1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Depressive Episode bei Erwachsenen, leicht bis schwer, einzeln oder rezidivierend, mit oder ohne begleitende Medikation.
Bezugsmodell. Die kognitive Therapie der Depression nach Beck und Mitarbeitenden sowie die Verhaltensaktivierung in der von Martell, Dimidjian und Herman-Dunn systematisierten Form. Das Protokoll hält die Reihenfolge ein, die die Daten stützen: zuerst das Verhalten, dann die Kognition, zuletzt die Überzeugungen.
Format. Sechzehn Einzelsitzungen zu 50 Minuten: wöchentlich bis Sitzung 10, danach vierzehntägig. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und nach drei Monaten.
Angezielter Mechanismus. Nicht die Stimmung direkt zu heben, sondern vier Veränderungen: Verhaltensweisen wieder in Gang zu setzen, die Verstärkung erzeugen, das Grübeln zu unterbrechen, die Deutungen aufzulösen, die den Rückzug aufrechterhalten, und die Person in die Lage zu versetzen, die nächste Episode zu erkennen und zu stoppen.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären, messen, Rahmen setzen |
Protokollbogen eingeführt, Risiko eingeschätzt |
| 2 |
Die Fallkonzeption und das Modell |
Schriftliche Fallkonzeption |
| 3 |
Aktivierung: beobachten |
Eine Woche Aktivitäten erfasst |
| 4 |
Aktivierung: planen |
Drei Aktivitäten geplant |
| 5 |
Die Hindernisse der Aktivierung |
Analyse einer gescheiterten Planung |
| 6 |
Das Grübeln |
Signal und Aufschub eingeführt |
| 7 |
Gedanken erkennen |
Dreispaltiges Protokoll |
| 8 |
Gedanken auf die Probe stellen |
Fünfspaltiges Protokoll |
| 9 |
Die Verhaltensexperimente |
Eine Vorhersage geprüft |
| 10 |
Das Problemlösen |
Ein Problem in sechs Schritten bearbeitet |
| 11 |
Schlaf, Körper, Substanzen |
Feste Aufstehzeit |
| 12 |
Beziehungen und was erloschen ist |
Zwei Kontakte geplant, einer wieder aufgenommen |
| 13 |
Regeln und Grundüberzeugungen |
Eine Regel erkannt und gelockert |
| 14 |
Die Selbstkritik |
Schriftliche Antwort an die kritische Stimme |
| 15 |
Festigen |
Rückfallbogen begonnen |
| 16 |
Bilanz und Rückfallprophylaxe |
Schriftlicher Plan von eigener Hand |
Die Werkzeuge der letzten Spalte werden in der jeweiligen Sitzung vorgestellt: das Tagesprotokoll in Sitzung 1, Signal und Aufschub des Grübelns in Sitzung 6, das drei- und das fünfspaltige Protokoll in den Sitzungen 7 und 8.
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 36 aufgeführt und auf dieser Seite herunterzuladen: mein Protokoll, meine Tage, mein Grübeln, meine Gedanken, meine Experimente, mein Sicherheitsplan, mein Rückfallplan.
Was dieses Programm von einer Begleitung unterscheidet. Eine Begleitung begleitet die Episode. Dieses Programm tut drei Dinge mehr: Es setzt Verhaltensweisen wieder in Gang, bevor die Lust zurückkehrt, es behandelt das Grübeln als Verhalten und nicht als Gedanken, und es bereitet ausdrücklich auf die nächste Episode vor — weil es wahrscheinlich eine geben wird.
2. Bevor Sie beginnen
Die vorgängige Frage: um welche Depression handelt es sich?
Drei Entscheidungen fallen vor der ersten Prozedur, und sie fallen nicht in einer Sitzung.
Handelt es sich um eine depressive Episode? Zwei Wochen Niedergeschlagenheit nach einer Trennung sind keine. Abschnitt 5 nennt die Elemente, Abschnitt 7 nennt, was auszuschließen ist.
Gab es eine Hypomanie oder eine Manie? Das ist die wichtigste Frage des ganzen Handbuchs, und sie stellt sich bei jeder depressiven Person, ohne Ausnahme. Eine als unipolare Depression behandelte bipolare Störung birgt die Gefahr eines Umschlags, das heißt eines Übergangs in eine manische oder hypomanische Phase, den das Antidepressivum begünstigen kann; und die Diagnose wird in einem erheblichen Anteil der Fälle verfehlt, weil niemand die Frage stellt. Siehe Abschnitt 7.
Wie hoch ist das Suizidrisiko, jetzt? Abschnitt 10 ist ihm vollständig gewidmet, und er ist nicht fakultativ.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine Trauer, die ihren Lauf nimmt. Die Unterscheidung wird in Abschnitt 5 entwickelt und in Abschnitt 7 wieder aufgegriffen; sie ist heikel und lässt sich nicht allein über die Dauer entscheiden.
Es behandelt keine bipolare Depression. Verhaltensbezogene und kognitive Arbeit hat dort ihren Platz, aber in einem anderen Rahmen, mit einer phasenprophylaktischen (stimmungsstabilisierenden) Medikation und mit Wachsamkeit für den Schlaf-Wach-Rhythmus.
Es behandelt nicht allein eine schwere Depression mit psychotischen Merkmalen, eine ausgeprägte Verlangsamung oder eine Mangelernährung. Das sind Situationen, in denen die psychiatrische Beurteilung zuerst kommt, und mitunter die stationäre Aufnahme.
Es ersetzt keine ärztliche Abklärung. Die somatische Abklärung gehört zur Untersuchung, und die Frage der Medikation fällt in ärztliche Zuständigkeit.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 7, 10, 12 und 32: die Differenzialdiagnose, das Suizidrisiko, die Medikation und die Durchführung der Aktivierung. Das sind die vier Stellen, an denen Fehler passieren.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Ein Hinweis, der für diese Störung besonders gilt. Ihre Patientin oder Ihr Patient wird kommen und sagen, das bringe nichts, die Übungen seien nicht gemacht worden, und Sie verlören Ihre Zeit. Das ist keine Verweigerung der Behandlung: Das ist das Symptom, das spricht. Wie Sie diesen Satz in Sitzung 3 aufnehmen, entscheidet oft über den weiteren Verlauf.
3. Das klinische Bild
Was Patientinnen und Patienten beschreiben
Sie beschreiben selten zuerst Traurigkeit. Sie beschreiben ein Erlöschen: keine Lust mehr, kein Geschmack mehr an etwas, kein Antrieb mehr, und eine Müdigkeit, die Ruhe nicht behebt.
Die Sätze, die wiederkehren: „Ich habe zu nichts Lust“, „Ich muss mich zu allem zwingen“, „Ich erkenne mich nicht wieder“, „Ich bin eine Last für die anderen“ und „Ich sehe nicht, wie das je besser werden sollte“. Der letzte ist zugleich Symptom, Behandlungsziel und Bestandteil des Suizidrisikos.
Sie beschreiben auch eine Umkehrung der gewohnten Reihenfolge: Sie warten darauf, Lust zu haben, um zu handeln. Das ist genau das Gegenteil dessen, was die Behandlung verlangt, und dieser Satz verdient es, in Sitzung 1 wörtlich notiert zu werden — er wird in Sitzung 2 und dann in Sitzung 4 gebraucht.
Die drei Symptomgruppen
Stimmung und Anhedonie. Traurigkeit, vor allem aber Verlust von Interesse und Freude. Die Anhedonie ist oft aufschlussreicher als die Traurigkeit: Viele Personen sagen nicht, sie seien traurig, sie sagen, sie seien leer, erloschen, oder sie sagen gar nichts.
Die somatische Seite. Schlaf — Einschlafstörung, frühes Erwachen oder Hypersomnie —, Appetit, Gewicht, Energie, Verlangsamung oder Unruhe, verminderte Libido, Schmerzen.
Die kognitive Seite. Konzentration, Unentschlossenheit, verlangsamtes Denken, Selbstabwertung, Schuldgefühle, Pessimismus, Todesgedanken. Die Klage über das Gedächtnis ist häufig und geht meist eher auf die Depression als auf eine Demenz zurück — ein wichtiger Punkt bei älteren Menschen, bei denen beides zusammen vorkommen kann (Abschnitt 7).
Was die Episode aufrechterhält
Das ist der nützliche Teil des Bildes, weil es der Teil ist, den man behandelt.
Der Rückzug. Die Person tut weniger, was ihr weniger Gelegenheiten zur Verstärkung lässt, also weniger Lust, und sie tut noch weniger. Diese Schleife ist das Hauptziel des Protokolls.
Die Vermeidung. Nicht Faulheit: eine Flucht vor dem, was kostspielig geworden ist — den Menschen, der Arbeit, den Aufgaben, und manchmal wird das Bett selbst zur Zuflucht.
Das Grübeln. Stunden über „warum passiert mir das“, „was stimmt nicht mit mir“. Es erzeugt das Gefühl, eine Lösung zu suchen, und es verschlechtert die Stimmung messbar.
Die Deutungen. Die Person liest sich selbst, die anderen und die Zukunft negativ. Sie schreibt ihre Misserfolge einer internalen, globalen und stabilen Ursache zu — sich selbst, allem, was sie ist, und für immer —, und sie entwertet, was gelingt.
Die realen Folgen. Krankschreibung, Konflikte, Schulden, Isolation — die ihrerseits die Episode nähren. Abschnitt 24 behandelt diesen Punkt: Ein Teil der dunklen Gedanken trifft zu, und was zutrifft, wird gelöst statt umstrukturiert.
Was Depression nicht ist
Sie ist keine Traurigkeit. Traurigkeit ist eine normale, auf einen Gegenstand gerichtete Emotion, die mit den Umständen wechselt. Depression ist ein anhaltender Zustand, der die Ansprechbarkeit selbst auslöscht.
Sie ist kein Mangel an Willen. Das ist der wichtigste Satz der Rückmeldung, und er lässt sich zeigen: Der Wille ist gerade eine der beeinträchtigten Funktionen.
Sie ist kein Charakterfehler, und sie ist auch keine Charakterstärke, die zu bewundern wäre. Beide Reden schaden.
Sie ist nicht immer ein Signal. Manche Episoden haben einen offensichtlichen biografischen Sinn, andere treten in einem Leben auf, das gut läuft. Bei den zweiten um jeden Preis die Ursache zu suchen, erzeugt Schuldgefühle und sonst nichts.
Epidemiologie in vier nützlichen Punkten
Die Depression gehört zu den häufigsten psychischen Störungen, mit einer Lebenszeitprävalenz in der Größenordnung von fünfzehn bis zwanzig Prozent und einer Jahresprävalenz um fünf Prozent.
Sie ist bei Frauen etwa doppelt so häufig, mit einem Unterschied, der in der Adoleszenz auftritt.
Sie ist rezidivierend: Nach einer ersten Episode ist das Risiko eines Wiederauftretens hoch, und es steigt mit der Zahl der vorangegangenen Episoden. Das ist das zentrale Argument für die Arbeit an der Rückfallprophylaxe. In diesem Handbuch bezeichnet „Rückfall“ jede Rückkehr der Depression; im engeren Sinn ist ein Rückfall eine Rückkehr der Symptome vor der Genesung von der Episode — einer über mehrere Monate anhaltenden Remission (Abschnitt 9) —, ein Wiederauftreten dagegen eine neue Episode nach der Genesung.
Und ein erheblicher Anteil der Episoden wird weder diagnostiziert noch behandelt, insbesondere bei Männern, bei älteren Menschen und dann, wenn die Klage in somatischer Form auftritt.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Zwei einander ergänzende Modelle, die zu erklären sind
Das ist die lohnendste Erklärung des Programms, und sie braucht zwanzig Minuten in Sitzung 2, mit einem Blatt Papier.
Das Verhaltensmodell. Ein Ereignis, ein Verlust, eine Erschöpfung verringern die Aktivität. Die verringerte Aktivität beseitigt die Quellen der Verstärkung — Freude, Bewältigung, Kontakt. Die fehlende Verstärkung verringert Lust und Aktivität weiter (Lewinsohn, 1974). Die Depression wird nicht nur durch das verursacht, was geschehen ist: Sie wird aufrechterhalten durch das, was die Person zu tun aufgehört hat.
Die praktische Folgerung ist gegenläufig zur Erfahrung und muss ausdrücklich gesagt werden: Das Handeln geht der Lust voraus. Man wartet nicht, bis man Lust hat, um zu handeln; man handelt, und die Lust kehrt danach zurück, teilweise und langsam.
Das kognitive Modell. In der Episode verzerrt sich die Deutung in drei Richtungen: über sich, über die Welt, über die Zukunft — das ist die kognitive Triade nach Beck. Diese Deutungen sind keine Lügen, die sich die Person erzählt: Es sind plausible Lesarten, erzeugt von einem System, das filtert. Während der Episode halten Aufmerksamkeit und Gedächtnis vor allem fest, was das Negative bestätigt. Man behandelt die Deutungen, indem man sie auf die Probe stellt, nicht indem man ihnen widerspricht.
Was diese beiden Modelle bedeuten
Sie ergeben die vier Grundsätze des Programms, die mit der Person aufgeschrieben werden.
Wir beginnen beim Verhalten. Weil es machbar ist, wenn man nicht mehr denken kann, weil der verhaltensbezogene Anteil einen großen Teil der Wirkung trägt, und weil jemand, der ein konkretes Ergebnis erreicht hat, zu kognitiver Arbeit fähig wird.
Wir handeln, bevor wir Lust haben. Die Motivation ist nicht die Bedingung des Anfangs, sie ist dessen Folge.
Wir behandeln das Grübeln als Verhalten. Nicht als zu korrigierenden Inhalt: als etwas, das man tut, das Auslöser und eine Dauer hat und das unterbrochen werden kann.
Wir stellen Gedanken auf die Probe, statt sie zu ersetzen. Auch dann, wenn sie sich als wahr erweisen.
Was das Modell erklärt
Warum es morgens oft schlechter geht. Es gibt den zirkadianen Rhythmus, die biologische Vierundzwanzig-Stunden-Uhr, und die Tatsache, dass vom Tag noch nichts getan ist.
Warum Ruhe nicht erholt. Weil die Müdigkeit der Depression keine Schlafschuld ist und weil längeres Ruhen noch mehr Verstärkung entzieht.
Warum man unablässig dasselbe denkt, ohne eine Lösung zu finden. Weil Grübeln kein Problemlösen ist: Es betrifft Ursachen und Bedeutungen, nicht Handlungen.
Warum man sich so hart beurteilt. Weil der Filter besteht und weil derselbe Filter daran hindert zu sehen, dass er besteht.
Warum es besser geht, wenn man beschäftigt ist, und schlechter, wenn man allein zu Hause ist. Das ist das Verhaltensmodell, von innen betrachtet.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Nicht auf die Rückkehr der Lust warten.
Nicht zuerst auf die Traurigkeit zielen. Sie bewegt sich zuletzt. Was sich zuerst bewegt, ist die Zahl der Aktivitäten und das Gefühl, etwas geschafft zu haben.
Nicht beruhigen. „Sie werden sehen, das wird wieder“ ist wahrscheinlich wahr und vollkommen wirkungslos.
Negative Gedanken nicht frontal diskutieren. Man verlangt Belege, man liefert keine Gegenargumente.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, neu formuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Neuformulierung in eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Handbuch nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die depressive Episode setzt Folgendes voraus.
Mindestens fünf Erscheinungen innerhalb desselben Zeitraums von zwei Wochen, die eine Veränderung gegenüber dem früheren Funktionsniveau darstellen und unter denen entweder eine depressive Stimmung oder ein Verlust von Interesse oder Freude sein muss.
Die berücksichtigten Erscheinungen: depressive Stimmung über einen großen Teil des Tages, fast täglich; deutlich verminderte Freude oder Interesse an fast allen Aktivitäten; erhebliche Veränderung von Gewicht oder Appetit; Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf; von anderen beobachtbare Unruhe oder Verlangsamung; Müdigkeit oder Energieverlust; Gefühl der Wertlosigkeit oder übermäßige Schuldgefühle; Konzentrationsschwierigkeiten oder Unentschlossenheit; wiederkehrende Todesgedanken, Suizidgedanken, ein Plan oder ein Versuch.
Ein klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung des Funktionsniveaus.
Keine Zuschreibung zu einer Substanz oder einem medizinischen Zustand.
Keine manische oder hypomanische Episode in der Vorgeschichte, was auf eine bipolare Störung hinweisen würde: Diese Bedingung betrifft die Diagnose einer Major Depression, nicht die Episode, die auch im Rahmen einer bipolaren Störung auftreten kann.
Die Zusatzkodierungen, die das Vorgehen verändern
Das DSM-5-TR erlaubt es, den Schweregrad zu präzisieren, das Vorliegen psychotischer Merkmale — die eine psychiatrische Beurteilung erfordern —, gemischter, melancholischer oder atypischer Merkmale, einer ängstlichen Anspannung, einen Beginn im Peripartum, ein saisonales Muster und eine einzelne oder rezidivierende Episode.
Gemischte Merkmale bezeichnen einige hypomanische Symptome, die sich der Episode beimischen (siehe Abschnitt 7); melancholische eine tiefe Anhedonie mit Morgentief und frühem Erwachen; atypische eine Stimmung, die auf Ereignisse reaktiv bleibt, mit Hypersomnie und gesteigertem Appetit. Die ängstliche Anspannung bezeichnet eine ausgeprägte innere Spannung und Sorge während der Episode.
Zwei dieser Angaben zählen hier besonders. Die ängstliche Ausprägung geht mit langsamerem Ansprechen und höherem Suizidrisiko einher. Und der rezidivierende Charakter bestimmt den gesamten letzten Teil des Programms.
Der am meisten diskutierte Punkt und was man dazu wissen muss
Die Streichung des Trauerausschlusses im DSM-5 — der Regel des DSM-IV, die die Diagnose in der ersten Zeit nach einem Todesfall ausschloss — war und bleibt umstritten. Das Argument der Autorinnen und Autoren lautet, dass Trauer nicht vor einer depressiven Episode schützt und dass der Ausschluss Menschen die nötige Behandlung vorenthielt. Das Argument der Kritik lautet, dass damit normaler Kummer medikalisiert wird.
In der Praxis: Entscheiden Sie nicht über die Dauer. Sehen Sie auf die Form: In der Trauer kommt der Schmerz in Wellen, er ist an die verstorbene Person gebunden, das Selbstwertgefühl bleibt in der Regel erhalten, und zwischen den Wellen ist Freude möglich. In der depressiven Episode ist die Stimmung durchgehend, die Anhedonie global, und die Selbstabwertung richtet sich auf die Person selbst (Zisook und Shear, 2009). Siehe auch das Handbuch Die anhaltende Trauerstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
Was diese Kriterien nicht sagen und was zu erheben ist
Sie messen das Grübeln nicht, das gleichwohl einer der besten Prädiktoren für Chronifizierung ist.
Sie sagen nichts über die Vermeidungsverhaltensweisen, die das Hauptziel der Behandlung sind.
Sie sagen nichts über die verfügbare Unterstützung und nichts über die bereits eingetretenen realen Folgen — Schulden, Krankschreibung, Isolation —, die darüber entscheiden, ob das Programm überhaupt durchführbar ist.