1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Erwachsene mit einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (komplexe PTBS) im Sinne der ICD-11, der elften Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation, meist nach wiederholten oder lang andauernden Traumatisierungen, ambulant behandelt und heute in Sicherheit. Das Programm eignet sich auch für eine posttraumatische Belastungsstörung, die mit ausgeprägten Schwierigkeiten der Emotionsregulation, des Selbstbilds oder der Beziehungen einhergeht, ohne dass alle Anforderungen der komplexen PTBS erfüllt sind.
Bezugsmodell. Eine traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie, mehrkomponentig und modular. Sie verbindet Fertigkeiten der emotionalen und interpersonellen Regulation, angelehnt an die veröffentlichten Prinzipien des Programms STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, ein Training der Emotions- und Beziehungsregulation, das für erwachsene Opfer von Gewalt in der Kindheit entwickelt wurde; Cloitre et al., 2010, 2020), eine Arbeit an mehreren ausgewählten Erinnerungen, eine Arbeit an der Scham und am Selbstbild und eine Arbeit an den gegenwärtigen Beziehungen (Karatzias und Cloitre, 2019; Maercker et al., 2022).
Format. Zwanzig Einzelsitzungen, wöchentlich, zu 60 Minuten, außer den Sitzungen 1, 8, 9, 10, 12 und 13, die 90 Minuten dauern, weil die vollständige Beurteilung und die wiederholte Erzählung einer Erinnerung nicht in weniger Zeit passen. Höchstens dreißig Sitzungen: Die zusätzlichen Sitzungen dienen weiteren Erinnerungen, eine pro Erinnerung, oder wiederholen eine der Sitzungen 4 bis 6, insgesamt höchstens dreimal (Abschnitt 15). Es folgen drei Auffrischungssitzungen, nach einem, drei und sechs Monaten. Diese Zahl berücksichtigt die Studien: sechzehn Sitzungen, wenn acht Fertigkeitensitzungen acht Expositionssitzungen vorausgingen (Cloitre et al., 2002; Oprel et al., 2021), vierundzwanzig in einer anderen Studie (van Vliet et al., 2021) und bis zu fünfundvierzig über ein Jahr in einem integrierten Programm für die schwersten Ausprägungen (Bohus et al., 2020).
Angestrebter Mechanismus. Die Störung hat zwei Seiten (Abschnitt 5). Die traumatische Erinnerung, die sich von selbst auslöst, mit der Vermeidung und dem Bedrohungserleben, wird behandelt, indem man auf ausgewählte Erinnerungen zurückkommt, bis sie Vergangenheit werden. Was Jahre der Traumatisierung hinterlassen haben, Emotionen, die überfluten oder erlöschen, ein von Scham geprägtes Selbstbild und Erwartungen, die in der Gefahr gelernt wurden, wird durch Fertigkeiten, die Überprüfung der Überzeugungen über sich selbst und neue Beziehungserfahrungen behandelt.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Die Geschichte, die Sicherheit und die Symptome beurteilen |
Sicherheit geprüft, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Verstehen, was die komplexe PTBS ist |
Persönliches Modell schriftlich, Überzeugungen notiert |
| 3 |
Absichern, die Lebenslinie zeichnen, den Weg wählen |
Sicherheitsplan, Lebenslinie, Reihenfolge entschieden |
| 4 |
Emotionen erkennen und benennen |
Drei Episoden zerlegt |
| 5 |
Regulieren, ohne sich abzuschneiden |
Drei Mittel gewählt, Plan für die Absencen |
| 6 |
Was man von anderen zu erwarten gelernt hat |
Eine Erwartung benannt, ein Test geplant |
| 7 |
Die Arbeit an den Erinnerungen vorbereiten |
Erinnerungen geordnet, Kriterien geprüft |
| 8 |
Erste Erinnerung, vollständig |
Erste vollständige Erzählung, wiederholt |
| 9 |
Die Hot Spots der ersten Erinnerung |
Hot Spots bearbeitet, Aktualisierung |
| 10 |
Zweite Erinnerung |
Zweite Erzählung und ihre Hot Spots |
| 11 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan angepasst |
| 12 |
Die weiteren Erinnerungen |
Verbleibende Erinnerungen bearbeitet oder neu bewertet |
| 13 |
Die ganze Linie |
Gesamterzählung geschrieben |
| 14 |
Scham und Schuld |
Eine Überzeugung über sich neu bewertet |
| 15 |
Sich anders behandeln |
Eine andere Art, mit sich zu sprechen, ausprobiert |
| 16 |
Vertrauen und Grenzen |
Eine Grenze gesetzt, ein abgestuftes Vertrauen |
| 17 |
Die Nähe |
Ein Schritt auf einen nahestehenden Menschen zu, getan |
| 18 |
Das eigene Leben wieder aufnehmen |
Drei datierte Wiederaufnahmen |
| 19 |
Dem Rückfall vorbeugen |
Risikomomente, Plan in drei Stufen |
| 20 |
Bilanz und weiteres Vorgehen |
Messungen wiederholt, Auffrischungssitzungen festgelegt |
Die zwei Wege. Die Sitzungen behalten ihre Nummer, die ihren Inhalt bezeichnet; ihre Reihenfolge wird in Sitzung 3 entschieden. Bei der kurzen Vorbereitung folgt man der Reihenfolge der Tabelle. Beim direkten Einstieg folgen die Sitzungen 7 bis 13 auf Sitzung 3, dann kommen die Sitzungen 4 bis 6, dann 14 bis 20. Der direkte Einstieg setzt voraus, dass alle Kriterien aus Abschnitt 8 erfüllt sind und dass die Person lieber mit den Erinnerungen beginnt; diese Reihenfolge wurde in keiner Studie evaluiert, und Abschnitt 8 sagt, warum das Programm sie trotzdem anbietet.
Was die Person mitnimmt. Neun Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 47: mein Wochenprotokoll, mein Sicherheitsplan, meine Lebenslinie, meine Emotionen, ich und die anderen, meine Erinnerungen, eine nach der anderen, was ich von mir glaube, die Ecke für Angehörige und mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Anders als Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual, das ein oder einige wenige Ereignisse in zwölf Sitzungen behandelt, befasst es sich mit zahlreichen Traumatisierungen und mit den Störungen des Selbst, die die Störung definieren. Es gibt allen drei Sitzungen zur Regulation, während jenes Manual in seinem Abschnitt 34 Regulation nur dann vorschlägt, wenn ihr Fehlen die Arbeit an den Erinnerungen verhindert: Der Unterschied liegt in der Diagnose, und Abschnitt 8 erklärt ihn. Und es verweist auf die Manuale zur Borderline-Persönlichkeit und zur dissoziativen Identitätsstörung, wenn diese Störungen im Vordergrund stehen (Abschnitt 9).
2. Bevor Sie beginnen
Die fünf vorgängigen Entscheidungen
1. Ist die Person heute in Sicherheit? Eine Gewalt, die andauert, setzt die Arbeit an den Erinnerungen aus, nicht die Behandlung (Abschnitt 10).
2. Besteht akute Suizidalität oder eine kürzliche Selbstverletzung? Ist das Risiko akut, wird es zuerst behandelt; ist es vorhanden, aber eingegrenzt, verlangt es einen schriftlichen Sicherheitsplan, ohne dass das Programm angehalten wird (Abschnitt 10).
3. Handelt es sich wirklich um eine komplexe PTBS? Eine Borderline-Persönlichkeit im Vordergrund, eine schwere dissoziative Störung, eine schwere Depression oder ein massiver Konsum ändern die Reihenfolge oder den Rahmen (Abschnitt 9).
4. Welcher Weg? Die Entscheidung fällt in Sitzung 3, anhand überprüfbarer Kriterien und gemeinsam mit der Person (Abschnitt 8).
5. Haben Sie die nötige Ausbildung und Supervision für die Arbeit an zahlreichen und weit zurückliegenden Erinnerungen? Wenn nicht, verweisen Sie an eine ausgebildete Kollegin oder einen ausgebildeten Kollegen.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine gegenwärtige Gewalt, die unter Abschnitt 10 fällt; weder die dissoziative Identitätsstörung noch eine Dissoziation, die es trotz der Anpassungen aus Abschnitt 41 verhindert, präsent zu bleiben, die unter Dissoziative Identitätsstörung: Sicherheit, Stabilisierung und phasenorientierte Behandlung — Therapeutenmanual fallen; noch eine Borderline-Persönlichkeit mit häufigem suizidalem oder selbstverletzendem Verhalten, die zunächst unter Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual fällt; noch Kinder und Jugendliche, die ihr eigenes Manual haben, Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual. Und es behandelt eine schwere Substanzkonsumstörung nicht allein: Sie wird parallel in einem suchtmedizinischen Setting behandelt, ohne auf die Abstinenz zu warten (Abschnitt 9).
Wie man es verwendet
Lesen Sie die Abschnitte 3 bis 15, vor allem Abschnitt 8, dann die Abschnitte 37 und 38 vor der ersten Sitzung. Die Arbeit an der Erinnerung beruht auf der Exposition in sensu, das heißt der wiederholten Erzählung der Erinnerung im Präsens und in der ersten Person, wie sie Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual in seinen Abschnitten 30 (die Exposition in sensu), 32 (die kognitive Arbeit) und 33 (die Dissoziation) beschreibt: Lesen Sie sie vor Sitzung 8 noch einmal. Dieses Manual sagt nur, was sich ändert, wenn die Erinnerungen zahlreich und weit zurückliegend sind.
Jede Sitzung hat ihr Ziel, ihre Schritte, das, was Sie sagen, ihre häufigen Fehler und ihr Übergangskriterium; sie kann zwei Termine beanspruchen, wenn dieses Kriterium nicht erreicht ist, innerhalb der Grenze von dreißig Sitzungen.
Zwei Warnhinweise, die diesem Behandlungsanlass eigen sind. Die vermutete Zerbrechlichkeit ist das erste Hindernis: Vielen dieser Menschen wird die Arbeit an der Erinnerung aufgeschoben, weil man sie für zu zerbrechlich hält, was die Daten nicht rechtfertigen (Abschnitt 8) und was bestätigt, was sie von sich selbst denken. Das Gegenteil ist ebenfalls ein Fehler: Eine Erzählung ohne Vorbereitung bei einer Person zu beginnen, die in Gefahr ist, sich in einer suizidalen Krise befindet oder sich von allem abschneidet, sobald eine Emotion aufsteigt, setzt sie einer Sitzung aus, die sie nicht wird durchstehen können.
3. Bilder, die man nicht verwechseln darf
1. Die posttraumatische Belastungsstörung
Was Sie beobachten. Wiedererleben, Vermeidung und ein Bedrohungserleben, ohne dauerhafte und umfassende Störung der Emotionen, des Selbstbilds und der Beziehungen.
Was die Richtung weist. Außerhalb dessen, was an die Ereignisse erinnert, halten die Emotionen, das Selbstwertgefühl und die Bindungen.
Was daraus folgt. Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual, nötigenfalls mit mehreren Indexereignissen (sein Abschnitt 34).
2. Die komplexe PTBS
Was Sie beobachten. Dieselben Symptome und drei dauerhafte Störungen: Emotionen, die überfluten oder erlöschen, ein herabgesetztes und von Scham beladenes Selbstbild, Schwierigkeiten, sich anderen nahe zu fühlen und Beziehungen aufrechtzuerhalten.
Was die Richtung weist. Diese Störungen betreffen die meisten Lebensbereiche, nicht nur die Momente, in denen etwas erinnert.
Was daraus folgt. Das hier beschriebene Programm.
3. Die Borderline-Persönlichkeit
Was Sie beobachten. Eine Instabilität der Beziehungen, des Selbstbilds und der Emotionen, eine ausgeprägte Impulsivität, oft wiederholtes suizidales oder selbstverletzendes Verhalten.
Was die Richtung weist. In einer Studie an Frauen, die in der Kindheit Gewalt erlitten hatten, unterschieden vier Merkmale die Borderline-Persönlichkeit am besten von der komplexen PTBS: die verzweifelten Bemühungen, Verlassenwerden zu vermeiden, ein instabiles Selbstbild, intensive und instabile Beziehungen und die Impulsivität (Cloitre et al., 2014). Bei der komplexen PTBS ist das Selbstbild eher dauerhaft negativ, und Beziehungen werden eher gemieden (Abschnitt 4).
Was daraus folgt. Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual. Beide Diagnosen können nebeneinander bestehen (Abschnitt 9).
4. Die dissoziative Identitätsstörung
Was Sie beobachten. Zeitverluste, unerklärliche Entdeckungen, voneinander abgegrenzte Identitätszustände.
Was die Richtung weist. Die Gedächtnislücken betreffen das Alltagsleben, nicht nur die Traumatisierungen.
Was daraus folgt. Dissoziative Identitätsstörung: Sicherheit, Stabilisierung und phasenorientierte Behandlung — Therapeutenmanual.
Die drei Fragen zur Unterscheidung
„Wie sind Ihre Emotionen außerhalb der Momente, in denen Sie etwas an das Geschehene erinnert?“ Sie sucht nach einer dauerhaften Dysregulation.
„Was hat Sie all das über sich selbst denken lassen?“ Sie sucht nach dem Selbstbild.
„Ist es mit anderen eher so, dass Sie Abstand halten, oder sind die Bindungen intensiv und wechselhaft, mit der Angst, verlassen zu werden?“ Sie trennt in erster Näherung den Rückzug bei der komplexen PTBS von der Instabilität der Borderline-Persönlichkeit.
4. Die zwei Symptomgruppen
Der gemeinsame Kern mit der posttraumatischen Belastungsstörung
Wiedererleben, das in der Gegenwart erlebt und nicht bloß erinnert wird; eine Vermeidung von Gedanken, Orten, Personen und Tätigkeiten, die erinnern; und ein Gefühl gegenwärtiger Bedrohung, mit Hypervigilanz und Schreckreaktionen. Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual beschreibt sie in seinem Abschnitt 4.
Die Störungen der Selbstorganisation
So heißen die drei Bereiche, die zum Kern hinzukommen (Cloitre et al., 2013).
Die Emotionsregulation. Sie ist in zwei Richtungen gestört, manchmal bei derselben Person. Die Hyperaktivierung: intensive Reaktionen, die lange brauchen, um abzuklingen, Wutausbrüche, leichtsinniges oder selbstzerstörerisches Verhalten. Die Hypoaktivierung: eine emotionale Taubheit, eine Unfähigkeit, Freude zu empfinden, und eine Neigung zu lang anhaltenden dissoziativen Zuständen unter Belastung.
Das Selbstbild. Dauerhafte Überzeugungen, herabgesetzt, besiegt oder wertlos zu sein, mit tiefer Scham oder Schuld, zum Beispiel darüber, das Geschehene nicht überwunden zu haben oder anderen Menschen das Leiden nicht erspart haben zu können.
Die Beziehungen. Dauerhafte Schwierigkeiten, sich anderen nahe zu fühlen und Beziehungen aufrechtzuerhalten. Die Person kann Bindungen meiden, das Interesse an ihnen verlieren oder sie abwerten; sie kann zeitweise auch nahe oder intensive Beziehungen erleben, ohne es zu schaffen, in ihnen engagiert zu bleiben.
Was täuscht
Das ruhige Auftreten. Sehr schwere Dinge, in neutralem Ton erzählt, sind oft Ausdruck der Taubheit, nicht der Abwesenheit von Leid: „Was empfinden Sie, während Sie mir das sagen?“
Die Wut wird oft für einen Charakterzug gehalten statt für ein Symptom.
Der Rückzug ohne Klage. Ein sehr geordnetes und sehr einsames Leben kann eine Vermeidung von Bindungen verbergen.
Die kurzen Absencen. Ein Blick, der erstarrt, wenn ein Thema berührt wird, zeigt eine Dissoziation an, die die Führung der Sitzungen verändert (Abschnitt 41).
5. Was die Störung aufrechterhält
Drei Kreisläufe halten sich gegenseitig aufrecht, und die Behandlung zielt auf alle drei.
Der Kreislauf der Erinnerung
Ein Erinnerungsreiz löst ein Wiedererleben aus, das als gegenwärtige Gefahr erlebt wird; diese Gefahr rechtfertigt die Vermeidung, die verhindert, dass die Erinnerung verarbeitet und die Gefahrenvorhersage widerlegt wird. Das ist der Kreislauf der posttraumatischen Belastungsstörung, mit einer Besonderheit: Die Erinnerungen und Erinnerungsreize sind so zahlreich, dass die Vermeidung schließlich ein ganzes Leben organisiert.
Der Kreislauf der Emotionen
Wenn die Traumatisierungen angedauert haben, war es gefährlich oder nutzlos, Angst oder Wut zu zeigen: Es rief mehr Gewalt hervor, oder niemand kam. Die Person hat gelernt, nichts mehr zu empfinden, sich abzuschneiden, oder ihre Emotionen überfluten sie ohne Zwischenstufe. Heute steigt eine Emotion auf; mangels eines anderen Mittels schneidet sie sich ab, trinkt, verletzt sich oder explodiert; die Erleichterung kommt sofort, und sie lernt nie, dass eine Emotion durchlebt werden und wieder abklingen kann. Die Folgen, die Scham, explodiert zu sein, eine beschädigte Beziehung, eine Verletzung, nähren die nächste Emotion. Diese Schwierigkeiten können auch die Arbeit an den Erinnerungen behindern: Das ist die Hypothese, die zu den phasenorientierten Ansätzen geführt hat (Cloitre et al., 2010).
Der Kreislauf der Scham und der Beziehungen
Jahre der Gewalt hinterlassen Schlussfolgerungen: „Ich bin nichts wert“, „Ich bin das Problem“, „Die anderen tun einem am Ende immer weh“. Sie lenken das Verhalten, sich verstecken, sich zurückziehen, um nichts bitten, alles hinnehmen oder angreifen, bevor man angegriffen wird, und die Reaktionen der anderen scheinen sie zu bestätigen. Das Risiko, erneut Opfer zu werden, gehört dazu: In einer Metaanalyse von achtzig Studien war fast die Hälfte der Menschen, die in der Kindheit sexuelle Gewalt erlitten hatten, später erneut Opfer geworden (Walker et al., 2019). Das sagt nichts über eine Schuld der Person aus, und das Erkennen von Gefahrensignalen lässt sich üben (Sitzung 16).
Der vollständige Kreis
Eine Stimme, die lauter wird, erinnert an einen gewalttätigen Elternteil; die Erinnerung kehrt zurück, die Emotion überflutet, die Scham folgt, und die Person zieht sich zurück oder explodiert. Die Beziehung verschlechtert sich, die Überzeugung „Auf niemanden ist Verlass“ verstärkt sich, und der nächste Erinnerungsreiz trifft auf eine Person, die einsamer und wachsamer ist. Das ist der Kreis, der in Sitzung 2 gezeichnet wird.
Häufige Fragen
Muss die Person stabilisiert werden, bevor an den Erinnerungen gearbeitet wird?
Nicht für eine feste Dauer. Eine einzige Studie hat einen Nutzen einer Fertigkeitenphase für die posttraumatische Belastungssymptomatik gezeigt, mehrere andere nicht, und keine hat eine lange Stabilisierung evaluiert. Dieses Programm schlägt drei Regulationssitzungen vor, vor oder nach den Erinnerungen, je nach den Kriterien aus Abschnitt 8 und der Präferenz der Person.
Das Manual Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual sieht Regulation nur vor, wenn sie die Arbeit blockiert. Warum nicht hier?
Weil bei der komplexen PTBS die emotionale Dysregulation zur Störung gehört: Sie wird um ihrer selbst willen behandelt, ohne eine Vorbedingung zu sein (Abschnitt 8).
Die Person hat Angst, die Erzählung nicht zu ertragen.
Das ist zu erwarten, und es ist die Vermeidung, die spricht. Erklären Sie das Vorgehen vollständig, zeigen Sie ihr die Mittel von Arbeitsblatt 4, die erlauben, in die Gegenwart zurückzukehren, und lassen Sie sie die erste Erinnerung und die Methode wählen.
Und wenn sie sich nur an Bruchstücke erinnert?
Man arbeitet mit dem, woran sie sich erinnert, ohne zu versuchen wiederzufinden, was fehlt, und bleibt neutral gegenüber der historischen Wahrheit (Abschnitt 46).
Sie sieht ihre Familie und den Täter noch regelmäßig.
Das Programm bleibt möglich, wenn sie nicht in Gefahr ist. Die Begegnungen werden wie Risikosituationen vorbereitet, und die Entscheidungen über diese Bindungen liegen bei ihr (Sitzung 16).
Sie hat sich letzte Woche verletzt.
Eine Episode hält das Programm nicht an, aber sie führt dazu, dass die Kriterien vor der nächsten Erinnerungssitzung erneut geprüft werden (Abschnitt 42).
Genügt das ITQ, um die Diagnose zu stellen?
Nein. Es gibt eine Richtung und misst den Verlauf; die Diagnose wird im Gespräch bestätigt (Abschnitt 11).
Soll man die Person ermutigen, Anzeige zu erstatten oder ihre Familie zu konfrontieren?
Nein. Das sind ihre Entscheidungen; Sie helfen ihr, sie außerhalb von Krisen zu treffen und sich darauf vorzubereiten (Abschnitt 14).
Und wenn ich diese Erzählungen nicht mehr ertrage?
Das ist ein bekanntes Signal. Supervision, eine begrenzte Zahl solcher Behandlungen gleichzeitig und nötigenfalls eine Weiterverweisung: Das ist kein beruflicher Mangel.