Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie voraus, die Fähigkeit, eine Differenzialdiagnose zu stellen, die dermatologische und medizinische Ursachen einschließt, und einen Supervisionsrahmen. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Es richtet sich weder an die Betroffenen noch an ihre Angehörigen. Bauchschmerzen bei einer Person, die ihre Haare verschluckt, eine Wunde, die sich infiziert, oder Suizidgedanken erfordern ohne Verzug eine ärztliche Abklärung oder den Notdienst Ihres Landes.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgebildete Trichotillomanie und Dermatillomanie, bei Erwachsenen und bei Jugendlichen. Dasselbe Protokoll gilt, mit den Anpassungen aus Abschnitt 34, für die verwandten Verhaltensweisen: an den Nägeln kauen, die kleinen Hautstücke ringsum abziehen, die Wangeninnenseite oder die Lippen beißen. Das jüngere Kind hat seinen eigenen Abschnitt, die Nummer 32.
Bezugsmodell. Eine Verhaltenstherapie, aufgebaut um das Habit Reversal (Azrin und Nunn, 1973): Wahrnehmung des Verhaltens, konkurrierende Reaktion, Unterstützung. Ergänzt wird sie durch Barrieren in der Umgebung, durch eine individuelle Analyse der Auslöser und der Funktionen im Geist des umfassenden Verhaltensmodells (Mansueto et al., 1997) und durch zwei Bestandteile, die in Studien gute Ergebnisse erbracht haben: die Akzeptanz des Drangs (Woods, Wetterneck und Flessner, 2006) und die Emotionsregulation (Keuthen et al., 2012).
Format. Zehn Einzelsitzungen von 60 Minuten: acht wöchentlich, dann zwei im Abstand von vierzehn Tagen, um zu prüfen, ob die Person allein zurechtkommt. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und nach drei Monaten. Die neueren kontrollierten Studien umfassen acht bis zwölf Sitzungen (Franklin et al., 2011; Carlson et al., 2021; Woods et al., 2022), und die Zahl der Kontaktstunden ist mit größeren Effekten verbunden (McGuire et al., 2014).
Angestrebter Mechanismus. Das Verhalten sichtbar machen, bevor es beginnt, ihm ein Hindernis und eine Alternative entgegensetzen und die Beziehung zum Drang verändern: Er kann da sein, ohne dass ihm gefolgt wird. Es geht weder darum, mit dem Willen stärker zu widerstehen, noch darum, eine befürchtete Katastrophe zu widerlegen.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Einschätzen und benennen |
Protokoll begonnen, Komplikationen gesucht, Ausgangswerte |
| 2 |
Den Kreis verstehen |
Kreis gezeichnet, Funktionen benannt, Ziele geschrieben |
| 3 |
Das Verhalten kommen sehen |
Drei Vorzeichen, Erkennen in der Sitzung gelungen |
| 4 |
Die Auslöser und die Funktionen |
Karte der fünf Bereiche, drei Auslöser ausgewählt |
| 5 |
Die konkurrierende Reaktion |
Reaktion gewählt und zehnmal geübt, ein Verbündeter benannt |
| 6 |
Barrieren und Umgebung |
Drei Barrieren eingerichtet, eine davon am selben Tag |
| 7 |
Die Emotionen |
Eine Alternative für jeden wichtigen Auslöserzustand |
| 8 |
Den Drang vorbeiziehen lassen |
Ein Drang in der Sitzung ohne Verhalten durchgestanden |
| 9 |
Aus dem Versteck herauskommen |
Eine gemiedene Situation gewählt und vorbereitet |
| 10 |
Ausrutscher und Plan |
Messungen wiederholt, Plan geschrieben, Auffrischungen datiert |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 37: mein Protokoll, mein Kreis, das Verhalten kommen sehen, meine Auslöser und meine Barrieren, meine konkurrierende Reaktion, wenn der Drang da ist, was ich verberge und was ich meide, mein Plan für danach und die Ecke für die Angehörigen.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Es behandelt eine der Zwangsstörung benachbarte Störung mit Mitteln, die nicht die der Zwangsstörung sind, und Abschnitt 3 erklärt, warum. Es sucht die Funktion des Verhaltens, bevor es dagegen angeht, denn eine konkurrierende Reaktion, die auf ein schlecht verstandenes Verhalten gesetzt wird, hält nicht. Und es behandelt die Scham und das Kaschieren als eigenständige Ziele, mit einer Sitzung, die ihnen gewidmet ist.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text wendet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Ärztinnen und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie eine Verhaltensanalyse führen können und dass Sie bereit sind, konkret über ausgerissene Haare, zerkaute Wurzeln, Krusten und Wunden zu sprechen, ohne Umschweife und ohne sich Unbehagen anmerken zu lassen.
Er richtet sich weder an die Betroffenen noch an ihre Angehörigen. Die Arbeitsblätter dagegen sind für sie bestimmt.
Die vier vorausgehenden Entscheidungen
Gibt es eine medizinische Komplikation, die vorgeht? Verschluckte Haare mit Bauchschmerzen, eine infizierte Wunde, eine tiefe Läsion in Augennähe. Abschnitt 10.
Handelt es sich wirklich um ein körperbezogenes repetitives Verhalten? Ein Kratzen, das von einem Juckreiz dermatologischen Ursprungs ausgelöst wird, ein Ausreißen, das von einem Zwangsgedanken geleitet wird, eine Exkoriation im Zusammenhang mit der Überzeugung, befallen zu sein, eine Verletzung, die dazu bestimmt ist, sich wehzutun: Das sind nicht dieselben Störungen. Abschnitt 8.
Gibt es eine Komorbidität, die vorrangig ist? Eine schwere Depression, ein Suizidrisiko, ein Stimulanzienkonsum. Abschnitt 9.
Und wer fragt? Ein Jugendlicher, den seine Eltern bringen, eine Person, die von einer Hautärztin geschickt wird, und eine Person, die von sich aus kommt, engagieren sich nicht auf dieselbe Weise. An der Motivation wird in Sitzung 2 gearbeitet; sie wird nicht vorausgesetzt.
Was dieses Programm nicht behandelt
Die nichtsuizidale Selbstverletzung. Sich schneiden, sich verbrennen oder sich schlagen, um sich wehzutun, verlangt eine andere Abklärung und ein anderes Programm, zum Beispiel Suizidales Verhalten und Selbstverletzung bei Jugendlichen: ein Therapeutenhandbuch.
Die Stereotypien einer Person mit einer schweren Entwicklungsstörung, auch wenn einige Techniken dort anwendbar sind. Abschnitt 34.
Einen Dermatozoenwahn, und auch kein Kratzen infolge einer psychotischen Störung oder einer Substanz.
Und eine Hauterkrankung. Eine Akne, ein Ekzem oder ein Haarausfall anderen Ursprungs werden parallel behandelt, mit einer Ärztin oder einem Arzt.
Wie es zu benutzen ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 6, 10 und 28. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnungen, die für diesen Beratungsanlass besonders gelten.
Das Problem ist nicht der Wille. Ein großer Teil der Episoden beginnt, ohne dass die Person es bemerkt. Sie zu bitten, „sich zusammenzureißen“, heißt, sie zu bitten, dem zu widerstehen, was sie nicht sieht.
Die Scham ist im Raum. Die der Person, die die Störung oft jahrelang verborgen hat, und manchmal Ihre eigene, vor einer Wunde oder einem kahlen Kopf. Abschnitt 31 beginnt mit Ihrer eigenen Haltung.
Der Ausrutscher ist die Regel. Die Gewinne erodieren oft in den Monaten nach der Behandlung (Keijsers et al., 2006). Die Rückfallprophylaxe beginnt in Sitzung 2, wenn die Ziele geschrieben werden.
3. Warum das keine Zwangsstörung ist
Die Trichotillomanie und die Dermatillomanie werden zu den Zwangsstörungen und verwandten Störungen gezählt, im DSM-5-TR wie in der ICD-11. Diese Nachbarschaft ist nützlich: Sie legt nahe, nach Komorbiditäten zu suchen. Aber sie führt zu einem häufigen Fehler, nämlich sie wie eine Zwangsstörung zu behandeln, obwohl die wirksamen Vorgehensweisen andere sind und manche Erstlinienbehandlungen der Zwangsstörung hier unwirksam erscheinen (Grant und Chamberlain, 2016).
Was dem Verhalten vorausgeht
Bei der Zwangsstörung ein Zwangsgedanke: ein unerwünschter Gedanke, ein Bild oder ein Impuls, der Angst macht.
Hier meist ein Drang, eine Empfindung, ein Zustand — Langeweile, Anspannung, Müdigkeit, Konzentration — oder gar nichts. Die Person beschreibt ein Haar, das „nicht wie die anderen ist“, eine Unebenheit unter dem Finger, einen Pickel, der „weg muss“, oder nichts, weil sie gerade gelesen hat.
Was dem Verhalten folgt
Bei der Zwangsstörung eine Erleichterung der Angst: Das Ritual wird ausgeführt, um etwas zu verhindern.
Hier oft ein Vergnügen, eine Entspannung, das Gefühl, „fertig“ zu sein — dann Scham, Bedauern und Ärger über sich selbst. Das Verhalten verhindert nichts; es bringt im Moment etwas, und das macht es so hartnäckig.
Die Bewusstheit des Verhaltens
Bei der Zwangsstörung ist das Ritual fast immer bewusst.
Hier beschreiben viele Personen Episoden, die zumindest teilweise ohne volle Bewusstheit ablaufen (Grant und Chamberlain, 2016): vor einem Bildschirm, beim Autofahren, im Bett. Andere sind vollkommen absichtlich. Diese beiden Stile — automatisch und fokussiert — schließen sich nicht aus: Dieselbe Person kann von beidem hohe Ausprägungen haben (Flessner et al., 2008).
Was wirkt
Bei der Zwangsstörung die Exposition mit Reaktionsverhinderung und die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als medikamentöse Erstlinie.
Hier das Habit Reversal und seine Varianten, die große Effekte erzielen (McGuire et al., 2014; Farhat et al., 2020), während die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die bei der Zwangsstörung wirksam sind, bei der Trichotillomanie im Allgemeinen nicht wirksam sind (Grant und Chamberlain, 2016). Abschnitt 14.
Was das in der Praxis ändert
Man sucht nicht den Zwangsgedanken. Wenn er nicht da ist, konstruiert man ihn nicht. Die Frage „was befürchten Sie, wenn dieses Haar bleibt?“ erzeugt eine Antwort für den Anlass und weist auf eine falsche Fährte.
Man führt keine Exposition mit Reaktionsverhinderung im klassischen Sinn durch. Es gibt keine katastrophale Vorhersage zu prüfen. Die Übung aus Sitzung 8 — den Drang steigen lassen, ohne ihm nachzugeben — ähnelt ihr, aber ihr Zweck ist die Entdeckung, dass der Drang vorbeigeht, nicht dass kein Unglück geschieht.
Man sucht die Funktion. Was bringt das Verhalten in diesem Augenblick? Das ist die zentrale Frage dieses Programms.
Und man bleibt für die Überschneidung aufmerksam. Manche Personen haben auch eine Zwangsstörung, und manches sehr fokussierte Ausreißen hat eine zwanghafte Qualität, etwa die Suche nach einer perfekten Symmetrie der Augenbrauen. Wenn die Zwangsstörung überwiegt, übernimmt Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch, und die Person kann sich auf Die Zwangsstörung: das Expositionsprogramm in acht Schritten stützen.
4. Die beiden Störungen und ihre Nachbarn
Die Trichotillomanie
Was Sie beobachten. Das wiederholte Ausreißen der eigenen Kopf- oder Körperhaare mit einem daraus folgenden Verlust. Die Kopfhaut ist die häufigste Stelle; in einer Befragung von Kindern und Jugendlichen folgten danach die Wimpern und die Augenbrauen (Franklin et al., 2008). Alle Haare können betroffen sein.
Was das Ausreißen umgibt. Mit den Fingern nach dem Haar suchen, das „nicht wie die anderen ist“ — dicker, rauer, kraus. Es zwischen den Fingern rollen, die Wurzel betrachten, es über die Lippen ziehen, es beißen und manchmal verschlucken: Das ist die Trichophagie. In einer klinischen Serie von 68 Personen aß etwa eine von fünf zum Zeitpunkt der Untersuchung ihre Haare oder deren Wurzel, und weitere 13 % taten es von Zeit zu Zeit (Grant und Odlaug, 2008). Diese Verhaltensweisen werden nicht von selbst berichtet, und sie haben medizinische Folgen. Abschnitt 10.
Die Dermatillomanie
Was Sie beobachten. Das wiederholte Kratzen, Drücken, Aufgraben oder Abreißen der eigenen Haut mit daraus folgenden Läsionen. Das Gesicht steht oft im Vordergrund, aber auch die Finger, die Nagelhaut, die Arme, der Rücken und die Kopfhaut sind betroffen. Die Methoden und die Stellen unterscheiden sich stark von Person zu Person (Tucker et al., 2011).
Was am häufigsten auslöst. Eine Unregelmäßigkeit: ein Pickel, eine Kruste, ein eingewachsenes Haar, trockene Haut, eine Erhebung, die unter dem Finger gespürt oder im Spiegel gesehen wird. Der Spiegel selbst, unter starkem Licht, und das Badezimmer, wo Sitzungen von mehr als einer Stunde nicht selten sind.
Zwei Stile, die nebeneinander bestehen
Der automatische Stil. Das Verhalten geschieht während einer anderen Tätigkeit — lesen, auf einen Bildschirm schauen, Auto fahren, einschlafen — und die Person entdeckt hinterher die Haare auf dem Schreibtisch oder das Blut unter dem Nagel. Er verlangt vor allem die Wahrnehmung und die Barrieren.
Der fokussierte Stil. Das Verhalten ist absichtlich, oft geht ihm ein Drang, eine Anspannung oder eine Emotion voraus, und es nimmt die ganze Aufmerksamkeit ein: vor dem Spiegel, mit einer Pinzette, über lange Minuten. Er verlangt vor allem die Arbeit am Drang und an den Emotionen.
Was man wissen muss. Die Personen mit hohen Ausprägungen beider Stile beschrieben eine schwerere Störung und eine stärkere Beeinträchtigung als jene mit niedrigen Ausprägungen beider (Flessner et al., 2008). Die Episoden können kurz und verstreut sein — ein paar Haare, hundertmal am Tag — oder selten und lang: Die ersten zählt man, die zweiten stoppt man mit der Uhr.
Die Nachbarn
Das Nägelkauen und das Abreißen der kleinen Hautstücke rund um die Nägel; das Beißen der Wangeninnenseite und der Lippen, oft übersehen, weil es unsichtbar ist; das wiederholte Reiben der Haare, das sie bricht, ohne sie auszureißen. Diese Verhaltensweisen treten oft gemeinsam auf: Die Trichotillomanie und die Dermatillomanie gehen häufiger zusammen, als der Zufall es wollte, und teilen viele klinische Merkmale (Snorrason, Belleau und Woods, 2012). Fragen Sie sie alle ab, einmal.
Einige epidemiologische Anhaltspunkte
Die Trichotillomanie hat eine geschätzte Punktprävalenz zwischen 0,5 und 2 % in der Allgemeinbevölkerung (Grant und Chamberlain, 2016). Die Dermatillomanie hat je nach Untersuchung berichtete Prävalenzen zwischen 1,4 und 5,4 % (Grant et al., 2012).
Die klinischen Stichproben sind ganz überwiegend weiblich, während eine Befragung in der US-amerikanischen Allgemeinbevölkerung keinen signifikanten Unterschied zwischen Männern und Frauen fand (Grant, Dougherty und Chamberlain, 2020). Die Männer gehen wahrscheinlich seltener in Behandlung; die Frage stellt sich also auch für sie.
Der Beginn liegt meist in der Kindheit oder in der Jugend, und eine Minderheit beginnt im Erwachsenenalter (Flessner et al., 2010). Ohne Behandlung ist der Verlauf oft chronisch, mit Schwankungen der Intensität (Grant und Chamberlain, 2016).
5. Was die Störung aufrechterhält
Was das Verhalten bringt
Eine Empfindung. Die Beschaffenheit eines Haares, der Widerstand und dann das Nachgeben der Wurzel, die glatte Fläche, nachdem eine Kruste entfernt wurde. Diese Verstärkung ist unmittelbar und körperlich, und sie wird unterschätzt, weil sie schwer einzugestehen ist.
Eine Veränderung des Zustands. Das Verhalten beruhigt, wenn die Person angespannt ist, stimuliert, wenn sie sich langweilt, beschäftigt sie, wenn sie sitzen bleiben muss. Diese Verhaltensweisen lassen sich als eine — kostspielige — Art verstehen, einen emotionalen Zustand zu regulieren (Roberts, O'Connor und Bélanger, 2013), und die Personen, die ihre Haut aufkratzen, beschreiben zugleich emotionale, sensorische und kognitive Funktionen (Tucker et al., 2011).
Ein Gefühl von Vollendung. Das unregelmäßige Haar ist entfernt, die Haut ist „sauber“ — bis zur nächsten Unvollkommenheit.
Der Automatismus
Ein Verhalten, das tausendfach wiederholt wird, an denselben Orten und in denselben Körperhaltungen, löst sich schließlich von selbst aus. Das Sofa, der Schreibtisch, das Auto, das Bett, die Hand nahe am Gesicht: Der Kontext genügt. Deshalb stehen die Wahrnehmung und die Barrieren im Zentrum der Behandlung.
Die Verbote und der Kampf
Fast alle Personen haben versucht, mit dem Willen und mit Versprechen aufzuhören. Diese Versuche richten sich auf das Verhalten und nicht auf das, was es herbeiführt; sie erhöhen die Wachsamkeit gegenüber dem Drang, die Frustration, wenn er gewinnt, und die Überzeugung, unfähig zu sein. In der Studie von Woods, Wetterneck und Flessner (2006) ging der Rückgang der Vermeidung des Empfundenen mit dem Rückgang der Schwere einher.
Die Scham und das Geheimnis
Nach der Episode kommt die Scham. Sie treibt zum Verbergen — Frisuren, Make-up, bedeckende Kleidung — und zum Meiden: das Schwimmbad, der Friseur, der Wind, die Intimität. Das Kaschieren verlangt Zeit vor dem Spiegel, der ein Ort der Auslösung ist; das Meiden lässt mehr leere Momente; und die Scham selbst ruft das nächste Verhalten herbei.
Der vollständige Kreis
Ein Auslöser erzeugt einen Drang oder unmittelbar ein automatisches Verhalten. Das Verhalten bringt im Moment etwas. Dann kommen die Schäden und die Scham, die zum Verbergen und zum Meiden treiben und die ihrerseits auslösen. Die Person nimmt sich vor aufzuhören, was am nächsten Auslöser nichts ändert. Das ist das Schema von Arbeitsblatt 2, gezeichnet in Sitzung 2.
Häufige Fragen
Soll man das vollständige Aufhören anstreben oder eine Verringerung?
Das vollständige Aufhören ist ein legitimes Ziel und es ist mit einer besseren Erhaltung nach zwei Jahren verbunden (Keijsers et al., 2006). Aber eine deutliche Verringerung mit sichtbarem Nachwachsen oder sichtbarer Abheilung ist bereits ein Ergebnis. Man strebt das Aufhören an, ohne eine Bedingung daraus zu machen.
Die Person sagt, es geschehe ganz von selbst, ohne jeden Drang.
Das ist der automatische Stil. Vorrang haben die Wahrnehmung und die Barrieren: Sitzungen 3 und 6, Abschnitte 28 und 29.
Sie verschluckt ihre Haare. Was tun?
Über das Risiko informieren, ohne zu dramatisieren, und zu einer Untersuchung an eine Ärztin weiterleiten, ohne Verzug, wenn Bauchschmerzen, Erbrechen, ein unerklärter Gewichtsverlust oder eine Veränderung des Stuhlgangs bestehen. Die Trichophagie wird zu einem vorrangigen Ziel. Abschnitt 10.
Sie möchte das N-Acetylcystein ausprobieren, das sie im Internet entdeckt hat.
Die Daten sind bei Erwachsenen ermutigend, beruhen auf wenigen Studien und sind bei Kindern negativ. Die Entscheidung liegt bei der Ärztin; es ist kein harmloses Nahrungsergänzungsmittel, und es ersetzt das Programm nicht. Abschnitt 14.
Sind die Handschuhe, die Mützen und die Pflaster nicht Vermeidungen?
Nicht im Sinne der Angststörungen. Es gibt keine eingebildete Gefahr zu widerlegen: Die Barriere verlangsamt ein reales Verhalten und lässt Zeit, es kommen zu sehen, danach wird sie schrittweise entfernt. Das Kaschieren, das Aktivitäten aufgeben lässt, ist dagegen eine Vermeidung, und daran wird in Sitzung 9 gearbeitet.
Die Eltern wollen, dass man ihm verbietet, seine Haare anzufassen.
Das Verbot und die Strafe erhöhen die Scham und lehren das Verbergen. Schlagen Sie ihnen eine andere Rolle vor: ein neutrales Signal, wenn das Kind es annimmt, Lob für die Übung, eine Anpassung des Zuhauses, die gemeinsam mit ihm gemacht wird. Abschnitt 32 und Arbeitsblatt 9.
Die Person will nicht, dass eine angehörige Person einbezogen wird.
Das ist ihr Recht. Die Unterstützung durch eine angehörige Person hilft, ist aber nicht unerlässlich: Die Wahrnehmung, die konkurrierende Reaktion und die Barrieren lassen sich allein üben.
Das Verhalten hat sich von den Haaren auf die Haut verlagert.
Das ist häufig, und deshalb inventarisiert man in Sitzung 1 alle Verhaltensweisen. Man wendet dieselbe Methode auf das neue Verhalten an; die Person kennt sie bereits.
Sie hat auch eine Zwangsstörung.
Man behandelt jede Störung mit ihren eigenen Mitteln — Exposition mit Reaktionsverhinderung für die Zwangsstörung, Habit Reversal und Barrieren für das Verhalten —, wobei darauf zu achten ist, dass das Protokoll und die Barrieren nicht zu Ritualen werden.
Wie viele Sitzungen braucht es?
Zehn, plus zwei Auffrischungen, in den meisten Fällen. Wenn die Besserung teilweise bleibt, verlängern Sie um vier bis sechs Sitzungen, die auf das Verbliebene ausgerichtet sind, statt das Programm neu zu beginnen.
Sie ist sechs Monate nach dem Ende der Begleitung rückfällig geworden.
Das ist häufig. Zwei bis vier Sitzungen genügen in der Regel, um das Protokoll wieder aufzunehmen, die Barrieren wieder einzurichten und die konkurrierende Reaktion wieder in Gang zu bringen.
Was sagt man der Hautärztin, die sie schickt?
Mit ihrem Einverständnis: die Diagnose, das vorgeschlagene Programm und das, was sie parallel tun kann — die Hautauslöser behandeln, eine Pflegeroutine empfehlen, die Komplikationen überwachen. Die Abstimmung vermeidet widersprüchliche Botschaften.