Dissoziative Identitätsstörung: Sicherheit, Stabilisierung und phasenorientierte Behandlung — Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Erwachsene mit einer dissoziativen Identitätsstörung oder einer partiellen dissoziativen Identitätsstörung (Abschnitt 6), deren Diagnose nach sorgfältiger Abklärung gestellt wurde, ambulant.

Bezugsmodell. Die von fachlichen Leitlinien für komplexe dissoziative Störungen beschriebene phasenorientierte Behandlung: eine erste Phase der Sicherheit, Stabilisierung und Symptomreduktion; eine zweite, fakultative Phase der Arbeit an traumatischen Erinnerungen; eine dritte Phase der Integration und des Wiederaufbaus des Lebens (Abschnitt 5). Dieses Manual deckt die erste Phase und die gemeinsame Entscheidung über die zweite ab, in einer Praxis, die Suggestion vermeidet, das heißt jede Einflussnahme des Therapeuten, die die Symptome oder die Erinnerungen formen könnte (Abschnitt 4).

Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über acht bis zwölf Monate, oft länger. Die Sitzungen finden wöchentlich statt und dauern 50 Minuten, in schwierigen Zeiten manchmal zwei pro Woche. Jede Schlüsselsitzung kann daher zwei oder drei Sitzungen in Anspruch nehmen: Sie gehen zur nächsten über, wenn ihr Übergangskriterium erreicht ist. Das Programm sieht keine verlängerten, auf Erinnerungen ausgerichteten Sitzungen vor.

Angestrebter Mechanismus. Gefährliches Verhalten, Zeitverluste — jene Stunden oder Tage, an die die Person keinerlei Erinnerung hat (Abschnitt 3) — und Intrusionen verringern, die Fähigkeit erweitern, in der Gegenwart zu bleiben und Gefühle auszuhalten, Kontinuität des Erlebens und Zusammenarbeit zwischen den Identitätszuständen fördern (Abschnitt 3), Scham verringern und einen stabileren Alltag aufbauen.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Beziehung aufbauen	1	Begegnen	Anliegen und Ziele erfasst
	2	Einschätzen, und was es nicht ist	Differenzialdiagnose, Komorbiditäten, Risiken
	3	Die Sicherheit	Sicherheitsplan geschrieben
II. Verstehen	4	Die Dissoziation, ohne Suggestion	Modell erklärt, Fragen gesammelt
	5	Zeitverluste und ihre Auslöser	Protokoll und Auslöser
III. Stabilisieren	6	In die Gegenwart zurückkehren	Drei Erdungstechniken
	7	Das Toleranzfenster	Zeichen beider Ränder, und was zurückholt
	8	Innen kommunizieren und zusammenarbeiten	Eine Sicherheitsvereinbarung, ein Kommunikationsweg
	9	Nächte und Intrusionen	Abendroutine, Plan für Intrusionen
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Leben	11	Beziehungen und aktuelle Sicherheit	Eine Risikosituation bearbeitet
	12	Scham und Überzeugungen über sich	Eine Überzeugung geprüft
	13	Die Frage der Erinnerungen	Neutrale Haltung erklärt
V. Entscheiden	14	Das Weitere vorbereiten	Gemeinsame Entscheidung: Traumaarbeit oder Festigung
	15	Ein zusammenhängenderes Leben	Vorhaben und Routinen
	16	Bilanz und Fortsetzung	Messungen wiederholt, Plan für das Weitere

Die Phasen I bis V dieser Tabelle gliedern das Programm und sind nicht mit den drei Phasen der phasenorientierten Behandlung (Abschnitt 5) gleichzusetzen: Sie liegen alle innerhalb der ersten. Im weiteren Verlauf des Manuals bezeichnet „Phase 1“ stets diese erste Phase der Behandlung. Das Toleranzfenster wird in Abschnitt 5 erklärt, die Erdung — die Techniken, die die Aufmerksamkeit in die Gegenwart zurückholen — in Abschnitt 34.

Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: was ich will, mein Sicherheitsplan, meine Lücken und meine Auslöser, ins Hier und Jetzt zurückkehren, innen zusammenarbeiten, meine Nächte und meine Flashbacks, mein Plan für die Zukunft.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Diagnose, deren Debatte ehrlich dargelegt wird. Eine ständige Wachsamkeit gegenüber Suggestion, die jede Intervention leitet. Und eine Arbeit, die mit der Stabilisierung beginnt und manchmal auch mit ihr endet, ohne zu den Erinnerungen zu eilen.

2. Bevor Sie beginnen

Die fünf Vorentscheidungen

1. Wurde die Diagnose sorgfältig gestellt, mit strukturierter Abklärung und Differenzialdiagnose? Abschnitte 7 und 17.

2. Ist das Risiko geregelt? Anders gesagt: Wurde das Risiko von Suizid, Selbstverletzung, Reviktimisierung — erneut Opfer von Gewalt oder Ausbeutung zu werden — und Selbstvernachlässigung eingeschätzt, und ist klar, wer im Krisenfall was tut? Abschnitt 9.

3. Ist die Person derzeit in Gefahr — eine gewaltvolle Beziehung, Ausbeutung? Abschnitt 26.

4. Wer gehört zum Team? Es braucht einen Arzt für Komorbiditäten und Medikamente sowie einen Krisenrahmen: wen die Person außerhalb der Sitzungen anruft und was das Team dann tut. Abschnitt 10.

5. Haben Sie die nötige Ausbildung und Supervision? Wenn nicht, überweisen Sie die Person.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die direkte Arbeit an traumatischen Erinnerungen, die Gegenstand der zweiten Phase ist, Abschnitt 36.

Eine psychotische Störung, eine Epilepsie oder eine neurologische Erkrankung, die fälschlich für eine dissoziative Störung gehalten wurde: Die Differenzialdiagnose dient dazu, sie zu erkennen, Abschnitt 7.

Eine schwere Abhängigkeit oder eine ernsthafte Essstörung, die nicht stabilisiert sind: Sie werden zuerst behandelt, Abschnitt 39.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32 bis 35. Abschnitt 43 fasst die acht Punkte der Treue zum Programm zusammen, das heißt das, was nicht aufgegeben werden darf, um dem Protokoll treu zu bleiben.

3. Das klinische Bild

Die Diskontinuität der Identität

Die Person beschreibt oder zeigt unterscheidbare Identitätszustände: unterschiedliche Arten, wahrzunehmen, zu fühlen, sich zu erinnern, sich zu verhalten und sich auf sich selbst und andere zu beziehen, mit einem Verlust des Gefühls, dass man selbst denkt, fühlt oder handelt. Diese Zustände können das Verhalten übernehmen oder sich von innen aufdrängen, als Gedanken, Gefühle, Stimmen, Impulse oder Empfindungen, die nicht aus einem selbst zu kommen scheinen.

Die Erinnerungslücken

Zeitverluste: Stunden oder Tage, an die sich die Person nicht erinnert. Unerklärliche Entdeckungen: Einkäufe, Gegenstände, Schriftstücke, Nachrichten, an deren Entstehung sie sich nicht erinnert. Vergessen persönlicher Informationen oder Fähigkeiten. Lücken in den Kindheitserinnerungen.

Weitere dissoziative Erfahrungen

Die Depersonalisation ist das Gefühl, sich selbst oder dem eigenen Körper fremd zu sein, die Derealisation das Gefühl, dass die Welt unwirklich ist. Stimmen können gehört werden, oft im Kopf (Abschnitt 7). Schließlich kann sich die Dissoziation im Körper durch körperliche Symptome äußern: Schmerzen, Taubheit — ein Verlust der Empfindung in einem Teil des Körpers —, nicht-epileptische Anfälle, die epileptischen Anfällen ähneln, ohne welche zu sein.

Was man in der Sitzung sieht

Meistens wenig Spektakuläres: Die meisten Betroffenen verbergen ihre Symptome, aus Scham oder aus Angst, dass man ihnen nicht glaubt. Manchmal beobachtet man, dass Gesagtes vergessen wird, Veränderungen von Tonfall, Haltung oder Wortwahl, Abwesenheiten, einen starren Blick. Eine theatralische, auf Wirkung bedachte Darstellung ist ungewöhnlich und erfordert eine aufmerksame Abklärung.

Die häufigen Komorbiditäten

Posttraumatische Belastungsstörung, Depression, Selbstverletzung, suizidales Verhalten, Essstörungen, Abhängigkeiten, Schlafstörungen, körperliche Symptome. Sie sind oft der Anlass für die Behandlung.

Epidemiologie

Die Schätzungen für die Allgemeinbevölkerung liegen bei etwa 1 %, mit starken Schwankungen je nach Methode, und sind in psychiatrischen Einrichtungen höher (Şar, 2011). Sie stehen selbst im Zentrum der Debatte, Abschnitt 4. Im klinischen Bereich wird die Diagnose häufiger bei Frauen gestellt.

Verlauf

Oft vergehen mehrere Jahre Behandlung bis zur Diagnose, in denen die Person andere Diagnosen erhält. Ohne angemessene Behandlung ist der Verlauf chronisch, mit Schwankungen in Abhängigkeit von Stress und Auslösern.

4. Eine umstrittene Diagnose

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil kein Kliniker ehrlich mit dieser Diagnose arbeiten kann, ohne die Debatte zu kennen, und weil diese Debatte direkte Folgen für die Praxis hat.

Das Traumamodell

Die Störung wäre Folge früher, schwerer und wiederholter Traumatisierungen, die aufgetreten sind, bevor die Identität gefestigt war, in einem Kontext desorganisierter Bindung, das heißt bei Bindungspersonen, die zugleich Quelle von Trost und von Angst waren. Die Dissoziation hätte das Kind zunächst geschützt und sich dann in unterscheidbaren Zuständen organisiert. Dieses Modell stützt sich auf die hohe Häufigkeit berichteter traumatischer Vorgeschichten, auf Kohortenstudien und auf eine Übersichtsarbeit, die diese Befunde zusammenträgt und zu seinen Gunsten ausfällt (Dalenberg et al., 2012; Dorahy et al., 2014).

Das soziokognitive Modell

Die Störung wäre eine soziale und kulturelle Konstruktion: Verletzliche Menschen — suggestibel, in großer Not, fantasiebegabt, oft mit Schlafstörungen — würden unter dem Einfluss von Medien, kulturellen Erwartungen und suggestiven therapeutischen Praktiken die Rolle eines Menschen mit mehreren Identitäten übernehmen. Dieses Modell stützt sich auf die historischen und geografischen Schwankungen der Diagnose, auf die Zunahme von Identitätszuständen im Verlauf bestimmter Therapien und auf Forschung zu Gedächtnis und Suggestion (Spanos, 1994; Lilienfeld et al., 1999; Pope et al., 2007; Lynn et al., 2012).

Worüber Einigkeit besteht

Das Leiden ist real und wird in der Regel nicht vorgetäuscht. Suggestion kann den Ausdruck der Symptome formen und Identitätszustände vervielfältigen. Erinnerungen können verzerrt oder konstruiert sein. Traumatische Vorgeschichten sind häufig bei Menschen, die diese Diagnose erhalten. Eine vorsichtige Praxis, die auf Sicherheit, Stabilisierung und den ganzen Menschen ausgerichtet ist — man wendet sich an die Person als Ganze, ohne irgendeinen Teil von ihr zu bevorzugen oder abzulehnen (Abschnitt 33) —, ist in beiden Modellen vertretbar.

Was das für Sie verändert

Sie müssen die Debatte nicht entscheiden, um gut zu arbeiten. Sie müssen anerkennen, was die Person erlebt, ohne seinen Ausdruck zu verdinglichen, das heißt, ohne ihre Identitätszustände wie eigenständige Personen zu behandeln; nichts suggerieren; und neutral bleiben, was die Vorgeschichte betrifft, ohne die Wahrheit ihrer Erinnerungen zu bestätigen oder zu bestreiten. Abschnitte 33 und 35.

5. Das Modell

Was Dissoziation bewirkt

Dissoziation ist eine Abkopplung zwischen Elementen des Erlebens, die normalerweise verbunden sind: Gedanken, Gefühle, Empfindungen, Erinnerungen, das Gefühl, selbst zu handeln. In geringem Maß ist sie alltäglich — Tagträumen, automatisches Autofahren. Angesichts einer überwältigenden und unausweichlichen Bedrohung schützt sie, indem sie auf Abstand hält, was nicht erlebt werden kann. Wenn sie zur gewohnten Antwort auf Stress wird, verhindert sie, das Erleben zu leben und zu integrieren.

Das Toleranzfenster

Jeder Mensch hat einen Bereich emotionaler Erregung, in dem er denken, fühlen und handeln kann (Siegel, 1999; Ogden et al., 2006). Darüber liegt die Übererregung: Panik, Wut, Intrusionen, Impulse. Darunter liegt die Untererregung: Taubheit, Leere, Abwesenheit, Dissoziation. Bei Menschen, die wiederholte Traumatisierungen erlebt haben, ist das Fenster oft schmal, und die Übergänge von einem Rand zum anderen erfolgen schnell.

Die Auslöser

Erinnerungsreize an die Vergangenheit — Orte, Gerüche, Stimmen, Daten, Körperempfindungen, Gefühle, Beziehungsmuster — aktivieren alte Reaktionen: Angst, Unterwerfung, Kampf, Flucht, Zusammenbruch und manchmal den Wechsel in einen anderen Identitätszustand oder einen Zeitverlust.

Die Identitätszustände, in einer nicht suggestiven Lesart

Man kann sie verstehen als Funktionsweisen, die sich getrennt organisiert haben, jede mit ihren Erinnerungen, Gefühlen und Strategien, und die sich nicht zu einem zusammenhängenden Erleben verbinden konnten. Welchen Ursprung sie auch haben, sie gehören zu einem einzigen Menschen, und das Ziel ist eine bessere Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen ihnen und dann, wenn die Person es wünscht, eine größere Kontinuität. Im weiteren Verlauf des Manuals werden sie auch „Teile“ genannt, der in der Klinik gebräuchlichste Ausdruck, oder in den an die Person gerichteten Sätzen „Teile von Ihnen“: Gemeint ist jeweils dasselbe.

Die phasenorientierte Behandlung

Phase 1 zielt auf Sicherheit, Stabilisierung, Symptomreduktion und das Erlernen von Fertigkeiten. Phase 2 ist eine dosierte Arbeit an traumatischen Erinnerungen, wenn die Person stabil ist und es wählt. Phase 3 zielt auf Integration — eine größere Kontinuität zwischen den Identitätszuständen und zwischen den Erfahrungen —, auf den Wiederaufbau des Lebens und auf Beziehungen (Herman, 1992; van der Hart et al., 2006; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011; Steele et al., 2017). Die Phasen folgen nicht streng aufeinander; man kehrt zur Stabilisierung zurück, sobald es nötig ist. Nach der klinischen Erfahrung, über die die Leitlinien berichten, bringt Phase 1 vielen Menschen den größten Teil der Besserung.

Was das Modell der Person erklärt

Das Modell erlaubt es, der Person zu sagen, dass das, was sie erlebt, eine Logik hat, dass die Dissoziation sie vielleicht geschützt hat und sie heute behindert, dass ihre Reaktionen Auslöser haben, dass man lernen kann, in der Gegenwart zu bleiben, und dass alle ihre Erfahrungen zu ihr gehören. Darum geht es in Sitzung 4.

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