Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit Kindern, Jugendlichen und ihren Eltern sowie einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung noch die ärztliche Einschätzung in dem, was in ärztliche Hand gehört. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Es richtet sich weder an Kinder noch an ihre Familien. Ein Warnhinweis, der dieser Indikation eigen ist: Atemaussetzer im Schlaf, ein Kollapsereignis beim Säugling, wiederholte nächtliche Anfälle oder ein Jugendlicher, der vom Sterben spricht, erfordern eine ärztliche Abklärung ohne Aufschub, nicht erst beim nächsten Termin. Bei unmittelbarer Gefahr wenden Sie sich an den Notdienst Ihres Landes.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Die Schlafstörungen des Kindes ab sechs Monaten und des Jugendlichen, die in eine verhaltenstherapeutische und kognitive Behandlung gehören: die verhaltensbedingte Insomnie des jüngeren Kindes — Einschlafassoziationen, Grenzen beim Zubettgehen, nächtliches Aufwachen —, die abendlichen Ängste, die Insomnie des Jugendlichen, die verzögerte Schlaf-Wach-Phase, die Albträume, das Schlafwandeln und der Pavor nocturnus. Nachdem erkannt und weitergeleitet wurde, was in ärztliche Hand gehört (Abschnitt 8).

Referenzmodell. Beim jüngeren Kind die von den Eltern durchgeführten verhaltenstherapeutischen Interventionen (Mindell et al., 2006; Meltzer und Mindell, 2014). Beim Jugendlichen die angepasste kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie (de Bruin et al., 2015) und die Arbeit an der inneren Uhr — Regelmäßigkeit, Morgenlicht, schrittweise Vorverlegung (Gradisar, Dohnt et al., 2011; Auger et al., 2015). Für die Albträume das Imagery Rehearsal, dessen Datenlage bei Kindern dünn bleibt (St-Onge et al., 2009).

Format. Ein gemeinsamer Grundstock von zwei Sitzungen, ein je nach Bild gewählter Zweig und eine gemeinsame Abschlusssitzung.

• Zweig für jüngere Kinder, von sechs Monaten bis etwa neun Jahren, mit den Eltern geführt: Sitzungen E3 bis E6. Insgesamt sechs oder sieben Sitzungen, wobei E6 nur stattfindet, wenn die abendlichen Ängste im Vordergrund stehen.
• Zweig für Jugendliche, von zwölf bis siebzehn Jahren, mit dem Jugendlichen und, zu vorgesehenen Zeitpunkten, seinen Eltern geführt: Sitzungen A3 bis A7. Insgesamt acht Sitzungen.
• Zwei Module, in den einen oder anderen Zweig eingefügt: die Albträume (M1 und M2), das Schlafwandeln und der Pavor nocturnus (M3).

Zwischen neun und zwölf Jahren entscheidet das Bild mehr als das Alter: Diese Grenzen sind eine praktische Entscheidung dieses Manuals, keine validierten Schwellenwerte. Wöchentliche Sitzungen von 50 Minuten, 60 bis 75 für die erste; zwei Nachsorgetermine, nach einem Monat und nach drei Monaten.

Die Zahl der Sitzungen ist aus den Studien abgeleitet. Beim jüngeren Kind umfassen die untersuchten Interventionen ein bis drei Konsultationen (Hiscock und Wake, 2002; Hiscock et al., 2007), zwei Konsultationen mit anschließendem Telefonat (Hiscock et al., 2015) oder fünf angeleitete Sitzungen (C. R. Johnson et al., 2013; Corkum et al., 2016). Beim Jugendlichen umfassen die untersuchten Protokolle sechs Sitzungen (Gradisar, Dohnt et al., 2011; de Bruin et al., 2015; Harvey et al., 2018). Dieses Manual fügt die Diagnostik und die Bilanz hinzu.

Angestrebter Mechanismus. Dass das jüngere Kind lernt, unter Bedingungen einzuschlafen, die es um drei Uhr morgens wiederfindet, und dass die Eltern beständig aufhören, das Problem zu verstärken. Dass die innere Uhr des Jugendlichen wieder mit seinem Zeitplan in Phase gebracht wird und sein Bett wieder ein Ort des Schlafs wird.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Beurteilen, einordnen, weiterleiten — alle	Medizinische Zeichen erfragt, Schlaftagebuch ausgehändigt
2	Verstehen und wählen — alle	Schriftliche Fallformulierung, Zweig gewählt
E3	Der Abend: die Uhrzeit, das Ritual, das Bett — Eltern	Aufstehzeit festgelegt, Ritual schriftlich festgehalten
E4	Allein einschlafen: der Rückzugsplan — Eltern	Schriftlicher Plan, Startdatum festgelegt
E5	Die Nacht und der frühe Morgen — Eltern	Eine einzige, schriftliche Reaktion für die Nacht
E6	Die abendlichen Ängste — Eltern und Kind, bei Bedarf	Mutprobenleiter, erste Mutprobe bestanden
A3	Das Modell und die Aufstehzeit — Jugendlicher	Feste Aufstehzeit an sieben Tagen der Woche
A4	Das Bett, das Schlaffenster, die Bildschirme — Jugendlicher	Bettregeln, Plan für das Handy
A5	Was im Kopf kreist — Jugendlicher	Sorgenzeit, zwei Überzeugungen überprüft
A6	Die innere Uhr vorverlegen — Jugendlicher	Vorverlegungsplan, Morgenlicht
A7	Mit den Eltern — Jugendlicher und Eltern	Schriftliche Familienvereinbarung
M1, M2	Die Albträume — Modul	Neue Version, täglich geübt
M3	Schlafwandeln und Pavor nocturnus — Modul	Zimmer gesichert, Vorgehen schriftlich festgehalten
Abschluss	Bilanz, Plan, Rückfall — alle	Messungen wiederholt, schriftlicher Wiederaufnahmeplan

Was die Familie mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 38: mein Schlaftagebuch; unser Abendritual; unser Rückzugsplan; unsere Reaktionen in der Nacht; die abendlichen Ängste; mein Aufsteh- und Lichtplan; mein Bett, meine Bildschirme, mein Kopf; Albträume und unruhige Nächte; unser Plan für die Zeit danach.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Eine medizinische Abklärung, die vor der Behandlung steht. Zwei Zweige, die einander nicht gleichen: Beim jüngeren Kind ist der Patient, den man sieht, der Elternteil; beim Jugendlichen ist es der Jugendliche selbst. Und eine ausdrückliche Position dort, wo Familien widersprüchliche Ratschläge erhalten: die Methoden, bei denen man das Kind weinen lässt, und die Bildschirme.

2. Bevor Sie beginnen

Für wen dieses Programm bestimmt ist

Dieser Text richtet sich an Psychologen, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapeuten, Ärzte und Pflegefachkräfte mit einer Ausbildung in verhaltenstherapeutischen und kognitiven Ansätzen bei Kindern und Jugendlichen. Er setzt voraus, dass Sie mit erschöpften Eltern arbeiten können, ohne in ihren Meinungsverschiedenheiten Partei zu ergreifen, unter vier Augen mit einem Jugendlichen sprechen können, der um nichts gebeten hat, und erkennen, was nicht in Ihre Zuständigkeit fällt.

Er richtet sich weder an Kinder noch an Eltern. Für sie bietet die Website insbesondere Albträume: die Nächte zurückgewinnen und Bildschirme und soziale Medien: der Leitfaden für Eltern an, und für ältere Jugendliche Den Schlaf zurückgewinnen: das Psychotip®-Programm.

Die vier vorab zu treffenden Entscheidungen

Gibt es etwas, das in ärztliche Hand gehört? Schnarchen mit Atemaussetzern, unruhige Beine, abnorme Schläfrigkeit, nächtliche Anfälle, eine medizinische Ursache, ein Medikament; vor dem ersten Geburtstag die Schlafumgebung. Abschnitt 8, in Sitzung 1, vor jeder Anweisung.

Welcher Zweig? Das Bild entscheidet mehr als das Alter. Abschnitt 4.

Welche Methode können die Eltern durchhalten? Eine schnelle Methode, die am dritten Abend aufgegeben wird, kann mehr schaden, als gar nichts zu tun. Abschnitt 13.

Und wer ist im Raum? Beide Eltern, wenn möglich. Für den Jugendlichen wird die Vertraulichkeit in Sitzung 1 schriftlich geregelt (Abschnitt 16).

Wie man es benutzt

Lesen Sie das Ganze vor Sitzung 1, insbesondere die Abschnitte 8, 13 und 33: was in ärztliche Hand gehört, die Wahl der Methode und den Stand der Evidenz zu Bildschirmen. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.

Zwei Warnhinweise. Die Eltern kommen mit widersprüchlichen Gewissheiten: dass man ein Kind nie weinen lassen darf, oder dass man es muss; dass Bildschirme den Schlaf zerstören; dass Melatonin, weil natürlich, harmlos ist. Ihre Glaubwürdigkeit hängt an der Genauigkeit dessen, was Sie zu jedem dieser Punkte sagen. Und das Problem ist oft auch das der Eltern: Ein Elternteil, dem seit zehn Monaten Schlaf fehlt, hat nicht mehr die nötige Reserve, um einen Plan durchzuhalten (Abschnitt 10).

3. Was je nach Alter normal ist

Die Dauer. Die Konsensrichtwerte lauten, pro vierundzwanzig Stunden: 12 bis 16 Stunden zwischen vier und zwölf Monaten, Tagschlaf eingeschlossen; 11 bis 14 Stunden zwischen einem und zwei Jahren; 10 bis 13 Stunden zwischen drei und fünf Jahren; 9 bis 12 Stunden zwischen sechs und zwölf Jahren; 8 bis 10 Stunden zwischen dreizehn und achtzehn Jahren (Paruthi et al., 2016). Das sind Spannen, keine Ziele: Ein ausgeruhtes Kind, das tagsüber gut zurechtkommt, schläft genug.

Das nächtliche Aufwachen. Jeder wacht zwischen zwei Zyklen kurz auf; die Frage ist, ob das Kind allein wieder einschläft. Von einem reif geborenen Säugling wird vor etwa drei bis sechs Monaten nicht erwartet, ohne Eingreifen eines Erwachsenen durchzuschlafen, und die internationale Klassifikation der Schlafstörungen folgert daraus, dass eine Diagnose chronischer Insomnie kaum vor sechs bis neun Monaten in Betracht kommt (American Academy of Sleep Medicine, 2023). Vor sechs Monaten haben verhaltenstherapeutische Schlafinterventionen keinen Nutzen gezeigt, und eine systematische Übersichtsarbeit weist auf mögliche Risiken hin, wenn sie schon in den ersten Wochen angewendet werden, darunter ein vorzeitiges Abstillen und, wenn das Baby allein in einem anderen Zimmer schläft, ein erhöhtes Risiko des plötzlichen Kindstods (Douglas und Hill, 2013): Dieses Programm beginnt mit sechs Monaten.

Die abendlichen Ängste sind die Regel: In einer Schulstichprobe berichteten fast drei Viertel der Kinder zwischen vier und zwölf Jahren davon, und die Eltern unterschätzten deren Häufigkeit deutlich (Muris et al., 2001). Gelegentliche schlechte Träume sind häufig; häufige betrafen in einer Kohorte aus Québec nur eine kleine Minderheit der Kinder im Vorschulalter, und sie gingen mit einem schwierigen Temperament und einer Ängstlichkeit einher, die schon mit fünf und siebzehn Monaten gemessen worden waren (Simard et al., 2008).

Pavor nocturnus und Schlafwandeln. In einer Kohorte aus Québec erreichte der Pavor nocturnus seinen Höhepunkt mit achtzehn Monaten, bei etwa einem von drei Kindern, und das Schlafwandeln um das zehnte Lebensjahr, bei etwas mehr als einem von zehn Kindern; ein Drittel der Kinder mit frühem Pavor nocturnus wurde später zu Schlafwandlern, und eine entsprechende Vorgeschichte bei den Eltern erhöhte das Risiko deutlich (Petit et al., 2015).

Die Adoleszenz. Die innere Uhr verschiebt sich zum Abend hin, und der Schlafdruck baut sich langsamer auf, sodass der Jugendliche erst später müde wird (Crowley et al., 2018), während sein Schlafbedarf nicht abnimmt (Carskadon, 2011). In Erhebungen aus aller Welt verschieben sich die Schlafzeiten mit dem Alter nach hinten, und der Schlaf in den Nächten vor Schultagen wird kürzer (Gradisar, Gardner und Dohnt, 2011). Das ist keine Faulheit, und es zu sagen, ist die erste Intervention des Zweigs für Jugendliche.

4. Sieben Bilder, die man nicht verwechseln darf

1. Die Einschlafassoziationen

Was Sie beobachten. Das Kind schläft nur ein, wenn es gewiegt, gefüttert, getragen wird, im Auto oder mit einem Elternteil, der neben ihm liegt, und es verlangt bei jedem nächtlichen Aufwachen dieselbe Hilfe.

Was darauf hinweist. Mit der Bedingung schläft es schnell ein, ohne sie nicht. Von einer Störung spricht man nur, wenn die Assoziationen langwierig und fordernd sind und wenn sich ohne sie das Einschlafen oder die Wachphasen deutlich verlängern (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Was daraus folgt. Der Rückzugsplan der Sitzungen E4 und E5.

2. Die Grenzen beim Zubettgehen

Was Sie beobachten. Das Kind zögert das Zubettgehen hinaus, verhandelt, will noch etwas trinken, noch eine Geschichte, steht auf, ruft; das Zubettgehen dauert eine oder zwei Stunden, oft seit es aus dem Gitterbett ausgezogen ist.

Was daraus folgt. Das Ritual und die Uhrzeit aus Sitzung E3, der Zubettgeh-Pass und das stille Zurückbringen ins Bett aus Sitzung E5. Wenn das oppositionelle Verhalten weit über das Zubettgehen hinausgeht, siehe Die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten beim Kind behandeln: ein Therapeutenhandbuch.

3. Die abendlichen Ängste

Was Sie beobachten. Eine ausgesprochene Angst mit einem Inhalt: die Dunkelheit, allein sein, Geräusche.

Was daraus folgt. Sitzung E6. Wenn die Ängste über die Nacht hinausreichen, handelt es sich um eine Angststörung: siehe Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch.

4. Die Insomnie des Jugendlichen

Was Sie beobachten. Ein langes Einschlafen, Grübeln im Bett, manchmal Wachphasen, Müdigkeit und Reizbarkeit tagsüber, unabhängig von der Uhrzeit.

Was darauf hinweist. Er schläft sogar in den Ferien schlecht. Unter amerikanischen Jugendlichen von dreizehn bis sechzehn Jahren hatte einer von zehn bereits eine voll ausgeprägte Insomnie gehabt, mit einem medianen Beginn um das elfte Lebensjahr, und die Hälfte hatte eine weitere psychische Störung (E. O. Johnson et al., 2006).

Was daraus folgt. Die Sitzungen A3 bis A5 und die Suche nach einer Angststörung oder einer Depression.

5. Die verzögerte Schlaf-Wach-Phase

Was Sie beobachten. Der Jugendliche schläft nicht vor ein oder zwei Uhr morgens ein und kann für die Schule nicht aufstehen.

Was darauf hinweist. Wenn er seine Zeiten frei wählen kann, schläft er gut, aber verschoben. Die beiden Bilder bestehen oft nebeneinander.

Was daraus folgt. Sitzung A6.

6. Der unzureichende Schlaf

Was Sie beobachten. Ein Jugendlicher, der schnell einschläft und gut schläft, aber zu wenig, und massiv nachholt, sobald er kann.

Was daraus folgt. Die Gelegenheit zum Schlafen verlängern: das Gegenteil einer Bettzeitrestriktion.

7. Albträume und Parasomnien des Tiefschlafs

	Albtraum	Pavor nocturnus, Schlafwandeln
Zeitpunkt in der Nacht	Vor allem in der zweiten Hälfte	Vor allem im ersten Drittel
Ist das Kind wach?	Ja, es erkennt den Elternteil	Nein, es reagiert kaum oder schlecht
Erinnerung am Morgen	Ja	Nein, oder einige Bruchstücke
Was hilft	Beruhigen, dann tagsüber daran arbeiten	Nicht wecken, schützen, abwarten

Was daraus folgt. Die Sitzungen M1 und M2 oder M3. Albträume, die ein traumatisches Ereignis wiederholen, gehören zu Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual.

Die drei Fragen zur Einordnung

„Wie schläft er in den Ferien, wenn er seine Zeiten frei wählen kann?“ Sie trennt die Insomnie von der verzögerten Schlafphase und vom unzureichenden Schlaf.

„Wenn Sie da sind oder ihn wiegen, wie lange braucht er zum Einschlafen?“ Sie grenzt die Einschlafassoziationen ab.

„Ist er wach, wenn es passiert, und erinnert er sich am Morgen daran?“ Sie trennt den Albtraum vom Pavor nocturnus.

5. Was die Schwierigkeiten aufrechterhält

Die Einschlafassoziationen. Das Kind schläft mit einer bestimmten Bedingung ein; beim kurzen Aufwachen in der Nacht findet es eine andere Umgebung vor und verlangt, was fehlt. Das ist das verhaltenstherapeutische Modell des nächtlichen Aufwachens (Blampied und France, 1993), stimmig mit den großen Erhebungen, in denen elterliche Reaktionen, die das selbstständige Einschlafen fördern, mit einem konsolidierteren Schlaf einhergehen (Sadeh et al., 2009).

Die intermittierende Verstärkung. Bei der fünften Bitte nachzugeben oder nach vierzig Minuten Weinen lehrt, dass Beharrlichkeit am Ende zum Ziel führt. Deshalb kann eine unterwegs aufgegebene Methode das Problem verschlimmern.

Eine schlecht gelegte Zubettgehzeit. Ein Kind, das eine Stunde vor dem Müdewerden ins Bett gebracht wird, verbringt diese Stunde mit Kämpfen, und das Bett wird zum Ort des Kampfes. Später Tagschlaf, eine wechselnde Aufstehzeit und verschobene Wochenenden tragen dazu bei.

Die Anpassung an die Ängste. Bis zum Einschlafen dableiben, unter dem Bett nachsehen, das Kind bei jedem Rufen ins Elternbett holen: Die Angst wird an diesem Abend gelindert und für die folgenden aufrechterhalten.

Beim Jugendlichen ein Zusammentreffen: eine verschobene innere Uhr, früher Unterrichtsbeginn, Abende voller Hausaufgaben und Bildschirme, Ausschlafen, das die Uhr noch weiter verschiebt, Koffein, im Bett verbrachte Stunden, in denen er auf den Schlaf wartet, und manchmal ein konfliktreiches Familienklima, das mit einem längeren Einschlafen einhergeht (Carskadon, 2011; Bartel et al., 2015). Hinzu kommt die Sorge um den Schlaf selbst.

Der vollständige Kreislauf. Beim jüngeren Kind: eine Bedingung, die es nicht allein herstellen kann, ein normales Aufwachen, eine Forderung, eine Reaktion, die die Bedingung wiederherstellt, ein verstärktes Lernen. Beim Jugendlichen: ins Bett gehen, bevor er müde ist, eine lange Wachzeit im Bett, Bildschirme, um die Zeit zu überbrücken, ein schwieriges Aufstehen, das am Wochenende ausgeglichen wird, und eine innere Uhr, die sich noch etwas weiter verschiebt. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 2 zeichnen.

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