Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachpersonen der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, die Fähigkeit zur Diagnosestellung und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in unseren eigenen Worten umformuliert und niemals wiedergegeben: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Chronische Insomnie bei Erwachsenen: Einschlafschwierigkeiten, verlängertes nächtliches Wachliegen, zu frühes Erwachen oder nicht erholsamer Schlaf, an mindestens drei Nächten pro Woche seit drei Monaten, mit Beeinträchtigung am Tag.
Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie, als erste Wahl vor jedem Medikament empfohlen von der American Academy of Sleep Medicine (Edinger et al., 2021), von der European Sleep Research Society (Riemann et al., 2017, 2023) und vom American College of Physicians (Qaseem et al., 2016). Sie stützt sich auf das Drei-Faktoren-Modell von Spielman, auf die beiden von Borbély beschriebenen Prozesse der Schlafregulation und auf das kognitive Modell von Harvey.
Format. Acht Einzelsitzungen zu 50 Minuten, wöchentlich, später in größeren Abständen, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Acht Sitzungen sind das obere Ende der untersuchten Dosis: Die meisten Studien verwenden vier bis acht Sitzungen, und es gibt keinen Grund, mehr zu machen. Es ist das kürzeste Programm dieser Reihe, und das ist ein Verdienst.
Angestrebter Mechanismus. Nicht acht Stunden Schlaf, sondern vier Veränderungen: einen ausreichenden Schlafdruck wiederherstellen, dem Bett seine Funktion zurückgeben, Anstrengung und Kontrolle aus der Nacht herausnehmen und die Überzeugungen auflösen, die die Sorge aufrechterhalten.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Diagnostik, Differenzialdiagnose, Tagebuch ausgehändigt |
Schlaftagebuch eingerichtet |
| 2 |
Fallkonzept, die zwei Prozesse, die Berechnungen |
Schlaffenster berechnet |
| 3 |
Bettzeitrestriktion und Stimuluskontrolle |
Die fünf Regeln, schriftlich |
| 4 |
Anpassung und die schwierige Woche |
Fenster anhand der Zahlen revidiert |
| 5 |
Was nachts im Kopf kreist |
Sorgenzeit, in Worte gefasst |
| 6 |
Überzeugungen über den Schlaf |
Zwei Überzeugungen geprüft |
| 7 |
Schlafmittel, der Tag, das Licht |
Absetzplan, falls zutreffend |
| 8 |
Bilanz, Plan, Rückfallprophylaxe |
Vom Patienten geschriebenes Merkblatt |
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 29 und von dieser Seite herunterladbar: Schlaftagebuch, meine Berechnungen, mein Fenster und meine Regeln, was mir im Kopf kreist, was ich über den Schlaf glaube, mein Tag, mein Plan.
Was dieses Programm von Ratschlägen zur Schlafhygiene unterscheidet. Schlafhygiene allein behandelt keine chronische Insomnie: Das ist belegt, und dennoch ist es das, was die meisten dieser Patientinnen und Patienten bereits erhalten haben — oft mehrfach. Die beiden Komponenten, die die Arbeit leisten, sind die Bettzeitrestriktion und die Stimuluskontrolle. Sie sind kontraintuitiv, sie sind zehn Tage lang unangenehm, und sie wirken. Ein Programm, das sie durch Empfehlungen des gesunden Menschenverstands ersetzt, ist nicht diese Behandlung.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Fachpflegekräfte für psychische Gesundheit und Ärztinnen und Ärzte mit Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie ein diagnostisches Gespräch führen können und die schlafmedizinischen Bilder kennen, die vor der Behandlung auszuschließen sind.
Er ist nicht für Patientinnen und Patienten bestimmt. Er enthält die Berechnungen, die Schwellenwerte, die Vorsichtsmaßnahmen und die Kriterien für ein Nichtansprechen, und ein Patient läse darin vor allem Anlass, sich über seinen Schlaf noch mehr zu sorgen — genau der Mechanismus, der aufzulösen ist.
Die Vorfrage: Ist es wirklich eine Insomnie?
Das ist die wichtigste Entscheidung dieses Handbuchs, und sie fällt in Sitzung 1.
Dieses Programm behandelt die chronische Insomnie, das heißt eine Schlafbeschwerde mit Beeinträchtigung am Tag bei jemandem, der Gelegenheit und Umgebung zum Schlafen hat.
Es behandelt keinen kurzen Schlaf ohne Beschwerde. Manche Erwachsene schlafen sechs Stunden und fühlen sich sehr gut. Das Fehlen einer Beeinträchtigung am Tag schließt die Diagnose aus, unabhängig von der Stundenzahl.
Es behandelt keinen Mangel an Gelegenheit zu schlafen. Wer um ein Uhr ins Bett geht und um fünf Uhr aufsteht, weil die Arbeit es verlangt, hat keine Insomnie, sondern einen Schlafentzug. Die Behandlung ist eine andere.
Es behandelt nicht die drei Bilder, die zuerst auszuschließen sind: die obstruktive Schlafapnoe, das Restless-Legs-Syndrom und die zirkadianen Rhythmusstörungen. Diese drei sind häufig, zeigen sich mit derselben Beschwerde und verschlechtern sich, wenn man ihnen eine Bettzeitrestriktion auferlegt. Abschnitt 7 ist ihnen gewidmet, und er ist nicht fakultativ.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Sammlung von Ratschlägen zur Schlafhygiene. Diese sind in der Prävention nützlich und in der Behandlung unzureichend: Mehrere Studien setzen sie als Kontrollbedingung ein, gerade weil sie wenig bewirken.
Es ist keine medikamentöse Behandlung und verlangt auch keine. Es erlaubt hingegen, ein Schlafmittel abzusetzen, was eine seiner nützlichsten Indikationen ist: siehe Abschnitt 25.
Es ist keine Behandlung der Depression, der generalisierten Angststörung oder der posttraumatischen Belastungsstörung. Diese drei Störungen gehen fast immer mit einer Insomnie einher, und der wichtige Punkt ist: Man darf nicht mehr warten. Siehe Abschnitt 8.
Es ist keine Entspannungstherapie. Entspannung kommt im Programm als Hilfsmittel vor, und sie scheitert, sobald sie zu einer Anstrengung wird, einschlafen zu wollen.
Wie Sie es verwenden
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 7, 10, 23 und 24: die Differenzialdiagnose, das Lesen des Tagebuchs und die Durchführung der beiden Wirkkomponenten. Das sind die vier Stellen, an denen Fehler passieren.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Ein Hinweis, der für diese Behandlung besonders gilt. Sie wirkt, indem sie die Dinge zunächst verschlechtert: Die erste Woche der Restriktion ist mühsam, und der Patient wird schläfriger sein als zuvor. Ein nicht vorgewarnter Patient bricht in Sitzung 4 ab. Vorwarnen ist hier keine Höflichkeit, sondern ein Bestandteil der Behandlung.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient schildert
Er sagt, er schlafe nicht mehr, und er sagt, seit wie vielen Jahren. Die Zahl ist oft groß: fünf Jahre, fünfzehn Jahre. Er hat Pflanzenpräparate versucht, Melatonin, ein Schlafmittel, ein zweites, eine App und die Schlafhygiene, die sein Arzt ihm ausgedruckt hat.
Er beschreibt drei Dinge genau: wie lange er zum Einschlafen braucht, was passiert, wenn er um drei Uhr aufwacht, und den Zustand seines Tages. Und er beschreibt eine vierte Sache, wichtiger als die drei anderen und von ihm nicht als Symptom vorgetragen: die Zeit, die er im Bett mit Versuchen verbringt.
Die Sätze, die wiederkehren: « Ich fürchte den Abend », « Ich habe alles versucht », « Wenn ich keine sieben Stunden schlafe, bin ich am nächsten Tag erledigt » und « Ich schlafe vor dem Fernseher ein und bin hellwach, sobald ich ins Schlafzimmer gehe ». Der letzte ist sehr aufschlussreich: Er zeigt, dass das Bett selbst seine Funktion gewechselt hat.
Die drei Formen der Beschwerde
Die Einschlafschwierigkeit. Der Patient braucht mehr als dreißig Minuten, oft deutlich mehr. Das ist die häufigste Form bei jüngeren Menschen und diejenige, in der die antizipatorische Sorge am sichtbarsten ist.
Das verlängerte nächtliche Erwachen. Der Patient wacht ein- oder mehrmals auf und schläft nicht wieder ein. Die häufigste Form ab fünfzig.
Das zu frühe Erwachen. Erwachen um vier Uhr ohne Möglichkeit, wieder einzuschlafen. Lässt an eine Depression denken und bei älteren Menschen an eine vorverlagerte zirkadiane Phase.
Diese Formen mischen sich und ändern sich im Lauf des Lebens desselben Patienten. Sie verlangen keine unterschiedlichen Behandlungen.
Die Beeinträchtigung am Tag, die die Diagnose ausmacht
Das ist der Teil, den Patientinnen und Patienten am wenigsten von sich aus schildern und den man erfragen muss: Müdigkeit, Reizbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten, gedrückte Stimmung, Antriebsminderung, Fehler, Schläfrigkeit am Steuer.
Ein wichtiger Punkt: Bei der Insomnie ist die Beschwerde eher Müdigkeit als Schläfrigkeit. Ein Patient, der tagsüber tatsächlich überall einschläft — in Besprechungen, am Steuer, um siebzehn Uhr vor dem Fernseher —, hat wahrscheinlich keine einfache Insomnie: Suchen Sie nach einer Apnoe, einem Restless-Legs-Syndrom, einer Narkolepsie oder einem Schlafmangel.
Was die Insomnie aufrechterhält
Das ist der Kern des Modells, und genau das greift die Behandlung an. Fünf Mechanismen, alle zugänglich.
Die verlängerte Bettzeit. Das ist der aufrechterhaltende Faktor Nummer eins. Wer schlecht schläft, geht früher ins Bett, steht später auf, macht Mittagsschlaf, bleibt am Wochenende liegen. Er erhöht seine Bettzeit, um Schlaf einzufangen, und erhält das Gegenteil: denselben Schlaf, verteilt auf mehr Stunden, also einen fragmentierteren, leichteren Schlaf und einen geschwächten Schlafdruck. Das ist die wirksamste und die kontraintuitivste Schleife.
Das Bett als Ort des Wachseins. Durch Lernen. Wer dort stundenlang wach liegt, sich sorgt, liest, auf die Uhr schaut, für den hören Bett und Schlafzimmer auf, Schlafsignale zu sein, und werden zu Signalen für Wachsein und Angst. Genau das stellt der Patient fest, wenn er auf dem Sofa einschläft und beim Hinaufgehen wach wird.
Die Anstrengung zu schlafen. Der Schlaf ist die einzige Funktion, die zurückweicht, wenn man ihr nachjagt. Alles, was der Patient tut, um zu schlafen — sich konzentrieren, auf eine bestimmte Weise atmen, zählen, sich zwingen —, weckt ihn. Dieser Gedanke muss früh gesetzt werden, und er befreit.
Die Sorge um den Schlaf und seine Folgen. « Ich werde morgen nicht arbeiten können. » « Ich werde krank werden. » « Mein Gehirn nimmt Schaden. » Diese Sorge erzeugt eine Aktivierung, die den Schlaf verhindert, und sie füllt die Nacht.
Die Überwachung. Auf die Uhr sehen, ausrechnen, wie viel bleibt, die eigenen Einschlafempfindungen beobachten, die Daten einer Smartwatch abrufen. All diese Verhaltensweisen erhöhen das Wachsein, und die letzte verdient eine eigene Erwähnung: Verbrauchergeräte messen die Schlafstadien schlecht, und ihre tägliche Abfrage erzeugt eine neue Sorge, die in der Literatur unter dem Namen Orthosomnie beschrieben wird. Lassen Sie sie ablegen.
Epidemiologie in zwei nützlichen Zahlen
Etwa ein Drittel der Erwachsenen berichtet Insomniesymptome, und 6 bis 10 % erfüllen die Kriterien einer manifesten Insomnie. Es ist die häufigste Schlafstörung und einer der häufigsten Konsultationsanlässe in der Allgemeinmedizin.
Die chronische Insomnie ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Depression: Sie geht ihr oft um mehrere Monate voraus. Das ist ein starkes Argument für die Behandlung, und man muss es dem Patienten geben.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Die beiden Prozesse, die den Schlaf regulieren
In Sitzung 2 dem Patienten mit einer Zeichnung zu erklären. Es ist die lohnendste Erklärung des ganzen Programms, weil sie annehmbar macht, was man ihm abverlangen wird.
Der Schlafdruck. Er baut sich umso länger auf, je länger man wach bleibt, und er entlädt sich im Schlaf. Das ist der von Borbély beschriebene homöostatische Prozess. Zwei praktische Folgen: Je länger der Wachtag, desto schneller das Einschlafen und desto tiefer der Schlaf; und jeder Mittagsschlaf, jedes Wegnicken vor dem Fernseher, jedes Ausschlafen entlädt den Druck und schwächt die folgende Nacht.
Die innere Uhr. Sie legt fest, wann Schlaf möglich ist und wann nicht, unabhängig von der Müdigkeit. Sie wird vor allem durch Licht und durch die Regelmäßigkeit der Aufstehzeit gestellt. Eine wesentliche praktische Folge: Die Aufstehzeit ist der Ankerpunkt des ganzen Systems, und deshalb ist sie in diesem Programm fest, das Wochenende eingeschlossen.
Die drei Faktoren von Spielman
Das nützlichste Modell für ein Fallkonzept, weil es dem Patienten zeigt, warum seine Insomnie ihre Ursache überlebt hat.
Die prädisponierenden Faktoren. Eine Veranlagung: Neigung zu leichtem Wachwerden, Ängstlichkeit im Hintergrund, familiäre Vorbelastung, Alter, Geschlecht. Sie werden nicht behandelt.
Der auslösende Faktor. Ein Ereignis: ein Trauerfall, eine Geburt, eine Krankheit, ein Umzug, Nachtarbeit, eine Phase von Stress. Er ist oft identifizierbar, und er ist oft seit Langem vorbei.
Die aufrechterhaltenden Faktoren. Was der Patient eingeführt hat, um zurechtzukommen: länger im Bett bleiben, Mittagsschlaf machen, früher zu Bett gehen, die Aktivitäten des Folgetags absagen, ein Schlafmittel nehmen, überwachen. Sie sind es, die die Insomnie andauern lassen, und sie und nur sie verändert diese Behandlung.
Dieser Punkt muss dem Patienten gesagt werden: Wir werden nicht zur Ursache zurückgehen, weil sie nicht mehr da ist. Wir werden auflösen, was an ihre Stelle getreten ist.
Das kognitive Modell
Harvey (2002) hat die Schleife beschrieben, die die Nacht besetzt: eine übermäßige Sorge beim Zubettgehen, eine selektive Aufmerksamkeit auf Zeichen der Insomnie und auf Körperempfindungen, eine verzerrte Wahrnehmung der wach verbrachten Zeit und der Schlafqualität, und Sicherheitsverhalten — früh ins Bett gehen, absagen, sich für den nächsten Tag schonen —, das verhindert zu entdecken, dass man auch nach einer schlechten Nacht durchhält.
Diese Schleife erklärt zwei konstante Beobachtungen: Patientinnen und Patienten überschätzen die Einschlafdauer und unterschätzen die Schlafzeit. Das ist keine Unaufrichtigkeit, sondern eine gut dokumentierte Wahrnehmungstatsache, und man muss sie kennen, bevor man ein Tagebuch liest.
Die vier Hebel des Programms
Die Bettzeitrestriktion. Der stärkste Hebel. Man verringert die Bettzeit, um sie der tatsächlichen Schlafzeit anzunähern, was den Schlafdruck wiederherstellt und die Nacht konsolidiert. Ausführliche Durchführung in Abschnitt 23.
Die Stimuluskontrolle. Man gibt dem Bett seine einzige Funktion zurück: Man legt sich nur hin, wenn man schläfrig ist, man tut nichts anderes darin, und man steht auf, wenn man nicht schläft. Ausführliche Durchführung in Abschnitt 24.
Die kognitive Arbeit. Die Sorgen der Nacht und die Überzeugungen über den Schlaf.
Das Loslassen der Anstrengung. Aufhören, schlafen zu wollen.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Keine Stundenzahl anstreben. Das Ziel ist ein durchgehender Schlaf und eine verringerte Beeinträchtigung am Tag, nicht acht Stunden. Die Acht-Stunden-Regel gehört zu den wichtigsten aufrechterhaltenden Faktoren der Insomnie: Sie lässt jemanden, der sechseinhalb Stunden braucht, Stunden im Bett verbringen.
Sich nicht mit Schlafhygiene begnügen. Das hat der Patient bereits erhalten, und es hat nicht funktioniert.
Keine Entspannung als Einschlaftechnik verordnen. Zum Einschlafen eingesetzt, wird sie zur Anstrengung und scheitert. Sie dient dazu, die Aktivierung zu senken, nicht dazu, Schlaf herbeizuführen.
Nicht mit den Überzeugungen beginnen. Sie geben nach drei Wochen verbesserter Nächte viel eher nach als davor. Die Reihenfolge des Programms ist nicht willkürlich.
Nicht restringieren, bevor eine Apnoe ausgeschlossen ist. Das ist der einzige Fehler dieses Handbuchs, der schaden kann.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die Insomnische Störung setzt die folgenden Elemente voraus.
Eine Beschwerde über Unzufriedenheit mit der Menge oder der Qualität des Schlafes, verbunden mit mindestens einem dieser drei Elemente: Schwierigkeiten einzuschlafen, Schwierigkeiten durchzuschlafen mit häufigem Erwachen oder Schwierigkeiten wieder einzuschlafen, oder frühmorgendliches Erwachen ohne Möglichkeit, wieder einzuschlafen.
Ein klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit — sozial, beruflich, schulisch, im Verhalten oder in anderen wichtigen Bereichen.
Eine Häufigkeit von mindestens drei Nächten pro Woche.
Eine Dauer von mindestens drei Monaten.
Eine ausreichende Gelegenheit zu schlafen: Die Schwierigkeit tritt trotz angemessener Bedingungen und ausreichender Zeit zum Schlafen auf.
Das Fehlen einer Erklärung durch eine andere Schlafstörung, durch eine Substanz oder durch eine andere psychische Störung oder körperliche Erkrankung, die das Bild besser erklären würde — wobei das gleichzeitige Bestehen zugelassen und häufig ist.
Die nützlichen Zusatzkodierungen
Das DSM-5-TR erlaubt es, die Komorbiditäten zu präzisieren — psychisch, körperlich oder eine andere Schlafstörung — sowie den Verlauf: episodisch, persistierend oder rezidivierend.
Eine wichtige Änderung gegenüber früheren Fassungen: Die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Insomnie wurde aufgegeben. Das ist keine Feinheit der Klassifikation, sondern eine wesentliche klinische Entscheidung. Sie bedeutet, dass eine Insomnie im Zusammenhang mit einer Depression oder einem chronischen Schmerz diagnostiziert und um ihrer selbst willen behandelt wird, ohne abzuwarten, bis die andere Störung geregelt ist.
Was diese Kriterien nicht sagen und was zu erheben ist
Sie erwähnen die Bettzeit nicht, die der wichtigste aufrechterhaltende Faktor und das Ziel der Behandlung ist.
Sie erwähnen weder den Mittagsschlaf noch das Beobachten der Uhrzeit noch das Schonverhalten für den nächsten Tag.
Sie legen keinen Stundenschwellenwert fest, und das zu Recht: Es gibt keine normale Stundenzahl. Widerstehen Sie der Versuchung, eine festzulegen.
Häufige Fragen
Der Patient sagt, er habe schon alles versucht, auch die Schlafhygiene.
Er hat recht, und das ist eher ein Ansatzpunkt als ein Hindernis. Sagen Sie es offen: Schlafhygiene behandelt keine chronische Insomnie, das ist belegt, und die amerikanischen Leitlinien gehen so weit, von ihrer alleinigen Anwendung abzuraten. Kündigen Sie dann an, dass das, was man von ihm verlangen wird, anders, kontraintuitiv und zehn Tage lang unangenehm ist. Patientinnen und Patienten, die dreimal dasselbe Ratgeberblatt erhalten haben, sind oft am empfänglichsten für eine Methode, die ernsthaft wirkt.
Muss man die Bettzeit eines Patienten wirklich verringern, der ohnehin nur fünf Stunden schläft?
Ja, und das ist das ganze Paradox der Behandlung — aber mit einer Untergrenze. Nie weniger als fünfeinhalb Stunden, wie die Zahlen auch lauten, aus zwei Gründen: Patientinnen und Patienten unterschätzen ihren Schlaf, manchmal um mehr als eine Stunde, und darunter wird die Schläfrigkeit gefährlich. Bei jemandem, der angibt, zwei Stunden zu schlafen, beträgt das Fenster fünfeinhalb Stunden, und Sie erklären es ihm. Was Sie verringern, ist nicht sein Schlaf, sondern die Zeit, die er wach im Bett verbringt.
Der Patient ist nach zehn Tagen erschöpft und will aufhören.
Das ist der kritische Moment, und er lässt sich vorwegnehmen. Wenn er vorgewarnt wurde — in Sitzung 1, in Sitzung 2, in Sitzung 3 und schriftlich —, hält er durch. Wenn nicht, werden Sie ihn verlieren. Zeigen Sie ihm seine Effizienz, die fast immer gestiegen ist, auch wenn die Schlafzeit sich nicht bewegt hat: Genau das ist in diesem Stadium zu erwarten, und es zu sehen ändert alles. Und wenn das Risiko real ist — Autofahren, Maschinen —, erweitern Sie um dreißig Minuten, statt den Patienten zu verlieren.
Was macht man mit dem Wochenende?
Lassen Sie es nicht frei: Dort löst sich die Behandlung auf. Ein Aufstehen um sieben unter der Woche und um zehn am Sonntag verschiebt die Uhr jeden Samstag. Handeln Sie höchstens eine Stunde mehr aus, und machen Sie es in Sitzung 3 zu einem ausdrücklichen Thema — sonst wird der Patient annehmen, das Wochenende zähle nicht. Es ist auch das erste Warnsignal, das in seinen Plan gehört.
Der Patient schläft um einundzwanzig Uhr vor dem Fernseher ein. Ist das schlimm?
Ja, und das ist einer der häufigsten und am wenigsten bemerkten aufrechterhaltenden Faktoren — der Patient zählt es nicht als Mittagsschlaf. Dieses Wegnicken entlädt den Schlafdruck im teuersten Moment, und es erklärt für sich allein viele gescheiterte Einschlafversuche um Mitternacht. Benennen Sie es, verbieten Sie es ausdrücklich, und geben Sie ihm zu dieser Zeit etwas zu tun, wobei er steht.
Braucht man eine Polysomnographie?
Nicht zur Diagnose einer Insomnie: Sie routinemäßig anzufordern verzögert die Behandlung und nährt die Sorge. Sie ist angezeigt bei positivem Apnoe-Screening, echter Tagesschläfrigkeit, Verdacht auf periodische Beinbewegungen oder Narkolepsie, komplexer Parasomnie oder einer Insomnie, die einer gut geführten Behandlung widersteht. Die Diagnose erfolgt im Gespräch und über das Tagebuch.
Wie unterscheidet man bei einem jungen Erwachsenen eine Insomnie von einer verzögerten Phase?
Durch eine einzige Frage: Wenn er über seine Zeiten frei verfügt — Ferien, langes Wochenende —, schläft er dann gut? Ein Insomniepatient schläft schlecht, gleich zu welcher Zeit; jemand mit verzögerter Phase schläft sehr gut, aber von zwei bis zehn Uhr. Das ist der häufigste Zuordnungsfehler, und er ändert alles: Die Behandlung führt über das Morgenlicht und das schrittweise Vorziehen der Zeiten, nicht über die Restriktion.
Der Patient nimmt seit zehn Jahren ein Schlafmittel. Muss man es zuerst absetzen?
Nein, im Gegenteil: Rühren Sie vor Sitzung 7 nichts an. Der Patient muss festgestellt haben, dass sein Schlaf sich durch etwas anderes als die Tablette bessert, sonst wird ihm die erste schlechte Nacht des Entzugs beweisen, dass er sie braucht. Erstellen Sie dann das Ausschleichen mit der verordnenden Person, warnen Sie bei jeder Stufe vor dem Rebound — zwei bis vier Nächte — und schaffen Sie die Einnahme bei Bedarf ab, bevor Sie die Grunddosis reduzieren.
Was antwortet man auf « Ich brauche acht Stunden »?
Geben Sie die Information einmal, sachlich: Der Bedarf schwankt je nach Person zwischen sechs und neun Stunden, er nimmt mit dem Alter ab, und es gibt keine normale Dauer. Prüfen Sie dann, statt zu argumentieren, mit dem Entsprechungsprotokoll aus Sitzung 6: Die Qualität der Nacht und die des Tages folgen einander weit weniger, als er glaubt, und manche seiner besten Tage folgen auf schlechte Nächte. Dieses Protokoll überzeugt besser als jede Zahl, die Sie zitieren könnten.
Der Patient sieht jeden Morgen auf seine Smartwatch und sorgt sich um seine Werte.
Lassen Sie sie für die Dauer des Programms ablegen, mit einer Erklärung, warum: Diese Geräte messen die Schlafstadien schlecht, und ihre tägliche Abfrage erzeugt eine Sorge über Zahlen, die wenig bedeuten — ein Phänomen, das unter dem Namen Orthosomnie beschrieben wird. Das einzige Protokoll, das hier zählt, ist sein Tagebuch, morgens ausgefüllt, ohne nachts auf die Uhr zu sehen.
Muss man warten, bis die Depression behandelt ist?
Nein, und das ist eine wichtige Änderung: Die Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Insomnie wurde aufgegeben, und die komorbide Insomnie wird um ihrer selbst willen behandelt. Mehr noch: Die Behandlung der Insomnie verbessert das Ansprechen auf die Depressionsbehandlung, und eine nach der Remission verbleibende Insomnie ist ein Rückfallfaktor. Die einzige Ausnahme ist die schwere Depression mit ausgeprägter Hemmung oder Suizidrisiko, die vorgeht.
Und bei einem bipolaren Patienten?
Echte Vorsicht: Schlafentzug kann eine manische Episode auslösen. Führen Sie keine klare Restriktion ohne Absprache mit der Psychiaterin oder dem Psychiater durch — weiteres Fenster, höhere Untergrenze, Stimmungsüberwachung in jeder Sitzung. Regelmäßige Zeiten sind hingegen ein zentraler Bestandteil der Erhaltungsbehandlung dieser Störung, und Sie sind gut aufgestellt, um sie einzuführen.
Der Patient füllt sein Tagebuch nicht aus.
Machen Sie es zum Thema der Sitzung, ohne Vorwurf. Ohne Tagebuch keine Berechnung, also keine Entscheidung, also keine Behandlung — sagen Sie es so. Suchen Sie den Grund: Das Formular ist zu kompliziert, er versucht es nachts auszufüllen, er will genau sein und sieht auf die Uhr, oder er füllt es abends aus dem Gedächtnis aus. Vereinfachen Sie, und erinnern Sie daran, dass ungefähre Schätzungen verlangt sind, keine Messungen.
Wie lange dauert es, bis es wirkt?
Die Schlafeffizienz steigt oft schon in der ersten oder zweiten Woche der Restriktion, und das muss man dem Patienten zeigen — auch wenn er sich nicht besser fühlt, denn die Schlafzeit nimmt erst später zu, durch aufeinanderfolgende Erweiterungen. Rechnen Sie mit sechs bis acht Wochen bis zu einem gefestigten Ergebnis. Kündigen Sie diesen Zeitplan in Sitzung 1 an: Er ist es, der die schwierige Passage durchstehen lässt.
Acht Sitzungen sind wenig im Vergleich zu den anderen Programmen.
Das ist die untersuchte Dosis, und das ist eher ein Verdienst als ein Mangel: Die meisten Studien verwenden vier bis acht Sitzungen, und nichts deutet darauf hin, dass mehr das Ergebnis verbessert. Wenn die Insomnie nach acht Sitzungen fortbesteht, ist die Antwort nicht, zu verlängern: Sie besteht darin, die Differenzialdiagnose und die Anwendung der Regeln Punkt für Punkt erneut durchzugehen.