Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachleute der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, die Fähigkeit zur Diagnosestellung und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in unseren eigenen Worten umformuliert und werden nie reproduziert: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgeprägte Zwangsstörung bei Erwachsenen, alle Erscheinungsformen: Kontamination, Kontrollieren, Tabuzwangsgedanken, Symmetrie und Unvollständigkeit, Zwangsgedanken ohne sichtbare Zwangshandlung.
Referenzmodell. Exposition mit Reaktionsverhinderung in ihrer kognitiven Form: das Modell von Salkovskis (1985, 1999) und die Arbeiten von Rachman (1997, 1998) zur übermäßigen Verantwortung und zur Gedanken-Handlungs-Fusion, verbunden mit dem Expositionsprotokoll von Foa und Kozak. NICE (2005) empfiehlt diesen Zugang als Erstlinienbehandlung.
Format. Sechzehn Einzelsitzungen von 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Dieses Volumen entspricht vierundzwanzig Therapeutenstunden, oberhalb der Zehnstundenschwelle, die NICE für eine mittelgradige bis schwere Störung setzt. Die Sitzungen 4 bis 12 enthalten eine in der Sitzung durchgeführte Exposition und lassen sich nicht kürzen.
Zielmechanismus. Nicht das Verschwinden der aufdringlichen Gedanken, sondern die Veränderung dreier Dinge: was die Patientin glaubt, dass ihre Gedanken bedeuten, was sie tut, um sich dagegen zu wehren, und ihre Toleranz gegenüber dem Zweifel.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Erhebung, Y-BOCS, Bestandsaufnahme |
Liste der Zwangsgedanken und Rituale |
| 2 |
Individuelle Fallkonzeption |
Diagramm des Teufelskreises, mit dem Patienten geschrieben |
| 3 |
Hierarchie und Aufspüren verdeckter Rituale |
Expositionsskala, Liste der mentalen Rituale |
| 4 |
Erste Exposition mit Verhinderung |
Erfasste Angstkurve, Ritual nicht ausgeführt |
| 5 |
Exposition und übermäßige Verantwortung |
Verteilung der Verantwortung, schriftlich |
| 6 |
Exposition und Gedanken-Handlungs-Fusion |
Nichteintritts-Experiment |
| 7 |
Exposition in der Vorstellung |
Aufnahme des befürchteten Szenarios |
| 8 |
Die mentalen Rituale |
Bestandsaufnahme und Aufgabe eines mentalen Rituals |
| 9 |
Rückversicherung und Umfeld |
Schriftliche Vereinbarung mit einer Angehörigen |
| 10 |
Unvollständigkeit und « genau richtig » |
Ausgehaltene Exposition gegenüber Unvollkommenheit |
| 11 |
Tabuzwangsgedanken |
Exposition gegenüber dem Inhalt, ohne Neutralisierung |
| 12 |
Generalisierung und Variation |
Exposition in einem neuen Kontext |
| 13 |
Verbliebene Rituale und unauffällige Vermeidungen |
Abschließende Bestandsaufnahme |
| 14 |
Zweifelstoleranz und Verzicht auf Kontrolle |
Verzichtsexperiment |
| 15 |
Konsolidierung |
Eine ganze Woche ohne Ritual |
| 16 |
Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe |
Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt |
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 33 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar: Bestandsaufnahme der Zwangsgedanken und Rituale, Expositionsskala, Expositionsprotokoll, Tagebuch der mentalen Rituale, Vereinbarung mit dem Umfeld, Protokoll der Rückversicherungsfragen, persönlicher Plan.
Was dieses Programm von einer einfachen Exposition unterscheidet. Der Patient exponiert sich nicht, um sich zu gewöhnen, sondern um zu entdecken, dass seine Vorhersage falsch ist und dass nicht das Ritual die Katastrophe verhindert hat. Der Unterschied ist nicht kosmetisch: Er verändert, was Sie notieren, was Sie während der Exposition sagen und was als Erfolg zählt. Eine Exposition, in der der Patient zwei Stunden durchgehalten hat, während er innerlich ein Gebet aufsagte, ist keine Exposition, sondern ein längeres Ritual.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen, Psychiater, Psychotherapeutinnen und auf psychische Gesundheit spezialisierte Pflegefachpersonen mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie ein diagnostisches Gespräch führen, ein Suizidrisiko erkennen und einen Zwangsgedanken von einer Wahnidee unterscheiden können.
Er richtet sich nicht an Patientinnen und Patienten. Der Text enthält ohne Schonung geschriebene Expositionsszenarien, Hinweise darauf, was nicht gesagt werden darf, und derbe Beschreibungen von Zwangsinhalten. Einer betroffenen Person ausgehändigt, würde er als Zwangsmaterial dienen.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Behandlung der pathologischen Hortungsstörung. Seit dem DSM-5 ist das Horten eine eigene Diagnose, und ihre Behandlung unterscheidet sich merklich: Hierarchie, Ziele und Arbeit mit dem Umfeld lassen sich nicht übertragen.
Es ist keine Behandlung der Zwangsstörung im Kindesalter. Dort ist die elterliche Einbeziehung zentral, und das Protokoll ist ein anderes.
Es ist kein intensives Protokoll. Die von Foa und Kozak beschriebenen Formate mit fünfzehn Sitzungen in drei Wochen erzielen ausgezeichnete Ergebnisse und bleiben eine Option, wo sie verfügbar sind. Das hier beschriebene wöchentliche Format ist das, was in der Praxis tatsächlich stattfindet.
Es ist kein Ersatz für Supervision. Drei Momente verlangen eine sichere Hand: die erste Exposition, die Tabuzwangsgedanken und die Arbeit mit dem Umfeld, wenn die familiäre Akkommodation massiv ist.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 12 legen den Rahmen, ohne den die Exposition zur Kraftprobe wird; die Abschnitte 13 bis 28 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt bestimmt den Rhythmus: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient beschreibt
Von Zwangsgedanken ist selten die Rede. Es ist von Marotten die Rede, von Perfektionismus, von einem Kontrollbedürfnis, oder es ist von gar nichts die Rede. Die Verzögerung bis zur ersten Hilfesuche ist lang, oft über zehn Jahre, und sie ist noch länger, wenn die Zwangsgedanken beschämende Inhalte betreffen.
Zwei Elemente bilden die Störung.
Die Zwangsgedanken sind wiederkehrende Gedanken, Bilder oder Impulse, die als aufdringlich und unerwünscht erlebt werden und ausgeprägte Angst hervorrufen. Der Patient erkennt sie nicht als wirklich zu ihm gehörend: Das unterscheidet sie von einer gewöhnlichen Sorge. « Und wenn ich das Gas offen gelassen hätte », « und wenn ich mit dem Auto jemanden angefahren hätte », « und wenn dieser Gedanke bedeutete, dass ich pädophil bin », « und wenn ich meine Tochter kontaminierte ».
Die Zwangshandlungen sind Handlungen oder mentale Operationen, zu deren Ausführung sich der Patient gezwungen fühlt, um die Angst zu verringern oder ein befürchtetes Ereignis zu verhindern. Kontrollieren, waschen, zählen, ordnen, wiederholen, aber auch innerlich beten, eine Szene erneut durchgehen, sich innerlich beruhigen, die Empfindung suchen, dass es richtig ist.
Die fünf Erscheinungsformen und was sie verändern
Die Kontamination. Waschungen, Vermeidung von Orten und Gegenständen, Kaskade von Gegenständen, die unrein geworden sind. Die Exposition ist leicht zu entwerfen und schwer durchzuhalten.
Das Kontrollieren. Türen, Gas, Wasserhähne, gesendete E-Mails, Autofahrten. Die Schwierigkeit ist, dass das Kontrollieren eine weniger scharfe Erinnerung erzeugt, was den Zweifel steigert: Je mehr man kontrolliert, desto weniger erinnert man sich.
Die Tabuzwangsgedanken. Aggressive, sexuelle, blasphemische Inhalte, oft Kinder oder Angehörige betreffend. Die Zwangshandlungen sind dort vor allem mental, und der Patient sucht deswegen selten Hilfe. Es ist die am schlechtesten behandelte Erscheinungsform und die mit dem größten Leid.
Die Symmetrie und die Unvollständigkeit. Hier ist die Angst nicht die vor einer Katastrophe, sondern eine Empfindung, dass etwas nicht so ist, wie es sein soll. Die Motivation ist sensorisch und nicht probabilistisch, was die Fallkonzeption verändert.
Die Zwangsgedanken ohne sichtbare Zwangshandlung. Sie kommen selten in reiner Form vor: Suchen Sie die mentalen Rituale, sie sind immer da.
Was die Störung aufrechterhält
Der Patient glaubt, nicht zu handeln wäre unverantwortlich, und das Ritual erzeugt eine unmittelbare Erleichterung. Diese Erleichterung ist das Problem: Sie verhindert die Entdeckung, dass die Katastrophe nicht eingetreten wäre, und sie schreibt dem Ritual eine Macht zu, die es nicht hat. Jedes ausgeführte Ritual verstärkt die Pflicht, das nächste auszuführen.
Drei Prozesse treten hinzu. Die Aufmerksamkeit heftet sich an die Bedrohung, was sie allgegenwärtig macht. Die Suche nach Gewissheit wird zum Ziel, obwohl sie unerreichbar ist. Und das Umfeld beteiligt sich, in gutem Glauben, indem es beruhigt, an seiner Stelle kontrolliert, Anpassungen vornimmt.
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Die Lebenszeitprävalenz liegt bei etwa 1 bis 3 % (Ruscio et al., 2010). Das Erkrankungsalter ist bimodal, mit einem Gipfel in der Jugend und einem zweiten im frühen Erwachsenenalter; ein Beginn nach dem vierzigsten Lebensjahr muss zur Suche nach einer anderen Ursache führen.
Die Beeinträchtigung ist hoch: Die Zwangsstörung gehört nach den Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation zu den beeinträchtigendsten Erkrankungen, wegen ihrer Chronizität und der Zeit, die die Rituale verbrauchen.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Warum dieses
Die Exposition mit Reaktionsverhinderung ist die am besten belegte psychologische Behandlung der Zwangsstörung. Sie schneidet besser ab als Clomipramin allein, und die Kombination übertrifft sie nicht deutlich (Foa et al., 2005). Die Metaanalysen stellen sie an die erste Stelle der psychologischen Interventionen (Öst et al., 2015).
Das kognitive Modell von Salkovskis (1985, 1999) erklärt, warum sie funktioniert, und vor allem, warum sie scheitert, wenn man sie mechanisch anwendet. Ein aufdringlicher Gedanke ist ein universelles Phänomen: Die meisten Menschen haben solche und machen nichts daraus. Was ihn in einen Zwangsgedanken verwandelt, ist die Deutung, die man ihm gibt, und besonders die Vorstellung einer persönlichen Verantwortung für einen möglichen Schaden. Das Ritual folgt aus dieser Deutung; es ist nicht ihre Ursache.
Rachman (1997, 1998) hat zwei ergänzende Mechanismen präzisiert. Die Gedanken-Handlungs-Fusion: zu glauben, einen Gedanken zu haben komme fast dem Ausführen gleich oder erhöhe dessen Wahrscheinlichkeit. Und die dem Gedanken beigemessene Bedeutung: Je bedeutsamer man einen Gedanken einschätzt, desto häufiger kommt er zurück.
Die fünf Hebel
Die Exposition. Der Patient tritt willentlich in Kontakt mit dem, was er befürchtet, bis seine Angst von allein sinkt, und ohne Ritual.
Die Reaktionsverhinderung. Das ist die Hälfte, die über das Ergebnis entscheidet. Eine Exposition ohne Verhinderung lehrt nichts, weil der Patient dem Ritual das Ausbleiben der Katastrophe zuschreibt.
Die Deutung. Was der Patient glaubt, dass sein Gedanke bedeutet, muss geprüft und getestet werden: Verantwortung, Wahrscheinlichkeit, Bedeutung des Gedankens.
Die mentalen Rituale und die Rückversicherung. Unsichtbar sabotieren sie das ganze Programm, wenn sie nicht einzeln aufgespürt werden.
Die Zweifelstoleranz. Das Endziel ist nicht die Gewissheit, sondern handeln zu können ohne sie.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Nie beruhigen. Auf « glauben Sie, dass ich jemanden kontaminiert haben könnte? » zu antworten ist ein Ritual, das Sie an Stelle des Patienten ausführen. Die Antwort ist immer derselben Art: « Ich kann es Ihnen nicht sagen, und genau das ist es, woran wir arbeiten. »
Den Inhalt des Zwangsgedankens nicht diskutieren. Zu beweisen, dass ein Gedanke absurd ist, erzeugt eine Erleichterung von einigen Stunden und in der folgenden Woche die Bitte um einen neuen Beweis. Man bearbeitet die Deutung und das Verhalten, nicht die Wahrheit des Inhalts.
Nicht übermäßig graduieren. Eine Hierarchie mit dreißig Stufen, auf der der Patient sechs Monate in den ersten drei bleibt, ist keine graduierte Exposition, sondern eine mit Ihrer Zustimmung organisierte Vermeidung.
Entspannung nicht mit Exposition verwechseln. Entspannung während der Exposition wird zu einem weiteren Ritual.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die Zwangsstörung setzt folgende Elemente voraus.
Das Vorliegen von Zwangsgedanken, von Zwangshandlungen oder von beidem.
Die Zwangsgedanken bestimmen sich durch zwei Merkmale: wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Bilder oder Impulse, die als aufdringlich und unerwünscht erlebt werden und Angst oder Belastung hervorrufen; und die Bemühungen der Person, sie zu ignorieren, zu unterdrücken oder durch einen anderen Gedanken oder eine Handlung zu neutralisieren.
Die Zwangshandlungen bestimmen sich ebenfalls durch zwei Merkmale: wiederholte Verhaltensweisen oder mentale Akte, zu deren Ausführung sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder nach starren Regeln gedrängt fühlt; und die Tatsache, dass sie darauf zielen, Angst zu verhindern oder zu verringern oder ein befürchtetes Ereignis abzuwenden, ohne in realistischer Weise mit dem verbunden zu sein, was sie zu verhindern vorgeben, oder in offenkundig übermäßiger Weise.
Ein Zeitverbrauch oder ein bedeutsames Leiden: Die Symptome nehmen Zeit in Anspruch, in der Regel mehr als eine Stunde täglich, oder verursachen ausgeprägte Belastung oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit.
Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors und Fehlen einer anderen psychischen Störung, die das Bild besser erklären würde.
Drei wichtige Zusatzcodierungen. Der Grad der Einsicht, von gut bis fehlend mit wahnhaften Überzeugungen. Das aktuelle oder frühere Vorliegen von Tics, was die Prognose und manchmal die medikamentöse Behandlung verändert. Und die Art der Inhalte, die keine formelle Zusatzcodierung ist, die aber festgehalten werden muss.
Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen
Sie erfassen die mentalen Rituale nicht, die aber bei der Mehrheit der Patienten vorliegen und über den Erfolg der Behandlung entscheiden.
Sie messen die Akkommodation des Umfelds nicht, die ein wesentlicher aufrechterhaltender Faktor und ein Rückfallprädiktor ist.
Sie sagen nichts über die Deutung, die das kognitive Ziel ist. Eine Erhebung, die bei der Diagnose stehen bleibt, gibt Ihnen nichts, womit Sie arbeiten könnten.
Häufige Fragen
Braucht es wirklich sechzehn Sitzungen? Meine Patientinnen kommen selten mehr als zehnmal.
Das Volumen zählt, und NICE setzt eine Schwelle von zehn Therapeutenstunden für eine mittelgradige bis schwere Störung. Wenn Sie nur zehn Sitzungen haben, komprimieren Sie nicht alles: Halten Sie die Sitzungen 1 bis 4 und Sitzung 16 unangetastet und opfern Sie die Generalisierung und die Auffrischungen — im Wissen, dass sich dort der Rückfall entscheidet. Besser eine kürzere und unvollständige Behandlung von Anfang an ankündigen als eine verwässerte Fassung davon geben.
Eine Patientin lehnt jede Exposition ab. Was tun?
Verhandeln Sie nicht über die Exposition, bearbeiten Sie die Fallkonzeption. Eine Ablehnung ist fast immer ein Hinweis darauf, dass die Patientin nicht verstanden hat, wozu das Ritual in ihrer eigenen Störung dient, oder dass sie befürchtet, die Kontrolle zu verlieren. Gehen Sie zu Sitzung 2 zurück, machen Sie sehr kleine und sehr schlüssige Experimente und schlagen Sie einen ersten Punkt vor, bei dem Sie sicher sind, dass er ihr gelingt. Eine anhaltende Ablehnung nach vier Sitzungen Fallkonzeption stellt die Frage einer motivationalen Ambivalenz, die als solche zu behandeln ist.
Wie weiß man, ob eine Handlung ein Ritual oder eine normale Vorsichtsmaßnahme ist?
Drei Kriterien, in der Reihenfolge ihrer Nützlichkeit. Die Funktion: Wird es aus Gewohnheit getan oder um eine Angst zu senken? Die Flexibilität: Kann die Patientin es an einem Tag, an dem sie in Eile ist, unterlassen? Und das Ende: Hat die Handlung einen natürlichen Abschluss, oder hört sie auf, wenn die Empfindung gut ist? Eine Handlung, die bei der Empfindung aufhört, ist ein Ritual, wie banal sie auch erscheint.
Die Patientin sagt, sie führe kein mentales Ritual aus. Soll man ihr glauben?
Selten. Es ist keine Verheimlichung: Sie erkennt sie nicht als Rituale, weil sie ihr wie Nachdenken erscheinen. Stellen Sie die Frage anders: « Wenn der Gedanke kommt, was tun Sie, damit er geht? » und « was sagen Sie sich? ». Schlagen Sie dann die Liste aus Sitzung 3 vor, Form für Form.
Was antworten, wenn die Patientin um Beruhigung bittet?
Immer dasselbe, ohne Abweichung: « Ich kann es Ihnen nicht sagen, und genau das ist es, woran wir arbeiten. » Die Unveränderlichkeit macht den Wert der Antwort. Sie können ein für alle Mal hinzufügen: « Wenn ich Ihnen antworte, führe ich Ihr Ritual an Ihrer Stelle aus, und Sie werden mich erneut darum bitten müssen. » Erklären Sie es nicht jedes Mal: Die Erklärung wird selbst beruhigend.
Eine Patientin hat Gedanken, ihr Kind anzugreifen. Muss ich melden?
Der Zwangsgedanke ist keine Absicht. Das typische Bild — unerwünschter, angstauslösender, ichdystoner Gedanke, mit Vermeidung des Kindes und Fehlen jeden Verhaltens — ist kein Risikofaktor und begründet keine Meldung. Sie müssen jedoch eine Risikobeurteilung vornehmen, einmal, gründlich: Gewaltvorgeschichte, Absicht, Planung, Einsicht, Substanzkonsum, Krisenkontext. Halten Sie sie fest. Wenn sie auf das Zwangsbild schließt, behandeln Sie es als solches — und kommen Sie nicht jede Woche darauf zurück, sonst wird Ihre eigene Neubeurteilung zum Ritual der Patientin.
Muss die Depression zuerst behandelt werden?
Eine leichte bis mittelgradige Depression bessert sich mit der Störung: behandeln Sie gemeinsam. Eine schwere Depression mit ausgeprägter Verlangsamung oder Suizidrisiko wird zuerst behandelt — die Exposition verlangt eine Energie und eine Engagementfähigkeit, die die depressive Patientin nicht hat. Sagen Sie es der Patientin ausdrücklich und legen Sie ein Wiederaufnahmedatum fest, sonst gleicht der Aufschub einer Aufgabe.
Die Patientin nimmt einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Muss man das Absetzen abwarten?
Nein. Beginnen Sie. Nur zwei Vorsichtsmaßnahmen: Ändern Sie die Dosis zwischen den Sitzungen 4 und 12 nicht, um die Wirkungen nicht zu vermischen, und spüren Sie das bedarfsweise eingenommene Anxiolytikum auf, das genau wie ein Ritual funktioniert.
Wie lange muss eine Exposition dauern?
Bis die Angst um mindestens die Hälfte gesunken ist, und mindestens fünfundvierzig Minuten in der Sitzung. Was zählt, ist nicht die Dauer als solche, sondern der Ausgang: Eine Exposition, die am Gipfel endet, lehrt die Patientin, dass sie hätte hinausgehen müssen. Wenn die Angst überhaupt nicht sinkt, suchen Sie das mentale Ritual, bevor Sie irgendetwas schließen.
Die Patientin hat gut angesprochen, dann ist ein neues Thema aufgetaucht. Ist das ein Rückfall?
Nein, es ist der Mechanismus, der sich verschiebt, und das ist häufig. Die Behandlung ist dieselbe, und die Patientin weiß sie schon zu führen. Zwei oder drei Methodensitzungen genügen in der Regel. Warnen Sie sie in Sitzung 14: Eine gewarnte Patientin behandelt ihr neues Thema selbst; eine überraschte Patientin schließt, die Therapie habe nichts genützt.
Kann man dieses Programm in der Gruppe durchführen?
Gruppenformate existieren und ergeben achtbare Resultate, mit einem Kostenvorteil. Sie eignen sich schlecht für Tabuzwangsgedanken, wo die Patientin nicht sprechen wird, und für schwere Bilder, die lange individualisierte Expositionen verlangen. Ein Mischformat — Gruppe für Psychoedukation und Fallkonzeption, Einzelsitzungen für die Expositionen — ist ein vernünftiger Kompromiss.
Was tun mit Patientinnen, die im Internet nachprüfen?
Behandeln Sie es wie die Rückversicherung: Erfassung, Vereinbarung, vollständiges Ende. Es ist oft das am schwersten zu beseitigende Ritual, weil es ständig verfügbar ist und sich als Information verkleidet. Eine nützliche Anweisung: keine Recherche zum Zwangsthema, welche auch immer, auch nicht auf seriösen Seiten.
Die Patientin macht alle ihre Expositionen, ohne Angst, und nichts ändert sich.
Zwei Hypothesen. Entweder sind die Punkte zu leicht — sehen Sie die Einschätzungen an, sie werden es Ihnen sagen. Oder ein mentales Ritual begleitet jede Exposition und neutralisiert sie. In beiden Fällen ist die Lösung dieselbe: Suchen Sie, was in ihrem Kopf geschieht, und gehen Sie eine Stufe höher.
Muss ein Hausbesuch gemacht werden?
Bei Kontaminations- und Kontrollformen ist er sehr oft entscheidend, weil das Zuhause der Ort ist, an dem sich das Ritual organisiert hat und an dem die Exposition nie stattgefunden hat. Ein Besuch zwischen den Sitzungen 6 und 12 ist mehrere Sitzungen in der Praxis wert. Prüfen Sie, was Ihr beruflicher Rahmen und Ihre Versicherung erlauben.
Wie lange die Patientin behalten, wenn die Besserung teilweise ist?
Verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen und benennen Sie genau, was noch zu behandeln ist, statt ein ganzes Programm zu wiederholen. Wenn sich nach dieser Verlängerung nichts bewegt, ist die Frage nicht mehr die Sitzungszahl: Nehmen Sie Abschnitt 31 Punkt für Punkt wieder auf, oder überweisen Sie.