Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen von 7 bis 17 Jahren, der Altersspanne der großen Studien, mit mindestens einem Elternteil, der an der Behandlung teilnehmen kann. Das junge Kind von 5 bis 7 Jahren braucht ein angepasstes Format, das noch stärker auf die Eltern ausgerichtet ist (Abschnitt 38).

Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung, gemeinsam mit der Familie durchgeführt: Das Kind setzt sich schrittweise dem aus, was seine Zwangsgedanken auslöst, ohne das Ritual auszuführen, das ihm Erleichterung verschafft, und ohne dass ein Elternteil es an seiner Stelle ausführt. Sie ist die Behandlung der Wahl des National Institute for Health and Care Excellence (NICE), der britischen Einrichtung für Leitlinien guter klinischer Praxis, wenn die Beeinträchtigung mittelgradig bis schwer ist (National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Das Programm folgt den vier Phasen des Protokolls von March und Mulle (1998), aus dem die Therapie der POTS-Studien hervorgegangen ist (Pediatric OCD Treatment Study [POTS] Team, 2004; Freeman et al., 2009): erklären, dem Kind beibringen, sich gegen den Zwang zu wehren, seine Symptome kartieren, sich exponieren. Es ergänzt sie um eine ausdrückliche Arbeit an der familiären Akkommodation, das heißt an allem, was die Familie aus Liebe tut, um das Kind zu entlasten oder die Rituale an seiner Stelle auszuführen (Lebowitz et al., 2012).

Format. Vierzehn Sitzungen zu 60 Minuten, die erste zu 90, über zwölf Wochen: in den ersten beiden Wochen zwei pro Woche, danach eine pro Woche, wie im POTS-Protokoll (Freeman et al., 2009); die nordische Studie, die in regulären Versorgungseinrichtungen durchgeführt wurde, umfasste ebenfalls vierzehn (Torp et al., 2015). Die Sitzungen 3 und 8 sind den Eltern vorbehalten, die erste und die letzte finden mit der ganzen Familie statt, die übrigen enden mit den Eltern. Diese Aufteilung ist eine Entscheidung des Programms, die als solche nicht evaluiert ist: In POTS kamen die Eltern zu den Sitzungen 1, 7 und 11 (Abschnitt 13). Drei Auffrischungssitzungen folgen, nach einem, drei und sechs Monaten.

Angestrebter Mechanismus. Dass das Kind, indem es das Gegenteil dessen tut, was der Zwang ihm befiehlt, das entdeckt, was zu lernen das Ritual es hindert: Was der Zwang ankündigt, tritt nicht ein, und das Unbehagen vergeht schließlich oder lässt sich aushalten. Und dass seine Eltern aufhören, die Rituale an seiner Stelle auszuführen, was diese Entdeckung zu Hause unmöglich machen würde.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Beurteilen mit drei Stimmen	Ausgangsmessungen, Risiken geprüft, Arbeitsblatt 1 ausgehändigt
2	Den Zwang verstehen und ihm einen Namen geben	Name gewählt, Kreis gezeichnet, Thermometer gelernt
3	Elternsitzung: was der Zwang die Familie tun lässt	Akkommodation aufgelistet, erste Rücknahme datiert
4	Die Landkarte des Zwangs und die Leiter	Leiter bewertet, versteckte Rituale und Fragen aufgelistet
5	Die erste Mutprobe	Erste Mutprobe in der Sitzung gemacht, Vorhersage überprüft
6	Die Mutproben zu Hause, und die Eltern als Trainer	Mutproben der Woche aufgeschrieben, Rolle der Eltern vereinbart
7	Die Fragen, und die Zwischenbilanz	Schweregradskala erneut erhoben, Plan für die Fragen
8	Elternsitzung: durchhalten, wenn der Zwang wütend wird	Krisenplan geschrieben, zweite Rücknahme datiert
9	Auf der Leiter höher steigen: das „nicht genau richtig“	Mutprobe oben auf der Leiter durchgestanden
10	Die Gedanken, die Angst oder Scham machen	Mutprobe zu einem Gedanken, ohne Neutralisieren
11	Die Schule, die Freunde, draußen	Mutprobe außerhalb der Praxis, Seite für die Lehrkraft
12	Sein eigener Trainer werden	Mutprobe, vom Kind gewählt und geleitet
13	Das Danach vorbereiten	Warnsignale und Vorgehen bei einer Rückkehr des Zwangs
14	Bilanz, Plan und Fest	Messungen wiederholt, Plan geschrieben, Auffrischungen festgelegt

Das Vokabular des Programms. Der Name des Zwangs ist der Spitzname, den das Kind seiner Störung gibt, um sie als äußeren Gegner zu behandeln (Abschnitt 34). Das Thermometer ist die Skala von 0 bis 10, auf der es sein Unbehagen oder seinen Drang, das Ritual auszuführen, einschätzt. Die Leiter ist die Expositionshierarchie: die Situationen, in denen der Zwang befiehlt, von der leichtesten bis zur schwierigsten. Eine Mutprobe ist eine Übung der Exposition mit Reaktionsverhinderung, mit dem Kind ausgewählt und im Voraus vorbereitet (Abschnitt 32). Der Trainer ist die Rolle, um die die Eltern gebeten werden: ermutigen und den Rahmen halten, ohne das Ritual oder die Mutprobe an der Stelle des Kindes zu machen (Abschnitt 33).

Was die Person mitnimmt. Acht druckbare Arbeitsblätter (Abschnitt 40): fünf für das Kind oder den Jugendlichen, zwei für die Eltern, eines für die Lehrkraft.

Was dieses Programm von den anderen Handbüchern dieser Website unterscheidet. Die Eltern sind Teil der Behandlung, mit zwei ganzen Sitzungen, die der Akkommodation gewidmet sind, was Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch nicht vorsieht. Die Arbeit gilt der Verhinderung der Rituale, auch der gedanklichen und derjenigen in Form von Fragen an die Eltern, was sie von der abgestuften Exposition in Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch unterscheidet. Und ein Abschnitt sagt, was zu den Hypothesen PANS und PANDAS belegt ist und was nicht.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier vorgängigen Entscheidungen

Handelt es sich wirklich um eine Zwangsstörung? Viele junge Kinder haben Rituale, die keiner Störung entsprechen, und viele ängstliche Kinder stellen Fragen, ohne Rituale auszuführen. Die Sortierung erfolgt in Sitzung 1, mit den Abschnitten 3 und 8.

War der Beginn plötzlich? Eine Zwangsstörung, die innerhalb weniger Tage aufgetreten ist, vor allem zusammen mit anderen neuen Symptomen, verlangt eine ärztliche Untersuchung, die die Therapie nicht verzögert (Abschnitt 11).

Hat ein Risiko Vorrang vor allem anderen? Suizidgedanken, eine Einschränkung des Essens oder Trinkens aus Angst vor Kontamination, ein vollständiger Schulabsentismus, gewalttätige Krisen zu Hause: Für jedes davon steht das Vorgehen in Abschnitt 10.

Kann sich ein Elternteil verpflichten? Das Programm setzt voraus, dass mindestens ein Elternteil zu den Sitzungen 1, 3, 8 und 14 und zum Ende der übrigen Sitzungen kommt und bereit ist, zu verändern, was er zu Hause tut. Andernfalls bleibt die Behandlung mit dem Kind allein durchführbar, aber man muss es aussprechen, denn eine Akkommodation, die weitergeht, geht mit einem schlechteren Ergebnis einher (Abschnitt 5).

Was dieses Programm nicht behandelt

Die Zwangsstörung bei Erwachsenen, für die Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch zuständig ist, ein Handbuch, das auch zu einem älteren, selbstständigen Jugendlichen passen kann, dessen Eltern nicht mehr an den Symptomen beteiligt sind. Die Tics, das Haareausreißen und das Hautzupfen, die ihre eigenen Handbücher haben: Tics und Tourette-Syndrom: ein Therapeutenmanual und Trichotillomanie und Dermatillomanie: ein Therapeutenmanual. Die übermäßige Beschäftigung mit einem Makel des Aussehens, für die Körperdysmorphe Störung: ein Therapeutenmanual zuständig ist. Eine medizinisch gefährliche Situation, etwa ein Kind, das fast nichts mehr isst oder trinkt (Abschnitt 10). Die Zwangsstörung eines Elternteils, die eine eigene Behandlung erfordert (Abschnitt 35).

Wie man es benutzt

Lesen Sie das Ganze vor Sitzung 1, insbesondere die Abschnitte 5, 6, 32 und 33: Dort gelingt oder scheitert die Behandlung. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, die Schritte, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium. Die Anpassungen an das Alter stehen in Abschnitt 38, und die drei häufigsten Abweichungen der Fachperson — erklären, ohne zu exponieren, beruhigen und die Eltern außen vor lassen — in Abschnitt 41.

Bereiten Sie die Eltern schon in Sitzung 1 darauf vor, dass es ihnen vermutlich schwerer fallen wird als ihrem Kind, die Behandlung geschehen zu lassen, da man sie bitten wird, nicht mehr zu tun, was sie seit Monaten tun, um es zu beruhigen. Das zu wissen verhindert, dass sie am ersten schwierigen Abend den Schluss ziehen, die Behandlung schade.

3. Vier Bilder, die man nicht verwechseln darf

Wenn Eltern wiederholte Handlungen oder endlose Fragen beschreiben, kommen vier Situationen in Betracht, die nicht dasselbe Vorgehen verlangen.

Die normalen Rituale der Kindheit. Ein Kind von zwei bis fünf Jahren will immer dasselbe Glas, dieselbe Geschichte in derselben Reihenfolge und protestiert, wenn man das Zubettgehritual verändert. Diese Verhaltensweisen sind häufig, vor allem mit zwei, drei und vier Jahren, und nehmen danach ab (Evans et al., 1997). Sie geben nach, wenn man ein wenig darauf besteht, sie beruhigen oder machen Freude, sie nehmen keine Stunden in Anspruch, und das Kind ist nicht verängstigt, wenn man sie nicht ausführen kann. Sie verlangen eine Information, keine Behandlung: Es besorgten Eltern zu sagen, ist an sich schon eine Intervention.

Die Zwangsstörung. Gedanken, Bilder oder Empfindungen drängen sich auf und beunruhigen das Kind, das sich gezwungen fühlt, Handlungen oder gedankliche Operationen auszuführen, damit die Beunruhigung aufhört oder damit kein Unglück geschieht. Der Zwangscharakter, die Belastung, wenn das Ritual verhindert wird, die verbrauchte Zeit und die Beteiligung der Familie sprechen für diese Diagnose, für die das hier beschriebene Programm zuständig ist.

Die Angst mit Bitten um Rückversicherung. Das Kind sorgt sich um reale Dinge, die Gesundheit seiner Eltern, die Schule, die Zukunft, oder erträgt die Trennung nicht, und stellt Fragen, um beruhigt zu werden. Seine Sorgen betreffen plausible Themen und wechseln mit dem, was gerade in seinem Leben geschieht, ohne ein Ritual mit fester Form wie Zählen, Berühren, Wiederholen oder Waschen bis zu einer bestimmten Empfindung. Sie gehört zu Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch oder zu Angststörungen bei Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch; besteht sie zusammen mit einer Zwangsstörung, deckt die Leiter aus Sitzung 4 beides ab.

Die repetitiven Verhaltensweisen bei Autismus, und die Tics. Erstere werden gesucht oder wirken beruhigend und antworten nicht auf einen beunruhigenden Gedanken; sie verlangen eine Entwicklungsdiagnostik. Den Tics, kurzen und plötzlichen Bewegungen oder Lauten, geht eine Empfindung im Körper voraus, kein Gedanke, und sie zielen nicht darauf ab, ein Unglück zu verhindern; sie gehören zu Tics und Tourette-Syndrom: ein Therapeutenmanual. Beide können zusammen mit einer Zwangsstörung bestehen (Abschnitte 8, 9 und 35).

Die drei Fragen der Sortierung

„Was würde passieren, wenn du es nicht machen würdest?“ Sie bringt den Zwangsgedanken zum Vorschein oder das Gefühl, dass etwas „nicht genau richtig“ ist. Ein junges Kind weiß darauf vielleicht keine Antwort: Das DSM-5-TR sieht das vor, und es schließt die Diagnose nicht aus (Abschnitt 7).

„Machst du es gern, oder fühlst du dich dazu gezwungen?“ Sie trennt den Zwang vom Vergnügen oder von der Gewohnheit.

An die Eltern: „Was tun Sie selbst, wenn das passiert?“ Sie bringt die Akkommodation zum Vorschein, die fast immer vorhanden ist und selten von Anfang an berichtet wird.

4. Die Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen, wie man sie beobachtet

Die Symptome. Die Themen sind die des Erwachsenen: die Kontamination, ein Unglück, für das man verantwortlich wäre, Ordnung und Symmetrie, Glücks- oder Unglückszahlen, Skrupel, aggressive oder sexuelle Gedanken, die als schrecklich erlebt werden. Viele Kinder fürchten keine Katastrophe: Sie empfinden, dass etwas „nicht genau richtig“ ist, und wiederholen, bis die Empfindung verschwindet, was etwas anders behandelt wird (Sitzung 9). Die gedanklichen Rituale — beten, im Kopf zählen, ein schlechtes Bild durch ein gutes ersetzen — und die Vermeidungen, etwa nicht mehr auf die Schultoilette zu gehen, werden vom Kind nicht berichtet, weil es sie nicht als Rituale sieht: Man muss danach suchen (Sitzung 4).

Was sich mit dem Alter ändert. In einem Vergleich zwischen Kindern von 3 bis 9 Jahren und jungen Menschen von 10 bis 18 Jahren hatten die Jüngeren eine deutlich geringere Einsicht in den übertriebenen Charakter ihrer Symptome und häufiger Sammel- und Aufbewahrungsrituale; die Älteren hatten häufiger sexuelle Zwangsgedanken, Kontrollhandlungen, Zählrituale und eine begleitende Depression (Selles et al., 2014). Das junge Kind beschreibt, was es tut; der Jugendliche verbirgt oft, was er denkt.

Die Eltern machen mit. In einer Studie mit 65 Familien kamen Rückversicherung und Beteiligung an den Ritualen bei 56 % beziehungsweise 46 % der Eltern täglich vor (Peris et al., 2008).

Der Zwang versteckt sich in der Schule und bricht zu Hause aus. Manche Kinder halten sich den ganzen Tag zurück und holen ihre Rituale am Abend nach: Die Eltern beschreiben ein Kind, das nicht wiederzuerkennen ist, und die Schule sieht nichts. Der Morgen, die Hausaufgaben, die Mahlzeiten und das Zubettgehen bündeln die Rituale und die Akkommodation und liefern die ersten Ziele.

Die Krisen. Ein Ritual zu verhindern oder die Beteiligung daran zu verweigern, löst bei vielen Kindern Weinen, Wut, manchmal Gewalt aus: In einer Befragung von 122 Eltern von Kindern mit Zwangsstörung berichteten 62 % von mindestens einem solchen, mit der Zwangsstörung verbundenen Verhalten, das oft oder immer auftrat (Guzick et al., 2019). Diese Krisen sagen nicht, dass das Kind oppositionell ist: Sie sagen, dass das Ritual verhindert wurde.

Der Beginn ist meist allmählich, mit Ritualen, die sich ausweiten, und Eltern, die sich anpassen, ohne es zu merken. Ein Beginn innerhalb weniger Tage ist ein anderes Bild (Abschnitt 11).

5. Was die Störung aufrechterhält

Das Ritual und die Vermeidung erleichtern. Das Ritual lässt die Beunruhigung sinken, und diese unmittelbare Erleichterung verstärkt es: Beim nächsten Mal kommt der Drang schneller und stärker. Vor allem hindert es das Kind daran zu entdecken, dass das angekündigte Unglück nicht eingetreten wäre und dass das Unbehagen von selbst nachgelassen hätte; es schreibt dem Ritual zu, dass nichts geschehen ist, und von seinem Standpunkt aus hat es recht, da es nie etwas anderes versucht hat. Die Vermeidung erzeugt dieselbe Wirkung, ohne die Beunruhigung überhaupt aufkommen zu lassen, und verkleinert nach und nach das Territorium des Kindes.

Die familiäre Akkommodation. Sie ist der für das Kindesalter kennzeichnendste Mechanismus: Die Familie beteiligt sich an den Ritualen, erleichtert die Vermeidung oder ändert ihre Gewohnheiten, um das Kind zu entlasten (Lebowitz et al., 2012). Eine pädiatrische Studie kommt zu dem Schluss, dass sie die Regel ist (Peris et al., 2008), und eine Metaanalyse von 41 Studien findet einen mittleren Zusammenhang zwischen der Akkommodation und dem Schweregrad der Zwangsstörung (Wu et al., 2016). Jedes Mal, wenn ein Elternteil das Ritual ausführt, die Frage beantwortet oder dem Kind die Situation erspart, ist das Kind erleichtert, ohne zu lernen, dass es darauf hätte verzichten können, und lernt sogar, dass sein Unbehagen einen Erwachsenen braucht; der Elternteil, erleichtert, dass die Krise aufhört, wird die Handlung am nächsten Tag wiederholen. In einer Studie zu einer familienbasierten Therapie ging der Rückgang der Akkommodation der Besserung der Zwangsstörung voraus (Piacentini et al., 2011), und in einer anderen Studie sagte ihre Abnahme während der Behandlung das Ergebnis vorher, unabhängig vom Ausgangsschweregrad (Merlo et al., 2009). Das ist die Grundlage der Sitzungen 3 und 8.

Die Krise, die nachgeben lässt. Wenn ein Elternteil sich weigert mitzumachen, protestiert das Kind; gibt der Elternteil schließlich nach, hört die Krise auf. Das Kind lernt, dass die Krise die Weigerung beendet, der Elternteil, dass Nachgeben die Krise beendet, und beim nächsten Mal kommt die Krise früher und stärker. Das ist kein Erziehungsfehler, sondern ein Lernvorgang, der sich auflöst, indem man mit Wärme länger durchhält als die Krise (Sitzung 8).

Die Bedeutung, die den Gedanken gegeben wird. Vor allem bei Jugendlichen hält der Glaube die Störung aufrecht, dass das Denken an ein Unglück es wahrscheinlicher macht oder dass man dafür verantwortlich wäre, wenn man nichts getan hätte. Dieses kognitive Modell wird in Abschnitt 4 von Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch dargestellt; beim Kind bearbeitet man es einfacher und vor allem über die Erfahrung (Abschnitt 34).

Diese Mechanismen bilden den Kreis, den Sie in Sitzung 2 mit dem Kind zeichnen.

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