1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de pánico en el adulto, con o sin agorafobia: crisis de pánico recurrentes e inesperadas, temor persistente a que vuelvan o a lo que significan, y modificaciones de la conducta destinadas a evitarlas.
Modelo de referencia. El modelo cognitivo del pánico (Clark, 1986): una sensación corporal benigna se interpreta como el signo de una catástrofe inminente, la interpretación amplifica la sensación y el bucle se cierra. El tratamiento conduce dos exposiciones distintas: la exposición interoceptiva, que provoca voluntariamente las sensaciones corporales temidas (sección 29), y la exposición situacional, en los lugares evitados (sección 30). También retira lo que impide el aprendizaje: las conductas de seguridad, que este manual llama también «muletas», es decir, lo que la persona lleva consigo, hace o comprueba para que no pase nada (sección 31).
Formato. Doce sesiones de 50 minutos, salvo las sesiones 5 a 10, que duran 90 minutos porque transcurren en parte fuera. Una sesión por semana, más juntas al principio si la evitación es masiva. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses (sección 28).
Mecanismo buscado. Hacer descubrir por la experiencia que las sensaciones temidas las produce la propia ansiedad, que no conducen a ninguna parte y que se pueden provocar voluntariamente. La convicción no se deshace razonando: se deshace reproduciendo la sensación y comprobando que nada sigue. Cada ejercicio que reproduce una sensación se llama aquí inducción: respirar deprisa durante un minuto, girar en una silla, respirar por una pajita (catálogo en la sección 29).
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y clasificar |
Foco identificado, medidas de partida |
| 2 |
La formulación personal |
El círculo escrito, con sus propias palabras |
| 3 |
Las sensaciones primero |
Una inducción repetida tres veces en sesión |
| 4 |
Variar las inducciones |
La sensación más próxima identificada |
| 5 |
Salir |
Primera salida, en parte sin acompañamiento |
| 6 |
Retirar las muletas |
Salida sin objeto ni persona |
| 7 |
Combinar sensaciones y situaciones |
Sensaciones provocadas en situación |
| 8 |
El peor de los casos |
La situación más evitada, afrontada |
| 9 |
Solo y sin salida |
Salida larga, solo, sin escapatoria |
| 10 |
Generalizar |
Tres contextos nuevos |
| 11 |
El medicamento y la vida cotidiana |
Plan de reducción acordado, si procede |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38: mi registro de crisis, lo que me digo, mis sensaciones, mis muletas, mis salidas, el rincón de los allegados, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de ansiedad de este sitio. Tres cosas. La clasificación inicial, que se refiere al foco de la aprensión, es decir, a lo que la persona teme que ocurra, y no a los lugares. La exposición interoceptiva, que no existe en ningún otro programa del sitio y que aquí es el corazón del tratamiento. Y el tratamiento explícito de la respiración controlada, que este manual retira voluntariamente de la caja de herramientas.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Cuál es el foco? Es la clasificación de la sección 3, y lo manda todo. Alguien que evita el metro porque teme sufrir allí un desmayo, alguien que lo evita porque teme quedar encerrado y alguien que lo evita porque allí fue agredido no corresponden al mismo manual.
¿Está hecho el estudio médico? Sección 10. Algunas causas médicas imitan el pánico, y existe una lista corta que hay que haber descartado. No es una formalidad, y tampoco es una razón para aplazar el tratamiento indefinidamente.
¿Qué se está tomando? Benzodiazepinas a demanda, alcohol, cannabis, estimulantes, cafeína. Sección 13. La respuesta cambia el plan de las ocho primeras sesiones.
¿Cuál es la amplitud de la evitación? De la persona que coge el avión apretando los dientes a la que no sale de casa desde hace dos años, no se empieza en el mismo sitio. Sección 5.
Lo que este programa no trata
No trata la fobia específica. Un miedo al ascensor que se refiere al hecho de estar encerrado, y no al cuerpo, corresponde a otro manual, Tratar las fobias específicas: manual del terapeuta.
No trata la ansiedad social. La evitación de los lugares públicos por temor a la mirada ajena no se trata con exposición interoceptiva.
No trata por sí solo un trastorno de estrés postraumático. Las crisis de pánico desencadenadas por recuerdos traumáticos se tratan en el marco del trauma.
No trata una patología médica. Este manual trata el miedo a las sensaciones, no las sensaciones mismas cuando tienen una causa orgánica.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 6, 29, 31 y 32: la clasificación, el modelo, la exposición interoceptiva, las conductas de seguridad y la cuestión de la respiración. Son los cinco lugares donde un tratamiento bienintencionado se vuelve ineficaz.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La gente llega después de urgencias. Muchos han pasado varias veces, con varios electrocardiogramas, y conservan la convicción de que se ha pasado algo por alto. El tratamiento empieza por tomar en serio esa convicción, no por contradecirla.
El alivio rápido es una trampa. Las primeras explicaciones alivian mucho, y muchos tratamientos se detienen ahí. Un paciente aliviado que no ha hecho ninguna inducción ni ninguna salida no está tratado.
Y su propia incomodidad cuenta. Provocar un mareo en alguien que le dice que se va a desmayar exige mantener la calma durante dos minutos muy largos. Las inducciones acortadas no demuestran nada.
3. Cuatro situaciones que no hay que confundir
Es la sección que decide todo lo demás, y lleva diez minutos. Cuatro personas pueden decir la misma frase — «ya no cojo el metro» — y corresponder a cuatro tratamientos distintos.
1. El trastorno de pánico con agorafobia
Lo que usted observa. Crisis que suben en unos minutos, a veces sin desencadenante identificable, con las sensaciones físicas en primer plano. Entre las crisis, una aprensión permanente que se refiere a las crisis mismas.
Lo que se teme. El cuerpo. Morir, desmayarse, volverse loco, perder el control, vomitar, ser visto perdiendo pie.
La pregunta que zanja. «¿Qué sería lo peor que podría pasar, en el metro?» Si la respuesta describe un acontecimiento corporal, es aquí.
Lo que eso implica. Es el programa descrito aquí.
2. La fobia específica
Lo que usted observa. Un miedo a un objeto o a una situación identificables, casi inmediato, focalizado. Fuera de la situación, la persona está bien y no piensa en ello.
Lo que se teme. La cosa misma: el encierro, la altura, el animal.
La pregunta que zanja. La misma pregunta. Si la respuesta es «la puerta se queda bloqueada y me quedo encerrado», es una fobia, y la exposición interoceptiva no tiene nada que hacer ahí.
Lo que eso implica. Otro protocolo, más corto.
3. La ansiedad social
Lo que usted observa. La evitación de situaciones que, examinadas de cerca, comportan una mirada: la cola, la reunión, el restaurante.
Lo que se teme. El juicio. Y a menudo, en estas personas, el pánico mismo se teme por lo que daría a ver.
La pregunta que zanja. «¿Sería igual si estuviera absolutamente solo?» Si el miedo cae, es social.
Lo que eso implica. Otro protocolo. Atención al caso mixto: temer sufrir una crisis en público es muy frecuente en el trastorno de pánico, y eso no constituye una ansiedad social.
4. La evitación postraumática
Lo que usted observa. La evitación está fechada y sigue a un acontecimiento. Hay reviviscencias, hipervigilancia, pesadillas.
Lo que se teme. Que vuelva a empezar, o que el recuerdo regrese.
La pregunta que zanja. «¿Desde cuándo, y a partir de qué?»
Lo que eso implica. El traumatismo se trata por sí mismo. Exponer a las sensaciones a alguien cuyas sensaciones son recuerdos traumáticos puede agravar.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una causa médica. Sección 10. Es la primera, y no hay que descuidarla ni encerrarse en ella.
Una intoxicación o una abstinencia. Cannabis, estimulantes, alcohol, abstinencia de benzodiazepinas. Las crisis desencadenadas por un producto son frecuentes y cambian la conducta a seguir.
Una depresión con ansiedad. Cuando el estado de ánimo está en primer plano desde hace meses y las crisis aparecieron después, el orden de prioridades cambia. Sección 9.
Las tres preguntas de la clasificación
«¿Qué sería lo peor que podría pasar?» La pregunta más rentable. Separa casi siempre los cuatro casos.
«¿Sería igual si estuviera solo?» Separa el trastorno de pánico de la ansiedad social.
«¿Desde cuándo, y a partir de qué?» Separa el trastorno de pánico de la evitación postraumática y detecta los inicios ligados a un producto.
El caso particular del pánico nocturno
Despertarse en plena crisis es frecuente y muy alarmante. Eso no cambia el diagnóstico, pero añade causas que hay que descartar, a saber, las apneas del sueño, el reflujo y las pesadillas, y exige tratar el miedo a dormirse, que se instala deprisa.
4. La crisis de pánico, en detalle
Qué es
Una subida brusca de miedo intenso, que alcanza su máximo en unos minutos, acompañada de un conjunto de sensaciones físicas y cognitivas. Después baja, siempre, y es el único punto que la persona no cree.
Las sensaciones, y en qué se convierten en la cabeza
El corazón que se dispara se convierte en un infarto.
La falta de aire se convierte en una asfixia.
El mareo y la cabeza vacía se convierten en un desmayo inminente.
Los hormigueos se convierten en un accidente vascular.
La sensación de irrealidad se convierte en la locura.
El calor, los sudores, los temblores se convierten en el signo visible que todo el mundo va a notar.
El nudo en la garganta y la opresión se convierten en el ahogo.
Y la náusea se convierte en el vómito público.
Lo que hay que explicar, y en este orden
Que son reacciones normales de un sistema de alarma. El cuerpo prepara una huida o un combate: el corazón acelera para llevar sangre a los músculos, la respiración se acelera para aportar oxígeno, la visión se estrecha para concentrarse en el peligro.
Que la alarma se dispara en el mal momento, y que eso no la vuelve peligrosa.
Que la crisis tiene una duración limitada. El sistema nervioso no puede mantener esa activación: existe un freno fisiológico, el sistema nervioso parasimpático, y se activa solo.
Y que prácticamente nunca se desmaya uno durante una crisis de pánico, salvo en un caso preciso: la fobia a la sangre y a las inyecciones, en la que la tensión arterial, tras una breve subida, cae bruscamente. En una crisis de pánico, en cambio, la tensión arterial sube, mientras que el desmayo exige que caiga.
Lo que no hay que hacer con esta explicación
No la dé como una tranquilización. Dela como una hipótesis que hay que poner a prueba. «Esto es lo que creo que ocurre. Vamos a comprobarlo juntos, provocándolo.» La diferencia entre las dos formulaciones decide la continuación del tratamiento.
Las crisis esperadas e inesperadas
Las primeras sobrevienen en una situación identificada, las segundas parecen venir de ninguna parte. Las dos existen en el trastorno de pánico, y la existencia de crisis inesperadas es lo que más claramente lo distingue de una fobia.
En la práctica, muchas crisis «inesperadas» tienen un desencadenante interno que la persona no ha detectado: levantarse demasiado deprisa, un café, una subida de escaleras, el final de un esfuerzo, un despertar sobresaltado. La ficha 1 sirve para encontrarlos, y encontrarlos alivia enormemente.
5. La agorafobia
Qué es
Un temor a varias situaciones unidas por un tema común: sería difícil salir de ellas, o difícil ser socorrido allí si pasara algo. Transportes, tiendas, colas, multitudes, espacios abiertos, puentes, autopistas, estar solo fuera de casa.
Lo que hay que comprender
No es el miedo a los lugares. Es el miedo a lo que podría ocurrir en esos lugares, sin socorro. Un paciente que atraviesa la misma plaza en ambulancia no tiene ningún problema.
Se construye por aprendizaje. Tras una crisis, la situación se convierte en una señal. La evitación alivia de inmediato, ese alivio refuerza la evitación, y el territorio se estrecha en círculos concéntricos.
Se extiende más deprisa de lo que se cree. De la autopista a la nacional, de la nacional al trayecto al trabajo, del trayecto al trabajo a la salida del barrio. Bastan seis meses.
Los grados, que cambian el punto de partida
Leve. Las situaciones se afrontan con incomodidad, a veces con una muleta.
Moderado. Algunas se evitan, otras solo se hacen acompañado.
Grave. El domicilio es el límite, o casi. Aquí, las primeras sesiones se hacen a veces a domicilio o por videoconferencia, y la sección 36 vuelve sobre ello.
Las evitaciones sutiles, que se escapan
Los horarios. Hacer la compra a las ocho de la mañana.
Los asientos. Siempre cerca de la salida, siempre al final de la fila, siempre en la planta baja.
Los trayectos. El camino más largo porque pasa por delante de farmacias.
Las condiciones. Conducir solo por carreteras donde uno pueda pararse.
Y las compañías. No salir nunca sin el teléfono cargado, sin la pareja localizable, sin saber dónde está el hospital.
Estas evitaciones no se cuentan: se encuentran preguntando cómo se las arregla la persona, no qué evita.
Preguntas frecuentes
El paciente rechaza la exposición interoceptiva.
Es frecuente y casi siempre es una cuestión de orden y de credibilidad. Hágala usted mismo primero, elija la inducción menos fuerte, y acepte treinta segundos en lugar de sesenta la primera vez, a condición de anunciarlo antes de empezar: una duración reducida anunciada de antemano se mantiene como las demás, mientras que una inducción acortada durante el ejercicio no demuestra nada (sección 15). Lo que no se negocia es el principio.
¿Y si sufre una crisis de verdad durante la inducción?
Es lo mejor que puede pasar, y hay que decirlo así antes de empezar. Se permanece, no se hace nada, se deja pasar, y se comenta después. Una crisis atravesada en sesión sin hacer nada vale por diez explicaciones.
¿Hace falta un estudio cardiológico antes de hacer correr a alguien en la consulta?
Ante un sujeto joven sin antecedentes, con una exploración y un electrocardiograma normales, no. Ante un antecedente cardíaco, una patología respiratoria, una edad avanzada o una duda, se pide la opinión del médico. Véase la sección 29.
El paciente dice que sus sensaciones son «reales», no psicológicas.
Lo son. Las sensaciones son perfectamente reales; lo que está en cuestión es su significado. Esta distinción se hace en una frase y desbloquea muchas entrevistas.
¿Qué hacer cuando tiene un problema cardíaco real conocido?
Se distingue con él, y si es posible con el cardiólogo, qué sensaciones corresponden a qué. Se mantienen las precauciones prescritas, se retiran las precauciones inventadas, y se adaptan las inducciones.
Está mejor pero se niega a reducir su ansiolítico.
Suele ser una cuestión de secuencia: la reducción se coloca después de varias victorias, no antes. Trabaje primero el comprimido como objeto — bolsillo, coche, casa — y luego la dosis, con quien prescribe.
Ya no tiene crisis pero sigue sin salir.
Evita mejor. Es el caso más engañoso de este campo. El criterio no es la ausencia de crisis, es el territorio.
¿Cuántas salidas por semana?
Tres como mínimo. Es la práctica entre sesiones lo que hace avanzar el tratamiento.
¿Hay que acompañar al paciente fuera?
Sí, en la sesión 5, y alejándose al cabo de unos diez minutos. Un terapeuta que acompaña todo el tiempo enseña que se puede hacer acompañado.
La pareja quiere asistir a todas las sesiones.
Una parte conjunta es útil, la presencia permanente no lo es. La parte conjunta de la sesión 6 y la ficha 6 están previstas para eso.
¿Las crisis nocturnas se tratan de otro modo?
No, pero se añade el trabajo sobre el miedo a dormirse, las inducciones hechas por la tarde, y un estudio del sueño si se sospechan apneas.
¿Cuántas sesiones?
Doce en este manual. Sin agorafobia, ocho suelen bastar. Con una agorafobia grave, una dependencia de las benzodiazepinas o una depresión asociada, hacen falta más.
Ha vuelto una crisis seis meses después.
Está previsto, y está escrito en la ficha 7. Una crisis aislada no anula nada. Lo que cuenta es no reintroducir evitación en los días siguientes.
¿Hay que buscar el origen del trastorno?
El contexto de la primera crisis es útil y se encuentra en diez minutos. Más allá, la búsqueda del origen ocupa las sesiones y no reabre ningún trayecto.
El paciente sigue consultando regularmente a su médico por síntomas.
Trátelo como una comprobación, enumérelo entre las muletas, y escriba al médico. La coordinación vale aquí más que cualquier argumento.