Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie voraus, Erfahrung mit der Exposition mit Reaktionsverhinderung, die Fähigkeit, ein Suizidrisiko einzuschätzen, und einen Supervisionsrahmen. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Zwei Warnungen, die zu dieser Indikation gehören. Das Suizidrisiko ist hier hoch und wird selten von selbst angesprochen: Es wird ab der ersten Sitzung und bei jedem schwierigen Schritt erfragt, und Abschnitt 10 sagt, wie. Dieses Manual enthält bewusst keine Zahl zu Gewicht, Maßen oder Mengen, weil solche Zahlen zu Zielen und zu Ritualen werden. Schließlich richtet sich dieser Text weder an Betroffene noch an ihre Angehörigen: Wenn Sie daran denken, zu sterben, wenden Sie sich ohne zu warten an den Notdienst Ihres Landes oder an ein Krisentelefon zur Suizidprävention.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Körperdysmorphe Störung bei Erwachsenen, unabhängig vom Grad der Krankheitseinsicht, Muskeldysmorphie eingeschlossen. Ein Abschnitt passt das Programm an Jugendliche an (Abschnitt 40).
Bezugsmodell. Eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie, wie sie die veröffentlichten Manuale von Wilhelm, Phillips und Steketee (2013) und von Veale und Neziroglu (2010) beschreiben: Fallkonzeption, motivierende Arbeit, Exposition mit Verhinderung der Rituale, perzeptuelles Spiegeltraining, kognitive Umstrukturierung und Rückfallprophylaxe. Das kognitive Modell von Veale (2004) gibt die Logik dazu.
Format. Sechzehn wöchentliche Sitzungen zu 60 Minuten, auf 90 Minuten verlängert, wenn die Exposition in der Sitzung oder außerhalb stattfindet. Zwei Auffrischungen, nach einem Monat und nach drei Monaten. Das ist der Umfang der Studie von Veale, Anson und Kolleginnen (2014), und er liegt nahe am Protokoll aus vierzehn Sitzungen, das bei Jugendlichen geprüft wurde (Mataix-Cols et al., 2015). Andere geprüfte Protokolle sind länger: Die Studien von Wilhelm et al. umfassten zweiundzwanzig Sitzungen über vierundzwanzig Wochen (2014, 2019). Schwere Formen können mehr verlangen.
Angestrebter Mechanismus. Nicht das Aussehen und nicht die Meinung, die die Person davon hat, sondern das, was die Beschäftigung aufrechterhält: eine auf ein inneres Selbstbild gerichtete Aufmerksamkeit, unablässige Vergleiche und Rituale — prüfen, kaschieren, sich rückversichern lassen, meiden —, die wenig entlasten und jedes Mal bestätigen, dass das Problem tatsächlich das Aussehen ist.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen, messen, sichern |
Ausgangsmessungen, Risiko eingeschätzt, Sicherheitsplan |
| 2 |
Zwei Hypothesen |
Hypothesen schriftlich, Ziele, ästhetische Eingriffe ausgesetzt |
| 3 |
Die Fallkonzeption |
Der Kreis mit ihren eigenen Worten geschrieben |
| 4 |
Die Rituale und das Prüfen |
Bestandsaufnahme, erstes Ritual beendet |
| 5 |
Der Spiegel |
Spiegelregeln, erste neutrale Beschreibung |
| 6 |
Das Kaschieren und die Leiter |
Expositionsleiter eingeschätzt |
| 7 |
Die erste Exposition |
Ein Gang nach draußen ohne Kaschieren, Vorhersage geprüft |
| 8 |
Aufmerksamkeit und Vergleiche |
Exposition mit Aufmerksamkeit nach außen |
| 9 |
Rückversicherung und Angehörige |
Schriftliche Vereinbarung mit einer nahestehenden Person |
| 10 |
Die Gedanken |
Zwei Verhaltensexperimente |
| 11 |
Der Spiegel, zweiter Schritt |
Beschreibung des ganzen Körpers, ohne Ritual |
| 12 |
Chirurgie und ästhetische Eingriffe |
Schriftliche Entscheidung, Absprache vereinbart |
| 13 |
Was das Aussehen bringen soll |
Zentrale Überzeugung neu eingeschätzt |
| 14 |
Zurückholen, was aufgegeben wurde |
Drei datierte Wiederaufnahmen |
| 15 |
Festigen |
Woche ohne Ritual geplant |
| 16 |
Persönlicher Plan und Rückfallprophylaxe |
Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Zehn druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 45: mein Protokoll, mein Sicherheitsplan, mein Kreis, meine Rituale, der Spiegel anders, meine Leiter und meine Expositionen, was ich mir sage, vor einem ästhetischen Eingriff, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Regel, die in jeder Sitzung gilt: Über das Aussehen wird nie diskutiert; es wird eine zweite Hypothese angeboten und überprüft. Ein Sicherheitsplan, der allen angeboten wird, weil das Suizidrisiko hoch ist und selten angesprochen wird. Und ein ganzer Abschnitt über die Wünsche nach ästhetischen Eingriffen, die weder verboten noch bekämpft, sondern ausgesetzt und mit denen besprochen werden, die sie ausführen.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm bestimmt ist
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen, Psychiater, Psychotherapeutinnen und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie, die bereits Expositionen mit Reaktionsverhinderung durchgeführt haben, die ein Suizidrisiko einzuschätzen wissen und die Zugang zu Supervision haben.
Er richtet sich weder an Betroffene noch an ihre Angehörigen. Er beschreibt Rituale, Kaschierverhalten und Körperstellen mit einer Genauigkeit, die, von einer betroffenen Person gelesen, den Vergleich und das Prüfen nähren könnte.
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Besteht ein aktuelles Suizidrisiko? Es ist bei dieser Störung häufig, es wird ausdrücklich erfragt, und es wird vorher oder gleichzeitig behandelt. Abschnitt 10.
Ist ein ästhetischer Eingriff geplant? Wenn eine Operation, eine Injektion oder eine Behandlung in den kommenden Wochen vorgesehen ist, rückt Sitzung 12 an die dritte Stelle. Abschnitt 11.
Handelt es sich wirklich um eine körperdysmorphe Störung? Und nicht um eine Essstörung, eine soziale Angst, eine Depression oder eine psychotische Störung. Abschnitte 3 und 8.
Verlangt der Schweregrad eine Kombinationsbehandlung? Wenn die Beeinträchtigung schwer ist, empfiehlt NICE, der Therapie einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zur Seite zu stellen (National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Das wird von Anfang an mit einer Ärztin entschieden. Abschnitt 15.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine suizidale Krise allein. Wenn das Risiko hoch und unmittelbar ist, hat die Sicherheit Vorrang, und das Manual Suizidales Verhalten bei Erwachsenen: ein Therapeutenhandbuch übernimmt.
Es behandelt keine Essstörung. Dann gelten die Manuale Anorexia nervosa: ein Therapeutenmanual und Bulimie und Binge-Eating-Störung: ein Therapeutenmanual.
Es ersetzt keine ärztliche Beurteilung, wenn eine tatsächliche körperliche Besonderheit — eine Hauterkrankung, eine Narbe, Haarausfall — Behandlung verdient. Abschnitt 11.
Wie es zu benutzen ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 6, 10, 11, 35 und 36: das Modell, das Suizidrisiko, die Wünsche nach ästhetischen Eingriffen, die Exposition und den Spiegel. Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnungen, die zu diesem Anliegen gehören.
Die Person kommt fast nie deswegen. Sie kommt wegen einer Depression, einer sozialen Angst, eines Abbruchs — oder sie wird von einer Dermatologin oder einem Chirurgen überwiesen. Die Scham führt dazu, dass sie von sich aus nicht sagt, was sie stundenlang am Tag beschäftigt. Man muss danach fragen.
Sie denkt nicht, dass sie ein psychisches Problem hat. Sie denkt, sie habe ein Problem mit der Haut, der Nase oder dem Körperbau. Deshalb gibt es Sitzung 2, und deshalb besteht diese nicht darin, sie vom Gegenteil zu überzeugen.
Und die Rückversicherung lauert auf Sie. Zu sagen „aber da ist doch nichts zu sehen“ ist der natürlichste Reflex der Welt. Es ist zugleich das erste Ritual, das Sie an ihrer Stelle ausführen würden.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
1. Die gewöhnliche Beschäftigung
Was Sie beobachten. Eine Unzufriedenheit mit einem Körperteil, manchmal lebhaft, ohne organisierte Rituale und ohne Vermeidung. Die Person kann an anderes denken, ausgehen, fotografiert werden.
Was das bedeutet. Keine Behandlung.
2. Die körperdysmorphe Störung
Was Sie beobachten. Eine Beschäftigung, die Stunden in Anspruch nimmt, mit einer Besonderheit, die andere nicht sehen oder für geringfügig halten, mit Ritualen — Spiegel, Vergleich, Kaschieren, endloses Zurechtmachen, Bitten um Rückversicherung — und einer Vermeidung, die das Leben enger macht.
Was den Ausschlag gibt. Der Abstand zwischen dem, was die Person sieht, und dem, was andere sehen, und die Organisation des Tages um diese Besonderheit herum.
Was das bedeutet. Es ist das hier beschriebene Programm.
3. Die tatsächliche und sichtbare Besonderheit
Was Sie beobachten. Eine Narbe, eine Fehlbildung, eine offensichtliche Hauterkrankung, mit einem Leiden im Verhältnis zu dem, was sichtbar ist.
Was den Ausschlag gibt. Das Verhältnis. Wenn eine leichte Besonderheit besteht, die Beschäftigung damit aber offensichtlich unverhältnismäßig ist, bleibt die Diagnose einer körperdysmorphen Störung möglich.
Was das bedeutet. Eine Begleitung bei der Anpassung an eine sichtbare Andersartigkeit und gegebenenfalls eine medizinische Behandlung.
4. Die Essstörung
Was Sie beobachten. Die Beschäftigung betrifft das Gewicht oder die Figur, mit Restriktion, Anfällen oder kompensatorischem Verhalten.
Was das bedeutet. Ein anderes Manual, auch wenn beide Störungen nebeneinander bestehen können. Abschnitt 8.
Die drei Fragen zur Zuordnung
„Gibt es einen Teil Ihres Aussehens, der Sie sehr beschäftigt und an den Sie gern weniger denken würden?“ Sie öffnet die Tür. Die Scham führt dazu, dass sie gestellt und nicht abgewartet werden muss.
„Wie viel Zeit am Tag denken Sie daran, alles zusammengenommen?“ Sie trennt die gewöhnliche Beschäftigung von der Störung. In den Screeningfragen, die sie vorschlägt, hält die NICE-Empfehlung es für übermäßig, mehr als eine Stunde am Tag daran zu denken (National Institute for Health and Care Excellence, 2005).
„Was hindert Sie das zu tun?“ Sie misst die Beeinträchtigung und bringt die Vermeidung zum Vorschein.
4. Was man beobachtet
Die Beschäftigung
Was Sie beobachten. Gedanken an eine oder mehrere Stellen — die Haut, die Nase, die Haare, die Zähne, die Augen, den Bauch, die Genitalien, die Symmetrie des Gesichts, den Körperbau —, die unablässig wiederkehren, schwer beiseitezuschieben sind und oft mehrere Stunden am Tag beanspruchen. Die Stelle kann über die Jahre wechseln, und oft bestehen mehrere Stellen nebeneinander.
Was die Person sagt. „Entstellt“, „monströs“, „missgestaltet“, „schrecklich“. Selten „nicht besonders hübsch“. Der Wortschatz ist eine klinische Information.
Die Rituale
Was Sie beobachten. Wiederholte Handlungen als Antwort auf die Beschäftigung: sich im Spiegel oder in jeder spiegelnden Fläche ansehen, sich lange zurechtmachen oder schminken, sich frisieren und wieder frisieren, die Stelle berühren oder abtasten, an der Haut kratzen, die Kleidung wechseln, sich fotografieren und die Fotos vergleichen, fragen, ob „man es sieht“, online nach Behandlungen oder Meinungen suchen.
Die gedanklichen Rituale. Das eigene Aussehen mit dem anderer zu vergleichen, auf der Straße wie auf den Bildschirmen, ist das häufigste, und es wird fast immer vergessen, weil es nicht sichtbar ist.
Das Kaschieren
Was Sie beobachten. Schminke, Frisur, Mütze, Brille, Bart, weite oder übereinander getragene Kleidung, Körperhaltung, die Hand vor dem Mund, ein Platz im Schatten, ein bestimmtes Profil, das den anderen gezeigt wird. Es ist oft so alt, dass die Person es nicht mehr wahrnimmt. Es ist ein Sicherheitsverhalten: Es verhindert die Entdeckung, dass die Besonderheit, wenn sie gezeigt wird, nicht das hervorruft, was befürchtet wird.
Die Vermeidung
Was Sie beobachten. Fotografien, Schwimmbäder, Verabredungen, Sexualität, Tageslicht, Unterricht, Videokonferenzen und manchmal jedes Hinausgehen.
Die Beziehungsideen
Was Sie beobachten. Die Überzeugung, dass andere die Besonderheit bemerken, sie ansehen, darüber sprechen oder sich darüber lustig machen. Die ICD-11 macht daraus eine häufige Erscheinungsform der Störung. Für sich allein zeigen sie keine psychotische Störung an.
Die Krankheitseinsicht
Was Sie beobachten. Ein Kontinuum, das von „ich weiß, dass ich wahrscheinlich übertreibe“ bis zur Gewissheit reicht, entstellt zu sein. In einem direkten Vergleich mit der Zwangsstörung hatte die Mehrheit der Personen mit körperdysmorpher Störung eine geringe oder fehlende Einsicht, während die Mehrheit der Personen mit einer Zwangsstörung eine gute oder ausgezeichnete Einsicht hatte (Phillips et al., 2012).
Was das ändert. Weniger, als man glaubt. Überzeugte Personen sprechen auf die Therapie und auf Serotonin-Wiederaufnahmehemmer an (Veale, Anson et al., 2014; Phillips et al., 2002). Was sich ändert, ist die Art, die Arbeit zu beginnen: Sitzung 2.
Die Beeinträchtigung
Sie ist oft massiv: abgebrochene Ausbildungen, verlorene Arbeit, Isolation, ausgesetztes Beziehungsleben, erhebliche Ausgaben. Die Muskeldysmorphie, die ihre Besonderheiten hat, wird in Abschnitt 38 behandelt.
5. Was die Störung aufrechterhält
Vier Mechanismen, und die Behandlung zielt auf sie alle.
Die auf sich gerichtete Aufmerksamkeit und das innere Bild
In sozialen Situationen und vor dem Spiegel richtet sich die Aufmerksamkeit auf die Stelle und auf ein inneres Selbstbild, lebhaft und verzerrt, statt auf das, was tatsächlich sichtbar ist, oder auf die anderen (Veale, 2004). Je enger die Aufmerksamkeit wird, desto größer wird das Detail, und desto wahrer erscheint das innere Bild. Bei Betroffenen scheint schon ein kurzer Aufenthalt vor dem Spiegel zu genügen, um diese auf sich gerichtete Aufmerksamkeit und die damit einhergehende Belastung auszulösen (Windheim et al., 2011).
Was die Behandlung damit macht. Sie verlagert die Aufmerksamkeit nach außen und auf das Ganze. Sitzungen 5, 8 und 11.
Das Urteil und der Vergleich
Das Bild wird nach idealisierten Maßstäben beurteilt, im Vergleich mit anderen, und jeder Vergleich ist von vornherein verloren, da er eine einzelne Stelle ganzen Gesichtern gegenüberstellt. Dazu kommt das Grübeln: „warum ich“, „und wenn es schlimmer wird“.
Die Rituale, das Kaschieren und die Vermeidung
Sie entlasten manchmal, sie beruhigen selten, und sie verhindern immer dasselbe: zu entdecken, dass die Besonderheit, ganz und unkorrigiert gesehen, nicht die befürchtete Ablehnung hervorruft. Jedes Ritual bestätigt außerdem, dass das Problem das Aussehen ist, da man sich ja darum kümmert. Insbesondere folgt der Aufenthalt vor dem Spiegel nicht dem einfachen Modell einer Prüfung, die beruhigt: Es ist eine Folge von Sicherheitsverhalten, aus der man fast immer schlechter herauskommt (Veale und Riley, 2001).
Der Wert, der dem Aussehen beigemessen wird
Hinter der Beschäftigung steht fast immer eine Gleichung: „wenn ich hässlich bin, bin ich nichts wert“, „so kann mich niemand lieben“, „solange das nicht geregelt ist, kann mein Leben nicht beginnen“. Das Aussehen ist zum Maß des persönlichen Wertes geworden. Spott oder Mobbing finden sich oft in der Vorgeschichte, und die negativen, verzerrten Selbstbilder könnten mit der Erinnerung an diese Ereignisse zusammenhängen (Willson et al., 2016).
Was die Behandlung damit macht. Sitzung 13.
Der vollständige Kreis
Ein Auslöser — ein Spiegelbild, ein Foto, ein Licht, ein Blick — lenkt die Aufmerksamkeit auf die Stelle. Das innere Bild drängt sich auf. Es wird beurteilt, verglichen, und die Scham oder die Angst steigt. Ein Ritual folgt oder eine Vermeidung. Es entlastet wenig oder gar nicht, und es bestätigt, dass das Problem das Aussehen ist. Die Beschäftigung kommt beim nächsten Mal schneller zurück.
Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 3 zeichnen.
Häufige Fragen
Die Person bittet mich hinzusehen und ihr offen zu sagen, ob man es sieht. Was antworte ich?
Immer dasselbe: Was Sie davon halten, würde ihr nicht lange helfen, und worauf es hier ankommt, ist das, was die Beschäftigung sie tun lässt. Fügen Sie es ein für alle Mal hinzu: Wenn Sie antworteten, führten Sie ihr Ritual an ihrer Stelle aus, und sie müsste wiederkommen, um es erneut zu erbitten.
Die Person ist völlig überzeugt. Hat das Programm einen Sinn?
Ja. Überzeugte Personen sprechen auf die Therapie und auf die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer an. Man bestreitet die Überzeugung nicht: Man schlägt vor, eine zweite Hypothese zu prüfen. Eine ärztliche Beurteilung ist früh nützlich. Abschnitte 6 und 42.
In drei Wochen ist ein Eingriff geplant. Was tun?
Sitzung 12 rückt an die dritte Stelle. Man schlägt das Aussetzen vor, man prüft die vergangenen Eingriffe und das, was von diesem erwartet wird, und man nimmt mit dem Einverständnis der Person Kontakt mit der behandelnden Person auf. Wenn sie an ihrer Entscheidung festhält, hält man den Kontakt und sieht danach eine Sitzung vor. Abschnitt 11.
Braucht es ein Medikament?
Je nach Beeinträchtigung: wahlweise mit der Therapie, wenn sie mittelschwer ist, in Verbindung mit ihr, wenn sie schwer ist. Das ist eine ärztliche Entscheidung. Ein Antipsychotikum allein ist nicht die Behandlung, auch dann nicht, wenn die Überzeugung wahnhaft ist. Abschnitt 15.
Die Person weigert sich, ohne Schminke hinauszugehen, selbst für eine erste Exposition.
Man verhandelt nicht das Prinzip, man verhandelt die Stufe. Eine unbedeckte Stelle, ein kurzer Moment, ein wenig belebter Ort, dann dasselbe wiederholt. Und man kehrt zum Kreis zurück: Was hindert die Schminke sie zu entdecken?
Eine oder ein Jugendlicher verlangt eine Nasenkorrektur, und die Eltern sind bereit, sie zu bezahlen.
Das Aussetzen wird mit ihr oder ihm und mit den Eltern ausgehandelt, ausgehend davon, was sie oder er von dem Eingriff erwartet. Die Eltern lernen, warum ästhetische Eingriffe die Störung selten bessern und warum das Risiko in diesem Alter hoch ist. Abschnitt 40.
Der Person geht es besser, aber jetzt beschäftigt sie eine andere Stelle.
Das ist häufig, und es ist keine neue Störung: Es ist dieselbe Beschäftigung mit einem anderen Gegenstand. Die Methode ist dieselbe, und die Person weiß sie bereits anzuwenden. Sagen Sie es ihr vor dem Ende des Programms.
Muss man zuerst am Selbstwert arbeiten?
Nein. Die Gedanken über den Wert bewegen sich besser, wenn die Exposition Tatsachen geliefert hat. Sitzung 13 kommt danach. Wenn der Selbstwert niedrig bleibt, sobald sich die Störung beruhigt hat, kann eine eigene Arbeit folgen.
Der Partner möchte wissen, ob er weiterhin sagen soll, dass sie schön ist.
Er kann sagen, dass er sie liebt, dass er gern mit ihr zusammen ist, dass ihm aufgefallen ist, was sie wieder aufgenommen hat. Er äußert sich während des Programms nicht mehr zu ihrem Aussehen, weder positiv noch negativ: Ein Kompliment zum Aussehen ist eine Rückversicherung wie jede andere.
Und wenn die Person mir sagt, dass sie daran denkt, zu sterben?
Sie schätzen ein, Sie schreiben den Sicherheitsplan oder nehmen ihn wieder auf, Sie schränken den Zugang zu Mitteln ein, Sie benachrichtigen die Ärztin, und Sie übergeben an den Notdienst, wenn das Risiko unmittelbar ist. Abschnitt 10 und das Manual Suizidales Verhalten bei Erwachsenen: ein Therapeutenhandbuch.