1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgeprägte Zwangsstörung bei Erwachsenen, alle Erscheinungsformen: Kontamination, Kontrollieren, Tabuzwangsgedanken, Symmetrie und Unvollständigkeit, Zwangsgedanken ohne sichtbare Zwangshandlung. Für Kinder und Jugendliche beschreibt das Manual Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch ein altersgerechtes Protokoll, das mit den Eltern durchgeführt wird und auch an der Akkommodation in der Familie arbeitet.
Referenzmodell. Exposition mit Reaktionsverhinderung in ihrer kognitiven Form: das Modell von Salkovskis (1985, 1999) und die Arbeiten von Rachman (1997, 1998) zur übermäßigen Verantwortung und zur Gedanken-Handlungs-Fusion, zwei Begriffen, die in Abschnitt 4 vorgestellt werden, verbunden mit dem Expositionsprotokoll, das aus der Theorie der emotionalen Verarbeitung von Foa und Kozak (1986) hervorgegangen ist, nach der die Furcht abnimmt, wenn die Exposition sie aktiviert und ihr eine Information liefert, die ihr widerspricht. NICE (2005), das National Institute for Health and Care Excellence, die britische Einrichtung, die Leitlinien für die klinische Praxis herausgibt, empfiehlt diesen Zugang als Erstlinienbehandlung.
Format. Sechzehn Einzelsitzungen von 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Dieses Volumen entspricht vierundzwanzig Therapeutenstunden, oberhalb der Zehnstundenschwelle, die NICE für eine mittelgradige bis schwere Störung setzt. Die Sitzungen 4 bis 12 lassen sich nicht kürzen, und jede von ihnen außer Sitzung 9 enthält eine in der Sitzung durchgeführte Exposition.
Zielmechanismus. Nicht das Verschwinden der aufdringlichen Gedanken, sondern die Veränderung dreier Dinge: was die Patientin glaubt, dass ihre Gedanken bedeuten, was sie tut, um sich dagegen zu wehren, und ihre Toleranz gegenüber dem Zweifel.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Erhebung, Y-BOCS, Bestandsaufnahme |
Liste der Zwangsgedanken und Rituale |
| 2 |
Individuelle Fallkonzeption |
Diagramm des Teufelskreises, mit dem Patienten geschrieben |
| 3 |
Hierarchie und Aufspüren verdeckter Rituale |
Expositionsskala, Liste der mentalen Rituale |
| 4 |
Erste Exposition mit Verhinderung |
Erfasste Angstkurve, Ritual nicht ausgeführt |
| 5 |
Exposition und übermäßige Verantwortung |
Verteilung der Verantwortung, schriftlich |
| 6 |
Exposition und Gedanken-Handlungs-Fusion |
Nichteintritts-Experiment |
| 7 |
Exposition in der Vorstellung |
Aufnahme des befürchteten Szenarios |
| 8 |
Die mentalen Rituale |
Bestandsaufnahme und Aufgabe eines mentalen Rituals |
| 9 |
Rückversicherung und Umfeld |
Schriftliche Vereinbarung mit einer Angehörigen |
| 10 |
Unvollständigkeit und „genau richtig“ |
Ausgehaltene Exposition gegenüber Unvollkommenheit |
| 11 |
Tabuzwangsgedanken |
Exposition gegenüber dem Inhalt, ohne Neutralisierung |
| 12 |
Generalisierung und Variation |
Exposition in einem neuen Kontext |
| 13 |
Verbliebene Rituale und unauffällige Vermeidungen |
Abschließende Bestandsaufnahme |
| 14 |
Zweifelstoleranz und Verzicht auf Kontrolle |
Verzichtsexperiment |
| 15 |
Konsolidierung |
Eine ganze Woche ohne Ritual |
| 16 |
Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe |
Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt |
Die Y-BOCS, die bei Sitzung 1 genannt wird, ist die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, die in Abschnitt 9 vorgestellte Schweregradskala.
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 33 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar: Bestandsaufnahme der Zwangsgedanken und Rituale, Expositionsskala, Expositionsprotokoll, Tagebuch der mentalen Rituale, Vereinbarung mit dem Umfeld, Protokoll der Rückversicherungsfragen, persönlicher Plan.
Was dieses Programm von einer einfachen Exposition unterscheidet. Der Patient exponiert sich nicht nur, um sich zu gewöhnen: Er exponiert sich vor allem, um zu entdecken, dass seine Vorhersage falsch ist und dass nicht das Ritual die Katastrophe verhindert hat (Craske et al., 2014; Jacoby und Abramowitz, 2016). Der Unterschied ist nicht kosmetisch: Er verändert, was Sie notieren, was Sie während der Exposition sagen und was als Erfolg zählt. Eine Exposition, in der der Patient zwei Stunden durchgehalten hat, während er innerlich ein Gebet aufsagte, ist keine Exposition, sondern ein längeres Ritual.
2. Bevor Sie beginnen
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 12 legen den Rahmen, ohne den die Exposition zur Kraftprobe wird; die Abschnitte 13 bis 28 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt bestimmt den Rhythmus: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient beschreibt
Von Zwangsgedanken ist selten die Rede. Es ist von Marotten die Rede, von Perfektionismus, von einem Kontrollbedürfnis, oder es ist von gar nichts die Rede. Die Verzögerung bis zur ersten Hilfesuche ist lang, oft über zehn Jahre, und sie ist noch länger, wenn die Zwangsgedanken beschämende Inhalte betreffen.
Zwei Elemente bilden die Störung.
Die Zwangsgedanken sind wiederkehrende Gedanken, Bilder oder Impulse, die als aufdringlich und unerwünscht erlebt werden und ausgeprägte Angst hervorrufen. Der Patient erkennt sie als seine eigenen Gedanken, erlebt sie aber als im Widerspruch zu dem, was er ist und was er will: Dieser ich-dystone Charakter unterscheidet sie von einer gewöhnlichen Sorge. „Und wenn ich das Gas offen gelassen hätte“, „und wenn ich mit dem Auto jemanden angefahren hätte“, „und wenn dieser Gedanke bedeutete, dass ich pädophil bin“, „und wenn ich meine Tochter kontaminierte“.
Die Zwangshandlungen sind Handlungen oder mentale Operationen, zu deren Ausführung sich der Patient gezwungen fühlt, um die Angst zu verringern oder ein befürchtetes Ereignis zu verhindern. Kontrollieren, waschen, zählen, ordnen, wiederholen, aber auch innerlich beten, eine Szene erneut durchgehen, sich innerlich beruhigen, die Empfindung suchen, dass es richtig ist.
Die fünf Erscheinungsformen und was sie verändern
Die Kontamination. Waschungen, Vermeidung von Orten und Gegenständen, Kaskade von Gegenständen, die unrein geworden sind. Die Exposition ist leicht zu entwerfen und schwer durchzuhalten.
Das Kontrollieren. Türen, Gas, Wasserhähne, gesendete E-Mails, Autofahrten. Die Schwierigkeit ist, dass das Kontrollieren die Erinnerung weniger scharf und weniger sicher macht, was den Zweifel steigert: Je mehr man kontrolliert, desto weniger vertraut man dem, woran man sich erinnert.
Die Tabuzwangsgedanken. Aggressive, sexuelle, blasphemische Inhalte, oft Kinder oder Angehörige betreffend. Die Zwangshandlungen sind dort vor allem mental, und der Patient sucht deswegen selten Hilfe. Es ist eine oft schlecht behandelte Erscheinungsform, die mit großem Leid einhergeht.
Die Symmetrie und die Unvollständigkeit. Hier ist die Angst nicht die vor einer Katastrophe, sondern eine Empfindung, dass etwas nicht so ist, wie es sein soll. Die Motivation ist sensorisch (diese Empfindung beenden) und nicht probabilistisch (ein für wahrscheinlich gehaltenes Unglück verhindern), was die Fallkonzeption verändert (Sitzung 10).
Die Zwangsgedanken ohne sichtbare Zwangshandlung. Sie kommen selten in reiner Form vor: Suchen Sie die mentalen Rituale, sie sind fast immer da (Sitzungen 3 und 8).
Was die Störung aufrechterhält
Der Patient glaubt, nicht zu handeln wäre unverantwortlich, und das Ritual erzeugt eine unmittelbare Erleichterung. Diese Erleichterung ist das Problem: Sie verhindert die Entdeckung, dass die Katastrophe nicht eingetreten wäre, und sie bringt den Patienten dazu, dem Ritual eine Macht zuzuschreiben, die es nicht hat. Jedes ausgeführte Ritual verstärkt die Pflicht, das nächste auszuführen.
Drei Prozesse treten hinzu. Die Aufmerksamkeit heftet sich an die Bedrohung, was sie allgegenwärtig macht. Die Suche nach Gewissheit wird zum Ziel, obwohl sie unerreichbar ist. Und das Umfeld beteiligt sich, in gutem Glauben, indem es beruhigt, an seiner Stelle kontrolliert und das Leben im Haus um die Regeln des Patienten herum organisiert: Das nennt man die Akkommodation des Umfelds (Abschnitt 32).
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Die Lebenszeitprävalenz liegt bei etwa 1 bis 3 % (Ruscio et al., 2010). Das Erkrankungsalter ist bimodal, mit einem ersten Gipfel in der Kindheit oder Präadoleszenz und einem zweiten in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter; ein Beginn nach dem vierzigsten Lebensjahr muss zur Suche nach einer anderen Ursache führen.
Die Beeinträchtigung ist hoch. Unbehandelt verläuft die Störung meist chronisch (Abramowitz et al., 2009); in der bereits zitierten epidemiologischen Erhebung beanspruchten die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen im Mittel mehrere Stunden pro Tag, und fast zwei Drittel der im letzten Jahr Betroffenen berichteten über eine schwere Beeinträchtigung ihres Funktionsniveaus (Ruscio et al., 2010).
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Warum dieses
Die Exposition mit Reaktionsverhinderung ist die am besten belegte psychologische Behandlung der Zwangsstörung (Abramowitz, 2006; Hezel und Simpson, 2019). Sie schneidet besser ab als Clomipramin allein, ein trizyklisches Antidepressivum, das vor allem durch Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme wirkt, und die Kombination beider übertrifft sie nicht deutlich (Foa et al., 2005). Die Metaanalysen bestätigen ihre Wirksamkeit; in Vergleichsstudien unterscheidet sie sich nicht signifikant von der kognitiven Therapie (Öst et al., 2015).
Das kognitive Modell von Salkovskis (1985, 1999) erklärt, warum sie funktioniert, und vor allem, warum sie scheitert, wenn man sie mechanisch anwendet. Ein aufdringlicher Gedanke ist ein universelles Phänomen: Die meisten Menschen haben solche und machen nichts daraus. Was ihn in einen Zwangsgedanken verwandelt, ist die Deutung, die man ihm gibt, und besonders die Vorstellung einer persönlichen Verantwortung für einen möglichen Schaden (Salkovskis et al., 2000). Das Ritual folgt aus dieser Deutung; es ist nicht ihre Ursache.
Rachman (1997, 1998) hat zwei ergänzende Mechanismen präzisiert. Die Gedanken-Handlungs-Fusion: zu glauben, einen Gedanken zu haben komme fast dem Ausführen gleich oder erhöhe dessen Wahrscheinlichkeit. Und die dem Gedanken beigemessene Bedeutung: Je bedeutsamer man einen Gedanken einschätzt, desto häufiger kommt er zurück.
Die fünf Hebel
Die Exposition. Der Patient tritt willentlich in Kontakt mit dem, was er befürchtet, ohne Ritual, und er bleibt in diesem Kontakt, bis seine Vorhersage auf die Probe gestellt worden ist (Sitzung 4, Schritt 4).
Die Reaktionsverhinderung. Der Patient verzichtet auf jedes Ritual, sichtbar oder mental, während der Exposition und danach. Das ist die Hälfte, ohne die die Exposition den Großteil ihrer Wirkung verliert. Eine Exposition ohne Verhinderung lehrt wenig, weil der Patient dem Ritual das Ausbleiben der Katastrophe zuschreibt.
Die Deutung. Was der Patient glaubt, dass sein Gedanke bedeutet, muss geprüft und getestet werden: der Anteil an Verantwortung, den er sich zuschreibt, die Wahrscheinlichkeit, die er der Gefahr beimisst, und die Bedeutung, die er der Tatsache gibt, diesen Gedanken gehabt zu haben.
Die mentalen Rituale und die Rückversicherung. Unsichtbar sabotieren sie das ganze Programm, wenn sie nicht einzeln aufgespürt werden (Sitzungen 3, 8 und 9).
Die Zweifelstoleranz. Das Endziel ist nicht die Gewissheit, sondern handeln zu können ohne sie.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Nie beruhigen. Auf „glauben Sie, dass ich jemanden kontaminiert haben könnte?“ zu antworten ist ein Ritual, das Sie an Stelle des Patienten ausführen. Die Antwort ist immer derselben Art: „Ich kann es Ihnen nicht sagen, und genau das ist es, woran wir arbeiten.“
Den Inhalt des Zwangsgedankens nicht diskutieren. Zu beweisen, dass ein Gedanke absurd ist, erzeugt eine Erleichterung von einigen Stunden und in der folgenden Woche die Bitte um einen neuen Beweis. Man bearbeitet die Deutung und das Verhalten, nicht die Wahrheit des Inhalts.
Nicht übermäßig graduieren. Eine Hierarchie mit dreißig Stufen, auf der der Patient sechs Monate in den ersten drei bleibt, ist keine graduierte Exposition, sondern eine mit Ihrer Zustimmung organisierte Vermeidung.
Entspannung nicht mit Exposition verwechseln. Entspannung während der Exposition wird zu einem weiteren Ritual: Sie dient dazu, die Angst zu senken, und der Patient schreibt ihr diesen Rückgang zu, statt zu entdecken, dass er von allein gekommen wäre.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die Zwangsstörung setzt folgende Elemente voraus.
Das Vorliegen von Zwangsgedanken, von Zwangshandlungen oder von beidem.
Die Zwangsgedanken bestimmen sich durch zwei Merkmale: wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Bilder oder Impulse, die als aufdringlich und unerwünscht erlebt werden und Angst oder Belastung hervorrufen; und die Bemühungen der Person, sie zu ignorieren, zu unterdrücken oder durch einen anderen Gedanken oder eine Handlung zu neutralisieren.
Die Zwangshandlungen bestimmen sich ebenfalls durch zwei Merkmale: wiederholte Verhaltensweisen oder mentale Akte, zu deren Ausführung sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder nach starren Regeln gedrängt fühlt; und die Tatsache, dass sie darauf zielen, Angst zu verhindern oder zu verringern oder ein befürchtetes Ereignis abzuwenden, ohne in realistischer Weise mit dem verbunden zu sein, was sie zu verhindern vorgeben, oder in offenkundig übermäßiger Weise.
Ein Zeitverbrauch oder ein bedeutsames Leiden: Die Symptome nehmen Zeit in Anspruch, in der Regel mehr als eine Stunde täglich, oder verursachen ausgeprägte Belastung oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit.
Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors und Fehlen einer anderen psychischen Störung, die das Bild besser erklären würde.
Zwei Zusatzcodierungen und ein festzuhaltender Punkt. Die erste Zusatzcodierung betrifft den Grad der Einsicht, das heißt das Maß, in dem der Patient erkennt, dass seine Zwangsüberzeugungen übertrieben sind: Er reicht von gut bis fehlend, wobei fehlende Einsicht wahnhaften Überzeugungen entspricht. Die zweite ist das aktuelle oder frühere Vorliegen von Tics, was die Prognose und manchmal die medikamentöse Behandlung verändert. Schließlich ist die Art der Inhalte keine formelle Zusatzcodierung, sie muss aber festgehalten werden.
Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen
Sie erwähnen die mentalen Handlungen, ohne beim Aufspüren zu helfen, während die mentalen Rituale bei der Mehrheit der Patienten vorliegen und über den Erfolg der Behandlung entscheiden.
Sie messen die Akkommodation des Umfelds nicht, die ein wesentlicher aufrechterhaltender Faktor und ein Rückfallprädiktor ist.
Sie sagen nichts über die Deutung, die das kognitive Ziel ist. Eine Erhebung, die bei der Diagnose stehen bleibt, gibt Ihnen nichts, womit Sie arbeiten könnten.
Häufige Fragen
Meine Patientinnen kommen selten mehr als zehnmal: braucht es wirklich sechzehn Sitzungen?
Das Volumen zählt, und NICE setzt eine Schwelle von zehn Therapeutenstunden für eine mittelgradige bis schwere Störung. Wenn Sie nur zehn Sitzungen haben, komprimieren Sie nicht alles: Halten Sie die Sitzungen 1 bis 4, 8, 12 und 16 unangetastet und wählen Sie die drei übrigen je nach Erscheinungsform aus unter der zentralen Überzeugung, das heißt der übermäßigen Verantwortung oder der Gedanken-Handlungs-Fusion (Sitzung 5 oder 6), der Exposition in der Vorstellung (Sitzung 7), dem Umfeld, wenn eine nahestehende Person akkommodiert (Sitzung 9), und der Unvollständigkeit oder den Tabuinhalten (Sitzung 10 oder 11). Opfern Sie die Sitzungen 13 bis 15 und übertragen Sie ihr Wesentliches — Reste, Warnsignale, Woche ohne Ritual — in den Plan von Sitzung 16. Und behalten Sie die beiden Auffrischungen, zusätzlich zu den zehn Sitzungen: Sie sind nicht fakultativ (Abschnitt 12). Besser eine kürzere und unvollständige Behandlung von Anfang an ankündigen als eine verwässerte Fassung davon geben.
Eine Patientin lehnt jede Exposition ab. Was tun?
Verhandeln Sie nicht über die Exposition, bearbeiten Sie die Fallkonzeption. Eine Ablehnung ist fast immer ein Hinweis darauf, dass die Patientin nicht verstanden hat, wozu das Ritual in ihrer eigenen Störung dient, oder dass sie befürchtet, die Kontrolle zu verlieren. Gehen Sie zu Sitzung 2 zurück, machen Sie sehr kleine und sehr schlüssige Experimente und schlagen Sie einen ersten Punkt vor, bei dem Sie sicher sind, dass er ihr gelingt. Eine anhaltende Ablehnung nach vier Sitzungen Fallkonzeption stellt die Frage einer motivationalen Ambivalenz, die als solche zu bearbeiten ist, indem Sie mit der Patientin offen prüfen, was sie durch das Beibehalten ihrer Rituale gewinnt und was sie dadurch verliert (Abschnitt 31).
Wie weiß man, ob eine Handlung ein Ritual oder eine normale Vorsichtsmaßnahme ist?
Drei Kriterien, von denen das zweite das verlässlichste ist. Die Funktion: Wird es aus Gewohnheit getan oder um eine Angst zu senken? Die Flexibilität: Kann die Patientin es an einem Tag, an dem sie in Eile ist, unterlassen? Und das Ende: Hat die Handlung einen natürlichen Abschluss, oder hört sie auf, wenn die Empfindung gut ist? Eine Handlung, die bei der Empfindung aufhört, ist ein Ritual, wie banal sie auch erscheint.
Die Patientin sagt, sie führe kein mentales Ritual aus. Soll man ihr glauben?
Selten. Es ist keine Verheimlichung: Sie erkennt sie nicht als Rituale, weil sie ihr wie Nachdenken erscheinen. Stellen Sie die Frage anders: „Wenn der Gedanke kommt, was tun Sie, damit er geht?“ und „was sagen Sie sich?“. Schlagen Sie dann die Liste aus Sitzung 3 vor, Form für Form.
Was antworten, wenn die Patientin um Beruhigung bittet?
Immer dasselbe, ohne Abweichung: „Ich kann es Ihnen nicht sagen, und genau das ist es, woran wir arbeiten.“ Die Unveränderlichkeit macht den Wert der Antwort. Sie können ein für alle Mal hinzufügen: „Wenn ich Ihnen antworte, führe ich Ihr Ritual an Ihrer Stelle aus, und Sie werden mich erneut darum bitten müssen.“ Erklären Sie es nicht jedes Mal: Die Erklärung wird selbst beruhigend.
Eine Patientin hat Gedanken, ihr Kind anzugreifen. Muss ich melden?
Der Zwangsgedanke ist keine Absicht. Das typische Bild — unerwünschter, angstauslösender, ichdystoner Gedanke, mit Vermeidung des Kindes und Fehlen jeden Verhaltens — ist kein Risikofaktor und begründet keine Meldung. Sie müssen jedoch eine Risikobeurteilung vornehmen, einmal, gründlich: Gewaltvorgeschichte, Absicht, Planung, Einsicht, Substanzkonsum, Krisenkontext. Halten Sie sie fest. Wenn sie auf das Zwangsbild schließt, behandeln Sie es als solches — und kommen Sie nicht jede Woche darauf zurück, sonst wird Ihre eigene Neubeurteilung zum Ritual der Patientin.
Muss die Depression zuerst behandelt werden?
Eine leichte bis mittelgradige Depression bessert sich mit der Störung: behandeln Sie gemeinsam. Eine schwere Depression mit ausgeprägter Verlangsamung oder Suizidrisiko wird zuerst behandelt — die Exposition verlangt eine Energie und eine Engagementfähigkeit, die die depressive Patientin nicht hat. Sagen Sie es der Patientin ausdrücklich und legen Sie ein Wiederaufnahmedatum fest, sonst gleicht der Aufschub einer Aufgabe.
Die Patientin nimmt einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Muss man das Absetzen abwarten?
Nein. Beginnen Sie. Nur zwei Vorsichtsmaßnahmen: Ändern Sie die Dosis zwischen den Sitzungen 4 und 12 nicht, um die Wirkungen nicht zu vermischen, und spüren Sie das bedarfsweise eingenommene Anxiolytikum auf, das genau wie ein Ritual funktioniert.
Wie lange muss eine Exposition dauern?
Mindestens fünfundvierzig Minuten in der Sitzung, und bis die Vorhersage auf die Probe gestellt worden ist. Ein Rückgang der Angst um mindestens die Hälfte ist ein praktischer Anhaltspunkt, nicht die Bedingung für das Lernen (Sitzung 4, Schritt 4). Was zählt, ist nicht die Dauer als solche, sondern der Ausgang: Eine Exposition, die am Gipfel endet, lehrt die Patientin, dass sie hätte hinausgehen müssen. Wenn die Angst überhaupt nicht sinkt, suchen Sie das mentale Ritual, bevor Sie irgendetwas schließen.
Die Patientin hat gut angesprochen, dann ist ein neues Thema aufgetaucht. Ist das ein Rückfall?
Nein, es ist der Mechanismus, der sich verschiebt, und das ist häufig. Die Behandlung ist dieselbe, und die Patientin weiß sie schon zu führen. Zwei oder drei Methodensitzungen genügen in der Regel. Warnen Sie sie in Sitzung 14: Eine gewarnte Patientin behandelt ihr neues Thema selbst; eine überraschte Patientin schließt, die Therapie habe nichts genützt.
Kann man dieses Programm in der Gruppe durchführen?
Gruppenformate existieren und schneiden in Studien nicht signifikant schlechter ab als das Einzelformat (Öst et al., 2015), mit einem Kostenvorteil. Sie eignen sich schlecht für Tabuzwangsgedanken, wo die Patientin nicht sprechen wird, und für schwere Bilder, die lange individualisierte Expositionen verlangen. Ein Mischformat — Gruppe für Psychoedukation und Fallkonzeption, Einzelsitzungen für die Expositionen — ist ein vernünftiger Kompromiss.
Was tun mit Patientinnen, die im Internet nachprüfen?
Behandeln Sie es wie die Rückversicherung: Erfassung, Vereinbarung, vollständiges Ende. Es ist oft das am schwersten zu beseitigende Ritual, weil es ständig verfügbar ist und sich als Information verkleidet. Eine nützliche Anweisung: keine Recherche zum Zwangsthema, welche auch immer, auch nicht auf seriösen Seiten.
Was tun, wenn die Patientin alle ihre Expositionen macht, ohne Angst, und sich nichts ändert?
Zwei Hypothesen. Entweder sind die Punkte zu leicht — sehen Sie die Einschätzungen an, sie werden es Ihnen sagen. Oder ein mentales Ritual begleitet jede Exposition und neutralisiert sie. In beiden Fällen ist die Lösung dieselbe: Suchen Sie, was in ihrem Kopf geschieht, und gehen Sie eine Stufe höher.
Muss ein Hausbesuch gemacht werden?
Bei Kontaminations- und Kontrollformen ist er sehr oft entscheidend, weil das Zuhause der Ort ist, an dem sich das Ritual organisiert hat und an dem die Exposition nie stattgefunden hat. Ein Besuch zwischen den Sitzungen 6 und 12 ist mehrere Sitzungen in der Praxis wert. Prüfen Sie, was Ihr beruflicher Rahmen und Ihre Versicherung erlauben.
Wie lange die Patientin behalten, wenn die Besserung teilweise ist?
Verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen und benennen Sie genau, was noch zu behandeln ist, statt ein ganzes Programm zu wiederholen. Wenn sich nach dieser Verlängerung nichts bewegt, ist die Frage nicht mehr die Sitzungszahl: Nehmen Sie Abschnitt 31 Punkt für Punkt wieder auf, oder überweisen Sie.