1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Angststörungen bei Jugendlichen von 12 bis 18 Jahren: soziale Angst — die vorherrschende Form in diesem Alter —, generalisierte Angst, Panikstörung, spezifische Phobien, fortbestehende Trennungsangst und die gemischten Bilder, die die Regel sind.
Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie, deren Wirksamkeit bei Jugendlichen wie bei Kindern belegt ist. Die Referenz ist die multimodale Studie von Walkup und Mitarbeitern (2008), die die Therapie, ein Medikament und deren Kombination verglich und Jugendliche einschloss (Abschnitt 13). Für die soziale Angst, die in diesem Alter vorherrscht, liefert die individuelle kognitive Therapie nach dem Modell von Clark und Wells (1995), angepasst für Jugendliche (Leigh und Clark, 2018), die genauesten Hinweise. Dieses kognitive Modell der sozialen Angst beschreibt, was sie aufrechterhält: das Sicherheitsverhalten, die selbstbezogene Aufmerksamkeit, das von außen gesehene Selbstbild, die Antizipation und das Grübeln (Abschnitt 4). Für die Panikstörung wurde das Protokoll von Pincus und Mitarbeitern eigens untersucht.
Format. Vierzehn Einzelsitzungen von 50 Minuten mit dem Jugendlichen und vier Sitzungen mit den Eltern. Etwa vier Monate, dazu zwei Auffrischungssitzungen. Weniger Elternsitzungen als im Handbuch Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch, und das ist Absicht: In diesem Alter ist die Arbeit zuerst individuell, und Autonomie ist Teil der Behandlung.
Eine Anmerkung der Redlichkeit. Die Daten deuten darauf hin, dass das Ansprechen in der Adoleszenz mitunter etwas geringer ausfällt als in der Kindheit. Die Analysen sind gemischt und die wahrscheinlichen Erklärungen bekannt: mehr Komorbidität, mehr Schweregrad, ältere Krankheitsbilder, häufig eine begleitende Depression. Das ändert nichts an der Indikation; es verpflichtet dazu, die Komorbiditäten zu behandeln, die Exposition nicht zu umgehen und kein schnelles Ergebnis zu versprechen.
Angestrebter Mechanismus. Die Behandlung zielt nicht auf das Verschwinden der Angst, sondern auf vier Veränderungen: sich dem stellen, was vermieden wird, das Sicherheitsverhalten aufgeben, aus der selbstbezogenen Aufmerksamkeit heraustreten und aufhören, nach dem zu leben, was andere denken könnten.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Empfang, Bündnis, Vertraulichkeit, Erhebung |
Was er selbst sagt, in seinen Worten |
| 2 |
Das Bild, das Risiko, die Fallkonzeption |
Mit ihm geschriebenes Schema |
| 3 |
Das Modell, die Ziele, die Leiter |
Drei Ziele, offene Hierarchie |
| 4 |
Die Werkzeuge und ihre Gebrauchsregel |
Drei Werkzeuge erprobt |
| 5 |
Was ich glaube, dass sie denken |
Zwei geschriebene Vorhersagen |
| 6 |
Die erste Übung, in der Sitzung |
Exposition gemacht, Vorhersage erfasst |
| 7 |
Das Sicherheitsverhalten |
Inventar, zwei aufgegeben |
| 8 |
Gesehen werden, sprechen: das Soziale |
Zwei soziale Übungen, Messungen |
| 9 |
Die Körperempfindungen und die Panik |
Exposition gegenüber Empfindungen |
| 10 |
Leistung und Perfektionismus |
Ein Anspruch bewusst gesenkt |
| 11 |
Was sich dreht: Sorge und Grübeln |
Zeitfenster eingerichtet |
| 12 |
Schule und Prüfungen |
Geschriebener Plan |
| 13 |
Schlaf, Bildschirme, was übrig bleibt |
Abschlussinventar |
| 14 |
Bilanz, Plan, das Weitere |
Von ihm geschriebener Plan (Bogen 7) |
| Elternsitzung |
Platzierung |
Gegenstand |
| P1 |
Vor Sitzung 1 |
Erhebung, Information, Rahmen, Vertraulichkeit |
| P2 |
Nach Sitzung 3 |
Akkommodation, Rückversicherung, was von ihnen verlangt wird |
| P3 |
Nach Sitzung 8 |
Schule, Anforderungen, ihre eigene Angst |
| P4 |
Nach Sitzung 14 |
Bilanz, Plan, Autonomie |
Was der Jugendliche mitnimmt. Sieben druckbare Bögen, aufgeführt in Abschnitt 37 und von dieser Seite herunterladbar: was es mich kostet, meine Leiter, meine Übungen, was ich glaube, dass sie denken, mein Sicherheitsverhalten, was sich dreht, mein Plan.
Was dieses Programm von einem Gesprächsraum unterscheidet. Der wirksame Bestandteil ist die Exposition, und in diesem Alter nimmt sie eine besondere Form an (Abschnitt 32): Es sind keine Ausdauerexpositionen, es sind Experimente, die eine genaue Vorhersage darüber prüfen, was die anderen tun und denken werden. Ein Jugendlicher, der vierzehn Sitzungen lang sehr gut über seine Angst spricht und nie eine Frage im Unterricht gestellt hat, ist nicht behandelt worden.
2. Bevor Sie beginnen
Die vorgängige Frage
Drei Entscheidungen fallen in den Sitzungen 1 und 2.
Besteht ein Risiko? Suizidgedanken, Selbstverletzung, Nahrungsrestriktion, Mobbing, Substanzen. Das geht allem voraus, und Abschnitt 10 sagt, wie man danach sucht.
Steht etwas anderes im Vordergrund? Eine Depression, eine nicht diagnostizierte Aufmerksamkeitsstörung, eine Essstörung, eine Autismus-Spektrum-Störung, ein laufendes Mobbing. Siehe Abschnitt 9.
Liegt überhaupt eine Störung vor? Die Adoleszenz ist ein Alter normaler sozialer Angst: sich beobachtet fühlen, den Blick der anderen fürchten, sich in Gruppen unwohl fühlen — all das gehört zur Entwicklung. Was die Störung ausmacht, ist die Beeinträchtigung — Schule, Freunde, Aktivitäten, Schlaf.
Der Rahmen, vor der ersten Sitzung zu setzen
Die Einwilligung. Die Behandlung eines Minderjährigen setzt das Einverständnis der Sorgeberechtigten voraus. Die Zustimmung des Jugendlichen ist etwas anderes, und sie entscheidet über das Ergebnis.
Ein nützlicher Unterschied zu den Störungen des Sozialverhaltens: Angstbetroffene Jugendliche kommen oft aus eigenem Antrieb, weil sie leiden und wollen, dass es aufhört. Das ist ein erheblicher Vorteil, und man sollte ihn nicht verspielen, indem man sie wie gezwungene Jugendliche behandelt.
Die Vertraulichkeit. Vor dem Jugendlichen und vor den Eltern ausgesprochen, in denselben Worten, beim ersten Zusammentreffen: „Was du mir sagst, bleibt unter uns. Ich sage deinen Eltern, was wir tun, nicht was du sagst. Es gibt zwei Ausnahmen: wenn du in Gefahr bist oder wenn dir jemand wehtut — und in dem Fall sage ich es dir, bevor ich darüber spreche.“
Halten Sie sie ein. In diesem Alter ist das, was zählt, oft genau das, was die Eltern nicht wissen.
Wie es zu benutzen ist
Lesen Sie das Ganze vor der Sitzung P1, insbesondere die Abschnitte 10 und 32: das Screening des Risikos und die Durchführung der Exposition.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was gesagt werden muss, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Eine Warnung, die für dieses Alter gilt. Der ängstliche Jugendliche ist ein scheinbar hervorragender Patient: Er spricht gut, er ist klug, er versteht alles, er gibt seine Bögen ab. Und die Sitzung kann vier Monate lang sehr angenehm mit der Analyse seiner Gedanken vergehen, ohne dass er sich je etwas gestellt hätte. Das ist die zentrale Fehlentwicklung dieser Behandlung, und sie ist für beide bequem.
3. Was in der Adoleszenz normal ist
Dieser Abschnitt dient Ihrer Diagnostik und dem, was Sie den Eltern sagen werden.
Was normal und weit verbreitet ist
Die Selbstaufmerksamkeit. Der Jugendliche fühlt sich beobachtet, bewertet, verglichen. Das ist eine normale Umwandlung dieses Alters, und sie ist mitunter quälend, ohne krankhaft zu sein.
Die Empfindlichkeit für das Urteil Gleichaltriger. Sie erreicht in der Adoleszenz einen Höhepunkt und hat eine Funktion: So lernt man, in einer Gruppe zu leben.
Die Sorge um das Aussehen, die ebenfalls zu diesem Alter gehört.
Das Lampenfieber vor einem Referat, einer Prüfung, einem Wettkampf. Es ist universell und nützlich.
Das Bedürfnis, sich von den Eltern zu entfernen, und die Weigerung, ihnen zu erzählen. Das ist eine Aufgabe dieses Alters, kein Symptom.
Die Verschiebung des Schlafs. Die innere Uhr verschiebt sich in der Adoleszenz tatsächlich nach hinten (Crowley und Mitarbeiter, 2018), und der Bedarf bleibt bei acht bis zehn Stunden. Ein Jugendlicher, der vor Mitternacht nicht einschläft, ist nicht zwangsläufig ängstlich.
Was beunruhigen muss
Die Beeinträchtigung, und die Anzeichen eines Risikos:
die Schule — Fehlzeiten, Abbruch, Weigerung hinzugehen, keinerlei Beteiligung, versäumte Prüfungen;
die Freunde — abgelehnte Einladungen, Isolation, aufgegebene Aktivitäten;
die eingestellten Aktivitäten: Sport, Musik, Verein, Ferienjob;
zusammengebrochener Schlaf oder umgekehrter Rhythmus;
in der Öffentlichkeit vermiedene Mahlzeiten oder eine Nahrungsrestriktion;
tägliche körperliche Beschwerden;
Panikattacken mit Vermeidung von Orten;
ein Alkohol- oder Cannabiskonsum, der sichtlich dazu dient, soziale Situationen durchzustehen;
Selbstverletzung;
Todesgedanken.
Der Unterschied zwischen Schüchternheit und Störung
Viele dieser Jugendlichen haben ein zurückhaltendes Temperament, das seit der Kindheit erkennbar ist. Das ist keine Krankheit und es heilt nicht.
Behandelbar ist, was aus diesem Temperament wird, wenn sich Vermeidung festsetzt: ein zurückhaltender Jugendlicher, der aufgehört hat, es zu versuchen, und sein Leben so einrichtet, dass er nicht gesehen wird. Sagen Sie es in diesen Worten: „Du wirst wahrscheinlich ein zurückhaltender Mensch bleiben, und es gibt keinen Grund, das zu ändern. Ändern werden wir, dass du tun kannst, was du tun willst.“
4. Das klinische Bild
Was der Jugendliche beschreibt
Er drückt sich besser aus als das Kind, und oft mit großer Genauigkeit. Er beschreibt, was er fürchtet, was er tut, um es zu vermeiden, und was ihn das kostet. Häufig hat er bereits eine Theorie über sein eigenes Funktionieren, manchmal irgendwo gelesen.
Was er weniger gut beschreibt und was gesucht werden muss: das Sicherheitsverhalten, von dem ihm nicht bewusst ist, dass es das Problem aufrechterhält; die selbstbezogene Aufmerksamkeit in der Situation; und das, was er nach und nach aufgegeben hat, ohne es zu entscheiden.
Die wiederkehrenden Sätze: „ich weiß, dass es irrational ist“, „alle schauen mich an“, „ich werde mich lächerlich machen“, „danach denke ich stundenlang darüber nach“ und „lieber gehe ich nicht hin, als es zu vermasseln“.
Was die Eltern beschreiben
Einen Jugendlichen, der alles ablehnt, in seinem Zimmer bleibt, nicht mehr in die Schule will, den Sport aufgegeben hat. Oft einen Konflikt über Ausgehen und Verpflichtungen. Und häufig eine Sorge, die sie schlecht in Worte fassen: Sie wissen nicht mehr, was sie verlangen sollen, und schwanken zwischen Antreiben und Beschützen.
Was die Angst aufrechterhält
Die Vermeidung, und in diesem Alter ist sie oft unsichtbar: sich nicht anmelden, nicht antworten, sich nicht anbieten, den am wenigsten exponierten Zweig wählen, sich nicht bewerben, nicht das Wort ergreifen. Das ist keine spektakuläre Weigerung, es ist eine Reihe stiller Verzichte.
Die Sicherheitsgesten, die dieses Handbuch auch Sicherheitsverhalten nennt: die Vorkehrungen, die der Jugendliche in der Situation selbst trifft, damit das, was er fürchtet, nicht eintritt oder nicht zu sehen ist. Es ist der wichtigste Faktor bei der sozialen Angst und der am meisten vernachlässigte. Zum Beispiel: leise sprechen, nicht hinschauen, sich hinter den Haaren verstecken, die Hände in den Taschen behalten, jeden Satz vorbereiten, nur über sichere Themen reden, zu spät kommen, um das Warten zu vermeiden, in der Nähe eines Freundes bleiben, das Handy in der Hand behalten. Jedes davon senkt die Angst im Moment, verhindert die Entdeckung, dass die Situation gut verläuft, und zieht mitunter genau die Aufmerksamkeit auf sich, die es vermeiden soll.
Die selbstbezogene Aufmerksamkeit. In der Situation überwacht sich der Jugendliche, statt zu sehen, was geschieht. Er sieht sich von außen, wie ein Bild, und hält dieses Bild für die Wirklichkeit. Das ist ein zentraler Mechanismus der sozialen Angst, und er ist direkt behandelbar.
Antizipation und Grübeln. Stunden davor, um die Szene zu proben; Stunden danach, um sie auf der Suche nach Fehlern noch einmal durchzuspielen. Diese beiden Zeiten verbrauchen mehr Leben als die Situation selbst.
Rückversicherung und Kontrolle. Er sucht sie bei den Eltern, bei den Freunden und zunehmend per Nachricht.
Bildschirme als Sicherheitsverhalten. Ein Punkt, der für dieses Alter eigentümlich ist: Das Handy erlaubt, anwesend zu sein, ohne exponiert zu sein, zu kommunizieren, ohne zu sprechen, nie allein einer Gruppe gegenüberzustehen. Das ist eine wirkmächtige und sozial unsichtbare Vermeidung.
Die elterliche Akkommodation, das heißt alles, was die Eltern an seiner Stelle tun oder ihm ersparen, um ihn vor der Angst zu bewahren. Sie ist unauffälliger als in der Kindheit, aber real: an seiner Stelle anrufen, seine E-Mails schreiben, ihn entschuldigen, die Behördengänge erledigen, ihn befreien lassen.
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Angststörungen sind die häufigsten psychischen Störungen der Adoleszenz. Nach der weltweiten Metaanalyse, über die Creswell und Mitarbeiter (2020) berichten, liegt ihre Punktprävalenz — der Anteil junger Menschen, die zum Zeitpunkt der Erhebung die Kriterien erfüllen — bei Kindern und Jugendlichen bei etwa 6,5 %, eine Zahl, die angesichts neuerer Erhebungen wahrscheinlich zu niedrig ist. Die Lebenszeitschätzungen, die jede vor dem Ende der Adoleszenz aufgetretene Episode mitzählen, liegen deutlich höher.
Die soziale Angst ist die Form, die sich am häufigsten in diesem Alter manifestiert, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen zwölf und sechzehn Jahren — womit sie der häufigste Anlass dieses Programms ist.
5. Die Formen und was sie verändern
Die soziale Angst
Die vorherrschende Form in der Adoleszenz und diejenige, die dieses Handbuch strukturiert.
Die Situationen: im Unterricht sprechen, aufgerufen werden, ein Referat halten, in eine Gruppe hineingehen, vor anderen essen, fotografiert werden, telefonieren, sich an einen Erwachsenen wenden, in die Umkleide gehen, auf die Schultoilette gehen, etwas posten, beim Scheitern gesehen werden.
Die eigenen Ziele: das Sicherheitsverhalten, die selbstbezogene Aufmerksamkeit, das von außen gesehene Selbstbild, Antizipation und Grübeln. Das für Jugendliche angepasste Modell von Clark und Wells benennt genau diese Ziele und erlaubt eine gezieltere Arbeit als eine einfache abgestufte Exposition.
Drei Werkzeuge sind in diesem Alter besonders ertragreich: Experimente zur Manipulation des Sicherheitsverhaltens, die dieselbe Situation vergleichen, einmal mit und einmal ohne ihre Schutzmaßnahmen erlebt (Sitzung 7); das Videofeedback, bei dem er sich gefilmt ansieht (Sitzung 8); und Umfragen unter Gleichaltrigen (Sitzung 5).
Die generalisierte Angst
Der Jugendliche sorgt sich um alles und seit jeher: Noten, Zukunft, Berufswahl, Gesundheit, seine Eltern, das Klima, Kriege, Geld. Oft wird er als reif und gewissenhaft beschrieben. Er sucht Rückversicherung, macht seine Hausaufgaben neu, will sicher sein, bevor er entscheidet. Wenn sich die Sorge auf die Klimakrise konzentriert, hilft das Handbuch Öko-Angst: ein Therapeutenmanual, das ab fünfzehn Jahren einsetzbar ist, eine angemessene Sorge, die keiner Behandlung bedarf, von einer Belastung zu unterscheiden, die das Leben beherrscht und seine Indikation ist, sowie von einer ausgeprägten Angststörung, die dann in dieses Programm gehört.
Die Ziele: die Intoleranz gegenüber Ungewissheit, das heißt das Erleben, dass es unerträglich ist, nicht zu wissen, was geschehen wird; die Suche nach Gewissheit; der Perfektionismus (Sitzung 10); und ein Sorgenzeitfenster, ein täglicher Zeitraum, der den Sorgen vorbehalten ist (Sitzung 11). An der Intoleranz gegenüber Ungewissheit wird in den Experimenten von Sitzung 11 gearbeitet: Die ohne Vorbereitung angegangene Situation und die Regel, dieselbe Frage nicht zweimal zu stellen, um sich rückzuversichern, zwingen ihn jedes Mal, zu handeln, ohne zu wissen, was geschehen wird, und danach festzustellen, was tatsächlich passiert ist.
Die Panikstörung
Sie tritt in der Adoleszenz auf, oft nach der Pubertät, und wird häufig verkannt: Die Anfälle werden für Schwächeanfälle, Herzprobleme oder Unterzuckerung gehalten, und der Jugendliche landet in der Notaufnahme.
Die Ziele sind die des angepassten Erwachsenenprotokolls: die Deutung der Körperempfindungen, die Exposition gegenüber den Empfindungen selbst, das Beenden des Sicherheitsverhaltens und die Rückeroberung gemiedener Orte (Sitzung 9). Ein für Jugendliche spezifisches Protokoll wurde untersucht (Pincus und Mitarbeiter, 2010).
Die spezifischen Phobien
Oft alt und mitunter sehr beeinträchtigend: Spritzen — was medizinische Versorgung gefährdet —, Erbrechen, Verkehrsmittel, Fliegen, Höhen, Tiere. Eine isolierte Phobie ohne weitere Störung lässt sich sehr rasch behandeln: siehe Abschnitt 33.
Die fortbestehende Trennungsangst
In diesem Alter seltener und schwerwiegender, wenn sie fortbesteht: Der Jugendliche schläft nicht auswärts, fährt nicht auf Klassenfahrt, kann nicht allein bleiben, ruft mehrmals täglich an. Sie blockiert Schritte der Verselbständigung, die zählen, und verdient es, für sich behandelt zu werden.
Die Leistungsangst
Keine Diagnose, aber ein häufiger Anlass: Prüfungen, Wettkämpfe, Auswahlverfahren, Vorspiele. Oft bei erfolgreichen Jugendlichen, mit einem Perfektionismus und einer Angst vor dem Scheitern, die teuer zu stehen kommen. Sitzung 10 ist ihr gewidmet.
Häufige Fragen
Wie unterscheidet man eine normale soziale Angst der Adoleszenz von einer Störung?
An der Beeinträchtigung, nicht an der Intensität des Unbehagens. Sich beobachtet fühlen, den Blick der anderen fürchten, sich in Gruppen unwohl fühlen: Das ist dieses Alter. Was die Störung ausmacht, ist das, was verloren geht — die Beteiligung im Unterricht, die Freunde, die Aktivitäten, die Anmeldungen, der Schlaf. Ein zurückhaltender Jugendlicher, der Freunde hat, in die Schule geht und Sport treibt, muss nicht behandelt werden, und das zu sagen erleichtert besorgte Eltern oft.
Er spricht sehr gut über seine Angst und versteht alles. Ist das ein gutes Zeichen?
Es ist ein Vorteil und eine Falle. Genau mit diesen Jugendlichen kann man vier Monate lang in ausgezeichneter Atmosphäre Gedanken analysieren, ohne dass sie sich etwas gestellt hätten. Setzen Sie sich das buchhalterische Kriterium von Sitzung 8: Wie viele Übungen tatsächlich gemacht? Und sagen Sie ihm in Sitzung 3 offen, dass das Verstehen seiner Angst sie nicht ändert — er weiß es, und er schätzt es, wenn man es ausspricht.
Was tun, wenn er die Übungen macht und sich nichts ändert?
Suchen Sie zuerst nach dem Sicherheitsverhalten: Er exponiert sich mit allen seinen Schutzmaßnahmen und lernt daher nichts. Machen Sie das Manipulationsexperiment aus Sitzung 7 — dieselbe Situation mit und ohne, im Vergleich — und Sie werden die Blockade oft in einer Sitzung nachgeben sehen. Prüfen Sie dann, ob seine Vorhersagen überprüfbar waren: „es wird schlecht laufen“ lässt sich nicht widerlegen. Und vergewissern Sie sich, dass er nicht systematisch schließt „ich hatte Glück“.
Ist das Videofeedback wirklich nötig?
Es ist eine der wirksamsten Interventionen bei sozialer Angst, und seine Vermeidung geht oft von der behandelnden Person aus, nicht vom Jugendlichen. Eine Bedingung macht es nützlich, und ihr Fehlen macht es nutzlos: vor dem Filmen genau aufschreiben lassen, wie sehr er meint, man werde sehen, dass er rot ist, dass er zittert, dass ihm unwohl ist. Der Abstand zwischen dieser Vorhersage und dem Bild erzeugt die Wirkung. Ohne sie wird er das Video mit seinem inneren Auge betrachten und nur sehen, was er befürchtet hat.
Was tun, wenn er vor Partys trinkt?
Behandeln Sie es als Sicherheitsverhalten, nicht als moralische Verfehlung — und sagen Sie es so: „Das ist kein Vorwurf, das Problem ist, dass es dich daran hindert zu entdecken, dass du es auch ohne kannst.“ Machen Sie dann einen Eintrag der Hierarchie daraus, mit seiner aufgeschriebenen Vorhersage. Dasselbe gilt für ein vor einer Situation eingenommenes Anxiolytikum: Es ist eine Schutzmaßnahme, und sie muss im Einvernehmen mit der verschreibenden Person abgesetzt werden.
Was antwortet man Eltern, die wollen, dass er „sich zusammenreißt“ und ausgeht?
Sie haben zur Hälfte recht, und die fehlende Hälfte ist die Methode. Erklären Sie ihnen den Unterschied zwischen Antreiben und Abstufen und geben Sie ihnen die Formel, die beides enthält: „Ich weiß, dass es schwierig ist, und ich weiß, dass du es schaffen kannst.“ Erreichen Sie dann den eigentlichen Punkt aus Sitzung P3: zwei oder drei nicht verhandelbare Verpflichtungen und der Rest seiner Entscheidung überlassen. Der häufigste Mangel ist nicht ein Übermaß an Anforderungen: Es ist das Gegenteil, Eltern, die nichts mehr verlangen, aus Furcht, ihn zusammenbrechen zu lassen.
Muss man einen Jugendlichen zu einem Referat zwingen?
Zwingen Sie nie — in diesem Alter beendet das die Behandlung. Stufen Sie ab: das Referat vor Ihnen, dann vor drei Mitschülern, dann vor der halben Klasse, dann vor allen. Und gewinnen Sie die Mitwirkung einer Lehrkraft, die nützlichste und am seltensten gestellte Bitte. Abzulehnen ist hingegen die Befreiung von mündlichen Prüfungen: Sie richtet die Vermeidung für alle folgenden Jahre ein und ist sehr schwer wieder aufzulösen.
Was tun, wenn er Panikattacken hat und in der Notaufnahme war?
Behandeln Sie die Panik für sich, mit Sitzung 9: die Deutungen der Empfindungen, dann die Exposition gegenüber den Empfindungen selbst — hyperventilieren, sich auf einem Stuhl drehen, durch einen Strohhalm atmen — bis sie langweilig werden. Legen Sie das Sicherheitsverhalten ab: die Wasserflasche, das Medikament in der Tasche, den Platz neben dem Ausgang, das Pulsmessen. Und suchen Sie immer nach der Agoraphobie: Sie setzt sich rasch fest und schränkt das Leben stärker ein als die Attacken.
Was tun, wenn er sich seit drei Wochen weigert, in die Schule zu gehen?
Die Rückkehr wird zum Hauptziel, und sie muss rasch und teilweise sein: eine Stunde am Tag sofort ist besser als der volle Unterricht in zwei Monaten. Ein schriftlicher Plan mit datierten Stufen, mit der Schule ausgehandelt. Und regeln Sie vor dem ersten Tag das Vorgehen bei körperlichen Beschwerden — sonst hebt die erste Heimkehr alles auf. Suchen Sie danach, was die Schule unmöglich gemacht hat: eine mündliche Prüfung, ein Fach, ein Mobbing, eine Demütigung.
Wie weiß man, ob es soziale Angst oder Autismus ist?
Die wegweisende Frage: Sind die sozialen Schwierigkeiten eine Furcht vor Bewertung oder eine Schwierigkeit, die Codes zu verstehen und die Interaktion zu tragen? Ein Jugendlicher, der sehr wohl weiß, wie man in ein Gespräch hineinkommt, sich aber nicht traut, gehört zum ersten Fall; ein Jugendlicher, der nicht weiß, wie es geht, zum zweiten, und das wird nicht durch Exposition behandelt, sondern durch ausdrückliches Erlernen. Beides besteht oft nebeneinander, und Autismus wird bei Mädchen spät diagnostiziert.
Braucht es ein Medikament?
Beginnen Sie bei leichten bis mittelgradigen Angststörungen mit der Therapie. Erörtern Sie eine kinder- und jugendpsychiatrische Einschätzung, wenn die Angst zu schwer ist, als dass er in die Arbeit hineinfände, wenn nach acht bis zehn gut geführten Sitzungen kein Ansprechen vorliegt, bei begleitender mittelgradiger bis schwerer Depression, bei anhaltender Schulabwesenheit oder bei einer sehr beeinträchtigenden Panikstörung. Die Referenzstudie hat gezeigt, dass die Kombination besser abschneidet als jede Behandlung für sich: Es ist also nie ein Eingeständnis des Scheiterns.
Es geht ihm besser, aber er wählt einen Zweig ohne mündliche Prüfungen: soll man eingreifen?
Benennen Sie es, ohne an seiner Stelle zu entscheiden: „Ich sage nicht, dass diese Wahl schlecht ist. Ich sage, dass man sie treffen sollte, sobald du beides kannst.“ Das ist ein oft übersehener und folgenschwerer Punkt: In diesem Alter kann die Angst über eine Schullaufbahn und damit über einen Beruf entscheiden. Machen Sie ein Behandlungsziel daraus statt ein Streitthema.
Wie lange, bis man eine Veränderung sieht?
Die ersten Übungen erzeugen eine sichtbare Wirkung um Sitzung 8 oder 9, also nach zwei Monaten. Die ersten fünf Sitzungen bereiten vor — die Fallkonzeption, die überprüfbaren Vorhersagen, die Werkzeuge —, und es ist normal, dass vorher nicht viel geschieht. Kündigen Sie diesen Zeitplan in Sitzung 1 und in Sitzung P1 an, sonst verliert die Familie genau in dem Moment den Mut, in dem die Arbeit beginnt.
Genügen vierzehn Sitzungen?
Für die Mehrheit genügen sie für eine deutliche Besserung — etwa sechs von zehn Jugendlichen mit der Therapie allein in der multimodalen Studie (Walkup und Mitarbeiter, 2008) —, aber nicht immer für eine Remission, und die Fortschritte bleiben brüchig: daher die beiden Auffrischungen. Ist die Besserung teilweise, verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen und benennen Sie, was bleibt, statt das Ganze zu wiederholen. Und wissen Sie, dass das Ansprechen in der Adoleszenz mitunter etwas geringer ausfällt als in der Kindheit: Die Daten sind gemischt, und die wahrscheinlichen Erklärungen sind die Komorbidität und das Alter der Krankheitsbilder — was dafür spricht, die Komorbiditäten zu behandeln und die Exposition nicht zu umgehen, nicht dafür aufzugeben.
Es geht ihm gut, und er geht zum Studium in eine andere Stadt: wie bereitet man diesen Weggang vor?
Das ist der Moment mit dem höchsten Risiko, und er lässt sich antizipieren: Der Rahmen fällt weg, niemand bemerkt die Verzichte, und alles entscheidet sich in den ersten beiden Wochen. Planen Sie zwei bis drei vorbereitende Sitzungen vor dem Aufbruch ein — eine eigene Hierarchie, eine in der ersten Woche begonnene Gemeinschaftsaktivität, die von ihm selbst erledigten Behördengänge — und einen Termin einen Monat nach Semesterbeginn. Das ist eine der besten möglichen Verwendungen dieser Behandlung.