Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachleute der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit Kindern und Familien und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in unseren eigenen Worten neu formuliert und nie reproduziert: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Angststörungen bei Kindern von 7 bis 12 Jahren: Trennungsangst, generalisierte Angst, soziale Angst, spezifische Phobien und die gemischten Bilder, die die Regel sind. Selektiver Mutismus und ängstliche Schulverweigerung verlangen die in Abschnitt 33 beschriebenen Anpassungen.
Referenzmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern, deren Wirksamkeit solide belegt ist. Die Referenz ist die multimodale Studie von Walkup und Mitarbeitern (2008): Therapie allein, Medikament allein und ihre Kombination sind alle besser als Placebo, und die Kombination ist besser als jedes für sich genommen. Die geprüften Protokolle — das von Kendall, das von Rapee und seinem Team, das von Wood und McLeod mit Elternschwerpunkt — teilen dasselbe Gerüst, und es ist das Gerüst dieses Handbuchs.
Format. Vierzehn Einzelsitzungen von 45 Minuten mit dem Kind und sechs Sitzungen mit den Eltern, dazwischengeschaltet. Etwa vier Monate, plus zwei Auffrischungssitzungen. Die geprüfte Spanne reicht von zehn bis sechzehn Sitzungen; die Elternsitzungen sind keine Zugabe, und ihr Weglassen ist eine der ersten Ursachen des Scheiterns.
Angezielter Mechanismus. Nicht das Verschwinden der Angst, die eine normale Emotion ist, sondern vier Veränderungen: dass das Kind sich dem stellt, was es vermeidet; dass es entdeckt, dass seine Vorhersage falsch ist; dass es Werkzeuge hat, wenn es hochgeht; und dass seine Eltern aufhören, ihm beim Vermeiden zu helfen.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Empfang, Spiel, Bündnis, Abklärung |
Was es davon sagt, in seinen Worten |
| 2 |
Die Angst benennen, die Skala, das Schema |
Kalibriertes Thermometer, gezeichnetes Schema |
| 3 |
Wo ich sie spüre, und meine Werkzeuge |
Drei in der Sitzung erprobte Werkzeuge |
| 4 |
Was ich mir sage: der Detektiv |
Zwei geprüfte Gedanken |
| 5 |
Die Angstleiter |
Aufgebaute, bewertete Hierarchie |
| 6 |
Die erste Mutprobe, in der Sitzung |
Durchgeführte Exposition, notierte Vorhersage |
| 7 |
Die Mutproben zu Hause |
Drei geplante und durchgeführte Proben |
| 8 |
Situationen mit anderen |
Zwei soziale Proben, Messungen |
| 9 |
Die Trennung |
Gehaltene Trennungsprobe |
| 10 |
Wenn ein echtes Problem auftritt |
Angewandtes Fünf-Schritte-Raster |
| 11 |
Verstecktes Vermeiden und die Fragen |
Inventar, und reduzierte Rückversicherung |
| 12 |
Die Schule |
Schriftlicher Plan mit der Einrichtung |
| 13 |
Was bleibt, und die Überraschungen |
Schlussinventar |
| 14 |
Bilanz, Plan, das Weitere |
Vom Kind erstelltes Übersichtsblatt |
| Elternsitzung |
Platzierung |
Gegenstand |
| P1 |
Vor Sitzung 1 |
Abklärung, Information, Rahmen |
| P2 |
Nach Sitzung 2 |
Das Modell, und was die Angst sie tun lässt |
| P3 |
Nach Sitzung 4 |
Die Akkommodation, Punkt für Punkt abgebaut |
| P4 |
Nach Sitzung 6 |
Eine Mutprobe begleiten, Mut ermutigen |
| P5 |
Nach Sitzung 9 |
Schule, Schlaf, Geschwister, ihre eigene Angst |
| P6 |
Nach Sitzung 13 |
Bilanz, Familienplan, das Weitere |
Was das Kind mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 37 und von dieser Seite herunterladbar: meine Angst und wo ich sie spüre, mein Thermometer, mein Werkzeugkasten, meine Angstleiter, meine Mutproben, der Detektiv, mein Plan.
Was dieses Programm von einer beruhigenden Begleitung unterscheidet. Die aktive Komponente ist die Exposition — sich in kleinen Stufen dem stellen, was Angst macht. Alles Übrige bereitet sie vor und stützt sie. Sie ist zugleich die Komponente, die in der Praxis am häufigsten unterschlagen wird: Man erklärt, man beruhigt, man lehrt Atmen, und das Kind vermeidet weiter. Ein Kind, das seine Gefühle sehr gut benennen kann und immer noch nicht allein schläft, ist nicht behandelt.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm bestimmt ist
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapeutinnen und Pflegefachpersonen mit Spezialisierung auf psychische Gesundheit, die in kognitiver Verhaltenstherapie mit Kindern ausgebildet sind. Er setzt voraus, dass Sie ein Gespräch mit einem Achtjährigen führen, mit besorgten Eltern arbeiten und erkennen können, was keine Angst ist.
Er ist nicht für Familien bestimmt. Er enthält Kriterien für Nichtansprechen, Hinweise darauf, was nicht gesagt werden darf, und eine diagnostische Erörterung, die Eltern als Urteil über ihre Art zu handeln lesen würden.
Die vorgängige Frage: Ist es eine Störung?
Das ist die erste Entscheidung, und sie fällt in Sitzung 1 und P1.
Ängste sind normal und sie haben einen Kalender. Die Angst vor Fremden, vor der Dunkelheit, vor Monstern, vor Tieren, vor der Trennung, dann vor dem Urteil der anderen: Jede hat ihr Alter. Abschnitt 3 führt sie auf, und man muss ihn kennen, bevor man diagnostiziert.
Was die Störung ausmacht, ist nicht die Stärke der Angst, sondern die Beeinträchtigung. Das Kind geht nicht mehr zur Schule, schläft nicht mehr allein, lehnt Einladungen ab, spricht nicht im Unterricht, hat jeden Morgen Bauchweh, weint jeden Abend eine Stunde — oder die Familie hat ihr Leben um seine Ängste herum umgebaut.
Behandeln Sie keine gewöhnliche Angst. Ein Achtjähriger, der Angst vor der Dunkelheit hat und ein Nachtlicht behält, hat keine Störung. Ein schüchternes Kind, das zehn Minuten braucht, um auf einem Fest anzukommen, ebenso wenig. Das zu sagen ist an sich eine Intervention, und sie entlastet alarmierte Eltern oft.
Zögern Sie nicht vor einer echten Störung. Angststörungen im Kindesalter sind häufig, sie dauern an, wenn man sie nicht behandelt, und sie sind ein Risikofaktor für Depression und Angststörungen im Erwachsenenalter. Das ist ein Argument für zögernde Eltern, und es ist begründet.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Behandlung der Zwangsstörung des Kindes, die ihr eigenes Protokoll hat — Exposition mit Reaktionsverhinderung — und die nicht wie eine Angst behandelt wird.
Es ist keine Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung des Kindes, die ihr eigenes Protokoll hat.
Es ist keine Behandlung einer seit Monaten verfestigten Schulverweigerung, die ein breiteres Vorgehen verlangt: siehe Abschnitt 33.
Es ist keine Behandlung des selektiven Mutismus in reiner Form, der erhebliche Anpassungen verlangt, beschrieben im selben Abschnitt.
Es ist kein Programm für Kinder unter sechs Jahren. Darunter läuft die Arbeit fast vollständig über die Eltern, und der Rahmen dieses Handbuchs passt nicht.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der Sitzung P1, und besonders die Abschnitte 12 und 32: die familiäre Akkommodation und die Durchführung der Exposition. Das sind die beiden Stellen, an denen Behandlungen scheitern.
Jede Sitzung wird nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was zu sagen ist, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Ein Hinweis, der dieser Behandlung eigen ist. Sie wirkt, weil sie ein Kind auffordert, das zu tun, was ihm Angst macht, und seine Eltern, es Angst haben zu lassen. Beides ist schwierig, und das Zweite ist es oft mehr. Eine Therapeutin, die nicht das Herz hat, eine Exposition durchzuführen, wird ein angenehmes und wirkungsloses Programm machen.
3. Was normal ist, je nach Alter
Dieser Abschnitt dient Ihrer Diagnose ebenso wie dem, was Sie den Eltern in Sitzung P1 sagen werden.
Die Ängste und ihr Kalender
Etwa 6 bis 8 Monate: unbekannte Gesichter, die Trennung.
Von 1 bis 3 Jahren: die Trennung, laute Geräusche, Tiere, Fremde.
Von 3 bis 6 Jahren: die Dunkelheit, Monster, Fantasiewesen, Alleinsein, Gewitter, verkleidete Gestalten.
Von 6 bis 10 Jahren: Tiere, Verletzungen und Blut, Spritzen, Naturkatastrophen, Einbrecher, der Tod — der eigene und der der Eltern —, Krankheit. Das Auftreten der Todesangst mit sieben oder acht Jahren ist normal und fällt mit dem Begreifen ihrer Endgültigkeit zusammen.
Von 10 bis 13 Jahren: das Urteil der anderen, die Schule, die Leistungen, das Aussehen, die Ablehnung durch Gleichaltrige. Das ist der Zeitpunkt, an dem sich die soziale Angst zeigt.
Ein Kind, das die Angst seines Alters hat, hat keine Störung.
Was zu Unrecht beunruhigt
Ein Kind, das ein Nachtlicht braucht. Ein Kind, das am ersten Schultag weint. Ein schüchternes Kind, das beobachtet, bevor es mitspielt. Ein Kind, dessen Ängste alle sechs Monate wechseln. Ein Kind, das nach einem Zusammenstoß mit einem Hund Angst vor Hunden hat.
Was beunruhigen muss
Die Beeinträchtigung, und nur sie:
die Schule, das Kind geht nicht mehr hin oder nur mit großer täglicher Mühe;
der Schlaf, es schläft nicht mehr allein, oder gar nicht mehr im eigenen Bett, oder nicht vor zwei Uhr;
Einladungen, Aktivitäten, Geburtstage werden abgelehnt;
die umgebaute Familie: ein Elternteil, der bei ihm schläft, es überallhin begleitet, dreißig Fragen am Tag beantwortet, nicht mehr ausgeht;
tägliche körperliche Beschwerden — Bauchweh, Kopfweh — ohne gefundene Ursache;
erhebliche Wein- oder Wutanfälle bei jeder Trennung oder jeder gefürchteten Situation;
ein Kind, das in der Schule nicht spricht, obwohl es zu Hause spricht;
eine Regression: Sauberkeit, Sprache, Bedürfnis, getragen zu werden;
wiederholte Fragen über Tod, Krankheit, Katastrophen.
Was Temperament von Störung unterscheidet
Viele dieser Kinder haben ein gehemmtes Temperament, sehr früh erkennbar: vorsichtig, beobachtend, langsam im Einlassen auf Neues. Das ist ein Boden, keine Krankheit, und es behandelt sich nicht — und heilt auch nicht.
Was sich behandelt, ist das, was aus diesem Boden wird, wenn sich das Vermeiden festsetzt: ein vorsichtiges Kind, das gelernt hat, dass die einzige Art, mit Angst umzugehen, darin besteht, nicht hinzugehen. Sagen Sie es den Eltern so: „Ihre Tochter wird wahrscheinlich immer vorsichtig sein, und das ist sehr gut. Was wir ändern werden, ist, dass sie die Dinge trotz der Angst tun kann."
4. Das klinische Bild
Was das Kind beschreibt
Wenig, und selten in Begriffen von Angst. Es sagt, es habe Bauchweh. Dass es das nicht mag. Dass es nicht hingehen will. Dass es blöd ist. Und oft sagt es gar nichts, weil es nicht benennen kann, was mit ihm geschieht — das ist Gegenstand der Sitzung 2.
Mit konkreten Fragen befragt, beschreibt es zwei Dinge sehr gut: was in seinem Körper vorgeht und was es befürchtet. Das Zweite ist fast immer genau und oft überraschend: „Mama wird einen Unfall haben", „ich werde vor allen erbrechen", „die Lehrerin wird schreien", „ich werde in der Nacht sterben".
Was die Eltern beschreiben
Die unmöglichen Morgen. Die endlosen Abende. Die Fragen ohne Ende. Die Wutanfälle beim Aufbrechen. Ein Kind, das nicht von ihnen weicht. Und eine erhebliche Erschöpfung, oft mit Schuldgefühlen und einer Uneinigkeit untereinander über das richtige Vorgehen.
Häufig auch: ein Kind, das als „sehr reif" beschrieben wird, „das an alles denkt", „das sich um uns sorgt". Diese Formulierungen sind Hinweise, keine Komplimente.
Die drei Bestandteile, dem Kind in Sitzung 2 erklärt
Der Körper. Bauch, Kopf, Herz, Beine, Hals, Atem, Harndrang, Übelkeit. Beim Kind ist die körperliche Beschwerde oft der einzige Ausdruck, und sie ist real: Es hat wirklich Bauchweh.
Die Gedanken. Was es befürchtet. Beim Kind sind sie konkret und bildhaft, und mit guten Fragen lassen sie sich sehr gut sammeln.
Was es tut. Das Vermeiden, in all seinen Formen: nicht hingehen, weggehen, nicht sprechen, die Hand nicht loslassen, fragen, prüfen, es von einem anderen machen lassen, weinen, bis es aufhört.
Was die Angst aufrechterhält
Das Vermeiden. Der zentrale Faktor. Jedes Vermeiden entlastet sofort und bestätigt, dass die Situation tatsächlich gefährlich war. Das Kind lernt nie, dass seine Vorhersage falsch war.
Die familiäre Akkommodation. Das ist der aufrechterhaltende Faktor, der dem Kindesalter eigen ist, und er ist Gegenstand von Abschnitt 12. Die Eltern helfen dem Kind aus Liebe und Erschöpfung beim Vermeiden: Sie schlafen bei ihm, beantworten die Fragen, begleiten es, sprechen an seiner Stelle, greifen Situationen vor, sagen Ausflüge ab. Jede dieser Gesten entlastet das Kind im Augenblick und erhält die Störung.
Die nie geprüften Vorhersagen. Das Kind glaubt, dass etwas Bestimmtes eintreten wird. Es hat es nie auf die Probe gestellt, weil es nie hingegangen ist.
Die Rückversicherung. Auf „bist du sicher, dass du mich abholst?" zu antworten, entlastet fünf Minuten und macht die Frage eine Stunde später zur Pflicht. In manchen Familien dreißigmal am Tag.
Das elterliche Modell. Ein selbst ängstlicher Elternteil überträgt sein Vermeiden und seine Warnungen ungewollt. Das ist kein Fehler und lässt sich bearbeiten: siehe Sitzung P5.
Die körperlichen Beschwerden und ihr medizinischer Kreislauf. Die wiederholten Untersuchungen, die Befreiungen, die Heimkehrten bestätigen dem Kind, dass in seinem Körper tatsächlich etwas Ernstes ist.
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Angststörungen sind die häufigsten psychischen Störungen der Kindheit: Die Schätzungen liegen je nach Definition und Schwellenwert bei etwa 5 bis 10 % der Kinder.
Ohne Behandlung sind sie dauerhaft, und sie sagen Depression und Angststörungen im Jugend- und Erwachsenenalter voraus. Behandelt sprechen sie gut an: Das ist eines der besten Verhältnisse zwischen verlangtem Aufwand und erzieltem Ergebnis in der gesamten Kinder- und Jugendpsychiatrie.
5. Die Formen, und was sie ändern
Gemischte Bilder sind die Regel: Die Mehrheit dieser Kinder hat zwei oder drei Angststörungen zugleich. Bestimmen Sie die vorherrschende Form; sie legt die Expositionshierarchie fest.
Die Trennungsangst
Die häufigste vor zehn Jahren. Das Kind fürchtet, von seinen Eltern getrennt zu werden, oder fürchtet, dass ihnen etwas zustößt. Die Erscheinungsformen: Weigerung, allein zu schlafen, Weigerung, bei einem Freund zu schlafen, Schulverweigerung, Fragen über Unfälle und Tod, Anrufe, körperliche Beschwerden an Schulmorgen, Wutanfälle beim Aufbruch.
Die Expositionsziele sind konkret und ansteigend: im eigenen Zimmer schlafen, die ganze Nacht dortbleiben, bei einer Babysitterin bleiben, zu einem Geburtstag gehen, bei jemandem übernachten.
Das ist die Form, in der die Akkommodation am massivsten ist und in der die Sitzung P3 über das Ergebnis entscheidet.
Die generalisierte Angst
Das Kind sorgt sich um alles: die Schule, die Noten, die Gesundheit, das Geld der Eltern, Katastrophen, das Klima, die Pünktlichkeit, die Regeln. Oft als reif und perfektionistisch beschrieben. Es verlangt viel Rückversicherung, macht seine Hausaufgaben neu, will sicher sein, bevor es handelt.
Die Ziele: die Rückversicherung, der Perfektionismus, die Unsicherheitsintoleranz — in einfachen Worten schon in diesem Alter zugänglich — und ein Sorgenfenster.
Die soziale Angst
Zeigt sich oft mit zehn oder elf Jahren, manchmal früher. Angst vor dem Urteil, vor Lächerlichkeit, vor dem Sprechen im Unterricht, vor dem Essen vor anderen, vor dem Hineingehen in eine Gruppe. Nicht mit Schüchternheit zu verwechseln: Die Beeinträchtigung entscheidet.
Die Ziele: im Unterricht sprechen, einer erwachsenen Person eine Frage stellen, selbst bestellen, telefonieren, in ein Spiel einsteigen, ein Referat halten. Die soziale Exposition verlangt eine Vorbereitung des Umfelds — siehe Abschnitt 35 für die Schule.
Die spezifischen Phobien
Hunde, Insekten, Spritzen und Blut, Erbrechen, Gewitter, Aufzüge, Flugzeug, Wasser, Dunkelheit. Oft isoliert und oft am schnellsten zu behandeln: Eine einzelne spezifische Phobie kann in sehr wenigen Sitzungen weichen, manchmal in einer einzigen langen Sitzung abgestufter Exposition. Siehe Abschnitt 33.
Die Erbrechensphobie und die Spritzenphobie verdienen eine Erwähnung: Die erste führt zu erheblichen Essenseinschränkungen, die zweite kann die Versorgung gefährden und birgt ein Risiko vasovagaler Ohnmacht, das eine eigene Technik verlangt.
Der selektive Mutismus
Das Kind spricht zu Hause und nicht in der Schule. Das ist eine Angststörung und wird inzwischen als solche geführt. Er verlangt erhebliche Anpassungen und eine enge Zusammenarbeit mit der Schule: Abschnitt 33.
Die Panikstörung
Vor der Pubertät selten und nicht mit Trennungsangstanfällen zu verwechseln. Wo sie besteht, wird sie mit den altersangepassten Grundsätzen des Erwachsenenprotokolls behandelt: Exposition gegenüber den Empfindungen, Absetzen der Sicherheitsverhaltensweisen.
Häufige Fragen
Wie erkennt man, ob es eine normale Angst oder eine Störung ist?
Sehen Sie nicht auf die Stärke der Angst, sehen Sie auf die Beeinträchtigung. Ein Achtjähriger, der Angst vor der Dunkelheit hat und ein Nachtlicht behält, hat keine Störung. Ein Kind, das nicht mehr in seinem Bett schläft, das Einladungen ablehnt, das jeden Morgen Bauchweh hat oder dessen Familie ihr Leben um seine Ängste herum umgebaut hat, hat eine. Und prüfen Sie den Angstkalender aus Abschnitt 3: Jedes Alter hat die seinen, und das Auftreten der Todesangst mit etwa sieben Jahren ist normal.
Die Eltern fragen, ob man nicht besser wartet, bis es größer wird.
Nein, und die Antwort ist begründet: Diese Störungen dauern an, wenn man sie nicht behandelt, und sie sagen Depression und Angststörungen im Jugendalter voraus. Sagen Sie es schlicht, und sagen Sie auch die andere Hälfte: Es ist eine der Störungen, die am besten auf die Behandlung anspricht, und das Programm dauert vier Monate. Das Verhältnis zwischen Aufwand und Ergebnis ist ausgezeichnet.
Das Kind weigert sich, die Exposition zu machen. Was tun?
Zwingen Sie nie körperlich. In nahezu allen Fällen bedeutet eine Weigerung, dass die Stufe zu hoch war: Zerlegen Sie sie, und zerlegen Sie noch einmal. Das Foto des Hundes ansehen, bevor man den Hund sieht, den Raum betreten, bevor man in den Aufzug steigt. Und handeln Sie eine Dauer aus, keine Befreiung: dreißig gelungene Sekunden sind mehr wert als eine abgelehnte Viertelstunde. Behandeln Sie die Weigerung als Auskunft über Ihre Hierarchie, nicht als Widerstand.
Muss man ein Kind zwingen, zur Schule zu gehen, wenn es morgens weint und erbricht?
Ja, es muss hingehen — und nein, nicht auf diese Weise. Was entscheidet, ist das Bauchweh-Vorgehen, im Voraus mit der Schule geregelt und nicht um sieben Uhr morgens verhandelt: Das Kind geht ins Krankenzimmer, legt sich zehn Minuten hin, kehrt in die Klasse zurück; die Heimkehr findet nur bei Fieber oder Erbrechen statt. Ohne dieses Vorgehen lernt das Kind jeden Morgen, dass Bauchweh die Schule beendet. Und suchen Sie immer, was die Schule unmöglich macht: ein Mobbing, eine Lehrkraft, eine Legasthenie.
Die Eltern schlafen seit drei Jahren bei ihm. Womit anfangen?
Mit sehr kleinen Stufen, und nie mit „es schläft heute Abend allein". Die übliche Reihe: das Elternteil sitzt auf dem Bett, dann auf einem Stuhl auf Abstand, dann in der Türschwelle, dann im Flur mit Weggehen nach fünf Minuten, dann ein einfaches Gutenacht. Jede Stufe drei oder vier Nächte gehalten. Und regeln Sie im Voraus das Vorgehen bei nächtlicher Rückkehr: Man bringt es zurück, jedes Mal, mit demselben Satz, ohne ihm Platz zu machen. Warnen Sie, dass das in den ersten Nächten fünfmal geschehen kann — und dass ein einziger Abend des Nachgebens eine Woche auslöscht.
Wie spricht man mit den Eltern über die Akkommodation, ohne Schuld zu erzeugen?
Indem man sagt, was wahr ist: Was sie tun, ist genau das, was gute Eltern vor einem Kind in Not tun — sie entlasten es. Das Problem ist nicht ihre Absicht, es ist, dass die sofortige Entlastung das Kind daran hindert zu lernen, dass es das schaffen kann. Kündigen Sie dann an, dass es für sie schwieriger sein wird als für das Kind, was fast immer zutrifft und was sie mit Erleichterung hören.
Muss man ein Kind beruhigen, das dreißigmal am Tag fragt, ob alles in Ordnung ist?
Nein — und die Regel ist einfach: Man antwortet nie zweimal auf dieselbe Frage. Stattdessen ein einziger und unveränderlicher Satz, von den Eltern ohne Gereiztheit und ohne zugefügte Erklärung gesagt: „Ich weiß, dass es schwer ist, und ich weiß, dass du es aushalten kannst." Die Unveränderlichkeit ist wesentlich, denn eine Antwort, die sich ändert, enthält Information, und Information beruhigt. Und lassen Sie es nicht ohne etwas: Geben Sie ihm ein Werkzeug, seinen Mutsatz oder sein Heft.
Die Belohnungen, ist das nicht Erpressung?
Nein, sofern man das Richtige belohnt. Man belohnt den Versuch, sofort, mit etwas Kleinem und Häufigem — nie das Ergebnis, nie die Abwesenheit von Angst. Ein Kind, das es versucht hat und gescheitert ist, bekommt dieselbe Belohnung wie das, dem es gelungen ist. Und man entzieht nie eine erhaltene Belohnung. Bei einem sieben- oder achtjährigen Kind ist das ein erheblicher Hebel, und sein Fehlen ist eine Verschwendung.
Braucht es ein Medikament?
Beginnen Sie bei leichten bis mittelgradigen Ängsten mit der Therapie: vergleichbare Wirkungen, keine unerwünschten Wirkungen, Gewinne, die nach dem Absetzen bestehen bleiben. Erörtern Sie eine kinderpsychiatrische Beurteilung in vier Fällen: eine so schwere Angst, dass das Kind nicht in die Arbeit eintreten kann, ein ausbleibendes Ansprechen nach acht bis zehn gut geführten Sitzungen, eine begleitende Depression oder eine anhaltende Nichtbeschulung. Die Referenzstudie hat gezeigt, dass die Kombination besser abschneidet als jede Behandlung für sich — es ist also nie ein Eingeständnis des Scheiterns.
Dem Kind geht es besser, aber eine neue Angst ist aufgetreten.
Das ist beim Kind häufig: Die Angst wandert, und der Mechanismus bleibt derselbe. Das ist kein Rückfall und kein Scheitern. Lassen Sie es selbst anwenden, was es weiß — eine kleine Leiter, eine Stufe, die Wiederholung — und prüfen Sie nur, ob es das richtig macht. Zwei Methodensitzungen genügen in der Regel. Warnen Sie in Sitzung 14 davor: Ein vorgewarntes Kind und vorgewarnte Eltern behandeln die neue Angst selbst.
Eines der beiden Elternteile beruhigt und das andere drängt.
Das ist bei kindlicher Angst sehr häufig, und es lässt alle Regeln scheitern — das Kind lernt, sich an das zu wenden, das nachgibt. Behandeln Sie es in Sitzung P3, ohne das Kind, vor jedem Abbau der Akkommodation. Sie brauchen nicht, dass sie in allem einig sind: Sie brauchen, dass sie bei zwei oder drei genauen, aufgeschriebenen Punkten dasselbe anwenden.
Das Elternteil ist selbst sehr ängstlich.
Benennen Sie es ohne Vorwurf — viele Eltern, die Sie sehen werden, hatten als Kind dasselbe, und das lässt sie ihr Kind auch so gut verstehen. Bearbeiten Sie dann, was konkret übertragen wird: die Warnungen, die Gefahrenerzählungen, die geteilten Vermeidungen, die Kontrollen. Und schlagen Sie eine eigene Behandlung vor: Das ist eines der Besten, was man für das Kind tun kann, und man muss es so sagen.
Das Kind spricht nicht in der Schule, aber zu Hause.
Das ist ein selektiver Mutismus, und es ist eine Angststörung — regelmäßig für Verweigerung oder eine Sprachstörung gehalten, auch von Lehrkräften, denen man es erklären muss. Das Protokoll unterscheidet sich: Man verlangt nie als ersten Schritt, vor Zeugen zu sprechen, man schreitet in sehr feinen Schritten auf drei Dimensionen zugleich voran — die Person, der Ort, die Form der Verständigung —, und die Zusammenarbeit mit der Schule ist unerlässlich. Siehe Abschnitt 33.
Wie lange dauert es, bis man eine Veränderung sieht?
Die ersten Stufen erzeugen oft schon ab der dritten oder vierten Expositionswoche eine sichtbare Wirkung, das heißt um Sitzung 8 oder 9. Was sich zuerst bewegt, sind das Zubettgehen und die Mutproben selbst; die Schule und die Beziehungen sind langsamer. Kündigen Sie diesen Zeitplan in Sitzung P1 an: Die ersten sechs Sitzungen bereiten vor, und die Eltern müssen wissen, dass es normal ist, wenn davor nichts geschieht.
Genügen vierzehn Sitzungen?
Ja, für die Mehrheit der Kinder, mit den beiden Auffrischungen — die geprüfte Spanne reicht von zehn bis sechzehn. Ist die Besserung am Ende teilweise, verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen und benennen Sie, was bleibt, statt das Ganze neu aufzulegen. Und im besonderen Fall einer isolierten spezifischen Phobie, ohne weitere Angststörung, wenden Sie dieses Programm nicht an: Eine lange Sitzung abgestufter Exposition genügt oft.