1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder klinisch bedeutsame posttraumatische Symptome bei Kindern und Jugendlichen von 3 bis 17 Jahren, mehr als einen Monat nach einem oder mehreren traumatischen Ereignissen: körperliche oder sexuelle Gewalt, vom Kind miterlebte Partnerschaftsgewalt, Überfall, Unfall, Katastrophe, Krieg, beängstigende medizinische Behandlung, gewaltsamer Tod eines nahestehenden Menschen. Das Kind muss heute geschützt sein, und mindestens ein nicht missbrauchender Erwachsener muss teilnehmen können. Das Protokoll ist für 7- bis 17-Jährige beschrieben; die Anpassungen für Jüngere stehen in den Abschnitten 5, 35 und 39.
Bezugsmodell. Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT) von Cohen, Mannarino und Deblinger (2017), deren Wirksamkeit durch mehrere kontrollierte Studien belegt ist, darunter die multizentrische Studie von Cohen und Mitarbeitenden (2004), sowie die kognitive Therapie der PTBS im Kindesalter von Smith und Mitarbeitenden (2007), hervorgegangen aus dem kognitiven Modell von Ehlers und Clark (Abschnitt 7). Beide teilen dasselbe Gerüst: verstehen, regulieren, auf die Erinnerung zurückkommen, revidieren, was sie hat glauben lassen, wieder aufnehmen, was vermieden wurde, und das Umfeld einbeziehen. Dieses Manual beschreibt sie über ihre veröffentlichten Komponenten, ohne ihre Materialien zu übernehmen.
Format. Vierzehn wöchentliche Sitzungen zu 75 bis 90 Minuten, jede aufgeteilt in eine Zeit mit dem Kind und eine Zeit mit dem Elternteil von je etwa 35 Minuten, mit einer gemeinsamen Zeit von einigen Minuten am Ende. Die zwölfte Sitzung ist gemeinsam, nach zehn Minuten Vorbereitung mit dem Kind allein und dann mit dem Elternteil allein. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und nach drei Monaten. Bei wiederholten und lang andauernden Traumatisierungen verlängert sich dasselbe Protokoll auf zwanzig Sitzungen oder mehr (Abschnitt 39).
Angestrebter Mechanismus. Dass die Erinnerung eine Erinnerung wird — etwas Vergangenes, das vollständig erzählt, gezeichnet oder geschrieben werden kann, ohne den Alarm auszulösen, das heißt die Angstreaktion des Körpers, die das Programm dem Kind mit diesem Bild beschreibt (Sitzung 2). Dass revidiert wird, was sie das Kind über sich selbst, über Erwachsene und über die Welt hat glauben lassen. Dass das Kind wieder aufnimmt, was es vermeidet. Und dass der nicht missbrauchende Elternteil zu der Person wird, mit der es darüber sprechen kann.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und schützen |
Schutz geprüft, Rahmen und Schweigepflicht angekündigt, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Verstehen, was geschieht |
Modell dem Kind und dem Elternteil erklärt, das Ereignis laut benannt |
| 3 |
Der Körper und der Alarm |
Zwei Regulationswerkzeuge in der Sitzung erprobt |
| 4 |
Die Gefühle |
Thermometer geeicht, Gefühle zum Ereignis benannt und eingestuft |
| 5 |
Die Gedanken |
Den Zusammenhang zwischen Gedanke, Gefühl und Handlung verstanden |
| 6 |
Meine Geschichte, der Anfang |
Erstes Kapitel und Beginn des Narrativs |
| 7 |
Meine Geschichte, der schlimmste Moment |
Der schwierigste Moment erzählt |
| 8 |
Was die Geschichte mich denken lässt |
Zwei oder drei Gedanken schriftlich überprüft |
| 9 |
Das letzte Kapitel |
Vollständiges Narrativ, Elternteil darauf vorbereitet, es zu hören |
| 10 |
Damals und heute |
Erinnerungsreize aufgelistet, Stufenleiter der Situationen erstellt |
| 11 |
Wieder aufnehmen |
Herausforderung in der Sitzung gemeistert, Plan für die Schule |
| 12 |
Gemeinsame Sitzung: die Geschichte teilen |
Narrativ mit dem Elternteil geteilt |
| 13 |
Die Sicherheit und die Zukunft |
Schriftlicher Sicherheitsplan, drei Erwachsene benannt |
| 14 |
Bilanz, Rückfall, wie es weitergeht |
Messungen wiederholt, Plan in der eigenen Handschrift des Kindes |
| Sitzung |
Woran der Elternteil in seiner eigenen Zeit arbeitet |
| 1 |
Sein eigener Bericht, der Schutz, seine eigene Belastung |
| 2 |
Das Modell, und was seine Unterstützung verändert |
| 3 |
Positive Aufmerksamkeit, Routinen, Schlaf |
| 4 |
Schwieriges Verhalten und Wutausbrüche |
| 5 |
Seine eigenen Gedanken: Schuldgefühle, Wut, die Zukunft des Kindes |
| 6 bis 9 |
Sich auf das Narrativ vorbereiten (Sitzung 6), es dann schrittweise hören, ab Sitzung 7 |
| 10 und 11 |
Die Herausforderungen unterstützen, die Vermeidung nicht mehr mittragen, die Schule |
| 12 |
Die gemeinsame Sitzung |
| 13 |
Der Sicherheitsplan der Familie |
| 14 |
Die Warnzeichen, die Daten, wie es weitergeht |
Was das Kind und der Elternteil mitnehmen. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: was mit mir los ist, mein Thermometer und meine Tricks, was ich mir sage, meine Geschichte, damals und heute, meine Sicherheit, zwei Blätter für die Eltern — was zu Hause hilft, und Sie —, und mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Der Abschnitt zum Kinderschutz, der allem vorausgeht und das gesamte Programm aussetzen kann. Der Platz des nicht missbrauchenden Elternteils, der in jeder Sitzung eine eigene Zeit hat und das Narrativ hört, bevor er es von seinem Kind erhält. Und ein Traumanarrativ, das mit dem Alter seine Form ändert — das Spiel, die Zeichnung, das Buch, das Geschriebene, die Erzählung im Präsens —, ohne sein Prinzip zu ändern.
2. Bevor Sie beginnen
Die fünf Vorentscheidungen
Ist das Kind heute geschützt? Das ist Abschnitt 3, und es ist die einzige Frage, die das Programm anhalten kann.
Steht ein nicht missbrauchender Erwachsener zur Verfügung? Ein Elternteil, ein Großelternteil, eine Pflegefamilie, ein Bezugsbetreuer der Jugendhilfe. Ohne ihn verliert das Programm eines seiner beiden Beine; Abschnitt 33 sagt, was man dann tut.
Läuft ein Verfahren? Ermittlung, Vernehmung des Kindes, Prozess, Schutzmaßnahme, Sorgerechtsstreit. Es verändert den Zeitplan des Narrativs. Abschnitte 3 und 39.
Besteht Suizidalität oder Selbstverletzung, vor allem bei Jugendlichen? Abschnitt 11.
Und von welchem Trauma sprechen wir? Ein einmaliges Ereignis — ein Unfall, ein Überfall, eine Katastrophe — oder wiederholte Gewalt, oft innerfamiliär, früh begonnen. Das Format ist nicht dasselbe. Abschnitt 39.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt kein Kind, das weiterhin ausgesetzt ist. Abschnitt 3.
Es behandelt nicht die Reaktionen der ersten Wochen. Die meisten klingen spontan ab, und Abschnitt 4 sagt, was man stattdessen tut.
Es behandelt nicht allein eine Bindungsstörung infolge mangelnder Fürsorge, ebenso wenig eine Verhaltensstörung, die lange vor dem Ereignis bestand. Sie bestehen oft neben dem Trauma und verlangen ihre eigene Arbeit. Abschnitt 9.
Es behandelt keine Trauer ohne Trauma. Die traumatische Trauer hat ihren Platz in diesem Manual (Abschnitt 39); die Trauer des Kindes gehört zu Trauer bei Kindern und Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
Und es ist kein Ermittlungswerkzeug. Das Traumanarrativ ist ein Instrument der Behandlung. Es dient weder dazu, Tatsachen festzustellen, noch einen Täter zu identifizieren, noch einen Beweis zu erbringen.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 7, 33 und 35: der Kinderschutz, das Modell, der nicht missbrauchende Elternteil und das Narrativ nach Alter. Das sind die vier Stellen, an denen die Behandlung kippt.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, die Zeit mit dem Kind und die Zeit mit dem Elternteil in Schritten, was Sie sagen, häufige Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnungen, die diesem Vorstellungsanlass eigen sind.
Die Erwachsenen vermeiden mehr als das Kind. Der Elternteil, der nicht will, dass es „das alles noch einmal durchlebt“, die Lehrkraft, die rät, „einen Schlussstrich zu ziehen“, die Therapeutin, die drei Monate lang Gefühle malen lässt: Das Kind versteht sehr schnell, dass das, was ihm geschehen ist, unsagbar ist, und es schweigt. Wenn Sie in Sitzung 7 immer noch nicht wissen, was im schwierigsten Moment geschehen ist, ist das Protokoll entgleist.
Das Kind wird diese Arbeit nicht verlangen. Es wird gebracht, es hat um nichts gebeten, und es würde lieber über etwas anderes sprechen. Das ist zu erwarten. Daran arbeitet man mit Spiel, Struktur und Abstufung, nicht mit Warten.
Und die Supervision ist nicht freiwillig. Zu hören, was Kindern angetan wird, hat einen Preis, oft einen höheren als bei den Berichten Erwachsener. Abschnitt 43.
3. Der Kinderschutz, vor allem anderen
Warum dieser Abschnitt hier steht
Weil er alles Übrige bestimmt und weil er der einzige ist, der das Programm aussetzen kann. Man behandelt nicht die posttraumatische Belastungsstörung eines Kindes, das weiterhin erleidet, was sie verursacht hat. Eine Exposition gegenüber der Erinnerung bei einem Kind, das heute Abend wieder beim Täter ist, ist keine Behandlung: Sie bringt ihm bei, gegenüber einer realen Gefahr die Deckung sinken zu lassen. Ein misshandeltes Kind braucht nicht zuerst eine Therapie. Es braucht Schutz.
Die zu erkennenden Situationen
Gewalt oder Missbrauch, die andauern. Der mutmaßliche Täter lebt im Haushalt, kommt dorthin zurück, betreut das Kind oder hat mit ihm Kontakte, die nicht begleitet sind.
Andauernde Partnerschaftsgewalt, deren Zeuge das Kind ist, auch wenn es selbst nicht geschlagen wird. Das Miterleben von Gewalt zwischen den Eltern ist in vielen Rechtsordnungen als eine Form der Kindesmisshandlung anerkannt, und es ist an sich ein Trauma.
Ein Elternteil, der nicht schützt. Er glaubt dem Kind nicht, verlangt von ihm, zu schweigen oder seine Aussage zurückzunehmen, hält die Kontakte aufrecht oder steht selbst unter dem Einfluss des Täters.
Eine schwere Vernachlässigung. Versorgung, Ernährung, Beaufsichtigung, Schulbesuch.
Gewalt außerhalb der Familie, die andauert. Mobbing in der Schule, Gewalt in einem Verein oder einer Einrichtung, Ausbeutung, Gewalt in einer Liebesbeziehung bei Jugendlichen, Online-Kontakte mit einem Erwachsenen, der sich ihm genähert hat.
Und eine Gefahr, in die sich das Kind selbst bringt. Suizidgedanken, Selbstverletzungen, Weglaufen. Abschnitt 11.
Wie man die Frage stellt
Jedem Kind, allein, ab der ersten Sitzung, und erneut, sobald sich etwas ändert. Mit einfachen, offenen Worten: „Macht dir gerade jemand Angst?“, „Gibt es einen Ort oder eine Person, zu dem oder der du nicht gern gehst?“, „Tut dir jemand weh, oder verlangt jemand Dinge von dir, die du nicht tun willst?“
Dem Elternteil, allein: die aktuellen Kontakte mit dem mutmaßlichen Täter, laufende gerichtliche oder behördliche Schutzentscheidungen, was bereits gemeldet wurde, von wem, und was darauf folgte.
Was Sie tun, wenn ein Kind etwas offenbart
Sie hören zu, ruhig. Ihr Gesicht zählt mehr als Ihre Worte. Ein Kind, das den Erwachsenen die Fassung verlieren sieht, zieht sich zurück, und es schützt den Erwachsenen, indem es schweigt.
Sie stellen keine Fragen, die eine Antwort nahelegen. Niemals „War das dein Onkel?“. Offene Nachfragen, wenige — „Erzähl mir“, „Und dann?“ —, und Sie hören auf, sobald Sie genug wissen, um zu wissen, dass das Kind in Gefahr ist. Das Detail ist in diesem Moment nicht Ihre Aufgabe: Es gehört denen, die die Vernehmung führen werden, und jede zusätzliche Befragung schwächt die Aussage des Kindes.
Sie notieren seine genauen Worte, das Datum, den Kontext und was zur Offenbarung geführt hat. In Anführungszeichen, ohne Deutung, ohne Umformulierung.
Sie versprechen keine Geheimhaltung. Sie haben deren Grenzen in der ersten Sitzung angekündigt (Abschnitt 17), und Sie wiederholen sie: „Was du mir gerade gesagt hast, ist sehr wichtig. Ich muss mit Menschen darüber sprechen, deren Beruf es ist, Kinder zu schützen. Ich erkläre dir, was jetzt passieren wird.“
Sie bedanken sich. „Es war richtig, dass du es mir gesagt hast.“ Das Kind ist oft bedroht worden oder hat den Befehl erhalten zu schweigen; es muss hören, dass es nichts falsch gemacht hat, als es gesprochen hat.
Und Sie konfrontieren den mutmaßlichen Täter nicht. Sie warnen ihn auch nicht vor. Handelt es sich um einen Elternteil, gilt die übliche Regel, die Eltern zu informieren, für ihn nicht: Ihn vorzuwarnen kann das Kind Druck oder Vergeltung aussetzen oder die Ermittlung gefährden. Wie gegenüber jedem Elternteil vorzugehen ist, wird mit den zuständigen Stellen entschieden.
Die Meldung
Die Pflichten sind von Land zu Land verschieden, und Sie müssen die Ihren kennen, bevor Sie sie brauchen. In manchen Ländern ist jede Fachkraft, die von einer Misshandlung Kenntnis erhält, zur Meldung verpflichtet. In anderen erlaubt das Gesetz der Fachkraft, ihre Schweigepflicht zum Schutz eines Minderjährigen zu durchbrechen, ohne sie förmlich dazu zu verpflichten. Fast überall gibt es zwei Wege: eine Mitteilung an die behördlichen Kinderschutzdienste, wenn das Kind gefährdet ist, und die Einschaltung der Justiz oder der Polizei, wenn die Gefahr schwer oder unmittelbar ist. Fast überall begründet es auch die Verantwortung der Fachkraft, gegenüber einem gefährdeten Kind nichts zu unternehmen.
Sie müssen nicht sicher sein. Ein begründeter Verdacht rechtfertigt die Mitteilung; die Feststellung der Tatsachen ist Sache anderer. Auf Gewissheit zu warten heißt, zu lange zu warten.
Sie entscheiden nicht allein. Eine Kollegin oder ein Kollege, Ihre Supervision, die Ärztin oder der Arzt der Einrichtung, und in vielen Ländern eine Beratungshotline für Fachkräfte. Notieren Sie, dass Sie sich beraten haben, mit wem, und was entschieden wurde.
Sie informieren das Kind und, sofern das nicht gefährlich ist, den nicht missbrauchenden Elternteil. Was geschehen wird, wer kommen wird, was von ihnen erwartet wird. Vorher, nicht nachher.
Sie bleiben die Therapeutin oder der Therapeut. Sie führen nicht die Ermittlung, Sie äußern sich nicht zur Wahrheit der Tatsachen, und Sie werden nicht zum Gutachter des Falls. In eine Mitteilung gehört, was Sie festgestellt und gehört haben, mit den Worten des Kindes, und was Sie nicht behaupten können.
Was man tut, solange der Schutz nicht gesichert ist
Man macht weder ein Traumanarrativ noch eine Exposition gegenüber der Erinnerung.
Man hält den Kontakt. Das Kind hat oft gerade erst gesprochen, und das Schlimmste wäre, dass es zugleich den Erwachsenen verliert, dem es sich anvertraut hat. „Kommen Sie wieder, wenn das geregelt ist“ wird nie gesagt.
Man arbeitet an dem, woran gearbeitet werden kann. Regulation, Schlaf, allgemeine Psychoedukation, Unterstützung des nicht missbrauchenden Elternteils, Abstimmung mit den Diensten und die Vorbereitung auf die Vernehmung, wenn der Rahmen es erlaubt — erklären, wie sie abläuft, niemals über die Tatsachen sprechen.
Und man kennt sein Netzwerk. Kinderschutzdienste, spezialisierte pädiatrische Einheiten für kindliche Opfer, wo es sie gibt, Opferhilfeorganisationen, Beratungstelefone für Kinder. Sie zur Hand zu haben, verändert das Gespräch.
Wann der Schutz ausreicht, um zu beginnen
Absolute Sicherheit gibt es nicht. Was zählt, ist, dass das Kind dem, was es traumatisiert hat, nicht mehr ausgesetzt ist. Drei Anhaltspunkte.
Kein unbegleiteter Kontakt mehr mit dem mutmaßlichen Täter. Ein organisierter und begleiteter Umgang, von einer Behörde entschieden, ist an sich keine Kontraindikation; er wird vorbereitet, und das Narrativ wird unter Berücksichtigung jeder Begegnung geführt.
Ein schützender Erwachsener, der dem Kind glaubt, oder der zumindest nicht verlangt, dass es seine Aussage zurücknimmt.
Und ein Verfahren, das nicht gefährdet wird. Ist eine Vernehmung des Kindes durch die Ermittelnden vorgesehen, ist es klug, abzuwarten, bis sie stattgefunden hat, bevor das detaillierte Narrativ beginnt, und sich mit den Beteiligten abzustimmen, wenn Ihr Rahmen das vorsieht. Die Sitzungen 1 bis 5 können vorher beginnen.
Kontexte, in denen die Sicherheit nie vollständig sein wird
Krieg, Flüchtlingslager, ein Viertel, in dem Gewalt alltäglich ist. Auf vollständige Sicherheit zu warten, hieße hier, nie zu behandeln. Man unterscheidet dann die Gefahr, die sich persönlich gegen das Kind richtet und das Narrativ aussetzt, von der diffusen Gefahr seiner Umgebung, die eine Anpassung der Exposition in vivo verlangt, die Arbeit an der Erinnerung aber nicht verhindert. Und man verlangt von einem Kind nie, ein Verhalten wieder aufzunehmen, das es real gefährden würde.
4. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
Nach einem schweren Ereignis zeigen sich vier Situationen, und sie verlangen nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die normale Reaktion der ersten Wochen
Was Sie beobachten. Neue Ängste, unruhiger Schlaf, das Bedürfnis, in der Nähe eines Elternteils zu bleiben, Spiele, die das Ereignis aufgreifen, wiederholte Fragen, Reizbarkeit, Bauchschmerzen. Das ist die Regel, nicht die Ausnahme.
Was orientiert. Der Verlauf. Die Mehrheit der Kinder, die einem traumatischen Ereignis ausgesetzt waren, entwickelt keine PTBS (Alisic et al., 2014), und ohne Intervention sinkt die Häufigkeit der Störung zwischen dem ersten und dem sechsten Monat nach dem Ereignis um etwa die Hälfte (Hiller et al., 2016).
Was das bedeutet. Information der Eltern, Wiederaufnahme der Routinen, rasche Rückkehr in die Schule, Verfügbarkeit und eine erneute Beurteilung nach einem Monat. Kein Traumanarrativ und kein psychologisches Debriefing, jenes einmalige und systematische Gespräch, in dem man das Ereignis kurz danach erzählen lässt (Abschnitt 13). Wenn der Elternteil das Ereignis selbst erlebt hat, beschreibt das Manual Nach einem traumatischen Ereignis: Frühintervention — ein Therapeutenmanual, das Erwachsenen gewidmet ist, die Begleitung, die man ihm im ersten Monat anbieten kann, mit Psychologischer Erster Hilfe und drei terminierten Kontakten über vier Wochen, und es erklärt ausführlich, warum vom psychologischen Debriefing abgeraten wird.
2. Die posttraumatische Belastungsstörung
Was Sie beobachten. Nach mehr als einem Monat ein organisiertes Bild: Wiedererleben — Erinnerungen, Albträume, wiederholendes Spiel —, Vermeidung, anhaltende Veränderungen der Stimmung und der Gedanken, Übererregung.
Was orientiert. Das Fortbestehen, die Organisation der Vermeidung und die Auswirkungen auf Schule, Schlaf, Beziehungen und Spiel.
Was das bedeutet. Das ist das hier beschriebene Programm. Nach mehr als sechs Monaten sinkt die Häufigkeit der Störung ohne Intervention kaum noch (Hiller et al., 2016), und Abwarten ist keine Option mehr.
3. Eine andere Störung, die nach dem Ereignis aufgetreten ist
Was Sie beobachten. Eine Trennungsangst, eine spezifische Phobie — zum Beispiel nach einem Hundebiss —, eine Depression oder eine Verhaltensstörung, nach dem Ereignis aufgetreten, ohne Wiedererleben.
Was orientiert. Das Fehlen intrusiver Erinnerungen und der Vermeidung von Erinnerungsreizen, die für das Ereignis spezifisch sind.
Was das bedeutet. Das Protokoll, das dieser Störung eigen ist. Siehe Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
4. Die traumatische Trauer
Was Sie beobachten. Nach dem gewaltsamen oder plötzlichen Tod eines nahestehenden Menschen Bilder dieses Todes, die jede Erinnerung an den Verstorbenen überfluten.
Was orientiert. Zwei verflochtene Prozesse: die Sehnsucht, die zur Trauer gehört, und die Bilder, die zum Trauma gehören.
Was das bedeutet. Man behandelt zuerst, was daran hindert, an den Verstorbenen zu denken. Abschnitt 39.
Die drei anderen Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Eine aktuelle Gefahr. Hypervigilanz bei einem Kind, das real bedroht ist, ist kein Symptom. Abschnitt 3.
Ein Schädel-Hirn-Trauma, nach einem Unfall oder körperlicher Gewalt. Es verändert die Deutung von Konzentrations- und Stimmungsstörungen.
Und eine medizinische Ursache für die Regression, die Schlafstörungen oder die körperlichen Beschwerden, nach der gesucht wird, bevor man alles dem Trauma zuschreibt.
Die drei Fragen der Einordnung
„Kommen Bilder, Gedanken oder Träume von dem, was passiert ist, zurück, ohne dass du es willst?“ Beim jungen Kind stellt man sie dem Elternteil: „Spielt es nach, was passiert ist, oder spricht es ständig davon?“
„Was machst du seitdem nicht mehr, oder willst du nicht mehr machen?“ Sie isoliert die Vermeidung, die der Motor ist.
„Seit wann, und wird es weniger?“ Sie trennt die normale Reaktion von der ausgebildeten Störung.
5. Die Erscheinungsbilder nach Alter
Die Störung ist in jedem Alter dieselbe. Was sich ändert, ist die Art, wie sie sich zeigt, und wer imstande ist, sie in Worte zu fassen.
Das junge Kind, bis etwa sechs Jahre
Was vorherrscht. Das, was man sieht, eher als das, was gesagt wird. Zuerst das posttraumatische Spiel: Das Kind spielt das Ereignis nach, wiederholt, ohne Freude und ohne dass das Spiel es erleichtert. Das gewöhnliche Spiel erfindet und verwandelt; dieses wiederholt. Zeichnungen, die immer wieder zum selben Motiv zurückkehren. Albträume, oft ohne erkennbaren Inhalt. Regressionen: Sauberkeit, Sprache, Schlaf, Rückkehr zur Flasche oder zum Schnuller. Eine ausgeprägte Trennungsangst. Neue Ängste ohne erkennbaren Bezug zum Ereignis — die Dunkelheit, Monster, die Toilette. Häufigere und längere Wutausbrüche. Ein Rückzug vom Spiel und von anderen Kindern.
Was täuscht. Das Kind sagt nicht, dass es wiedererlebt, und es sagt nicht, was es von sich selbst denkt. Kriterien, die für Erwachsene gedacht sind, unterdiagnostizieren es, was eine eigene Form im DSM gerechtfertigt hat (Abschnitt 8).
Wer Auskunft gibt. Zuerst der Elternteil und die Beobachtung des Spiels. Der Elternteil hat oft dasselbe Ereignis erlebt oder ist davon erschüttert, und seine eigene Belastung färbt seine Beschreibung — in beide Richtungen.
Was das ändert. Die Behandlung läuft über den Elternteil und über das Spiel, wobei der Elternteil für einen großen Teil der Arbeit im Raum anwesend ist. Abschnitt 39.
Das Schulkind
Was vorherrscht. Das Wiedererleben wird allmählich beschrieben, oft als Gedanken oder Bilder, die „in den Kopf kommen“, im Unterricht oder beim Zubettgehen. Wiederholendes Spielen und Zeichnen bestehen bei den Jüngeren fort. Körperliche Beschwerden, Bauch- und Kopfschmerzen, vor allem morgens. Konzentrationsschwierigkeiten, die sich zuerst in der Schule zeigen. Genaue Ängste, die an Erinnerungsreize gebunden sind. Schuldgefühle und das Gefühl, anders zu sein als die anderen.
Was diesem Alter eigen ist. Die Omen, von Terr (1991) nach einem einmaligen Trauma beschrieben: die im Nachhinein gebildete Überzeugung, dass es Vorzeichen gegeben habe und das Kind sie hätte sehen müssen — dann das Achten auf neue Zeichen, das den Alarm aufrechterhält. Fehler in der Reihenfolge und der Dauer der Ereignisse. Und Reinszenierungen: Das Kind stellt die Szene nach oder spielt mit einem Kleineren die Rolle des Angreifers.
Was täuscht. Unaufmerksamkeit, Unruhe und Reizbarkeit, die an eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder eine oppositionelle Störung denken lassen (Abschnitt 9).
Der Jugendliche
Was vorherrscht. Ein Bild nahe dem des Erwachsenen: Wiedererleben, Vermeidung, Hypervigilanz und sehr belastete Überzeugungen über sich selbst — Scham, das Gefühl, beschädigt zu sein, der Eindruck, keine Zukunft zu haben.
Was diesem Alter eigen ist. Risikoverhalten: Substanzkonsum, gefährliches Ausgehen, riskantes Sexualverhalten, Weglaufen. Selbstverletzungen und Suizidgedanken. Rachefantasien. Ein Rückzug auf die Gleichaltrigen oder, umgekehrt, ein Bruch mit ihnen. Eine schwierige Sexualität nach sexueller Gewalt. Und ein erhöhtes Risiko erneuter Viktimisierung, das Abschnitt 37 unverzichtbar macht.
Was täuscht. Opposition, Frechheit und Rückzug, die der Pubertät zugeschrieben werden. Und die Scham, die das Wesentliche monatelang verschweigen lässt.
Was das ändert. Eine längere Zeit allein, eine sorgfältig angekündigte Schweigepflicht (Abschnitt 17) und ein Narrativ, das die Form des Erwachsenen annehmen kann: im Präsens, in der ersten Person, wiederholt.
Einmaliges Ereignis und wiederholte Traumatisierungen
Terr (1991) hat das einmalige und unerwartete Trauma, an das das Kind oft eine genaue Erinnerung behält, von den wiederholten und vorhersehbaren Traumatisierungen unterschieden — typischerweise der innerfamiliären Gewalt —, die mehr Verleugnung und emotionale Abstumpfung, Selbsthypnose — das Kind lernt, während der Gewalt innerlich abwesend zu sein — und Dissoziation sowie Wut hervorbringen. Diese Unterscheidung deckt sich zum Teil mit der, die die ICD-11 zwischen PTBS und komplexer PTBS trifft (Abschnitt 8), und sie verändert das Format des Programms (Abschnitt 39).
Häufige Fragen
Muss man warten, bis das Kind „bereit“ ist?
Nein. Ein Kind ist nie bereit, zu erzählen, was es vermeidet, und genau das ist das Symptom. Was zählt, ist, dass es geschützt ist, dass es über zwei oder drei Werkzeuge verfügt und dass es das Ereignis benennen und in der Sitzung zur Ruhe zurückkehren kann. Siehe die Abschnitte 34 und 41.
Das Kind will nicht über das sprechen, was geschehen ist.
Das ist zu erwarten. Verkleinern Sie die Stufe, ändern Sie die Form — eine Zeichnung, ein Satz, ein Kapitel von davor —, lassen Sie ihm die Wahl der Reihenfolge, belohnen Sie die Anstrengung. Was nicht verhandelbar ist, ist, dass man darauf zurückkommt. Abschnitt 35.
Der Elternteil will nicht, dass darüber gesprochen wird.
Er will sein Kind schützen, und das ist es, was man ihm zuerst sagen muss. Dann erklären, warum das Schweigen der Erwachsenen die Störung aufrechterhält und was das Narrativ tatsächlich bewirkt. Die meisten Eltern stimmen zu, wenn sie verstehen, dass sie das Narrativ mit Ihnen hören, vor der gemeinsamen Sitzung, und dass sie darauf vorbereitet werden.
Eine Vernehmung des Kindes ist vorgesehen. Kann man beginnen?
Ja, für die Sitzungen 1 bis 5: Beurteilung, allgemeine Psychoedukation, Regulation, Gefühle, Gedanken. Das detaillierte Narrativ wartet in der Regel, bis die Vernehmung stattgefunden hat. Abschnitt 3.
Das Kind sieht den mutmaßlichen Täter noch im Rahmen eines Umgangsrechts.
Ein organisierter und begleiteter Kontakt, von einer Behörde entschieden, ist an sich keine Kontraindikation. Ein unbegleiteter Kontakt oder Zeichen, dass die Gewalt andauert, sind es. Im Zweifel gilt Abschnitt 3.
Muss die gemeinsame Sitzung immer stattfinden?
Nein. Sie setzt einen Elternteil voraus, der dem Kind glaubt, der das Narrativ gehört und sich vorbereitet hat. Andernfalls verschiebt man sie, verkürzt sie auf ein Kapitel oder einen Brief oder verzichtet darauf, und die Entscheidung wird schriftlich festgehalten.
Was tun, wenn das Kind während des Narrativs einen anderen Missbrauch offenbart?
Man hält das Narrativ an dieser Stelle an, hört zu, ohne zu ermitteln, notiert seine Worte und wendet Abschnitt 3 an: Beurteilung der gegenwärtigen Gefahr, Mitteilung, falls nötig, Information des Kindes darüber, was geschehen wird. Das Narrativ wird fortgesetzt, wenn die Situation es erlaubt.
Ab welchem Alter kann man ein Narrativ machen?
Ab drei oder vier Jahren, durch das Spiel und die Zeichnung, mit dem anwesenden Elternteil. Das Prinzip ist dasselbe wie mit fünfzehn; Form und Dauer ändern sich. Abschnitt 35.
Das Kind war sehr klein, oder es sagt, es erinnere sich nicht.
Man arbeitet mit dem, woran es sich erinnert, was es von anderen weiß, was danach kam, und mit den Erinnerungsreizen, die es heute alarmieren. Man versucht nie, eine fehlende Erinnerung zurückzuholen. Abschnitt 41.
Kann das Erzählen verschlimmern?
Ein Narrativ, das ohne Vorbereitung, ohne Abstufung, ohne Aktualisierung und ohne Abschließen geführt wird, kann verschlimmern. Eine mäßige und vorübergehende Verschlechterung zu Beginn des Narrativs ist häufig; man kündigt sie dem Elternteil im Voraus an, damit er darin kein Scheitern sieht. Eine deutliche und anhaltende Verschlechterung verlangt, erneut über Abschnitt 40 zu gehen.
Ist EMDR gleichwertig?
Es hat Daten bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere nach einem einmaligen Ereignis. Die britischen Leitlinien ziehen es von 7 bis 17 Jahren nur in Betracht, wenn das Kind auf eine traumafokussierte KVT nicht anspricht oder sich nicht darauf einlassen kann. Es entbindet weder vom Schutz noch von der Arbeit mit dem Elternteil. Abschnitt 13.
Wie viele Sitzungen?
Vierzehn für ein einmaliges Ereignis oder ein Bild von gewöhnlichem Schweregrad, oft zwischen zwölf und sechzehn. Zwanzig oder mehr bei wiederholter und lang andauernder Gewalt.
Braucht es ein Medikament?
Nicht für die PTBS selbst: Keines hat beim Kind eine solide Wirksamkeit gezeigt. Eine ärztliche Stellungnahme kann bei einer schweren Komorbidität erwogen werden. Abschnitt 15.
Es geht ihm besser, aber die Wutausbrüche bleiben.
Das ist häufig. Schauen Sie, was den Ausbrüchen vorausgeht — ein Erinnerungsreiz, ein Zwang, Müdigkeit —, nehmen Sie die elterlichen Kompetenzen von Sitzung 4 wieder auf und prüfen Sie, ob nicht eine vorbestehende ADHS oder oppositionelle Störung übersehen wurde.
Und wenn ich diese Narrative nicht mehr ertrage?
Das ist ein bekanntes und erwartbares Signal bei dieser Arbeit. Es verlangt eine Begrenzung der Zahl gleichzeitig geführter Behandlungen dieser Art und Hilfe für Sie selbst: Supervision und, falls nötig, persönliche Unterstützung. Das ist kein berufliches Versagen. Abschnitt 43.