1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Das Programm richtet sich an Menschen mit wiederholten Albträumen, die sie aufwecken, eine genaue Erinnerung hinterlassen und einen Preis haben: Leidensdruck, Angst vor dem Zubettgehen, verschlechterter Schlaf, Müdigkeit oder Stimmung, die darunter leiden. Es ist für Jugendliche ab zwölf Jahren und für Erwachsene gedacht, unabhängig davon, ob die Albträume ohne erkennbare Ursache aufgetreten sind — man nennt sie idiopathisch — oder nach einem traumatischen Ereignis. Abschnitt 27 beschreibt, wie die Arbeit an Kinder von sechs bis elf Jahren angepasst wird.
Bezugsmodell. Das Programm beruht auf der Imagery Rehearsal Therapy, die oft mit ihrem englischen Kürzel IRT bezeichnet wird. Die Person wählt einen Albtraum aus, schreibt eine neue, nach ihren Wünschen veränderte Fassung und übt diese neue Fassung im Wachzustand in der Vorstellung ein, jeden Tag einige Minuten (Krakow und Zadra, 2006). Es ist der einzige Ansatz, den die American Academy of Sleep Medicine (AASM) als „empfohlen“ einstuft, für posttraumatische Albträume wie für die übrigen (Morgenthaler et al., 2018). Das Programm umgibt ihn mit drei Dingen: einer sorgfältigen medizinischen Abgrenzung, einer Arbeit an der Nacht — dem Erwachen, der Angst vor dem Schlafengehen, den Substanzen — und einer ausdrücklichen Verknüpfung mit der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung und mit der Behandlung der Insomnie.
Format. Das Programm umfasst sieben Sitzungen. Die erste beurteilt und grenzt ab; die fünf folgenden leisten die Arbeit; die letzte zieht Bilanz. Die ersten vier finden wöchentlich statt, die drei folgenden im Abstand von zwei Wochen, damit das Einüben Zeit hat zu wirken. Im Einzelsetting dauern sie 50 bis 60 Minuten, die erste 75. In einer Gruppe von vier bis acht Personen dauern sie 90 Minuten, und Sitzung 1 findet als Einzelgespräch statt. Es folgen zwei Auffrischungssitzungen, nach einem und nach drei Monaten. Abschnitt 14 begründet dieses Format.
Angestrebter Mechanismus. Das Programm will die belastenden Träume, die zum Leben jedes Schläfers gehören, nicht zum Verschwinden bringen; es zielt auf drei Veränderungen: dass der chronische Albtraum an Häufigkeit und Wucht verliert, weil ein anderes Drehbuch gelernt wurde; dass die Person wieder das Gefühl gewinnt, Einfluss auf das zu haben, was ihr Schlaf hervorbringt; und dass die Nacht wieder eine Zeit wird, in der man schläft, und keine, die man fürchtet.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen, abgrenzen, absichern |
Abgrenzung erfolgt, Risiko beurteilt, Ausgangsmessungen, Tagebuch ausgehändigt |
| 2 |
Verstehen und die Vorstellung vorbereiten |
Kreislauf gezeichnet, Ziele aufgeschrieben, erste Vorstellungsübung |
| 3 |
Einen ersten Albtraum umschreiben |
Neue Fassung aufgeschrieben und in der Sitzung eingeübt |
| 4 |
Einüben, anpassen |
Einüben überprüft, Fassung korrigiert, Zwischenmessungen |
| 5 |
Erweitern und die Nacht zähmen |
Zweiter Albtraum gewählt, Vorgehen beim Erwachen aufgeschrieben |
| 6 |
Der Schlaf rundherum |
Angst vor dem Zubettgehen, Substanzen und Insomnie behandelt oder weitervermittelt |
| 7 |
Bilanz, Plan, Rückfall |
Messungen wiederholt, Plan für eine Rückkehr aufgeschrieben |
Was die Person mitnimmt. Die Person erhält neun druckbare Arbeitsblätter, die in Abschnitt 33 aufgeführt sind: mein Nachttagebuch, meine Albträume verstehen, mich im Vorstellen üben, meinen Albtraum umschreiben, mein Einüben, beim Erwachen und vor dem Einschlafen, meinen Schlaf schützen, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge unterscheiden es. Es zielt auf ein Symptom, den Albtraum, dem die anderen Manuale oft begegnen und das sie hierher verweisen: Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual nennt ihn unter den Symptomen, die fortbestehen, wenn sich der Rest bessert, und Chronische Insomnie bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch erinnert daran, dass er eine eigene Behandlung hat. Es verlangt nicht, das Trauma zu erzählen: Man arbeitet an dem, was der Schlaf hervorbringt, nicht an dem, was geschehen ist. Und es beginnt mit einer Abgrenzung, die nicht psychologisch ist: Ein Teil dessen, was wie Albträume aussieht, gehört in ärztliche Hände.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier Vorentscheidungen
Ist es wirklich ein Albtraum? Ein Hochschrecken aus dem Schlaf ist nicht immer ein Albtraum. Eine Person, die schreit, ohne aufzuwachen, und sich an nichts erinnert, eine Person, die im Traum um sich schlägt, bis sie sich verletzt, ein Erwachen mit Atemnot, kurze und identische Episoden mehrmals pro Nacht: Das sind andere Bilder, die ein anderes Vorgehen verlangen (Abschnitt 8). Diese Frage stellt sich in Sitzung 1, Punkt für Punkt, auch wenn das Bild eindeutig scheint.
Liegt eine voll ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung vor? Wenn die Albträume nach einem schweren Ereignis begonnen haben und mit Erinnerungen, die sich tagsüber aufdrängen, mit Vermeidung und einem Zustand der Alarmbereitschaft einhergehen, ist das Bild dann das einer posttraumatischen Belastungsstörung, von der die Albträume nur ein Teil sind. Das schließt dieses Programm nicht aus, bestimmt aber seinen Platz (Abschnitt 25).
Besteht ein Suizidrisiko? Es wird ausdrücklich erfragt, in Sitzung 1 und jedes Mal, wenn sich die Nächte verschlechtern (Abschnitt 9).
Gibt es eine medizinische oder toxische Ursache, die das Ganze unterhält? Suchen Sie nach einem Medikament, das eingeführt, erhöht oder abgesetzt wurde, nach Alkohol, den man trinkt, um nicht mehr zu träumen, nach einem Cannabisentzug oder nach einer Schlafapnoe. Die Albträume zu behandeln, ohne diese Ursachen anzusehen, hieße Wasser zu schöpfen, ohne das Leck zu stopfen (Abschnitt 8).
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine posttraumatische Belastungsstörung allein. Das Trauma wird mit Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: ein Therapeutenmanual behandelt, oder bei jungen Menschen mit Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual. Dieses Programm kann dieser Behandlung vorausgehen, sie begleiten oder ihr folgen (Abschnitt 25).
Es behandelt nicht die Parasomnien des Tiefschlafs — Pavor nocturnus, Schlafwandeln — und auch nicht die REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Die ersteren werden bei jungen Menschen nach Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual, Sitzung M3, behandelt und bei Erwachsenen mit einer Schlafmedizinerin oder einem Schlafmediziner; die letztere gehört in neurologische oder schlafmedizinische Hände.
Es behandelt nicht die chronische Insomnie, die Albträume oft begleitet. Sie wird mit Chronische Insomnie bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch behandelt, parallel oder im Anschluss (Abschnitt 24).
Es richtet sich nicht allein an Kinder unter zwölf Jahren. Bei ihnen tragen die Eltern einen großen Teil der Arbeit, und das Format ändert sich: Abschnitt 27 verweist auf die Sitzungen M1 und M2 von Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual.
Wie man es verwendet
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 8, 9 und 23 — die Abgrenzung, die Differenzialdiagnose, die Sicherheit und die Imagery Rehearsal Therapy im Detail —, dann Abschnitt 25, wenn die Albträume posttraumatisch sind. Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen und was nicht, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnhinweise, die diesem Vorstellungsanlass eigen sind.
Der Albtraum zieht die Erzählung an. Die Person möchte ihn ganz erzählen, und die Therapeutin oder der Therapeut, neugierig oder bemüht, gut zu verstehen, lässt es geschehen. Zwanzig Minuten später ist die Person aufgewühlt, und die Sitzung hat nichts hervorgebracht: Eine ausführliche Erzählung ist kein Schritt dieser Behandlung. Ein Titel und einige Sätze genügen, um zu wissen, wo man die Geschichte verändert (Abschnitt 23).
Auch die Deutung lauert. Danach zu suchen, was der Albtraum „bedeutet“, kann die Person und die Therapeutin interessieren. Das ist nicht verboten, aber es ist nicht das, was die Wirkung der Behandlung ausmacht: Die am besten belegte Methode beruht auf keinerlei Deutung (Krakow und Zadra, 2006). Wenn der Person daran liegt, heben Sie es für eine andere Zeit auf.
Und die Einfachheit irritiert. Einen Traum umzuschreiben und ihn zehn Minuten am Tag einzuüben, erscheint vielen Patientinnen und Patienten zu einfach, manchmal auch der Therapeutin. Doch es ist das tatsächliche, tägliche Einüben, das über das Ergebnis entscheidet; es Sitzung für Sitzung zu überprüfen, ist die wichtigste Aufgabe dieses Programms.
3. Drei Situationen, die man nicht verwechseln darf
Dieselben Worte — „ich habe Albträume“ — decken drei Situationen ab, die nicht dasselbe Vorgehen verlangen.
1. Gelegentliche Albträume
Was Sie beobachten. Die Person hat von Zeit zu Zeit Albträume, zahlreicher in einer belastenden Phase — Prüfungen, ein Trauerfall, eine Trennung, ein Umzug —, die zurückgehen, wenn die Phase vorbei ist. Sie schläft, funktioniert tagsüber und fürchtet das Zubettgehen nicht.
Was die Richtung weist. Die Albträume beeinträchtigen nicht, und sie wechseln: Sie folgen der Kurve der Belastung und wiederholen sich nicht monatelang in identischer Form.
Was daraus folgt. Das Protokoll ist nicht nötig. Eine Informationssitzung genügt: Sie erklären darin, was ein Albtraum ist und was ihn verschlimmert — Schlafmangel, Alkohol am Abend —, und Sie lassen die Tür offen. Der Ratgeber für die Allgemeinheit Albträume: die Nächte zurückgewinnen kann mitgegeben werden.
2. Eine idiopathische Albtraumstörung
Was Sie beobachten. Die Person hat seit Monaten oder Jahren häufige Albträume, oft seit der Kindheit oder einer weit zurückliegenden Phase, ohne traumatisches Ereignis an ihrem Ursprung. Sie greifen oft dieselben Themen auf — verfolgt werden, fallen, zu spät kommen, jemanden verlieren —, wecken auf und hinterlassen einen Leidensdruck oder eine Müdigkeit, die den Tag beeinträchtigt.
Was die Richtung weist. Die Diagnose stützt sich auf die Beeinträchtigung, die Abschnitt 10 misst, und auf die Chronizität.
Was daraus folgt. Das ist die unmittelbare Indikation dieses Programms. In der Studie von Kunze et al. (2017), die vor allem idiopathische Albträume untersuchte, haben sowohl das Umschreiben in der Vorstellung als auch die Exposition gegenüber dem Inhalt des Albtraums die Häufigkeit und den Leidensdruck im Vergleich zu einer Warteliste verringert.
3. Posttraumatische Albträume
Was Sie beobachten. Die Albträume sind nach einem schweren Ereignis aufgetreten. Manche spielen die Szene fast identisch nach; andere versetzen sie in eine andere Kulisse, mit derselben Emotion.
Was die Richtung weist. Zwei Fälle sind möglich. Entweder fügen sich die Albträume in eine voll ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung ein, mit Wiedererleben am Tag, Vermeidung und Übererregung; nach der AASM berichten bis zu 80 % der Menschen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung über Albträume (Morgenthaler et al., 2018). Oder sie bestehen allein fort, während sich der Rest beruhigt hat, oder nach einer erfolgreichen Traumabehandlung; in einer Studie an Militärangehörigen, die nach ihrer Behandlung die Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung nicht mehr erfüllten, klagten 13 % noch über Albträume, gegenüber 57 % über Insomnie (Pruiksma et al., 2016).
Was daraus folgt. Im ersten Fall steht die Behandlung des Traumas im Zentrum, und dieses Programm wird mit ihr verknüpft (Abschnitt 25). Im zweiten ist dieses Programm die Indikation, mit den Vorsichtsmaßnahmen aus Abschnitt 23 zum traumatischen Inhalt.
Die anderen Situationen, die auszuschließen sind
Was wie ein Albtraum aussieht und keiner ist, muss ausgeschlossen werden: Pavor nocturnus und Schlafwandeln, die REM-Schlaf-Verhaltensstörung, das Erwachen bei Apnoe, nächtliche Panikattacken, hypnagoge Halluzinationen und die Schlafparalyse, bestimmte Epilepsien. Abschnitt 8 beschreibt sie im Einzelnen.
Albträume, die eine aktuelle Gefahr anzeigen. Eine Person, die Albträume von Gewalt hat, weil sie noch mit der gewalttätigen Person zusammenlebt, braucht nicht zuerst das Umschreiben ihrer Träume: Sie braucht Sicherheit (Abschnitt 9).
Die drei Fragen der Abgrenzung
„Wenn es passiert, sind Sie dann sofort wach, und erinnern Sie sich an den Traum?“ Sie trennt den Albtraum, der aufweckt und eine genaue Erinnerung hinterlässt, von den Parasomnien des Tiefschlafs, bei denen die Person verwirrt ist und sich an nichts erinnert.
„Hat es nach etwas Schwerem angefangen? Und drängen sich tagsüber Bilder dieses Ereignisses auf?“ Sie grenzt die posttraumatische Belastungsstörung ab.
„Was hat sich in den Wochen verändert, in denen es aufgetreten ist: ein Medikament, eine Dosis, ein Absetzen, Alkohol, Cannabis?“ Sie grenzt die toxischen und medikamentösen Ursachen ab.
4. Was ein Albtraum ist
Die Beschreibung
Ein Albtraum ist ein sehr unangenehmer Traum, oft lang und wie eine Erzählung aufgebaut, der aufweckt und an den die Person eine genaue Erinnerung behält. Beim Erwachen ist sie sofort orientiert: Sie weiß, wo sie ist und dass es ein Traum war, was nicht verhindert, dass ihr das Herz klopft und sie Mühe hat, wieder einzuschlafen. Der Inhalt stellt meist eine Bedrohung für das Leben, die Sicherheit oder die Unversehrtheit dar: verfolgt, angegriffen, in die Falle gelockt werden, jemanden verlieren.
Angst ist nicht die einzige Emotion im Spiel: Wut, Traurigkeit, Scham, Ekel oder Schuld können überwiegen. Ein Traum, in dem man sein Kind in einer Menschenmenge verliert und aus dem man weinend erwacht, ist ebenso ein Albtraum wie eine Verfolgung. Das zählt in der Praxis: Die neue Fassung wird versuchen, die vorherrschende Emotion zu verändern, welche es auch sei.
Der Zeitpunkt in der Nacht
Der Albtraum entsteht im REM-Schlaf, der Phase, in der das Gehirn sehr aktiv ist und in der die meisten langen und bildhaften Träume ablaufen. Diese Phasen werden im Laufe der Nacht länger; deshalb treten idiopathische Albträume vor allem in der zweiten Nachthälfte auf. Pavor nocturnus und Schlafwandeln, die im Tiefschlaf entstehen, treten dagegen vor allem im ersten Drittel auf. Dieser Anhaltspunkt hilft bei der Abgrenzung, ohne absolut zu sein: Posttraumatische Albträume folgen ihm weniger deutlich, und es ist das Gesamtbild, das entscheidet.
Häufigkeit und Beeinträchtigung
Die AASM schätzt, dass die Albtraumstörung etwa 4 % der Erwachsenen betrifft (Morgenthaler et al., 2018). Nicht die Häufigkeit macht die Störung aus, sondern der Leidensdruck und die Beeinträchtigung. Zwei Personen, die jeweils zwei Albträume pro Woche haben, können sehr verschieden sein: Die eine schläft wieder ein und denkt nicht mehr daran, die andere fürchtet jeden Abend das Zubettgehen, schiebt den Moment hinaus und verbringt ihre Vormittage in Angst vor dem Traum der Nacht. Die Unterscheidung zwischen Häufigkeit und Leidensdruck wurde früh in der Forschung getroffen (Belicki, 1992), und die Messinstrumente in Abschnitt 10 trennen beide.
Die Beeinträchtigung nimmt mehrere Formen an, nach denen einzeln gefragt werden muss: eine Angst vor dem Zubettgehen, die das Zubettgehen hinausschieben lässt und die Nächte verkürzt; Erwachen, gefolgt von langen Schwierigkeiten, wieder einzuschlafen; Müdigkeit, Reizbarkeit, gedrückte Stimmung am nächsten Tag; Angst tagsüber beim Gedanken an den Traum; Verhaltensweisen, um nicht zu träumen — Alkohol, Cannabis, ein Schlafmittel, der Bildschirm bis zur Erschöpfung; ein durch das Erwachen gestörtes Paarleben; bei Erwachsenen Scham, von „Albträumen“ zu sprechen.
Zwei Familien, eine Behandlung
Idiopathische und posttraumatische Albträume unterscheiden sich in ihrem Ursprung und oft in ihrem Inhalt, aber sie sprechen auf dieselbe Behandlung an, und die AASM empfiehlt die IRT für beide (Morgenthaler et al., 2018). Was sich ändert, ist der Kontext: Bei posttraumatischen Albträumen zählt der Rest der posttraumatischen Belastungsstörung, der Inhalt kann Erinnerungen reaktivieren, und Dissoziation oder Wiedererleben während der Übung erfordern Vorsichtsmaßnahmen (Abschnitte 23 und 25).
5. Was Albträume aufrechterhält
Ein einzelner Albtraum geht vorüber. Was ihn zum Begleiter jeder Nacht macht, hängt teils von Faktoren ab, die man nicht kontrolliert — einem Temperament, einem Trauma, einer belastenden Phase —, und teils von verständlichen Reaktionen, die man erkennen muss, weil die Behandlung auf sie zielt.
Die Gewohnheit des Schlafs
Krakow und Zadra (2006) vertreten die Auffassung, dass ein seit Langem wiederkehrender Albtraum zu einer eigenständigen Störung werden kann und nicht mehr nur Symptom von etwas anderem ist: Er dauert manchmal Jahre an, nachdem sich das Ereignis, das ihn hervorgebracht hat, beruhigt hat, wie ein erlerntes Verhalten. Das ist die Idee, auf der die Behandlung beruht: Wenn der Albtraum zum Teil eine Gewohnheit ist, kann man eine andere lernen.
Die Alarmbereitschaft und eine Angst, die schlecht erlischt
Ein Konsensusartikel, der den Stand zu Ursprung und Behandlung der Albtraumstörung zusammengefasst hat, beschreibt zwei Zutaten, die sich gegenseitig verstärken: ein hohes Erregungsniveau, am Tag wie in der Nacht, und eine Schwierigkeit, Angst zu löschen, das heißt, ein erschreckendes Bild seine Wucht verlieren zu lassen, wenn es wiederkehrt, ohne dass etwas Schlimmes geschieht (Gieselmann et al., 2019). Ein Trauma, frühe Schwierigkeiten, ein empfindsames Temperament, die Neigung, belastende Gedanken gewaltsam wegzudrängen, manchmal schlafbezogene Atmungsstörungen bereiten den Boden.
Die Angst vor dem Schlafengehen
Nach einigen Wochen fürchtet man nicht mehr den Albtraum, sondern die Nacht. Man schiebt das Zubettgehen hinaus, schläft vor einem Bildschirm ein, um nicht mit offenen Augen „hineinzugehen“, schläft bei Licht, mit dem Rücken zur Wand. Der Schlaf wird kürzer, die Schlafschuld häuft sich an, die Müdigkeit steigt, und mit ihr die Alarmbereitschaft. Es handelt sich um Vermeidung im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapien: Sie erleichtert an diesem Abend und unterhält die Angst an den folgenden Abenden.
Substanzen, die man nimmt, um nicht zu träumen
Alkohol am Abend beschleunigt das Einschlafen und hinterlässt dann eine fragmentierte zweite Nachthälfte. Beim Absetzen von Cannabis gehören verstörende Träume zu den Entzugszeichen, die das DSM-5-TR beschreibt (American Psychiatric Association, 2022). In beiden Fällen bereitet das, was einige Nächte lang Erleichterung bringt, einen Rebound vor.
Den Film noch einmal abspielen oder ihn gewaltsam vertreiben
Beim Erwachen und dann im Laufe des Tages sieht die Person die Bilder wieder, erzählt den Albtraum im Detail, sucht nach seiner Bedeutung. Erzählen, um gehört zu werden, erleichtert; in Schleifen erzählen wiederholt das Drehbuch und reaktiviert die Angst. Die umgekehrte Anstrengung, sich zu verbieten, daran zu denken, ist nicht besser: Die Unterdrückung belastender Gedanken gehört zu den Faktoren, die der Konsensusartikel nennt (Gieselmann et al., 2019).
Die Überzeugungen über Albträume
„Wenn ich noch davon träume, heißt das, dass ich es nicht verwunden habe.“ „Mein Gehirn versucht, mich vor etwas zu warnen.“ „Wenn ich einschlafe, kommt es wieder.“ Diese Sätze legen eine zweite Schicht Angst über die erste, und sie halten ebenso wach wie der Albtraum selbst.
Die Insomnie, die sich festsetzt
Nach einem Albtraum braucht das Herz Zeit, um sich zu beruhigen; im Laufe der Wochen wird das Bett zu dem Ort, an dem man auf der Lauer liegt. Eine Insomnie kommt hinzu, manchmal störender als die Albträume selbst, und sie hat ihre eigenen aufrechterhaltenden Mechanismen, beschrieben in Chronische Insomnie bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch, Abschnitt 3.
Der vollständige Kreislauf
Ein Albtraum weckt um vier Uhr. Die Person bleibt wach, lässt die Bilder noch einmal ablaufen, sorgt sich um die nächste Nacht. Am nächsten Tag ist sie müde, angespannt, und sie denkt daran. Am Abend schiebt sie das Zubettgehen hinaus, trinkt ein Glas, schläft spät und schlecht ein. Schlafmangel, Alkohol und Alarmbereitschaft begünstigen einen neuen Albtraum. Das ist das Schema, das Sie mit ihr in Sitzung 2 zeichnen.