Borderline-Persönlichkeit: Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Borderline-Persönlichkeit bei Erwachsenen, ambulant, mit beurteiltem und organisiertem Suizidrisiko und einem Versorgungsrahmen, der den Umgang mit Krisen ermöglicht.

Bezugsmodell. Eine strukturierte Behandlung, die die gemeinsame Grundlage wirksamer Verfahren zusammenführt: ein explizites Modell der Emotionsdysregulation und der interpersonellen Überempfindlichkeit, eine Hierarchie der Behandlungsziele, Validierung und Veränderungsforderung zusammengehalten, die Verhaltensanalyse der Krisen, ein Training von Fertigkeiten der Stresstoleranz, der Emotionsregulation und der zwischenmenschlichen Wirksamkeit (Linehan, 2015) sowie eine Arbeit an der Fähigkeit, die eigenen mentalen Zustände und die anderer unter Anspannung zu verstehen.

Format. Eine Behandlung von etwa einem Jahr, also rund vierzig bis fünfzig Sitzungen; dieses Manual beschreibt sechzehn Schlüsselsitzungen in fünf Phasen; Abschnitt 2 und Sitzung 10 sagen, wo sich die Behandlung verlängert. Die Sitzungen dauern 50 Minuten und finden wöchentlich statt. Wo es eine gibt, besucht der Patient parallel eine Gruppe zum Fertigkeitentraining (Abschnitt 33). Eine Regelung zu Kontakten zwischen den Sitzungen wird schriftlich festgelegt (Abschnitt 14), und auf das Ende der regulären Behandlung folgen drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach der letzten Sitzung.

Angestrebter Mechanismus. Lebensbedrohliche und therapiegefährdende Verhaltensweisen verringern, Krisenverhalten durch Fertigkeiten ersetzen, Gefühle stabilisieren, indem man an ihrer Verletzlichkeit und ihrer Regulation ansetzt, die Überempfindlichkeit für Zurückweisung und die Angst vor dem Verlassenwerden lindern, die Fähigkeit wiederherstellen, unter Anspannung zu denken, und ein Leben aufbauen, das der Patient für lebenswert hält.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Einbinden	1	Verstehen und validieren	Geschichte gehört, erste Validierung
	2	Diagnose und Prognose	Diagnose mitgeteilt, Modell erklärt
	3	Beurteilen und absichern	Schriftlicher Sicherheitsplan
II. Verstehen	4	Vertrag und Behandlungsziele	Zielhierarchie, schriftlicher Vertrag
	5	Die Verhaltensanalyse	Eine Krise Glied für Glied rekonstruiert
	6	Gefühle beobachten	Ein geführtes Gefühlsprotokoll
III. Fertigkeiten	7	Die Krise durchstehen	Drei Krisenfertigkeiten ausprobiert
	8	Gefühle regulieren	Ein Punkt der Verletzlichkeit bearbeitet, gegenteiliges Handeln ausprobiert
	9	Bitten, ablehnen, die Beziehung halten	Zwei Bitten vorbereitet, mindestens eine geäußert
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
IV. Beziehungen und Selbst	11	Die Angst vor dem Verlassenwerden	Szenario des Verlassenwerdens untersucht
	12	Denken unter Anspannung	Eine Situation von beiden Seiten betrachtet
	13	Leere und Identität	Werte aufgeschrieben, eine Handlung umgesetzt
V. Festigen	14	Das Trauma, zum richtigen Zeitpunkt	Gemeinsame Entscheidung zur Traumabehandlung
	15	Ein lebenswertes Leben	Ein Vorhaben für Arbeit, Ausbildung oder Tätigkeit
	16	Bilanz, Rückfall, Weiterführung	Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt

Die Begriffe dieser Tabelle und des Bezugsmodells werden an ihrer Stelle erklärt: das Modell in Abschnitt 4, die Hierarchie der Behandlungsziele in Abschnitt 13, die Validierung in Abschnitt 31, die Fertigkeiten in Abschnitt 33, der Sicherheitsplan in Sitzung 3, die Verhaltensanalyse in Sitzung 5, das gegenteilige Handeln in Sitzung 8.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die Prognose der Störung ist viel besser als ihr Ruf. Das Suizidrisiko ordnet die Hierarchie der Behandlung. Und die Forschung ist solide genug, um sagen zu können, dass die Struktur der Behandlung mindestens so viel zählt wie der Name der Methode (Abschnitt 11).

2. Bevor Sie beginnen

Die vier Vorentscheidungen

1. Lässt das Suizidrisiko eine ambulante Behandlung zu? Abschnitt 9.

2. Muss eine Begleitstörung zuerst oder gleichzeitig behandelt werden? Die Frage stellt sich bei einer schweren Abhängigkeit, einer schweren Essstörung, einer schweren depressiven Episode, einer bipolaren Störung oder einer posttraumatischen Belastungsstörung. Abschnitt 8.

3. Braucht dieser Patient von Anfang an ein spezialisiertes Programm? Daran ist zu denken bei sehr häufigem suizidalem Verhalten, wiederholten Klinikaufenthalten oder dem Scheitern strukturierter Behandlungen. Abschnitt 37.

4. Welcher Rahmen für Krisen zwischen den Sitzungen? Es muss feststehen, wen der Patient anruft, wann, wofür und was Sie dann tun. Das wird vor der ersten Krise entschieden, nicht während, und im Vertrag von Sitzung 4 schriftlich festgehalten (Abschnitt 14).

Was dieses Programm nicht behandelt

Patienten in akuter Suizidgefahr, die in die Notfallversorgung gehören.

Jugendliche, für die es spezifische Anpassungen gibt, auch wenn die Prinzipien sich ähneln.

Im Vordergrund stehende psychotische und bipolare Störungen.

Schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeiten, die dieses Programm nicht allein behandelt: Der Patient wird parallel in der Suchthilfe betreut (Abschnitte 8 und 36).

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 14 und dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 31 und 32: Validierung und Krisenmanagement entscheiden sich von Anfang an. Die beschriebenen Sitzungen sind Schlüsselsitzungen; jede kann mehrere Sitzungen beanspruchen, und besonders Phase III erstreckt sich oft über Monate. Sie gehen von einer Schlüsselsitzung zur nächsten über, wenn ihr Übergangskriterium erfüllt ist. Abschnitt 39 sagt, was nicht aufgegeben werden darf. Der Ordner des Patienten umfasst acht Blätter: 1, „Mein Sicherheitsplan“ (Sitzung 3); 2, „Unsere Vereinbarung“ (Sitzung 4); 3, „Meine Kette“ (Sitzung 5, danach nach jedem riskanten Verhalten); 4, „Meine Gefühle“ (Sitzungen 6 und 8); 5, „Die Spitze überstehen“ (Sitzung 7); 6, „Mit anderen“ (Sitzungen 9, 11 und 12); 7, „Für die Angehörigen“ (Abschnitt 35); 8, „Mein Plan für danach“ (Sitzungen 13, 15 und 16).

3. Das klinische Bild

Was die Störung definiert

Eine dauerhafte, tiefgreifende Instabilität der Beziehungen, des Selbstbildes und der Gefühle, verbunden mit ausgeprägter Impulsivität, die seit dem frühen Erwachsenenalter besteht und in verschiedenen Kontexten auftritt.

Die Formen, die es annimmt

Heftiges Bemühen, ein Verlassenwerden zu verhindern, ob real oder vorgestellt.

Intensive und instabile Beziehungen, die zwischen Idealisierung und Abwertung wechseln.

Ein instabiles Selbstbild: Wer ich bin, was ich will, was ich wert bin, ändert sich je nach Moment und Person.

Impulsivität in mindestens zwei potenziell schädlichen Bereichen: Geldausgaben, Sexualität, Substanzkonsum, Autofahren, Essen.

Wiederholtes suizidales Verhalten, Drohungen, Handlungen oder Selbstverletzungen.

Eine ausgeprägte emotionale Instabilität: intensive, oft kurze Zustände, ausgelöst durch Beziehungsereignisse.

Ein chronisches Gefühl der Leere.

Intensive, unangemessene Wut, die schwer zu kontrollieren ist.

Vorübergehende, stressbedingte paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome.

Was Patienten beschreiben

Gefühle, die schneller und höher steigen und langsamer abklingen als bei anderen. Eine Angst, verlassen zu werden, die dazu bringt, alles hinzunehmen oder alles zu zerstören. Beziehungen, in denen der andere erst vollkommen, dann unverzeihlich ist. Eine Leere, die keine Tätigkeit füllt. Tiefe Scham. Handlungen, die im Moment erleichtern – sich schneiden, trinken, weggehen, eine Beziehung beenden – und die man danach bereut. Und oft eine Geschichte von Gewalt, Vernachlässigung oder Invalidierung (Abschnitt 4).

Was sich in der Sprechstunde zeigt

Intensität, eine große Empfindlichkeit für die Haltung des Therapeuten, schnelle Zustandswechsel innerhalb derselben Sitzung. Ein Arbeitsbündnis, das sehr schnell sehr stark werden und dann an einer Kleinigkeit zerbrechen kann. Große emotionale Intelligenz in manchen Bereichen und Zusammenbrüche in anderen. Viel Leid, das hinter der Wut oft unterschätzt wird.

Epidemiologie und Verlauf

Die Borderline-Persönlichkeit betrifft etwa ein bis zwei Prozent der Allgemeinbevölkerung, weit mehr in der ambulanten und stationären Psychiatrie. Sie wird im klinischen Setting häufiger bei Frauen diagnostiziert, ohne deutlichen Unterschied in der Allgemeinbevölkerung.

Der Verlauf ist viel besser, als man glaubt. Große Verlaufsstudien über zehn und sechzehn Jahre (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012) zeigen, dass die Mehrheit der Patienten eine dauerhafte symptomatische Remission erreicht und dass Rückfälle nach einer dauerhaften Remission selten sind. Das soziale und berufliche Funktionsniveau verbessert sich langsamer und weniger vollständig, weshalb man sich früh darum kümmern sollte. Die impulsiven Symptome – Selbstverletzungen, suizidales Verhalten – nehmen am schnellsten ab; Leere, Angst vor dem Verlassenwerden und Dysphorie sind langsamer.

4. Das Modell

Das Modell, das dieses Programm leitet, führt drei miteinander vereinbare Lesarten zusammen, die dem Patienten in einfacher Sprache vorgestellt werden. Die biosoziale Lesart, auf der die Dialektisch-Behaviorale Therapie beruht (Linehan, 1993), lässt die Emotionsdysregulation aus dem Zusammentreffen einer Verletzlichkeit und eines Umfelds entstehen: Darum geht es in den ersten beiden Unterabschnitten. Die interpersonelle Lesart stellt die Empfindlichkeit für Beziehungen ins Zentrum der Störung: dritter Unterabschnitt. Die auf Mentalisierung ausgerichtete Lesart, also auf die Fähigkeit, sich die eigenen mentalen Zustände und die anderer vorzustellen – Gedanken, Gefühle, Absichten –, beschreibt, was unter Anspannung zusammenbricht: vierter Unterabschnitt.

Die emotionale Verletzlichkeit

Der Patient zeigt eine größere emotionale Empfindlichkeit, das heißt, er reagiert schneller auf Ereignisse; hinzu kommen eine stärkere Intensität und eine langsamere Rückkehr zum Ausgangszustand. Diese Verletzlichkeit ist zum Teil temperamentsbedingt.

Ein Umfeld, das keine Regulation vermittelt hat

Der zweite Faktor ist ein Umfeld, das die Gefühle des Kindes invalidiert hat, das heißt, sie als falsch, übertrieben oder unwichtig behandelt hat: indem es sie leugnete, bestrafte, ignorierte oder nur auf extreme Gefühle reagierte. Dieses Umfeld geht oft mit Gewalt, Vernachlässigung oder Instabilität einher. Das Kind lernt weder, seine Gefühle zu benennen, noch ihnen zu vertrauen, noch sie zu regulieren, und es lernt, dass nur extreme Ausdrucksformen gehört werden.

Die Wechselwirkung zwischen Verletzlichkeit und Umfeld, das heißt ihre gegenseitige Beeinflussung im Lauf der Zeit, erzeugt die Dysregulation. Dieses Modell beschuldigt niemanden: Ein sehr empfindsames Kind in einer gewöhnlichen Familie kann dieselbe Invalidierung erleben wie ein gewöhnliches Kind in einer harten Familie.

Die interpersonelle Überempfindlichkeit

Die Störung zeigt sich vor allem in Beziehungen. Wenn die Bindung sicher erscheint, funktioniert der Patient oft gut. Wenn sie bedroht erscheint – eine Abwesenheit, eine Verspätung, ein Tonfall, eine Kritik –, steigt die Verlassenheitsangst und mit ihr die Wut, die Abwertung des anderen oder seiner selbst und das impulsive Verhalten. Wenn der Patient allein ist, überwiegen Leere, Dissoziation und selbstschädigendes Verhalten.

Eine Denkfähigkeit, die unter Anspannung zusammenbricht

Unter dem Einfluss eines intensiven Gefühls, besonders in einer Bindungsbeziehung, bricht die Fähigkeit, sich die eigenen mentalen Zustände und die anderer vorzustellen, zusammen: Der andere wird vollständig böswillig, man selbst vollständig schlecht, und was man fühlt, wird zur Wirklichkeit. Diese Fähigkeit unter Anspannung wiederherzustellen, ist ein Ziel der Behandlung.

Der Kreislauf der Krise

1. Eine Tagesverletzlichkeit – Schlafmangel, Alkohol, Müdigkeit, Einsamkeit. 2. Ein Auslöser, oft aus einer Beziehung. 3. Eine schnelle Deutung: Er wird mich verlassen; ich bin nichts wert. 4. Ein Gefühl, das sehr hoch steigt. 5. Eine Denkfähigkeit, die zusammenbricht. 6. Ein Verhalten, das schnell erleichtert: Selbstverletzung, Substanzkonsum, Beziehungsabbruch, Wut. 7. Sofortige Erleichterung, dann Scham, Folgen und eine erhöhte Verletzlichkeit.

Die sofortige Erleichterung verstärkt das Verhalten; Scham und Folgen erhöhen die nächste Verletzlichkeit.

Was die Behandlung tut

Sie verringert die Verletzlichkeit, erkennt die Auslöser, verlangsamt die Deutungen, lehrt, den Höhepunkt durchzustehen, ohne die Lage zu verschlimmern, stellt das Denken unter Anspannung wieder her, ersetzt Krisenverhalten durch Fertigkeiten und baut Beziehungen und ein Leben auf, die die Auslöser verringern.

Was das Modell dem Patienten erklärt

Dass er weder verrückt noch böse noch manipulativ ist. Dass er eine starke emotionale Empfindsamkeit hat und nicht gelernt hat, sie zu regulieren. Dass sein Krisenverhalten eine Funktion hat, die man verstehen kann. Und dass Regulation erlernbar ist.

5. Eine Diagnose mit schlechtem Ruf

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die Borderline-Persönlichkeit eine der am stärksten stigmatisierten Diagnosen der Psychiatrie ist, auch unter Behandelnden. Die Patienten werden als manipulativ, schwierig, unheilbar beschrieben. Diese Vorstellungen sind falsch, und sie schaden: Sie führen zu schlechterer Versorgung, zu Behandlungsablehnungen und zu Hoffnungslosigkeit bei den Patienten.

Was falsch ist

„Das ist unheilbar.“ Die Mehrheit der Patienten erreicht eine dauerhafte Remission.

„Sie manipulieren.“ Krisenverhalten hat die Funktion, zu regulieren oder um Hilfe zu rufen, oft gelernt in einem Umfeld, in dem nur extreme Ausdrucksformen gehört wurden. Es Manipulation zu nennen, verschließt das Verstehen.

„Das ist keine echte Störung.“ Leid, Behinderung und Sterblichkeit sind erheblich.

„Man kann nichts tun.“ Mehrere strukturierte Psychotherapien haben sich bewährt.

Soll man die Diagnose mitteilen?

Ja, in den meisten Fällen, zusammen mit der Prognose und dem Modell. Die maßgeblichen allgemeinpsychiatrischen Ansätze (Abschnitt 11) empfehlen die Mitteilung. Viele Patienten fühlen sich zum ersten Mal verstanden, und die Diagnose öffnet den Zugang zu Informationen, Behandlungen und Selbsthilfegruppen.

Wie: indem man sagt, was die Diagnose beschreibt – eine emotionale und zwischenmenschliche Empfindsamkeit und erlernte Reaktionsweisen –, was sie nicht sagt – weder Bosheit noch Manipulation noch Schicksal – und was man über die Prognose weiß.

Der Fall der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung

Viele Patienten mit Borderline-Persönlichkeit haben Traumata erlebt, und die ICD-11 anerkennt eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, die einige Erscheinungsformen teilt. Die beiden Diagnosen schließen einander nicht aus. Die Erörterung der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung darf nicht dazu dienen, das Wort „Persönlichkeit“ zu vermeiden: Man erörtert sie, weil sie die angebotenen Behandlungen verändert. Abschnitte 7 und 28.

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