, actividad verbal y abstracta, evita las imágenes y la activación emocional que las acompaña: se piensa en la desgracia sin sentirla. Newman y Llera añadieron que la preocupación mantiene una negatividad continua que evita el contraste —la caída brusca de un estado neutro a una mala noticia. El paciente se preocupa para no ser nunca sorprendido por una emoción.
El paciente se preocupa de preocuparse. Wells lo llama preocupación de segundo tipo. El paciente llega a creer que su preocupación es incontrolable, que va a ponerle enfermo, que daña su cerebro. Eso añade un piso completo al trastorno, y ese piso se trata por separado.
Epidemiología, en dos cifras útiles
La prevalencia en doce meses es del orden del 2 al 3 %, y a lo largo de la vida del 5 al 6 % (Ruscio et al., 2017). El trastorno es dos veces más frecuente en las mujeres.
El inicio es insidioso y a menudo antiguo: muchos pacientes no pueden datar el suyo. La demora antes de un tratamiento adecuado está entre las más largas de la psiquiatría, y la mayoría de los pacientes son tratados primero por síntomas físicos.
4. El modelo que guía este programa
Por qué tres modelos y no uno
Ninguno de los tres modelos disponibles cubre el trastorno por sí solo, y los ensayos que los comparan no logran separarlos con nitidez. Los protocolos más eficaces son los que atacan varias dianas.
El modelo de la intolerancia a la incertidumbre (Dugas, Ladouceur y Freeston, 1998; Dugas y Robichaud, 2007) considera la intolerancia a no saber el factor central. Produce tres consecuencias: las creencias positivas sobre la preocupación, una orientación negativa a los problemas —el paciente sabe resolver problemas pero cree que no sabe— y la evitación cognitiva. Es el modelo mejor evaluado, y el que organiza la mayor parte de este programa.
El modelo metacognitivo (Wells, 1995, 2009) desplaza la diana: no importan las preocupaciones, importan las creencias sobre la preocupación. Las creencias positivas la desencadenan; las negativas —es incontrolable, es peligrosa— la transforman en trastorno. El tratamiento se dirige entonces a esas creencias, nunca al contenido de las preocupaciones.
La teoría de la evitación (Borkovec, Alcaine y Behar, 2004; Newman y Llera, 2011) explica la función de la preocupación: aleja la imagen y la emoción. Proporciona la justificación de la exposición en imaginación, sin la cual un tratamiento puramente cognitivo deja intacto el núcleo emocional.
Las cinco palancas del programa
Las creencias sobre la utilidad de la preocupación. Sin este trabajo, todo lo demás se percibe como una petición de bajar la guardia.
La distinción entre problema e hipótesis. Una preocupación sobre un problema real se resuelve; una preocupación sobre una hipótesis no se resuelve, y se deja. Esta distinción, banal de enunciar, es la que cambia más rápido el día a día del paciente.
La tolerancia a la incertidumbre. Se construye mediante experimentos conductuales, nunca mediante razonamiento.
La exposición a la imagen temida. Trata lo que la preocupación verbal evita.
Las conductas de búsqueda de certeza. Deben suprimirse una a una, como rituales.
Lo que el modelo implica no hacer
No discutir el contenido de las preocupaciones una por una. Es el error central. Examinar si el paciente tiene razón en temer el despido produce un alivio de una hora y una nueva preocupación la semana siguiente. El contenido se desplaza; el mecanismo permanece.
No tranquilizar. «Sus análisis son normales, todo va bien.» Acaba de hacer la conducta del paciente en su lugar.
No centrar el tratamiento en la relajación. Tiene su lugar, menor. Un paciente relajado que se preocupa igual no está tratado.
No dejar que la sesión siga la preocupación de la semana. El paciente llegará con un tema urgente, cada semana, y será sincero. El orden del día se mantiene a pesar de eso.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios siguientes son una reformulación con nuestras propias palabras, a título de recordatorio. No sustituyen al manual: consulte el DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para el texto literal y las notas de aplicación.
El trastorno de ansiedad generalizada supone los elementos siguientes.
Una ansiedad y una preocupación excesivas, presentes la mayoría de los días durante al menos seis meses, referidas a varios temas o actividades.
Una dificultad para controlar esa preocupación.
Al menos tres síntomas asociados de entre seis: inquietud o nerviosismo, fatigabilidad, dificultades de concentración o sensación de vacío mental, irritabilidad, tensión muscular y alteración del sueño. En el niño basta uno.
Un sufrimiento o una alteración del funcionamiento clínicamente significativa.
La exclusión de otras causas: efecto de una sustancia o de una afección médica.
La exclusión de otro trastorno mental que explicara mejor la preocupación: el miedo al juicio en la ansiedad social, el miedo a los ataques en el trastorno de pánico, el miedo a estar enfermo en la ansiedad por la salud, las obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, los recuerdos en el estrés postraumático.
Lo que estos criterios no dicen y que hay que evaluar
No recogen ninguna conducta. Y sin embargo las verificaciones, las peticiones de reaseguración, la planificación excesiva y la evitación de las decisiones son dianas de tratamiento, y la evaluación debe buscarlas explícitamente.
No dicen nada de las creencias sobre la preocupación, que son la diana metacognitiva.
No miden la intolerancia a la incertidumbre, que es el mejor predictor de gravedad en este trastorno.
El umbral de seis meses excluye a pacientes que necesitan tratamiento. Un paciente incapacitado desde hace cuatro meses se trata.
Preguntas frecuentes
El paciente dice que siempre ha sido así, y que es su carácter. ¿Qué responder?
No le contradiga de frente: probablemente tiene razón sobre la antigüedad. Desplace la cuestión. «Quizá siempre ha sido atento y previsor, y eso no cambiará. De lo que hablamos es del tiempo que eso le ocupa hoy, y del hecho de que duerme mal.» Luego mida el tiempo diario de preocupación: la cifra hace más que cualquier argumento, porque transforma un rasgo de carácter en cantidad.
¿Cómo impedir que la sesión se convierta en una revisión de las preocupaciones de la semana?
Mediante el orden del día, escrito y anunciado. Y mediante una frase, para usar sin apuro cuando la sesión deriva: «estamos haciendo juntos exactamente lo que queremos reducir.» Conceda al tema urgente un tiempo acotado y nombrado —diez minutos— y mantenga el límite. Si un tema vuelve tres semanas seguidas, no es una preocupación, es un problema real: trátelo en seis etapas.
El aplazamiento de la preocupación no funciona: el paciente dice que no puede esperar.
Verifique primero lo que hace. Nueve de cada diez veces, intenta no pensar en ello, lo cual es una supresión y no un aplazamiento. Retome la distinción: la consigna no es apartar el pensamiento, es dejar para más tarde el ocuparse de ello. Verifique después que la franja se utiliza realmente: un aplazamiento sin franja mantenida se convierte en una evitación y deja de funcionar en dos semanas.
¿Hay que mantener realmente la franja de preocupación hasta el final?
Sí durante todo el programa, luego en uso libre. Es la herramienta que los pacientes conservan más tiempo, a menudo años, y que reabren por sí mismos en caso de reanudación.
El paciente se preocupa por sus hijos. Dice que una buena madre se preocupa, y no le falta razón.
No discuta ese valor: perdería, y con razón. Desplace a dos terrenos. Los efectos: qué ve el niño, qué aprende de un padre que llama cuatro veces, qué relación con el riesgo le da eso. Y las conductas: las llamadas, las prohibiciones, las verificaciones se tratan sin tener que zanjar la cuestión de lo que es una buena madre.
¿Qué hacer cuando la preocupación se refiere a un problema objetivamente grave —un allegado enfermo, un empleo amenazado, deudas?
No trate eso como un síntoma. Una parte de esa preocupación está justificada, y el paciente lo sabe; negarlo le hace perder su confianza. Haga la clasificación con finura: lo que corresponde a una acción posible se trata en resolución de problemas, y a veces mediante una ayuda concreta, social o jurídica, que no es de su competencia pero que puede orientar. Lo que corresponde a la hipótesis —el desenlace de la enfermedad, el futuro dentro de tres años— se deja. Es a menudo el trabajo más delicado de este programa.
¿La relajación, sí o no?
Sí, en una sesión, como herramienta somática, con su regla de uso. Reduce la tensión muscular, que es el síntoma más penoso y más específico, y da al paciente un asidero concreto desde el primer mes. No como corazón del tratamiento: un paciente relajado que se preocupa igual no está tratado, y la relajación se convierte fácilmente en una conducta de seguridad.
¿Hay que hacer la exposición en imaginación en todos los pacientes?
En todos los que tienen una preocupación dominante con un núcleo identificable —es decir, la gran mayoría. Es la sesión que más a menudo se omite, porque es desagradable para el terapeuta tanto como para el paciente, y es la que más falta cuando el resultado es parcial. Las excepciones: una descompensación depresiva en curso, o un paciente que no tiene aún una alianza suficiente —en ese caso, diferir, no suprimir.
El paciente dice que su preocupación es incontrolable. ¿Cómo contradecirle sin que se cierre?
No le contradiga: muéstrele sus propios datos. Ha aplazado decenas de preocupaciones a la franja desde la sesión 3. Haga la pregunta y déjele responder: «una cosa que puede dejar para las cinco, ¿está fuera de control?» Luego haga el experimento de preocupación deliberada: nadie consigue perder el control por encargo, y ese descubrimiento es el suyo.
El paciente teme que la preocupación le vuelva enfermo o loco.
Dé la información una vez, factualmente: la preocupación cansa, tensa el cuerpo y daña el sueño; no vuelve loco. Luego pase a la experiencia, que es más fuerte: «hace veinte años que la prueba está en curso. ¿Cómo va?» Y sobre todo, no vuelva a dar la información cada semana: se convertiría en la reaseguración del paciente, ejecutada por usted.
¿Cuánto tiempo hace falta para ver un cambio?
La clasificación y la franja producen a menudo un efecto en dos o tres semanas, y eso es lo que sostiene el compromiso. El cambio de las creencias es más lento y exige el diario de resultados, es decir dos meses. Prevenga al paciente de ese calendario en la sesión 1: evita el desánimo del segundo mes.
¿Hay que añadir un medicamento?
La terapia y el medicamento son opciones de primera línea equivalentes según NICE, y la asociación no ha mostrado superioridad franca. Se justifica por la gravedad, por una depresión asociada, o cuando el paciente está demasiado sintomático para entrar en el trabajo. Un punto importante: las benzodiacepinas tomadas a demanda funcionan como una verificación y sabotean el aprendizaje; su reducción se planifica con quien las prescribe, no durante las sesiones 9 a 12.
El paciente va mejor, luego sobreviene un acontecimiento vital y todo vuelve.
Es el escenario de reanudación más frecuente, y no significa que el tratamiento haya fracasado. Un duelo, un nacimiento, un diagnóstico, una pérdida de empleo reactivan el mecanismo en alguien que tiene todas las competencias para tratarlo. Tres a cuatro sesiones focalizadas bastan en general. Prevenga de ello al paciente en la sesión 14: un paciente prevenido vuelve pronto, un paciente sorprendido vuelve al punto de partida.
¿Catorce sesiones bastan?
En una mayoría de pacientes, sí, con los dos refuerzos. Si la mejoría es parcial en la sesión 14, prolongue de cuatro a seis sesiones focalizadas, nombrando lo que queda, en lugar de repetir un programa entero. Si solo dispone de ocho sesiones, mantenga intactas las sesiones 1 a 3, 5, 6 y 14, y sacrifique la relajación y la sesión sobre el contraste —sabiendo lo que deja de lado.
¿Se puede llevar este programa en grupo?
Sí, y los resultados en grupo son honorables. La clasificación, la franja, la resolución de problemas y el trabajo sobre las creencias se prestan bien a ello. La exposición en imaginación y los experimentos de no verificación exigen una individualización que se presta mal: un formato mixto es el mejor compromiso.
El paciente rellena todas sus fichas, hace todo, y nada cambia.
Dos hipótesis. O los experimentos son demasiado fáciles —mire las puntuaciones de ansiedad, se lo dirán: si nada ha pasado de 40, nada se ha puesto a prueba. O el paciente ejecuta sin creer, porque las creencias positivas están intactas: vuelva a la sesión 5. Una tercera hipótesis, más rara y que no hay que descartar: la situación vital del paciente es realmente mala, y lo que necesita no está aquí.