Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine spezifische klinische Ausbildung in der Behandlung komplexer Traumatisierungen und dissoziativer Störungen sowie einen regelmäßigen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsethische Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien werden hier mit eigenen Worten umschrieben, nie wiedergegeben. Drei Warnhinweise, die dieser Indikation eigen sind. Suizidrisiko und Selbstverletzung sind häufig und werden regelmäßig neu eingeschätzt, Abschnitt 9. Keine Technik zur Wiedergewinnung von Erinnerungen — Hypnose, geleitete Imagination, Deutung von Symptomen als Beweis für Missbrauch — wird eingesetzt, Abschnitt 35. Und dieses Manual deckt die direkte Arbeit an traumatischen Erinnerungen nicht ab, die eine spezifische Ausbildung und Supervision erfordert, Abschnitt 36.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Erwachsene mit einer dissoziativen Identitätsstörung oder einer partiellen dissoziativen Identitätsstörung, deren Diagnose nach sorgfältiger Abklärung gestellt wurde, ambulant.
Bezugsmodell. Die von fachlichen Leitlinien für komplexe dissoziative Störungen beschriebene phasenorientierte Behandlung: eine erste Phase der Sicherheit, Stabilisierung und Symptomreduktion; eine zweite, fakultative Phase der Arbeit an traumatischen Erinnerungen; eine dritte Phase der Integration und des Wiederaufbaus des Lebens. Dieses Manual deckt die erste Phase und die gemeinsame Entscheidung über die zweite ab, in einer Praxis, die Suggestion vermeidet.
Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über acht bis zwölf Monate, oft länger. Wöchentliche Sitzungen von 50 Minuten, in schwierigen Zeiten manchmal zwei pro Woche. Keine verlängerten, auf Erinnerungen ausgerichteten Sitzungen.
Angestrebter Mechanismus. Gefährliches Verhalten, Zeitverluste und Intrusionen verringern, die Fähigkeit erweitern, in der Gegenwart zu bleiben und Gefühle auszuhalten, Kontinuität des Erlebens und Zusammenarbeit zwischen den Identitätszuständen fördern, Scham verringern und einen stabileren Alltag aufbauen.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Beziehung aufbauen |
1 |
Begegnen |
Anliegen und Ziele erfasst |
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2 |
Einschätzen, und was es nicht ist |
Differenzialdiagnose, Komorbiditäten, Risiken |
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3 |
Die Sicherheit |
Sicherheitsplan geschrieben |
| II. Verstehen |
4 |
Die Dissoziation, ohne Suggestion |
Modell erklärt, Fragen gesammelt |
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5 |
Zeitverluste und ihre Auslöser |
Protokoll und Auslöser |
| III. Stabilisieren |
6 |
In die Gegenwart zurückkehren |
Drei Erdungstechniken |
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7 |
Das Toleranzfenster |
Zeichen beider Ränder, und was zurückholt |
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8 |
Innen kommunizieren und zusammenarbeiten |
Eine Sicherheitsvereinbarung, ein Kommunikationsweg |
|
9 |
Nächte und Intrusionen |
Abendroutine, Plan für Intrusionen |
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10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
| IV. Leben |
11 |
Beziehungen und aktuelle Sicherheit |
Eine Risikosituation bearbeitet |
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12 |
Scham und Überzeugungen über sich |
Eine Überzeugung geprüft |
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13 |
Die Frage der Erinnerungen |
Neutrale Haltung erklärt |
| V. Entscheiden |
14 |
Das Weitere vorbereiten |
Gemeinsame Entscheidung: Traumaarbeit oder Festigung |
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15 |
Ein zusammenhängenderes Leben |
Vorhaben und Routinen |
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16 |
Bilanz und Fortsetzung |
Messungen wiederholt, Plan für das Weitere |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: was ich will, mein Sicherheitsplan, meine Lücken und meine Auslöser, ins Hier und Jetzt zurückkehren, innen zusammenarbeiten, meine Nächte und meine Intrusionen, mein Plan für das Weitere.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Diagnose, deren Debatte ehrlich dargelegt wird. Eine ständige Wachsamkeit gegenüber Suggestion, die jede Intervention leitet. Und eine Arbeit, die mit der Stabilisierung beginnt und manchmal auch mit ihr endet, ohne zu den Erinnerungen zu eilen.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm gedacht ist
Für Psychologen, Psychiater und Psychotherapeuten, die in der Behandlung komplexer Traumatisierungen und dissoziativer Störungen ausgebildet sind und Supervision erhalten. Es ist weder für Patienten noch für ihre Angehörigen bestimmt.
Die fünf Vorentscheidungen
1. Wurde die Diagnose sorgfältig gestellt, mit strukturierter Abklärung und Differenzialdiagnose? Abschnitte 7 und 17.
2. Ist das Risiko geregelt? Suizid, Selbstverletzung, Reviktimisierung, Selbstvernachlässigung. Abschnitt 9.
3. Ist die Person derzeit in Gefahr — eine gewaltvolle Beziehung, Ausbeutung? Abschnitt 26.
4. Wer gehört zum Team? Ein Arzt für Komorbiditäten und Medikamente, ein Krisenrahmen. Abschnitt 10.
5. Haben Sie die nötige Ausbildung und Supervision? Wenn nicht, überweisen Sie.
Was dieses Programm nicht behandelt
Die direkte Arbeit an traumatischen Erinnerungen, die Gegenstand der zweiten Phase ist, Abschnitt 36.
Eine psychotische Störung, eine Epilepsie oder eine neurologische Erkrankung, die falsch diagnostiziert wurden.
Eine schwere Abhängigkeit oder eine ernsthafte Essstörung, die nicht stabilisiert sind und zuerst behandelt werden.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Erkundung der Identitätszustände, keine Kartierung von „Systemen“ und keine Suche nach verborgenen Erinnerungen. Es ist aber auch keine Weigerung, anzuerkennen, was die Person erlebt.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32 bis 35. Abschnitt 43 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.
3. Das klinische Bild
Die Diskontinuität der Identität
Die Person beschreibt oder zeigt unterscheidbare Identitätszustände: unterschiedliche Arten, wahrzunehmen, zu fühlen, sich zu erinnern, sich zu verhalten und sich auf sich selbst und andere zu beziehen, mit einem Verlust des Gefühls, dass man selbst denkt, fühlt oder handelt. Diese Zustände können das Verhalten übernehmen oder sich von innen aufdrängen, als Gedanken, Gefühle, Stimmen, Impulse oder Empfindungen, die nicht aus einem selbst zu kommen scheinen.
Die Erinnerungslücken
Zeitverluste: Stunden oder Tage, an die sich die Person nicht erinnert. Unerklärliche Entdeckungen: Einkäufe, Gegenstände, Schriftstücke, Nachrichten, an deren Entstehung sie sich nicht erinnert. Vergessen persönlicher Informationen oder Fähigkeiten. Lücken in den Kindheitserinnerungen.
Weitere dissoziative Erfahrungen
Depersonalisation — sich selbst, dem eigenen Körper fremd fühlen. Derealisation — die Welt erscheint unwirklich. Stimmen, oft im Kopf gehört. Körperliche Symptome — Schmerzen, Taubheit, nicht-epileptische Anfälle.
Was man in der Sitzung sieht
Meistens wenig Spektakuläres: Die meisten Betroffenen verbergen ihre Symptome, aus Scham oder aus Angst, dass man ihnen nicht glaubt. Manchmal beobachtet man, dass Gesagtes vergessen wird, Veränderungen von Tonfall, Haltung oder Wortwahl, Abwesenheiten, einen starren Blick. Eine theatralische, auf Wirkung bedachte Darstellung ist ungewöhnlich und erfordert eine aufmerksame Abklärung.
Die häufigen Komorbiditäten
Posttraumatische Belastungsstörung, Depression, Selbstverletzung, suizidales Verhalten, Essstörungen, Abhängigkeiten, Schlafstörungen, körperliche Symptome. Sie sind oft der Anlass für die Behandlung.
Epidemiologie
Die Schätzungen für die Allgemeinbevölkerung liegen bei etwa 1 %, mit starken Schwankungen je nach Methode, und sind in psychiatrischen Einrichtungen höher. Sie stehen selbst im Zentrum der Debatte, Abschnitt 4. Im klinischen Bereich wird die Diagnose häufiger bei Frauen gestellt.
Verlauf
Oft mehrere Jahre Behandlung vor der Diagnose, mit anderen Diagnosen zuvor. Ein chronischer Verlauf ohne angemessene Behandlung, mit Schwankungen in Abhängigkeit von Stress und Auslösern.
4. Eine umstrittene Diagnose
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil kein Kliniker ehrlich mit dieser Diagnose arbeiten kann, ohne die Debatte zu kennen, und weil diese Debatte direkte Folgen für die Praxis hat.
Das Traumamodell
Die Störung wäre Folge früher, schwerer und wiederholter Traumatisierungen, die aufgetreten sind, bevor die Identität gefestigt war, in einem Kontext desorganisierter Bindung. Die Dissoziation hätte das Kind zunächst geschützt und sich dann in unterscheidbaren Zuständen organisiert. Dieses Modell stützt sich auf die hohe Häufigkeit berichteter traumatischer Vorgeschichten, auf Kohortenstudien und auf eine Übersichtsarbeit, die zu seinen Gunsten ausfällt.
Das soziokognitive Modell
Die Störung wäre eine soziale und kulturelle Konstruktion: Verletzliche Menschen — suggestibel, in großer Not, fantasiebegabt, oft mit Schlafstörungen — würden unter dem Einfluss von Medien, kulturellen Erwartungen und suggestiven therapeutischen Praktiken die Rolle eines Menschen mit mehreren Identitäten übernehmen. Dieses Modell stützt sich auf die historischen und geografischen Schwankungen der Diagnose, auf die Zunahme von Identitätszuständen im Verlauf bestimmter Therapien und auf Forschung zu Gedächtnis und Suggestion.
Worüber Einigkeit besteht
Das Leiden ist real und wird in der Regel nicht vorgetäuscht. Suggestion kann den Ausdruck der Symptome formen und Identitätszustände vervielfältigen. Erinnerungen können verzerrt oder konstruiert sein. Traumatische Vorgeschichten sind häufig bei Menschen, die diese Diagnose erhalten. Eine vorsichtige Praxis, die auf Sicherheit, Stabilisierung und den ganzen Menschen ausgerichtet ist, ist in beiden Modellen vertretbar.
Was das für Sie verändert
Sie müssen die Debatte nicht entscheiden, um gut zu arbeiten. Sie müssen anerkennen, was die Person erlebt, ohne seinen Ausdruck zu verdinglichen, nichts suggerieren und neutral bleiben, was die Vorgeschichte betrifft. Abschnitt 33.
5. Das Modell
Was Dissoziation bewirkt
Dissoziation ist eine Abkopplung zwischen Elementen des Erlebens, die normalerweise verbunden sind: Gedanken, Gefühle, Empfindungen, Erinnerungen, das Gefühl, selbst zu handeln. In geringem Maß ist sie alltäglich — Tagträumen, automatisches Autofahren. Angesichts einer überwältigenden und unausweichlichen Bedrohung schützt sie, indem sie auf Abstand hält, was nicht erlebt werden kann. Wenn sie zur gewohnten Antwort auf Stress wird, verhindert sie, das Erleben zu leben und zu integrieren.
Das Toleranzfenster
Jeder Mensch hat einen Bereich emotionaler Erregung, in dem er denken, fühlen und handeln kann. Darüber: Übererregung — Panik, Wut, Intrusionen, Impulse. Darunter: Untererregung — Taubheit, Leere, Abwesenheit, Dissoziation. Bei Menschen, die wiederholte Traumatisierungen erlebt haben, ist das Fenster oft schmal, und die Übergänge von einem Rand zum anderen erfolgen schnell.
Die Auslöser
Erinnerungsreize an die Vergangenheit — Orte, Gerüche, Stimmen, Daten, Körperempfindungen, Gefühle, Beziehungsmuster — aktivieren alte Reaktionen: Angst, Unterwerfung, Kampf, Flucht, Zusammenbruch und manchmal den Wechsel in einen anderen Identitätszustand oder einen Zeitverlust.
Die Identitätszustände, in einer nicht suggestiven Lesart
Man kann sie verstehen als Funktionsweisen, die sich getrennt organisiert haben, jede mit ihren Erinnerungen, Gefühlen und Strategien, und die sich nicht zu einem zusammenhängenden Erleben verbinden konnten. Welchen Ursprung sie auch haben, sie gehören zu einem einzigen Menschen, und das Ziel ist eine bessere Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen ihnen und dann, wenn die Person es wünscht, eine größere Kontinuität.
Die phasenorientierte Behandlung
Phase 1: Sicherheit, Stabilisierung, Symptomreduktion, Fertigkeiten. Phase 2: dosierte Arbeit an traumatischen Erinnerungen, wenn die Person stabil ist und es wählt. Phase 3: Integration, Wiederaufbau des Lebens, Beziehungen. Die Phasen folgen nicht streng aufeinander; man kehrt zur Stabilisierung zurück, sobald es nötig ist. Für viele Menschen bringt Phase 1 den größten Teil der Besserung.
Was das Modell der Person erklärt
Dass das, was sie erlebt, eine Logik hat. Dass die Dissoziation sie vielleicht geschützt hat und sie heute behindert. Dass ihre Reaktionen Auslöser haben. Dass man lernen kann, in der Gegenwart zu bleiben. Und dass alle ihre Erfahrungen zu ihr gehören.