1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Erwachsene, die innerhalb des letzten Monats einem traumatischen Ereignis im engen Sinn ausgesetzt waren: einem Tod, einer Todesdrohung, einer schweren Verletzung oder sexueller Gewalt, selbst erlebt, mit angesehen oder erfahren, wenn es einen nahestehenden Menschen betrifft. Die Monitoring-Kontakte betreffen alle exponierten Personen, die Ihnen zugewiesen werden; das Kurzprotokoll diejenigen, die eine akute Belastungsstörung zeigen oder ausgeprägte Symptome, die nicht zurückgehen (Abschnitt 10).
Bezugsmodell. Eine gestufte Versorgung. Für alle Psychologische Erste Hilfe, das heißt eine menschliche, praktische und nicht aufdringliche Hilfe, die sich auf Sicherheit, Bedürfnisse und Verbundenheit richtet (Weltgesundheitsorganisation et al., 2011), und ein aktives Monitoring, das heißt geplante Kontakte, die den Verlauf der Symptome verfolgen, ohne sie zu behandeln (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Für diejenigen, bei denen die Symptome ausgeprägt bleiben, eine kurze traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT), aufgebaut auf den Studien von Bryant und seinen Mitarbeitenden (Abschnitt 11).
Format. Das Programm umfasst zwei Arten von Begegnungen, die unterschiedlich benannt sind, weil sie nicht dieselbe Rolle haben. Die Kontakte sind das aktive Monitoring, für alle begleiteten Personen: drei Begegnungen von 45 bis 60 Minuten, sofort nach der Zuweisung, dann zwischen dem zehnten und dem achtzehnten Tag, dann zwischen dem achtundzwanzigsten und dem fünfunddreißigsten Tag; die beiden letzten können telefonisch stattfinden. Die Sitzungen sind das Kurzprotokoll, für diejenigen, die es brauchen: höchstens fünf wöchentliche Sitzungen zu 90 Minuten nach Kontakt 2, vier, wenn das Ansprechkriterium in der vierten erreicht ist (Abschnitt 22); die Sitzung, die etwa in die vierte Woche fällt, ersetzt Kontakt 3. Insgesamt: drei Kontakte und ein Anruf drei Monate nach dem Ereignis für die Personen, die nur im Monitoring begleitet werden; zwei Kontakte, höchstens fünf Sitzungen und drei Auffrischungssitzungen, nach einem, drei und sechs Monaten, für diejenigen, die das Protokoll erhalten.
Angestrebter Mechanismus. Die natürliche Erholung wirken lassen, wo sie wirkt, und bei denjenigen, bei denen sie stockt, das aufheben, was sie blockiert: die Vermeidung der Erinnerung und der Situationen sowie die bedrohlichen Bedeutungen, die die Person dem Ereignis und ihren eigenen Reaktionen gibt (Abschnitt 5).
| Kontakt oder Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis |
| Kontakt 1, sofort nach der Zuweisung |
Empfangen, sichern, informieren |
Praktische Bedürfnisse bearbeitet, Aufzeichnungsbogen mitgegeben, nächster Kontakt terminiert |
| Kontakt 2, 10. bis 18. Tag |
Messen und sortieren |
Verlauf abgelesen, schriftliche Entscheidung: beobachten oder behandeln |
| Kontakt 3, 28. bis 35. Tag |
Neu beurteilen und weiterleiten |
Begleitung abgeschlossen, verlängert oder Übergang zum PTBS-Manual |
| Sitzung 1 |
Verstehen und entscheiden |
Kreislauf gezeichnet, Vermeidungsliste bewertet |
| Sitzung 2 |
Die Erzählung |
Erste vollständige Erzählung, Aktualisierung vorgenommen |
| Sitzung 3 |
Die Hot Spots und was sie denken lassen |
Hot Spots wieder aufgenommen, Überzeugungen neu bewertet |
| Sitzung 4 |
In die Situationen zurückkehren |
Exposition in vivo gemacht, Erzählung vollständig durchgehalten |
| Sitzung 5 |
Bilanz und weiteres Vorgehen |
Messungen wiederholt, schriftlicher Plan, Entscheidung |
Was die Person mitnimmt. Acht druckbare Arbeitsblätter, eines davon für Angehörige (Abschnitt 33). Der Ratgeber für die breite Öffentlichkeit Trauma verstehen und das Toleranzfenster kann ihr ab dem ersten Kontakt mitgegeben werden.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Es ist das einzige, das den ersten Monat betrifft, bevor eine Störung ausgebildet ist: Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual behandelt die bestehende Störung, während dieses hier zuerst entscheidet, wer eine Behandlung braucht, und für die Mehrheit der exponierten Personen lautet die Antwort, dass keine nötig ist. Es beschreibt außerdem, was man für alle tut, ohne zu behandeln, und worauf man verzichtet: das psychologische Debriefing und die vorbeugenden Medikamente.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Ist die Person heute in Sicherheit? Ein Ereignis kann vorbei sein, ohne dass die Gefahr vorbei ist: ein bekannter Täter, der auf freiem Fuß ist, Gewalt in der Partnerschaft, eine Drohung mit Vergeltung, eine zerstörte Wohnung. Solange die Gefahr andauert, schützt man, bevor man an der Erinnerung arbeitet (Abschnitt 9).
Gibt es einen medizinischen oder psychiatrischen Notfall? Eine nicht untersuchte Verletzung, ein Schädel-Hirn-Trauma, eine Verwirrtheit, eine Intoxikation oder ein akutes Suizidrisiko gehen allem anderen vor (Abschnitte 8 und 9).
Seit wann, und in welche Richtung entwickelt es sich? In den ersten drei Tagen stellt man keine Diagnose. Bis zu einem Monat spricht man von einer akuten Reaktion oder einer akuten Belastungsstörung; darüber hinaus von einer möglichen posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Was vor allem zählt, ist die Richtung des Verlaufs: Symptome, die von Woche zu Woche abnehmen, verlangen nicht dasselbe Vorgehen wie Symptome, die bestehen bleiben (Abschnitt 10).
Und von welchem Ereignis sprechen wir? Ein einzelner Unfall bei einer Person ohne Vorgeschichte wird nicht so begleitet wie eine Trauer nach einem gewaltsamen Tod, ein sexueller Übergriff oder ein Ereignis, das ein anderes, älteres wieder wachruft (Abschnitte 8 und 28).
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine ausgebildete PTBS. Über einen Monat hinaus, wenn die Kriterien erfüllt sind oder die Symptome ausgeprägt bleiben, erfolgt der Übergang zu Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual (Abschnitt 18).
Es behandelt nicht die Folgen wiederholter und lang andauernder Traumatisierungen, etwa in der Kindheit erlittene Gewalt oder jahrelange Partnerschaftsgewalt, auch wenn ein jüngeres Ereignis die Person zu Ihnen führt. Eine komplexe PTBS gehört zu Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung: ein Therapeutenmanual.
Es behandelt nicht die Belastung nach einem Schicksalsschlag ohne Lebensbedrohung, etwa einer Kündigung oder einer Trennung. Wenn sie überhandnimmt, gehört sie zu Anpassungsstörung: ein Therapeutenmanual.
Und es gilt nicht unverändert für Kinder und Jugendliche. Abschnitt 27 sagt, was sich ändert und an welches Manual man sich wendet.
Wie Sie es verwenden
Lesen Sie das Ganze vor dem ersten Kontakt, insbesondere die Abschnitte 3, 9, 12 und 25: die Sortierung, die Sicherheit, was man nicht tut, und die Psychologische Erste Hilfe. Das Kurzprotokoll entlehnt seine Expositionstechnik dem Manual für die PTBS bei Erwachsenen: Lesen Sie dort vor Sitzung 2 die Abschnitte 30 bis 33, ebenso wie Abschnitt 26 dieses Manuals, der sagt, was sich im ersten Monat ändert.
Drei Warnungen, die diesem Zeitpunkt eigen sind.
Das erste Risiko besteht darin, zu viel zu tun. Allen eine Behandlung anzubieten, unmittelbar danach erzählen zu lassen, erwartbare Reaktionen als Symptome zu lesen: Diese Handlungen, aus Güte vorgenommen, helfen nicht, und manche schaden (Abschnitt 12).
Das zweite Risiko besteht darin, danach nichts zu tun. „Kommen Sie wieder, wenn es nicht geht“ zu sagen, lässt diejenigen allein, denen es schlecht geht, weil die Vermeidung zum Bild gehört und sie nicht von selbst wiederkommen werden. Sie selbst rufen an, zu einem festen Termin.
Und die Supervision zählt auch hier, weil diese Erzählungen auch die behandelnde Person belasten (Abschnitt 31).
3. Vier Zustandsbilder, die man nicht verwechseln darf
Im ersten Monat zeigen sich vier Situationen, und sie verlangen nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die erwartbare Reaktion
Was Sie beobachten. In den Tagen danach Bilder, die wiederkommen, ein zerstückelter Schlaf, Schreckreaktionen, Reizbarkeit, Traurigkeit, ein Gefühl der Unwirklichkeit, der Wunsch, zu meiden, was an das Ereignis erinnert. Das ist nach einem Ereignis dieser Art die Regel, nicht die Ausnahme.
Was die Einordnung leitet. Der Verlauf und das Funktionsniveau: Die Symptome nehmen ab, und die Person erledigt weiterhin das Wesentliche, wenn auch langsamer. Das ist der häufigste Weg. In einer Übersicht über 54 Studien, die exponierte Personen verfolgten, war der häufigste Verlauf die Resilienz, das heißt Symptome, die während der gesamten Beobachtung niedrig blieben, im Durchschnitt bei 65,7 % der Personen; danach folgte die Erholung, das heißt zunächst hohe und dann abnehmende Symptome, bei 20,8 % (Galatzer-Levy et al., 2018).
Was daraus folgt. Psychologische Erste Hilfe, Information, schrittweise Wiederaufnahme der Aktivitäten und ein terminierter Kontakt. Keine Behandlung, keine erzwungene Erzählung, kein Debriefing (Abschnitt 12).
2. Die akute Belastungsstörung
Was Sie beobachten. Zwischen drei Tagen und einem Monat nach dem Ereignis ein reiches und intensives Bild: sich aufdrängende Erinnerungen und Albträume, eine erloschene Stimmung, Dissoziation, deutliche Vermeidung, Übererregung, mit ausgeprägtem Leiden oder ausgeprägter Beeinträchtigung (Abschnitt 7).
Was die Einordnung leitet. Die Zahl der Symptome, ihre Intensität und die Beeinträchtigung: Die Person schläft nicht mehr, geht nicht mehr aus dem Haus, arbeitet nicht mehr. Diese Diagnose beschreibt eine schwere Belastung, sagt aber für sich allein den Verlauf schlecht vorher, denn die Mehrheit der Personen, die später eine PTBS entwickeln, hatte sie nicht gezeigt (Bryant, 2011).
Was daraus folgt. Das Kurzprotokoll der Abschnitte 19 bis 23, angeboten ab dem zweiten Kontakt.
3. Deutliche Symptome ohne das vollständige Bild
Was Sie beobachten. Echtes Wiedererleben und echte Vermeidung, aber in einer Zahl, die für die akute Belastungsstörung nicht ausreicht, oder eine Belastung, die nicht abnimmt.
Was die Einordnung leitet. Das Niveau und der Verlauf: Ein Teilbild, das sich bessert, hat von einer frühen Behandlung nichts zu gewinnen, während hohe Symptome, die nicht zurückgehen, Personen kennzeichnen, die sich allein schlecht erholen (Abschnitt 10).
Was daraus folgt. Das aktive Monitoring, und das Kurzprotokoll, wenn die Symptome den Intensitätsrichtwert aus Abschnitt 10 erreichen, mit einer deutlichen Beeinträchtigung, und nicht zurückgehen (Abschnitt 17).
4. Eine andere Störung, durch das Ereignis ausgelöst oder wieder geweckt
Was Sie beobachten. Eine Depression, Panikattacken, ein Alkoholkonsum, der außer Kontrolle gerät, oder das Wiederaufleben einer alten Störung, die vor dem Wiedererleben im Vordergrund stehen.
Was die Einordnung leitet. Was vorherrscht, und die Vorgeschichte: eine frühere depressive Episode, eine alte PTBS, die durch das jüngste Ereignis wieder geweckt wurde, eine Konsumstörung, die schon vorher bestand.
Was daraus folgt. Das Manual der vorherrschenden Störung, zum Beispiel Depression bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch oder Alkoholkonsumstörung: ein Therapeutenmanual, und die Fortführung der Kontakte (Abschnitt 8).
Die drei anderen Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Ein Schädel-Hirn-Trauma, das die Deutung der Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen verändert; eine Verwirrtheit oder eine Intoxikation, die einer Dissoziation ähneln können (Abschnitt 8); und eine gegenwärtige Gefahr, denn eine Hypervigilanz bei jemandem, der weiterhin bedroht ist, ist kein Symptom (Abschnitt 9).
Die drei Fragen der Sortierung
„Was kommt seit dem, was geschehen ist, wieder, ohne dass Sie es herbeirufen, und wie oft am Tag?“ Sie isoliert das Wiedererleben und seine Häufigkeit.
„Was tun Sie nicht mehr, oder nicht mehr auf dieselbe Weise?“ Sie isoliert die Vermeidung, den wichtigsten aufrechterhaltenden Faktor (Abschnitt 5).
„Nimmt es seit einer Woche ab, bleibt es gleich oder nimmt es zu?“ Sie gibt die Richtung des Verlaufs an, die das Vorgehen bestimmt.
4. Die Reaktionen des ersten Monats
Was die Person erlebt
Die Intrusionen. Bilder, Geräusche, Gerüche oder Empfindungen des Ereignisses, die sich aufdrängen, oft von winzigen Erinnerungsreizen ausgelöst, und Albträume.
Die Dissoziation. Ein Gefühl der Unwirklichkeit, sich von außen zu sehen, oder Gedächtnislücken. Sie ist während des Ereignisses und in den Stunden danach häufig.
Die Vermeidung. Nicht mehr durch die Straße gehen, nicht mehr Auto fahren, das Thema wechseln, sich ununterbrochen beschäftigen, zum Einschlafen trinken.
Die Übererregung und die Stimmung. Schreckreaktionen, eine Wachsamkeit in jedem Augenblick, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit; Traurigkeit, Schuldgefühle, Wut, Scham.
Was dem ersten Monat eigen ist
Alles ist noch in Bewegung. Die Symptome ändern sich von einem Tag zum anderen, und die Erledigungen folgen aufeinander: medizinische Behandlung, Anzeige, Versicherungen, Beerdigung, Rückkehr an den Arbeitsplatz. Ein Teil der Belastung kommt eher von diesen Erledigungen als von der Erinnerung, und er gehört zur praktischen Hilfe.
Die Person deutet, was ihr geschieht. „Ich werde verrückt“, „ich werde nie wieder derselbe sein“: Diese Deutungen, die man vom ersten Kontakt an hört, wiegen schwer für den weiteren Verlauf (Abschnitt 5).
Die Angehörigen organisieren sich um das Ereignis herum. Sie begleiten überallhin, filtern die Informationen, vermeiden es, darüber zu sprechen. Das ist oft eine wertvolle Unterstützung, und manchmal eine Art, die Vermeidung zu teilen (Abschnitt 29).
Was nicht beunruhigen muss, und was beunruhigen muss
Muss für sich allein nicht beunruhigen: Symptome, selbst intensive, in den ersten Tagen; eine Dissoziation während des Ereignisses; eine schwierigere Woche nach einer Vernehmung oder einer Rückkehr an den Ort des Geschehens.
Muss beunruhigen: Symptome, die nach zwei bis drei Wochen nicht abnehmen, eine Vermeidung, die sich ausdehnt, eine Dissoziation, die über die ersten Tage hinaus anhält, ein Grübeln, das die Tage ausfüllt, ein zunehmender Konsum, Suizidgedanken, eine massive Beeinträchtigung von Schlaf, Arbeit oder Versorgung (Abschnitte 5 und 10).
5. Warum sich eine Reaktion festsetzt
Die Risikofaktoren, und ihre Grenze
Die Faktoren, die zum Vorher gehören. Psychiatrische Vorerkrankungen, frühere Traumatisierungen, Gewalt in der Kindheit, familiäre Vorbelastung. Einzeln genommen sind ihre Effekte bescheiden (Brewin et al., 2000).
Die Faktoren, die zum Ereignis und zum Danach gehören. Die Schwere des Ereignisses, der Mangel an Unterstützung und die Schwierigkeiten, die sich danach häufen, wiegen etwas schwerer als die früheren Faktoren (Brewin et al., 2000). Die wahrgenommene Todesbedrohung, die Emotionen und vor allem die Dissoziation während des Ereignisses zählen ebenfalls (Ozer et al., 2003). Die Art des Ereignisses spielt eine Rolle: Nach absichtlicher Gewalt nimmt die Häufigkeit der PTBS im Lauf des ersten Jahres tendenziell zu, statt abzunehmen (Santiago et al., 2013).
Was sie erlauben, und was nicht. Sie helfen zu entscheiden, wen man vorrangig anruft; sie sagen nicht, wer eine Störung entwickeln wird. Deshalb misst dieses Programm, statt Prognosen zu stellen.
Was aufrechterhält
Das kognitive Modell der PTBS von Ehlers und Clark (2000) erklärt, warum manche Reaktionen nicht abklingen: Die Person behält aus zwei Gründen das Gefühl einer gegenwärtigen Bedrohung, und sie wendet Strategien an, die verhindern, dass dieses Gefühl korrigiert wird.
Die bedrohlichen Bedeutungen. Was die Person aus dem Ereignis schließt, „die Welt ist gefährlich“, „es ist meine Schuld“, und aus ihren eigenen Reaktionen, „ich werde verrückt“, „ich bin für immer beschädigt“. In einer Kohorte von 967 Personen, die nach einem Verkehrsunfall in der Notaufnahme gesehen wurden, gehörten die negative Deutung der Intrusionen und das Grübeln nach drei Monaten zu den besten Prädiktoren der Symptome nach einem Jahr (Ehlers et al., 1998).
Die schlecht eingeordnete Erinnerung. Sie bleibt bruchstückhaft, sensorisch, ohne zeitliche Einordnung, und sie wird eher durch elementare Hinweisreize ausgelöst, ein Geräusch oder einen Geruch, als durch willentliches Erinnern: Das ist es, was den Eindruck erzeugt, dass sich das Ereignis wiederholt (Ehlers und Clark, 2000).
Die Strategien, die die Korrektur verhindern. Die Vermeidung von Erinnerungsreizen, die Unterdrückung von Gedanken, das Grübeln, das heißt das Kreisen um Fragen ohne Antwort („warum ich?“, „was wäre gewesen, wenn ich früher aufgebrochen wäre?“), die Sicherheitsverhaltensweisen, jene unnötigen Vorsichtsmaßnahmen, die das Gefühl geben, die Gefahr abgewendet zu haben, wie ständiges Kontrollieren oder mit dem Rücken zur Wand sitzen, und der Alkohol. Sie erleichtern im Moment, und sie verhindern, dass sich die Erinnerung einordnet und dass die Gefahrenvorhersagen widerlegt werden. Vier Wochen nach einem Unfall sagten eine anhaltende Dissoziation und das Grübeln den Verlauf besser vorher als die anfänglichen Reaktionen (Murray et al., 2002).
Der Kreislauf in einem Satz
Ein Erinnerungsreiz löst eine Intrusion aus; die Person sieht darin das Zeichen, dass es ihr schlecht geht oder dass die Gefahr zurückkehrt; sie vermeidet, grübelt oder trinkt; die Erinnerung bleibt roh und die Deutung unangetastet; und der nächste Erinnerungsreiz löst noch mehr aus. Diesen Kreislauf zeichnen Sie in Sitzung 1 mit ihr.