Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Verhaltenstherapie mit Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung, noch die ärztliche Untersuchung, die jeder Diagnose einer Tic-Störung vorausgehen muss. Die diagnostischen Kriterien sind darin in unseren eigenen Worten umformuliert und werden nie wiedergegeben: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran. Es richtet sich weder an die Betroffenen noch an ihre Familien: Wenn Sie oder Ihr Kind in Gefahr sind, wenn Suizidgedanken vorliegen oder wenn Bewegungen plötzlich zusammen mit anderen neurologischen Zeichen auftreten, wenden Sie sich unverzüglich an den Notdienst Ihres Landes.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Persistierende Tics — Tourette-Syndrom, persistierende motorische oder vokale Tic-Störung — bei Kindern ab acht oder neun Jahren, bei Jugendlichen und bei Erwachsenen, wenn die Tics Beeinträchtigung, Schmerz, Leiden oder soziale, schulische oder berufliche Schwierigkeiten verursachen und die Person auf sie einwirken möchte.
Bezugsmodell. Die umfassende Verhaltensintervention bei Tics, abgeleitet aus dem Habit Reversal, geprüft in zwei großen kontrollierten Studien bei Kindern und bei Erwachsenen (Piacentini et al., 2010; Wilhelm et al., 2012) und von den europäischen und amerikanischen Leitlinien als Erstbehandlung empfohlen (Andrén et al., 2022; Pringsheim et al., 2019). Die Exposition mit Reaktionsverhinderung, die in einer Vergleichsstudie ebenso gut abgeschnitten hat wie das Habit Reversal (Verdellen et al., 2004), wird als Alternative dargestellt.
Format. Zehn Sitzungen zu 60 Minuten — die ersten beiden zu 75 bis 90 Minuten —, wöchentlich bis zur Sitzung 7, danach alle vierzehn Tage. Drei monatliche Auffrischungen für Personen, die angesprochen haben. Bei Minderjährigen nehmen die Eltern an einem Teil jeder Sitzung teil und an einigen ganz.
Angestrebter Mechanismus. Nicht die Tics zu unterdrücken, sondern der Person einen Zugriff auf sie zurückzugeben: den Moment erkennen, in dem sich der Tic vorbereitet, ihm eine unvereinbare Bewegung entgegensetzen, bis der Drang vorbei ist, und das verändern, was rings um sie die Tics unbemerkt aufrechterhält oder verschlimmert.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und entscheiden |
Ausgangsmessungen, schriftliche Entscheidung zu behandeln oder zu warten |
| 2 |
Die Tics verstehen und ordnen |
Hierarchie der Tics, Belohnungsprogramm eingerichtet |
| 3 |
Den ersten Tic kommen sehen |
Tic beschrieben, Signal erkannt, Entdeckung in der Sitzung gelungen |
| 4 |
Die konkurrierende Reaktion, und wer hilft |
Reaktion gewählt und geübt, Rolle der nahestehenden Person vereinbart |
| 5 |
Was die Tics umgibt |
Zwei Kontextveränderungen, zweiter Tic begonnen |
| 6 |
Sich lockern, und der nächste Tic |
Atmung geübt, dritter Tic begonnen |
| 7 |
Die Schule, die Arbeit, die anderen |
Seite für die Lehrkraft, Antwort auf Hänseleien vorbereitet |
| 8 |
Allein machen |
Ein Tic von der Person selbst behandelt |
| 9 |
Wenn die Tics sich ändern |
Schriftliches Vorgehen bei einem neuen Tic oder einem Schub |
| 10 |
Bilanz und Rückfallprophylaxe |
Messungen wiederholt, schriftlicher Plan, Auffrischungen vereinbart |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 40. Für das Kind und die jugendliche Person: meine Tics, ich sehe meinen Tic kommen, meine konkurrierende Reaktion, wo, wann, und was danach geschieht, mein Plan für die Zeit danach. Für die Eltern: die Elternecke. Für die Lehrkraft: eine Seite für die Lehrkraft. Für Erwachsene: mein Arbeitsheft, meine Situationen und mein Plan.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die erste Entscheidung kann lauten, gar nichts zu behandeln, weil der natürliche Verlauf oft günstig ist. Die Störung hat eine neurologische Grundlage, und dennoch ist die Erstbehandlung verhaltenstherapeutisch, was allen erklärt werden muss. Und eine ganze Sitzung gilt der Klasse, den Mitschülerinnen und Mitschülern und den Hänseleien.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiaterinnen und -psychiater, Neuropsychologinnen und Neuropsychologen, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Ärztinnen und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie ein Verhalten genau beobachten, eine Verhaltensanalyse durchführen, mit Eltern und gegebenenfalls mit einer Schule arbeiten können.
Er richtet sich weder an die Betroffenen noch an ihre Angehörigen. Er enthält Inhalte — Differenzialdiagnose, Risiken, Prognose —, die man einer Familie anders sagt.
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Ist die Diagnose gestellt, und hat eine Ärztin oder ein Arzt die Person untersucht? Die Diagnose einer Tic-Störung ist klinisch, setzt aber voraus, dass eine neurologische oder medizinische Ursache ausgeschlossen wurde, insbesondere wenn das Bild atypisch ist. Abschnitt 10.
Stören die Tics die Person selbst? Nicht ihre Eltern, nicht ihre Lehrkraft, nicht Sie. Viele Tics, vor allem bei Kindern, stören nur diejenigen, die zusehen. Abschnitt 15.
Steht etwas anderes im Vordergrund? In einem großen Teil der Fälle wiegen eine ADHS, eine Zwangsstörung, eine Angst oder eine Depression schwerer als die Tics. Man behandelt zuerst das, was am meisten kostet. Abschnitt 11.
Kann die Person zwischen den Sitzungen üben? Die Behandlung beruht auf täglicher Übung. Ein zu junges Kind, eine desorganisierte Familie oder ein Erwachsener in der Krise sind nicht in der Lage dazu, und es ist besser, das vorher zu wissen.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt nicht die vorläufigen Tics eines jungen Kindes, das nicht darunter leidet. Information und abwartendes Beobachten genügen. Abschnitt 3.
Es behandelt nicht ohne Weiteres tic-ähnliche Bewegungen mit plötzlichem Beginn. Sie gehören zu einem Vorgehen bei funktionellen neurologischen Störungen, mit einer Neurologin oder einem Neurologen. Abschnitte 3 und 37.
Es behandelt keine Stereotypien und keine körperbezogenen repetitiven Verhaltensweisen.
Es behandelt eine begleitende Zwangsstörung oder ADHS nicht allein. Dafür gibt es eigene Manuale: Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch, ADHS beim Kind behandeln: ein Therapeutenhandbuch und ADHS bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 5, 8, 30, 31 und 32: das Vorgefühl, das Modell, das Wahrnehmungstraining, die konkurrierende Reaktion und den Kontext der Tics. Das sind die fünf Stellen, an denen die Behandlung gelingt oder scheitert.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium. Die Anpassungen an das Alter sind in den Sitzungen vermerkt, wo sie zählen, und in Abschnitt 36 zusammengefasst.
Drei Warnungen, die für diesen Beratungsanlass eigen sind.
Tics schwanken, mit oder ohne Behandlung. Sie kommen und gehen in Wellen, verändern ihre Form, verschwinden und kehren wieder. Eine bessere Woche beweist nicht, dass die Behandlung wirkt; eine schlechtere Woche beweist nicht, dass sie scheitert. Beurteilt wird über mehrere Wochen, mit Messungen.
Die Behandlung verlangt nicht, die Tics zu verbergen. Sie gibt ein Mittel an die Hand, sie zu steuern, wenn die Person es möchte. Einem Kind, dem man zu verstehen gibt, dass seine Tics beschämend sind, wird es schlechter gehen, selbst wenn seine Tics abnehmen.
Sie werden Tics beobachten müssen, ohne zu reagieren. Während der Sitzungen werden Tics auftreten, manchmal vokale, manchmal derbe. Ihre Neutralität ist ein Vorbild für die Eltern, und sie will geübt sein.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
1. Die vorläufigen Tics der Kindheit
Was Sie beobachten. Bei einem Kind im Schulalter ein Blinzeln, eine Grimasse, ein Schniefen oder ein Räuspern, seit einigen Wochen oder Monaten aufgetreten. Manchmal mehrere, die aufeinanderfolgen.
Was orientiert. Die Dauer von weniger als einem Jahr, das Fehlen einer Beeinträchtigung für das Kind und eine im Übrigen gewöhnliche Entwicklung. Diese Tics sind häufig: In einer Metaanalyse war die vorübergehende Tic-Störung die häufigste Tic-Störung des Kindes (Knight et al., 2012).
Was das bedeutet. Information der Eltern, Ratschläge, die Aufmerksamkeit nicht auf die Tics zu richten, und Neubeurteilung, wenn sie fortbestehen oder wenn sie stören. Keine systematische Verhaltensbehandlung.
2. Die persistierenden Tics und das Tourette-Syndrom
Was Sie beobachten. Tics, die seit mehr als einem Jahr bestehen, in der Kindheit aufgetreten sind, schwanken und ihre Form verändern. Nur motorische oder nur vokale Tics bei der persistierenden Tic-Störung; beide, zu einem Zeitpunkt des Verlaufs, beim Tourette-Syndrom.
Was orientiert. Die Dauer, das Alter bei Beginn, das Schwanken, die Möglichkeit, die Tics vorübergehend zurückzuhalten, und oft eine Empfindung, die ihnen vorausgeht.
Was das bedeutet. Das ist die Indikation dieses Programms, wenn die Tics die Person stören.
3. Die tic-ähnlichen Bewegungen mit plötzlichem Beginn
Was Sie beobachten. Bei einer jugendlichen Person oder einem jungen Erwachsenen, fast immer bei einem Mädchen oder einer jungen Frau, komplexe Bewegungen und Laute, die in wenigen Stunden oder Tagen aufgetreten sind, von Anfang an heftig, oft mit Wörtern oder Sätzen, häufig nach einer Exposition gegenüber Tic-Videos in den sozialen Medien, ohne dass sich diese Exposition bei allen fände. Dieses Bild wurde während der COVID-19-Pandemie in großer Zahl beschrieben (Pringsheim et al., 2021).
Was das bedeutet. Eine neurologische Abklärung und eine Behandlung im Sinne der funktionellen neurologischen Störungen. Das Protokoll dieses Manuals ist nicht ohne Weiteres anwendbar. Abschnitte 10 und 37.
4. Die Stereotypien und die Zwangshandlungen
Was Sie beobachten. Repetitive Bewegungen anderer Art: rhythmisch und sehr früh bei den Stereotypien, von einem Gedanken oder einer Angst vorausgegangen bei den Zwangshandlungen.
Was das bedeutet. Andere Behandlungen. Tics und Zwangshandlungen bestehen oft nebeneinander, und die Grenze ist manchmal unscharf. Abschnitt 10.
Die drei anderen Dinge, die auszuschließen sind
Eine neurologische oder medizinische Ursache. Eine neurologische Erkrankung, ein Schädel-Hirn-Trauma, eine Infektion oder eine Wirkung eines Medikaments oder einer Substanz. Das ist Sache der Ärztin oder des Arztes, und es ist wahrscheinlicher, wenn die Tics im Erwachsenenalter beginnen.
Abnorme Bewegungen anderer Art. Abschnitt 10.
Eine lokale Ursache. Ein Kind, das schnieft oder sich räuspert, kann eine Rhinitis haben; ein Kind, das blinzelt, eine Bindehautentzündung oder eine Sehstörung. Umgekehrt gilt es auch: Viele vokale Tics wurden monatelang als Allergien behandelt.
Die drei Fragen der Sortierung
„Seit wann, und wie ist es gekommen?“ Sie trennt den vorläufigen Tic, die persistierende Störung und den plötzlichen Beginn, der auf etwas anderes hinweist.
„Spürst du etwas kurz davor?“ Sie sucht das Vorgefühl, das auf einen Tic hinweist und das der Angelpunkt der Behandlung sein wird.
„Was hindert dich das zu tun?“ Sie trennt die Beeinträchtigung der Person von der ihres Umfelds. Sie ist es, die entscheidet, ob behandelt werden muss.
4. Die Tics, wie man sie beobachtet
Die Definition
Ein Tic ist eine plötzliche, rasche, wiederkehrende und nicht rhythmische Bewegung oder ein solcher Laut. Er ähnelt einer gewöhnlichen Bewegung — blinzeln, die Schultern hochziehen, sich räuspern —, tritt aber unpassend auf und wiederholt sich.
Die Formen
Die einfachen motorischen Tics. Blinzeln, Grimassen, Bewegungen der Augen, der Nase oder des Mundes, Kopfrucken, Schulterzucken, Bauchkontraktionen. Das sind die häufigsten und fast immer die ersten.
Die komplexen motorischen Tics. Längere Abfolgen, die absichtlich wirken können: einen Gegenstand oder eine Person berühren, springen, sich drehen, sich schlagen, eine Geste nachahmen, eine obszöne Geste machen.
Die einfachen vokalen Tics. Schniefen, Räuspern, Husten, Grunzen, Schreien, Pfeifen.
Die komplexen vokalen Tics. Silben, Wörter oder Sätze; das Wiederholen der Wörter anderer oder der eigenen; und, in einer Minderheit der Fälle, derbe oder sozial inakzeptable Wörter. In einer großen Serie von Patientinnen und Patienten, die an spezialisierte Zentren überwiesen wurden, trat Koprolalie im Lauf des Lebens bei 19 % der Jungen und Männer und bei 15 % der Mädchen und Frauen auf, im Mittel gegen elf Jahre, also fünf Jahre nach Beginn der Tics; Koprophänomene, Wörter und Gesten zusammengenommen, betrafen etwa jede fünfte Person (Freeman et al., 2009). Und doch ist das das einzige Bild, das die meisten Menschen von diesem Syndrom haben.
Was sie kennzeichnet
Sie schwanken. In Häufigkeit, Stärke und Form, über Tage, Wochen und Monate. Ein Tic verschwindet, ein anderer ersetzt ihn. Das ist die Regel, nicht das Zeichen eines Scheiterns.
Sie beginnen oft im Gesicht und breiten sich dann, unbeständig, auf Hals, Schultern, Rumpf und Gliedmaßen aus.
Sie lassen sich eine Zeit lang zurückhalten. Um den Preis einer Anstrengung, einer steigenden Spannung und einer Aufmerksamkeit, die von dem abgezogen wird, was die Person gerade tut. Das heißt nicht, dass sie willentlich sind.
Sie verändern sich mit dem Kontext. Über ihre neurologische Grundlage hinaus wird ihr Ausdruck auf systematische Weise durch Kontextfaktoren moduliert (Conelea und Woods, 2008). In der Praxis beschreiben die Betroffenen oft eine Zunahme bei Müdigkeit, Stress, Aufregung, Langeweile und wenn davon gesprochen wird, und eine Abnahme während einer fesselnden Tätigkeit.
Sie nehmen im Schlaf deutlich ab, ohne immer zu verschwinden.
5. Das Vorgefühl
Was es ist
Eine unangenehme Empfindung, die dem Tic vorausgeht: ein Jucken, ein Druck, eine Spannung, ein Kribbeln, ein Eindruck von Mangel oder Unvollendetheit, oft in der Region lokalisiert, in der der Tic auftreten wird. Der Tic lindert sie, kurz.
Was man weiß
Es ist bei Jugendlichen und Erwachsenen sehr häufig. In einer Serie von 135 Personen von 8 bis 71 Jahren mit einer Tic-Störung berichteten 93 % über prämonitorische Drangempfindungen, und die große Mehrheit beschrieb eine Erleichterung nach dem Tic (Leckman et al., 1993). Es handelt sich um eine klinische Stichprobe, nicht um eine Schätzung in der Bevölkerung.
Es ist beim jungen Kind schwerer zu beschreiben. Die Skala zur Messung des prämonitorischen Drangs hatte mit zehn Jahren und darunter keine befriedigenden Eigenschaften (Woods et al., 2005). Das heißt nicht, dass die Empfindung fehlt, sondern dass man sich auf ihre Beschreibung nicht verlassen kann.
Die Erleichterung verstärkt den Tic. Die experimentellen Daten sprechen für eine negative Verstärkung: Der Drang steigt, wenn man den Tic zurückhält, und sinkt, wenn man ihn ausführt (Capriotti et al., 2014). Das ist der Motor, den die Behandlung ins Visier nimmt.
Warum es der Angelpunkt der Behandlung ist
Weil es ein Signal ist. Wenn die Person den Tic kommen spürt, kann sie handeln, bevor er auftritt. Das ist der Gegenstand des Wahrnehmungstrainings und der konkurrierenden Reaktion.
Weil es eine Empfindung ist, die sich abnutzt. Wenn die Person durchhält, ohne den Tic auszuführen, sinkt der Drang am Ende, und er sinkt mit der Wiederholung schneller: Während der Exposition mit Reaktionsverhinderung nimmt die Stärke der Empfindungen im Lauf der Sitzungen und von einer Sitzung zur anderen ab (Verdellen et al., 2008).
Und weil es erklärt, was niemand versteht. Warum der Tic heraus „muss“, warum ihn zurückzuhalten erschöpfend ist und warum „hör auf“ zu sagen nichts nützt.
Häufige Fragen
Werden die Tics nicht später explodieren, wenn man sie zurückhält?
Die verfügbaren Daten zeigen das nicht (Himle und Woods, 2005). Die am Abend zahlreicheren Tics erklären sich eher durch die Müdigkeit und dadurch, dass man sich weniger zurückhält. Und die Behandlung verlangt nicht, sich ständig zurückzuhalten.
Wird die Behandlung nicht andere Tics entstehen lassen?
Nein. In den beiden großen Studien hatten die behandelten Teilnehmenden nicht mehr neue Tics als die der Kontrollgruppe (Peterson et al., 2016). Neue Tics werden auftreten, weil das die Natur der Störung ist. Abschnitt 14.
Wenn eine verhaltenstherapeutische Behandlung wirkt, sind die Tics dann willentlich?
Nein. Die Tics haben eine neurologische Grundlage, und man kann lernen, sie zu steuern, so wie man eine Bewegung nach einer Hirnschädigung wieder trainiert. Das ist der Satz, den man den Eltern und den Lehrkräften wiederholen muss, wenn die Tics abnehmen.
Muss man ein Kind behandeln, dessen Tics es nicht stören?
Im Allgemeinen nein. Man informiert, man rät, die Aufmerksamkeit nicht auf die Tics zu richten, und man beurteilt neu. Das abwartende Beobachten gehört zu den Empfehlungen (Pringsheim et al., 2019).
Ab welchem Alter kann man diese Behandlung anbieten?
Die großen Studien betrafen Kinder ab neun Jahren. Vor acht oder neun Jahren existiert eine angepasste Fassung, nur in einer offenen Studie geprüft (Andrén et al., 2022): Man zieht die Information, die Arbeit am Kontext und eine spielerische, von den Eltern geleitete Fassung vor.
Er hat in der Schule fast keine Tics und zu Hause sehr viele. Macht er es mit Absicht?
Nein. Er hält sich den ganzen Tag zurück, um den Preis einer Anstrengung, die Aufmerksamkeit kostet, und er lässt beim Nachhausekommen los, müde, an einem sicheren Ort. Das ist ein sehr häufiges Bild, und es muss der Schule, die die Tics nicht sieht, ebenso erklärt werden wie den Eltern, die nur sie sehen.
Soll man die Schule und die Mitschülerinnen und Mitschüler informieren?
Oft ja, und es wird empfohlen (Pringsheim et al., 2019). Aber es ist Sache des Kindes oder der jugendlichen Person, mit den Eltern zu entscheiden, was gesagt wird und wem. Eine Information der Klasse kann den Mitschülerinnen und Mitschülern und dem Kind selbst helfen (Nussey et al., 2014).
Verschlimmern die Medikamente der ADHS die Tics?
Eine Metaanalyse kontrollierter Studien hat unter Psychostimulanzien nicht mehr Neuauftreten oder Verschlimmerungen von Tics gefunden als unter Placebo (Cohen et al., 2015). Die Entscheidung liegt bei der Ärztin oder dem Arzt, die oder der von Fall zu Fall urteilt.
Kann ein Erwachsener, der seit dreißig Jahren Tics hat, davon profitieren?
Ja. Die Studie bei Erwachsenen schloss Personen von 16 bis 69 Jahren ein, mit einem deutlichen Nutzen bei einem Teil von ihnen (Wilhelm et al., 2012).
Bei einer jugendlichen Person, die Tic-Videos anschaute, sind in wenigen Tagen Tics aufgetreten. Ist das ein Tourette-Syndrom?
Wahrscheinlich nicht. Ein plötzlicher, später und von Anfang an komplexer Beginn weist auf tic-ähnliche Bewegungen funktioneller Herkunft hin (Pringsheim et al., 2021). Überweisen Sie an eine Neurologin oder einen Neurologen; das Protokoll dieses Manuals ist nicht ohne Weiteres anwendbar. Abschnitt 37.