Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und mit dem Umgang mit Suizidrisiko sowie einen Supervisions- oder Teamrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien werden hier in unseren eigenen Worten umformuliert und nie wörtlich wiedergegeben. Zwei Warnhinweise, die für diese Indikation gelten. Das Suizidrisiko ist real und muss von Anfang an beurteilt und organisiert werden, Abschnitt 9; ein Patient in akuter Gefahr gehört in die Notfallversorgung, nicht in dieses Manual. Und dieses Manual beschreibt eine strukturierte Einzelbehandlung; es ersetzt kein vollständiges spezialisiertes Programm – Dialektisch-Behaviorale Therapie, mentalisierungsbasierte Therapie, übertragungsfokussierte Psychotherapie, Schematherapie –, an das Patienten, die es brauchen, verwiesen werden müssen, Abschnitt 37.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Borderline-Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, mit beurteiltem und organisiertem Suizidrisiko und einem Versorgungsrahmen, der den Umgang mit Krisen ermöglicht.

Bezugsmodell. Eine strukturierte Behandlung, die die gemeinsame Grundlage wirksamer Verfahren zusammenführt: ein explizites Modell der Emotionsdysregulation und der interpersonellen Überempfindlichkeit, eine Hierarchie der Behandlungsziele, Validierung und Veränderungsforderung zusammengehalten, die Verhaltensanalyse der Krisen, ein Training von Fertigkeiten der Stresstoleranz, der Emotionsregulation und der zwischenmenschlichen Wirksamkeit sowie eine Arbeit an der Fähigkeit, die eigenen mentalen Zustände und die anderer unter Anspannung zu verstehen.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig bis fünfzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen, mit Hinweisen, wo sich die Arbeit ausdehnen lässt. Sitzungen von 50 Minuten, wöchentlich. Parallel eine Fertigkeitengruppe, wo es eine gibt. Eine ausdrückliche Regelung zu Kontakten zwischen den Sitzungen. Auffrischungssitzungen.

Angestrebter Mechanismus. Lebensbedrohliche und therapiegefährdende Verhaltensweisen verringern, Krisenverhalten durch Fertigkeiten ersetzen, Gefühle stabilisieren, indem man an ihrer Verletzlichkeit und ihrer Regulation ansetzt, die Überempfindlichkeit für Zurückweisung und die Angst vor dem Verlassenwerden lindern, die Fähigkeit wiederherstellen, unter Anspannung zu denken, und ein Leben aufbauen, das der Patient für lebenswert hält.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Einbinden	1	Verstehen und validieren	Geschichte gehört, erste Validierung
	2	Diagnose und Prognose	Diagnose mitgeteilt, Modell erklärt
	3	Beurteilen und absichern	Schriftlicher Sicherheitsplan
II. Verstehen	4	Vertrag und Behandlungsziele	Zielhierarchie, schriftlicher Vertrag
	5	Die Verhaltensanalyse	Eine Krise Glied für Glied rekonstruiert
	6	Gefühle beobachten	Ein geführtes Gefühlsprotokoll
III. Fertigkeiten	7	Die Krise durchstehen	Drei Krisenfertigkeiten ausprobiert
	8	Gefühle regulieren	Verletzlichkeit verringert, gegenteiliges Handeln ausprobiert
	9	Bitten, ablehnen, die Beziehung halten	Zwei Bitten vorbereitet und geäußert
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen und Selbst	11	Die Angst vor dem Verlassenwerden	Zurückweisungsszenario untersucht
	12	Denken unter Anspannung	Eine Situation von beiden Seiten betrachtet
	13	Leere und Identität	Werte aufgeschrieben, eine Handlung gewählt
V. Festigen	14	Das Trauma, zum richtigen Zeitpunkt	Gemeinsame Entscheidung zur Traumabehandlung
	15	Ein lebenswertes Leben	Ein Vorhaben für Arbeit, Ausbildung oder Tätigkeit
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Störung, deren Prognose viel besser ist als ihr Ruf. Ein Suizidrisiko, das die Hierarchie der Behandlung ordnet. Und eine Forschung, die solide genug ist, um sagen zu können, dass die Struktur mehr zählt als das Markenzeichen.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm gedacht ist

Für Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die in kognitiver Verhaltenstherapie ausgebildet sind, Erfahrung mit Persönlichkeitsstörungen und mit Suizidrisiko haben und in einem Team oder mit regelmäßiger Supervision arbeiten. Der letzte Punkt ist wesentlich: Diese Behandlungen erschöpfen Therapeuten, die allein arbeiten, und ein erschöpfter Therapeut macht Fehler.

Die vier Vorentscheidungen

1. Lässt das Suizidrisiko eine ambulante Behandlung zu? Abschnitt 9.

2. Muss eine Begleitstörung zuerst oder gleichzeitig behandelt werden? Eine schwere Abhängigkeit, eine schwere Essstörung, eine schwere depressive Episode, eine bipolare Störung, eine posttraumatische Belastungsstörung. Abschnitt 8.

3. Braucht dieser Patient von Anfang an ein spezialisiertes Programm? Sehr häufiges suizidales Verhalten, wiederholte Klinikaufenthalte, gescheiterte strukturierte Behandlungen. Abschnitt 37.

4. Welcher Rahmen für Krisen zwischen den Sitzungen? Wen der Patient anruft, wann, wofür und was Sie tun. Das ist vor der ersten Krise zu entscheiden, nicht während.

Was dieses Programm nicht behandelt

Patienten in akuter Suizidgefahr, die in die Notfallversorgung gehören.

Jugendliche, für die es spezifische Anpassungen gibt, auch wenn die Prinzipien sich ähneln.

Im Vordergrund stehende psychotische und bipolare Störungen.

Schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeiten, die eine gemeinsame Behandlung erfordern.

Was dieses Programm nicht ist

Es ist keine vollständige Dialektisch-Behaviorale Therapie, die eine Fertigkeitengruppe, Telefoncoaching und ein Konsultationsteam voraussetzt. Es ist auch keine mentalisierungsbasierte Therapie, keine Schematherapie und keine übertragungsfokussierte Psychotherapie. Es entlehnt allen etwas, beschreibt ihre Prinzipien in eigenen Worten und erkennt an, dass sie weiter gehen.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14 und dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 31 und 32: Validierung und Krisenmanagement entscheiden sich von Anfang an. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann mehrere Sitzungen beanspruchen, und besonders Phase III erstreckt sich oft über Monate. Abschnitt 39 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Eine dauerhafte, tiefgreifende Instabilität der Beziehungen, des Selbstbildes und der Gefühle, verbunden mit ausgeprägter Impulsivität, die seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in verschiedenen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Heftiges Bemühen, ein Verlassenwerden zu verhindern, ob real oder vorgestellt.

Intensive und instabile Beziehungen, die zwischen Idealisierung und Abwertung wechseln.

Ein instabiles Selbstbild: Wer ich bin, was ich will, was ich wert bin, ändert sich je nach Moment und Person.

Impulsivität in mindestens zwei potenziell schädlichen Bereichen: Geldausgaben, Sexualität, Substanzkonsum, Autofahren, Essen.

Wiederholtes suizidales Verhalten, Drohungen, Handlungen oder Selbstverletzungen.

Eine ausgeprägte emotionale Instabilität: intensive, oft kurze Zustände, ausgelöst durch Beziehungsereignisse.

Ein chronisches Gefühl der Leere.

Intensive, unangemessene Wut, die schwer zu kontrollieren ist.

Vorübergehende, stressbedingte paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome.

Was Patienten beschreiben

Gefühle, die schneller und höher steigen und langsamer abklingen als bei anderen. Eine Angst, verlassen zu werden, die dazu bringt, alles hinzunehmen oder alles zu zerstören. Beziehungen, in denen der andere erst vollkommen, dann unverzeihlich ist. Eine Leere, die keine Tätigkeit füllt. Tiefe Scham. Handlungen, die im Moment erleichtern – sich schneiden, trinken, weggehen, eine Beziehung beenden – und die man danach bereut. Und oft eine Geschichte von Gewalt, Vernachlässigung oder Invalidierung.

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Intensität, eine große Empfindlichkeit für die Haltung des Therapeuten, schnelle Zustandswechsel innerhalb derselben Sitzung. Ein Arbeitsbündnis, das sehr schnell sehr stark werden und dann an einer Kleinigkeit zerbrechen kann. Große emotionale Intelligenz in manchen Bereichen und Zusammenbrüche in anderen. Viel Leid, das hinter der Wut oft unterschätzt wird.

Epidemiologie und Verlauf

Die Borderline-Persönlichkeit betrifft etwa ein bis zwei Prozent der Allgemeinbevölkerung, weit mehr in der ambulanten und stationären Psychiatrie. Sie wird im klinischen Setting häufiger bei Frauen diagnostiziert, ohne deutlichen Unterschied in der Allgemeinbevölkerung.

Der Verlauf ist viel besser, als man glaubt. Große Verlaufsstudien über zehn und sechzehn Jahre zeigen, dass die Mehrheit der Patienten eine dauerhafte symptomatische Remission erreicht und dass Rückfälle nach einer dauerhaften Remission selten sind. Das soziale und berufliche Funktionsniveau verbessert sich langsamer und weniger vollständig, weshalb man sich früh darum kümmern sollte. Die impulsiven Symptome – Selbstverletzungen, suizidales Verhalten – nehmen am schnellsten ab; Leere, Angst vor dem Verlassenwerden und Dysphorie sind langsamer.

4. Das Modell

Das Modell, das dieses Programm leitet, führt drei miteinander vereinbare Lesarten zusammen, die dem Patienten in einfacher Sprache vorgestellt werden.

Die emotionale Verletzlichkeit

Eine größere emotionale Empfindlichkeit – schnellere Reaktion auf Ereignisse –, eine stärkere Intensität und eine langsamere Rückkehr zum Ausgangszustand. Diese Verletzlichkeit ist zum Teil temperamentsbedingt.

Ein Umfeld, das keine Regulation vermittelt hat

Ein Umfeld, das die Gefühle des Kindes invalidiert hat – indem es sie leugnete, bestrafte, ignorierte oder nur auf extreme Gefühle reagierte –, oft verbunden mit Gewalt, Vernachlässigung oder Instabilität. Das Kind lernt weder, seine Gefühle zu benennen, noch ihnen zu vertrauen, noch sie zu regulieren, und es lernt, dass nur extreme Ausdrucksformen gehört werden.

Die Wechselwirkung zwischen Verletzlichkeit und Umfeld erzeugt die Dysregulation. Dieses Modell beschuldigt niemanden: Ein sehr empfindsames Kind in einer gewöhnlichen Familie kann dieselbe Invalidierung erleben wie ein gewöhnliches Kind in einer harten Familie.

Die interpersonelle Überempfindlichkeit

Die Störung zeigt sich vor allem in Beziehungen. Wenn die Bindung sicher erscheint, funktioniert der Patient oft gut. Wenn sie bedroht erscheint – eine Abwesenheit, eine Verspätung, ein Tonfall, eine Kritik –, steigt die Verlassenheitsangst und mit ihr die Wut, die Abwertung des anderen oder seiner selbst und das impulsive Verhalten. Wenn der Patient allein ist, überwiegen Leere, Dissoziation und selbstschädigendes Verhalten.

Eine Denkfähigkeit, die unter Anspannung zusammenbricht

Unter dem Einfluss eines intensiven Gefühls, besonders in einer Bindungsbeziehung, bricht die Fähigkeit, sich die eigenen mentalen Zustände und die anderer vorzustellen, zusammen: Der andere wird vollständig böswillig, man selbst vollständig schlecht, und was man fühlt, wird zur Wirklichkeit. Diese Fähigkeit unter Anspannung wiederherzustellen, ist ein Ziel der Behandlung.

Der Kreislauf der Krise

1. Eine Tagesverletzlichkeit – Schlafmangel, Alkohol, Müdigkeit, Einsamkeit. 2. Ein Auslöser, oft aus einer Beziehung. 3. Eine schnelle Deutung: Er wird mich verlassen; ich bin nichts wert. 4. Ein Gefühl, das sehr hoch steigt. 5. Eine Denkfähigkeit, die zusammenbricht. 6. Ein Verhalten, das schnell erleichtert: Selbstverletzung, Substanzkonsum, Beziehungsabbruch, Wut. 7. Sofortige Erleichterung, dann Scham, Folgen und eine erhöhte Verletzlichkeit.

Die sofortige Erleichterung verstärkt das Verhalten; Scham und Folgen erhöhen die nächste Verletzlichkeit.

Was die Behandlung tut

Sie verringert die Verletzlichkeit, erkennt die Auslöser, verlangsamt die Deutungen, lehrt, den Höhepunkt durchzustehen, ohne die Lage zu verschlimmern, stellt das Denken unter Anspannung wieder her, ersetzt Krisenverhalten durch Fertigkeiten und baut Beziehungen und ein Leben auf, die die Auslöser verringern.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass er weder verrückt noch böse noch manipulativ ist. Dass er eine starke emotionale Empfindsamkeit hat und nicht gelernt hat, sie zu regulieren. Dass sein Krisenverhalten eine Funktion hat, die man verstehen kann. Und dass Regulation erlernbar ist.

5. Eine Diagnose mit schlechtem Ruf

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die Borderline-Persönlichkeit eine der am stärksten stigmatisierten Diagnosen der Psychiatrie ist, auch unter Behandelnden. Die Patienten werden als manipulativ, schwierig, unheilbar beschrieben. Diese Vorstellungen sind falsch, und sie schaden: Sie führen zu schlechterer Versorgung, zu Behandlungsablehnungen und zu Hoffnungslosigkeit bei den Patienten.

Was falsch ist

„Das ist unheilbar.“ Die Mehrheit der Patienten erreicht eine dauerhafte Remission.

„Sie manipulieren.“ Krisenverhalten hat die Funktion, zu regulieren oder um Hilfe zu rufen, oft gelernt in einem Umfeld, in dem nur extreme Ausdrucksformen gehört wurden. Es Manipulation zu nennen, verschließt das Verstehen.

„Das ist keine echte Störung.“ Leid, Behinderung und Sterblichkeit sind erheblich.

„Man kann nichts tun.“ Mehrere strukturierte Psychotherapien haben sich bewährt.

Soll man die Diagnose mitteilen?

Ja, in den meisten Fällen, zusammen mit der Prognose und dem Modell. Die maßgeblichen allgemeinpsychiatrischen Ansätze empfehlen die Mitteilung. Viele Patienten fühlen sich zum ersten Mal verstanden, und die Diagnose öffnet den Zugang zu Informationen, Behandlungen und Selbsthilfegruppen.

Wie: indem man sagt, was die Diagnose beschreibt – eine emotionale und zwischenmenschliche Empfindsamkeit und erlernte Reaktionsweisen –, was sie nicht sagt – weder Bosheit noch Manipulation noch Schicksal – und was man über die Prognose weiß.

Der Fall der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung

Viele Patienten mit Borderline-Persönlichkeit haben Traumata erlebt, und die ICD-11 anerkennt eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, die einige Erscheinungsformen teilt. Die beiden Diagnosen schließen einander nicht aus. Die Diskussion ist kein Mittel, das Wort „Persönlichkeit“ zu vermeiden: Sie verändert die angebotenen Behandlungen. Abschnitt 7.

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