1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgebildete posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei Erwachsenen, nach einem oder mehreren traumatischen Ereignissen, bei einer Person, die heute in Sicherheit ist.
Bezugsmodell. Eine traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie: wiederholte Arbeit an der Erinnerung, systematisches Aufheben der Vermeidungen und Veränderung der Bedeutungen, die sich danach festgesetzt haben — über sich, über andere, über die Welt.
Format. Zwölf Sitzungen zu 90 Minuten. Die Dauer ist Bestandteil des Protokolls: Eine Exposition in sensu, das heißt die wiederholte Erzählung der Erinnerung (Abschnitt 30), passt nicht in fünfzig Minuten. Ein bis zwei Sitzungen pro Woche. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und nach drei Monaten.
Angestrebter Mechanismus. Der Erinnerung erlauben, eine Erinnerung zu werden: etwas, das der Vergangenheit angehört, das vollständig erzählt werden kann und das den Alarm nicht mehr auslöst. Das verlangt, darauf zurückzukommen, und es geschieht nicht, indem man aus der Ferne davon spricht.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und sichern |
Sicherheit geprüft, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Verstehen und entscheiden |
Modell erklärt, Methode gewählt |
| 3 |
Die Erzählung, erstes Mal |
Erste vollständige Erzählung, aufgenommen oder geschrieben |
| 4 |
Die Hot Spots |
Die zwei oder drei schwersten Momente isoliert |
| 5 |
Hinausgehen |
Erste Exposition in vivo |
| 6 |
Beides fortsetzen |
Erzählung vertieft, drei Situationen wieder aufgenommen |
| 7 |
Die Schuld |
Verantwortung schriftlich neu verteilt |
| 8 |
Die Scham |
Das Verborgene, einmal ausgesprochen |
| 9 |
Vertrauen und Gefahr |
Sicherheitsregeln überarbeitet |
| 10 |
Die Wut |
Was berechtigt ist, und was sie kostet |
| 11 |
Zurückholen |
Was das Trauma genommen hat, zurückgeholt |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhaltung |
Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 40: mein Protokoll, was ich meide, meine Erzählung, was ich mir sage, meine Situationen, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Der Abschnitt über die gegenwärtige Sicherheit, der das ganze Programm aussetzen kann. Die Ablehnung einer verpflichtenden Stabilisierungsphase, das heißt von Wochen oder Monaten, die vor jeder Arbeit an der Erinnerung der Emotionsregulation gewidmet werden, erklärt in Abschnitt 39. Und die drei Sitzungen zu Schuld, Scham und Wut, die in den verbreitetsten Expositionsprotokollen nicht vorkommen.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Ist die Person heute in Sicherheit? Das ist Abschnitt 10, und es ist die einzige Frage, die das Programm anhalten kann. Andauernde Partnergewalt, der Täter im Umfeld, eine fortbestehende berufliche Exposition, ein bevorstehendes Gerichtsverfahren: Das Vorgehen ändert sich.
Besteht gegenwärtig Suizidalität? Sie ist in dieser Indikation häufig und wird ausdrücklich erfragt. Akute Suizidalität wird zuerst behandelt; eine vorhandene, aber eingegrenzte Suizidalität verlangt einen schriftlichen Sicherheitsplan, ohne dass die Arbeit ausgesetzt wird (Abschnitt 9).
Gibt es einen Konsum, der die Arbeit verhindert? Alkohol und Sedativa werden massiv zum Schlafen und zum Vermeiden verwendet. Abschnitt 9.
Und von welchem Trauma sprechen wir? Ein einzelnes Ereignis bei einem Erwachsenen, eine wiederholte berufliche Exposition oder in der Kindheit erlittene Gewalt verlangen nicht dasselbe Format. Abschnitte 34 und 38.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine gegenwärtige Gefahrensituation. Abschnitt 10.
Es behandelt keine schwere Substanzkonsumstörung allein. Wenn der Alkoholkonsum massiv ist, wird er parallel behandelt, mit einem suchtmedizinischen Angebot, ohne auf Abstinenz zu warten; die Exposition gegenüber der Erinnerung beginnt, wenn die Person die damit verbundene Belastung ohne massiven Konsum durchstehen kann (Abschnitt 9).
Es behandelt keine akute Belastungsstörung im Monat nach dem Ereignis. Die meisten frühen Reaktionen klingen von selbst ab; Abschnitt 12 sagt, was die Sofortintervention leistet und was nicht. Für diesen ersten Monat beschreibt das Manual Nach einem traumatischen Ereignis: Frühintervention — ein Therapeutenmanual das aktive Monitoring durch geplante Kontakte, das allen exponierten Personen angeboten wird, und die kurze traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie, die denjenigen vorbehalten ist, deren Symptome ausgeprägt bleiben.
Es behandelt keine anhaltende Trauerstörung ohne traumatische Komponente. Die traumatische Trauer hat einen eigenen Abschnitt — Abschnitt 35 — und die anhaltende Trauer gehört in ein anderes Manual, Die anhaltende Trauerstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 6, 10, 30, 32 und 33: das Modell, die Sicherheit, die Exposition in sensu, die kognitive Arbeit und die Dissoziation. Das sind die fünf Stellen, an denen die Behandlung kippt.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnungen, die für diesen Beratungsanlass eigen sind.
Die Vermeidung der Therapeutin oder des Therapeuten ist ein wesentlicher begrenzender Faktor. Viele Behandlungen versanden, weil die Fachperson nie nach dem Detail fragt. Wenn Sie in Sitzung 6 immer noch nicht wissen, was genau geschehen ist, ist das Protokoll entgleist.
Der Patient wird nicht darum bitten, diese Arbeit zu tun. Er wird darum bitten, es möge ihm besser gehen, ohne darauf zurückzukommen. Das ist berechtigt, und die ehrliche Antwort lautet, dass Ansätze, die sich diese Rückkehr ersparen, weniger solide Ergebnisse haben.
Und Supervision ist nicht freiwillig. Diese Schilderungen zu hören hat einen Preis, er ist dokumentiert, und er wird behandelt wie alles andere: indem man darüber spricht. Abschnitt 41.
3. Vier Bilder, die man nicht verwechseln darf
Nach einem schweren Ereignis zeigen sich vier Situationen, und sie verlangen nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die normale Reaktion
Was Sie beobachten. In den Tagen und Wochen danach: wiederkehrende Bilder, Schlafstörungen, Reizbarkeit, erhöhte Wachsamkeit, der Drang zu meiden, was daran erinnert. Das ist die Regel, nicht die Ausnahme.
Was orientiert. Der Verlauf. Die Mehrzahl dieser Reaktionen nimmt binnen einiger Wochen von selbst ab.
Was das bedeutet. Information, Unterstützung, Schlaf, allmähliche Wiederaufnahme der Aktivitäten und eine Neubeurteilung nach einem Monat. Keine traumafokussierte Behandlung und kein psychologisches Debriefing, jene einmalige Sitzung, die allen kurz nach dem Ereignis angeboten wird, um die Fakten und die Emotionen erzählen zu lassen (Abschnitt 39).
2. Die posttraumatische Belastungsstörung
Was Sie beobachten. Nach mehr als einem Monat ein ausgebildetes Bild: Wiedererleben, organisierte Vermeidung, dauerhafte Veränderungen von Stimmung und Denken sowie Übererregung.
Was orientiert. Die Persistenz, die Organisation der Vermeidung und die Beeinträchtigung.
Was das bedeutet. Es ist das hier beschriebene Programm.
3. Die Anpassungsstörung
Was Sie beobachten. Deutliches Leiden nach einem schwierigen Ereignis, aber ohne das vollständige Bild: wenig oder kein aufdringliches Wiedererleben, keine organisierte Vermeidung von Auslösern.
Was orientiert. Das Ereignis ist nicht notwendigerweise traumatisch im engeren Sinn, und das Bild wird von Traurigkeit, Angst oder Funktionsschwierigkeiten beherrscht.
Was das bedeutet. Eine problemlösende und stützende Begleitung, keine traumafokussierte Behandlung. Das Manual Anpassungsstörung: ein Therapeutenmanual beschreibt diese Begleitung in sechs bis acht Sitzungen und prüft zuerst, ob nicht eine andere Störung das Bild besser erklärt.
4. Die Depression nach dem Ereignis
Was Sie beobachten. Stimmung, Anhedonie, globale Schuld und Verlangsamung stehen im Vordergrund. Das Wiedererleben fehlt oder steht im Hintergrund.
Was orientiert. Das Fehlen einer Vermeidung spezifischer Auslöser und das Vorliegen einer dauerhaften Traurigkeit statt eines Alarms.
Was das bedeutet. Die Depression wird zuerst behandelt. Abschnitt 9.
Die drei anderen Dinge, die auszuschließen sind
Ein Schädel-Hirn-Trauma. Es ist häufig mit Unfällen und Übergriffen verbunden, und es verändert die Deutung von Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen.
Eine psychotische Störung. Sehr intensives Wiedererleben kann für psychotische Symptome gehalten werden, und umgekehrt ebenso. Die hilfreiche Frage: Wird das Erlebte als Erinnerung erkannt?
Und eine gegenwärtige Gefahr. Hypervigilanz bei jemandem, der tatsächlich bedroht ist, ist kein Symptom. Abschnitt 10.
Die drei Fragen der Sortierung
„Kommen Bilder oder Empfindungen zurück, ohne dass Sie sie rufen?“ Die zentrale Frage: Sie isoliert das Wiedererleben.
„Was meiden Sie deswegen?“ Sie isoliert die organisierte Vermeidung, die der Motor ist.
„Seit wann, und nimmt es ab?“ Sie trennt die normale Reaktion von der ausgebildeten Störung.
4. Die vier Symptomgruppen
Das Wiedererleben
Was Sie beobachten. Aufdringliche Erinnerungen, die sich aufzwingen, Bilder, Geräusche, Gerüche, Körperempfindungen. Albträume. Und manchmal Zustände, in denen sich die Person verhält, als geschähe das Ereignis erneut.
Was zu präzisieren ist. Der Unterschied zwischen Erinnern und Wiedererleben. Die gewöhnliche Erinnerung liegt in der Vergangenheit; das Wiedererleben wird in der Gegenwart erlebt, und genau diese Qualität macht es unerträglich.
Was es auslöst. Innere Auslöser — eine Körperhaltung, ein Schmerz, ein emotionaler Zustand — und äußere: ein Geräusch, ein Licht, ein Geruch, ein Datum, ein Ort. Viele Patienten halten sie für zufällig, bis sie sie aufschreiben.
Die Vermeidung
Was Sie beobachten. Vermeidung von Gedanken und Empfindungen, die mit dem Ereignis verbunden sind, und Vermeidung äußerer Auslöser: Orte, Personen, Gespräche, Tätigkeiten, Gegenstände, Filme, Nachrichten.
Was man wissen muss. Sie ist der Motor der Störung. Sie erklärt auch, warum es dem Patienten in den ersten Tagen einer schlecht geführten Behandlung besser geht: Man hat ihm geholfen, besser zu vermeiden.
Die Formen, die unbemerkt bleiben. Nie über das Ereignis sprechen, nichts darüber lesen, das Thema wechseln, jede Stunde ausfüllen, zum Einschlafen trinken und die Geschichte erzählen, dabei aber immer dieselben drei Minuten überspringen.
Die negativen Veränderungen von Denken und Stimmung
Was Sie beobachten. Eine Unfähigkeit, sich an Teile des Ereignisses zu erinnern. Anhaltende negative Überzeugungen über sich, über andere, über die Welt. Eine verzerrte Ursachenzuschreibung — „es ist meine Schuld“, „ich hätte müssen“. Ein dauerhaft negativer emotionaler Zustand. Interesselosigkeit, ein Gefühl der Entfremdung und Schwierigkeit, positive Gefühle zu empfinden.
Was in der Praxis am meisten zählt. Schuld, Scham und Wut. Sie werden unterbehandelt, sie weichen der Exposition allein weniger gut, und sie hängen mit einem guten Teil der Fälle von Nichtansprechen zusammen. Sitzungen 7, 8 und 10.
Die Übererregung
Was Sie beobachten. Reizbarkeit und Wutausbrüche, unvorsichtiges oder selbstschädigendes Verhalten, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Schlafstörungen.
Was täuscht. Die Reizbarkeit ist oft das einzige Symptom, das die Angehörigen melden, und sie wird vom Patienten selbst selten mit dem Trauma in Verbindung gebracht.
Die Dissoziation
Sie ist keine eigene Gruppe, aber sie verändert die Führung der Behandlung: Depersonalisation, Derealisation, Abwesenheiten, Verlangsamung, das Gefühl, woanders zu sein. Abschnitt 33.
5. Was die Störung aufrechterhält
Drei Mechanismen, und die Behandlung zielt auf alle drei.
Die Vermeidung
Sie verhindert, dass die Erinnerung verarbeitet wird, und sie verhindert, dass Vorhersagen einer Gefahr widerlegt werden. Jede Vermeidung erleichtert sofort und verstärkt die Störung dauerhaft. Sie ist der zentrale Mechanismus.
Was sie umfasst. Äußere Vermeidung — Orte, Menschen, Gespräche. Innere Vermeidung — nicht daran denken, sich ablenken, sich beschäftigen, trinken. Und Vermeidung innerhalb der Erzählung selbst, die am schwersten zu erkennen ist: Die Person erzählt, sie erzählt sogar viel, und sie überspringt immer dieselbe Passage.
Die schlecht abgelegte Erinnerung
Die traumatische Erinnerung unterscheidet sich von den anderen: Sie ist fragmentiert, stark sensorisch, ohne klaren zeitlichen Anker, und sie wird durch elementare Hinweisreize — ein Geräusch, einen Geruch, eine Empfindung — ausgelöst statt durch willentliches Erinnern (Ehlers und Clark, 2000). Das ist es, was das Gefühl erzeugt, das Ereignis geschehe erneut.
Was die Behandlung damit macht. Wir versuchen nicht, sie zu löschen. Sie wird vollständig erzählt, mehrfach, bis sie einen Anfang, eine Mitte und ein Ende hat — und ein Datum.
Die Bedeutungen
Es sind die Überzeugungen, die das Ereignis verankert hat, über sich selbst, über andere und über die Welt. „Ich bin beschmutzt.“ „Ich habe nichts getan.“ „Man kann niemandem trauen.“ „Wenn ich die Deckung senke, fängt es wieder an.“ „Ich hätte es wissen müssen.“
Was zählt. Diese Bedeutungen sind keine Fehler, die man mit Logik korrigiert. Man arbeitet an ihnen, indem man zurückgeht zu dem, was die Person in genau jenem Moment wusste, zu dem, was sie entscheiden konnte, und zu dem, was sie einer anderen Person in derselben Lage sagen würde. Abschnitt 32.
Der vollständige Kreis
Ein Auslöser löst ein Wiedererleben aus. Das Wiedererleben wird als gegenwärtige Gefahr erlebt. Die Gefahr rechtfertigt Vermeidung und Hypervigilanz. Die Vermeidung verhindert die Korrektur. Die Bedeutungen verhärten sich. Und der nächste Auslöser löst mehr aus.
Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 2 zeichnen.
Häufige Fragen
Muss man warten, bis der Patient „stabilisiert“ ist?
Eine kurze Vorbereitung ist nützlich: erklären, die Zustimmung einholen, die Sicherheit prüfen, das Schließen planen. Eine Stabilisierung über mehrere Monate hat ihre Notwendigkeit nicht belegt und verzögert eine wirksame Behandlung. Siehe Abschnitt 39.
Der Patient will nicht erzählen.
Das ist zu erwarten: Es ist das Symptom. Erklären Sie, warum es notwendig ist, bieten Sie die geschriebene Erzählung als Alternative an, beginnen Sie mit einem Ausschnitt, und lassen Sie den Anfangspunkt wählen. Nicht verhandelbar ist, dass man auf die eine oder andere Weise darauf zurückkommt.
Was tun, wenn er während der Erzählung dissoziiert?
Man verankert, Augen offen, Füße am Boden, man benennt Datum und Ort und nimmt in Sequenzen von dreißig Sekunden wieder auf. Abschnitt 33.
Und wenn er keinerlei Erinnerung an das Ereignis hat?
Man arbeitet mit dem, woran er sich erinnert, davor und danach, und mit den sinnlichen Auslösern. Man versucht nie, eine fehlende Erinnerung zurückzuholen: siehe Abschnitt 39.
Es gibt mehrere Traumatisierungen. Womit beginnen?
Mit derjenigen, die das gegenwärtige Wiedererleben erzeugt, was nicht immer die schwerste ist. Bei wiederholten Traumatisierungen wählt man drei bis fünf aus, diese eingeschlossen. Abschnitt 34.
Der Patient steht in einem Gerichtsverfahren.
Man kann behandeln, und man bereitet die Termine wie geplante Expositionen vor. Man vereint nicht die Rollen des Therapeuten und des Gutachters. Abschnitt 10.
Kann Erzählen verschlimmern?
Eine Erzählung ohne Vorbereitung, ohne Wiederholung und ohne Schließen kann verschlimmern. Genau deshalb ist das Verfahren in Abschnitt 30 ausführlich beschrieben.
Ist EMDR gleichwertig?
Es hat Wirksamkeitsdaten in dieser Indikation und steht in den Leitlinien. Keine traumafokussierte Methode hat sich einer anderen klar überlegen gezeigt (Abschnitt 12). Die Debatte betrifft den Mechanismus, nicht das Vorliegen eines Effekts. Abschnitt 13.
Wie viele Sitzungen?
Zwölf bei einem einzelnen Ereignis, oft acht bis sechzehn. Zwanzig bis dreißig bei wiederholter Traumatisierung.
Der Patient trinkt, um zu schlafen.
Benennen Sie es als Vermeidung, behandeln Sie den Schlaf und stimmen Sie sich mit der Ärztin ab. Ein massiver Gebrauch wird parallel behandelt, gemeinsam mit der Suchtmedizin, ohne auf Abstinenz zu warten: Abschnitt 9.
Es geht ihm besser, aber seine Partnerin sagt, es sei unerträglich.
Sehen Sie sich die Reizbarkeit an: Sie ist oft das letzte Symptom, das sich bewegt, und sie wird vom Patienten fast nie berichtet. Sitzung 10 und Abschnitt 36.
Die Albträume bestehen fort, während sich alles andere bessert.
Das ist häufig und hat eine eigene Behandlung, psychologisch und manchmal medikamentös. Abschnitt 14.
Soll man die Expositionssitzungen aufnehmen?
Es ist nützlich und nicht verpflichtend. Wenn eine Gewaltsituation oder ein Verfahren besteht, stellt sich die Frage der Aufbewahrung ernsthaft. Abschnitt 40.
Der Patient sagt, er habe bereits zehn Jahre Therapie ohne Ergebnis hinter sich.
Fragen Sie, was genau gemacht wurde. In der großen Mehrheit der Fälle wurde die Erinnerung nie im Detail angesprochen.
Und wenn ich diese Schilderungen nicht mehr ertrage?
Das ist ein bekanntes und erwartetes Signal. Supervision, Begrenzung der Zahl paralleler Behandlungen dieser Art und nötigenfalls Weitervermittlung. Es ist kein beruflicher Mangel.