1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Leichte bis schwere Alkoholkonsumstörung bei Erwachsenen, ambulant, bei einer Person, deren körperlicher Zustand beurteilt wurde und deren Entzug, falls erforderlich, ärztlich begleitet wird.
Bezugsmodell. Eine kognitive Verhaltenstherapie der Abhängigkeiten (Carroll und Kiluk, 2017), die zu Beginn die motivierende Gesprächsführung (Miller und Rollnick, 2013; Abschnitt 29), die Verhaltensanalyse der Trinksituationen (Abschnitt 30), den Erwerb von Fertigkeiten (Monti et al., 2002) — Verlangen, Ablehnen, Gefühle, Schlaf — und die Rückfallprävention (Witkiewitz und Marlatt, 2004; Abschnitt 32) verbindet. Die Arbeit geschieht mit der Ärztin oder dem Arzt, die den körperlichen und medikamentösen Teil führen.
Format. Zwölf Sitzungen zu 50 Minuten, eine pro Woche. Eine Sitzung, die neunte, bezieht die Angehörigen ein. Danach zunehmend größere Abstände durch drei Auffrischungssitzungen (Abschnitt 28), einen Monat, drei Monate und sechs Monate nach der zwölften Sitzung, weil sich in dieser Zeit alles entscheidet.
Angestrebter Mechanismus. Eine automatische Reaktion durch eine gewählte ersetzen, in vorher bestimmten Situationen. Wir arbeiten nicht am Willen: Wir arbeiten an den Situationen, am Verlangen und an dem, was in den zehn Minuten nach dem ersten Glas geschieht.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und das Ziel festlegen |
Ziel aufgeschrieben, Entzugssicherheit geklärt |
| 2 |
Die Entscheidungswaage |
Das Für und Wider, von eigener Hand |
| 3 |
Protokoll und Verhaltensanalyse |
Vier Situationen auseinandergenommen |
| 4 |
Die ersten Veränderungen |
Drei konkrete Regeln angewandt |
| 5 |
Das Verlangen |
Ein Verlangen ohne Trinken durchquert |
| 6 |
Ablehnen |
Drei Absagen vorbereitet und erprobt |
| 7 |
Gefühle ohne Alkohol |
Was der Alkohol regelte, aufgelistet |
| 8 |
Schlaf und Körper |
Schlaf wieder aufgebaut, Befunde erneut besprochen |
| 9 |
Die Angehörigen |
Eine gemeinsame Sitzung, eine schriftliche Absprache |
| 10 |
Hochrisikosituationen |
Schriftlicher Plan für fünf Situationen |
| 11 |
Der Ausrutscher |
Vorgehen aufgeschrieben, bevor er eintritt |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhaltung |
Erhaltungsplan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 39: meine Aufzeichnung, meine Waage, meine Situationen, mein Verlangen, meine Absagen, die Ecke für Angehörige, mein Plan für die Zeit danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Eine Frage der Lebenssicherheit, die vor allem anderen steht. Im Übrigen teilt es mit den Manualen Cannabiskonsumstörung: ein Therapeutenmanual und Glücksspielstörung: ein Therapeutenmanual ein Ziel, das verhandelt werden kann, und eine ganze Sitzung zum Ausrutscher, geschrieben, bevor er eintritt. Der Ausrutscher ist ein einzelner Konsum, den man vom Rückfall, der Rückkehr zum früheren Muster, unterscheidet (Abschnitt 32).
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Besteht eine körperliche Abhängigkeit? Das ist die erste Frage, vor jeder anderen. Abschnitt 4. Wenn ja, wird weder ein Absetzen noch eine rasche Reduktion ohne ärztliche Person entschieden.
Was ist das Ziel? Abstinenz oder Reduktion. Abschnitt 5. Diese Frage stellt sich in der ersten Sitzung, und sie wird neu beurteilt.
Ist die körperliche Abklärung erfolgt? Abschnitt 10. Leber, Blut, Nervensystem, Ernährungszustand.
Und was gibt es sonst? Andere Substanzen, Depression, Angst, Trauma, Suizidalität. Abschnitt 9.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es führt keinen Entzug durch. Der Entzug ist ein ärztlicher Akt. Dieses Manual beschreibt, was davor und danach geschieht.
Es behandelt keine Notfälle. Das Delirium tremens, die Krampfanfälle und die Enzephalopathie, die in Abschnitt 4 beschrieben sind, oder eine schwere akute Intoxikation sind medizinische Notfälle, und sie gehören nicht in einen Termin nächste Woche.
Es behandelt keine schwere Störung mit erheblicher psychiatrischer Komorbidität allein. Dann braucht es ein integriertes Angebot, in dem die Abhängigkeit und die psychiatrische Störung gemeinsam behandelt werden, von demselben Team oder von Teams, die sich abstimmen.
Und es behandelt keine anderen Substanzen, auch wenn sich die Grundsätze teilweise übertragen lassen.
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 4, 5, 29, 30 und 32: den Entzug, das Ziel, die motivierende Gesprächsführung, die Verhaltensanalyse und die Rückfallprävention.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnungen, die für diesen Beratungsanlass eigen sind.
Die Scham ist massiv und sie organisiert alles. Viele Patienten geben in der ersten Sitzung zu geringe Mengen an, nicht aus Berechnung, sondern weil sie jahrelang verborgen haben. Das berichtigt sich mit der Zeit und mit der Art des Fragens, nicht mit Misstrauen.
Ambivalenz ist kein Widerstand. Niemand kommt und will zu hundert Prozent aufhören. Ein Patient, der Ihnen sagt, er sei nicht sicher, ob er aufhören will, gibt Ihnen das Material für Sitzung 2.
Und Rückfälle gehören zum Bild. Eine Behandlung, die nie einem Rückfall begegnet ist, ist eine kurze Behandlung. Die Frage ist nicht, alle zu vermeiden, sondern sie zu verkürzen.
3. Vier Situationen, die man nicht verwechseln darf
1. Der riskante Konsum, ohne Störung
Was Sie beobachten. Ein Konsum, der die Orientierungswerte für geringeres Risiko überschreitet, also die Grenzen pro Tag und pro Woche, die die Gesundheitsbehörden des jeweiligen Landes empfehlen, ohne Kontrollverlust, ohne Entzugserscheinungen, ohne größere Beeinträchtigung.
Was das bedeutet. Eine Kurzintervention: messen, informieren, ein beziffertes Ziel setzen, wiedersehen. Sie ist wirksam, sie dauert fünfzehn Minuten, und sie wird stark unterbenutzt.
2. Die Konsumstörung ohne körperliche Abhängigkeit
Was Sie beobachten. Kontrollverlust, erfolglose Versuche aufzuhören, Zeit und Gedanken werden vereinnahmt, es gibt Folgen — aber keine Entzugserscheinungen, wenn die Person aufhört.
Was das bedeutet. Das hier beschriebene Programm, mit einem Ziel, das Reduktion sein kann. Abschnitt 5.
3. Die Konsumstörung mit körperlicher Abhängigkeit
Was Sie beobachten. Morgendliches Zittern, nächtliches Schwitzen, morgendliche Angst, die beim ersten Glas nachlässt, morgendlicher Konsum, hohe Toleranz und manchmal Krampfanfälle oder ein Delir in der Vorgeschichte.
Was das bedeutet. Abschnitt 4, vor allem anderen. Der Entzug wird ärztlich vorbereitet, und die Abstinenz ist das zu empfehlende Ziel (Abschnitt 5).
4. Der Konsum als Folge einer anderen Störung
Was Sie beobachten. Alkohol wird zum Schlafen benutzt, um eine soziale Angst auszuhalten, um Wiedererleben zu löschen oder um eine eingebrochene Stimmung anzuheben.
Was orientiert. Die Chronologie, das heißt, welche der beiden Störungen zuerst aufgetreten ist, und die Funktion: Fragen Sie immer, wozu das Glas dient.
Was das bedeutet. Beides wird behandelt, und die Reihenfolge hängt von der Schwere ab. Ein massiver Konsum verhindert jede andere Behandlung; ein mäßiger Konsum im Dienst einer sozialen Angst wird mit dieser zusammen behandelt.
Die drei Fragen der Sortierung
„Was geschieht, wenn Sie vierundzwanzig Stunden nicht trinken?“ Die Frage, die die körperliche Abhängigkeit isoliert, und die wichtigste der drei.
„Wozu dient das Glas?“ Die Frage, die die Funktion isoliert.
„Was haben Sie schon versucht, und was ist dabei geschehen?“ Die Frage, die über die Schwere, über frühere Entzüge und über das Wirksame Auskunft gibt.
Und eine Bemerkung zur Verleugnung
Was man Verleugnung nennt, deckt drei verschiedene Dinge ab: die Scham, die verbergen lässt; die Ambivalenz, die verharmlosen lässt; und ein echtes Nichtwissen, das selten ist. Alle drei sind bearbeitbar, und keines wird durch Konfrontation bearbeitet.
4. Der Entzug: was gefährlich ist
Warum dieser Abschnitt hier steht
Weil dies die einzige Indikation dieser Website ist, bei der das Aufhören mit einem Verhalten töten kann. Ein abhängiger Patient, der an einem Sonntagabend beschließt, allein vollständig aufzuhören, kann am Dienstag einen Krampfanfall erleiden.
Was man wissen muss
Das Entzugssyndrom erscheint in den Stunden nach dem Abfall des Blutalkohols, oft sechs bis zwölf Stunden nach dem letzten Glas, und es erreicht seinen Höhepunkt in zwei bis drei Tagen.
Seine üblichen Erscheinungen. Zittern, Schwitzen, Angst, Übelkeit, Herzrasen, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit.
Seine schweren Komplikationen. Krampfanfälle, die meist in den ersten beiden Tagen auftreten. Und das Delirium tremens, das Verwirrtheit, Halluzinationen, Unruhe und vegetative Instabilität (Schwankungen von Puls, Blutdruck und Temperatur) verbindet, das in der Regel zwischen zwei und vier Tagen erscheint und das lebensbedrohlich ist (Mayo-Smith et al., 2004).
Die Faktoren, die das Risiko erhöhen. Ein komplizierter Entzug in der Vorgeschichte, ein hoher und lange bestehender täglicher Konsum, morgendlicher Konsum, höheres Alter, eine begleitende körperliche Erkrankung und die Verbindung mit anderen Sedativa.
Was Sie tun
Sie stellen die Fragen. Zittern beim Aufwachen, nächtliches Schwitzen, das Bedürfnis, morgens zu trinken, Krampfanfälle oder ein Delir in der Vorgeschichte, Aufhörversuche und was dabei geschah.
Sie raten niemals zum abrupten Aufhören bei jemandem, der diese Merkmale zeigt.
Sie vermitteln an die Ärztin oder den Arzt, um einen Entzug zu beurteilen und zu organisieren — ambulant mit Begleitung oder stationär, wenn einer der gleich danach aufgeführten Gründe vorliegt.
Sie kennen die Gründe für eine stationäre Aufnahme. Delir oder Krampfanfälle in der Vorgeschichte, schwere somatische Komorbidität, fehlendes Umfeld, gescheiterter ambulanter Entzug, begleitende psychiatrische Störungen und Mehrfachkonsum.
Und Sie erkennen einen Notfall. Verwirrtheit, Halluzinationen, Desorientierung, Fieber, Unruhe: Das wird nicht am Telefon geregelt.
Was Sie dem Patienten sagen
„Ich werde Sie nicht bitten, morgen früh aufzuhören. Bei jemandem, der trinkt wie Sie, kann plötzliches Aufhören auf eigene Faust gefährlich sein, und das bereitet man mit einer Ärztin oder einem Arzt vor.“
Die Frage des Vitamins B1
Der Thiaminmangel, also der Mangel an Vitamin B1, ist in dieser Population häufig, und seine neurologische Folge, die Wernicke-Enzephalopathie, ist ein Notfall: Sie ist schwer und kann irreversibel werden, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird. Die Substitution ist Sache der Ärztin oder des Arztes; Ihre Rolle ist zu wissen, dass es sie gibt, und bei Gangstörungen, Störungen der Augenbewegungen oder Verwirrtheit aufzuhorchen.
Nach dem Entzug
Ein gelungener Entzug ist keine Behandlung. Er ist der Anfang: ohne Begleitung ist die Wiederaufnahme die Regel. Genau das beschreibt der Rest dieses Manuals.
5. Abstinenz oder Reduktion: die Frage des Ziels
Warum sie sich stellt
Weil es zwei Dinge bewirkt, jemandem Abstinenz aufzuzwingen, der sie nicht will: einen Patienten, der nicht wiederkommt, und einen Patienten, der lügt. Und weil die Reduktion für einen Teil der Menschen ein erreichbares und nützliches Ziel ist.
Wann die Abstinenz das zu wählende Ziel ist
Eine bestehende körperliche Abhängigkeit, insbesondere mit kompliziertem Entzug in der Vorgeschichte.
Eine fortgeschrittene Lebererkrankung oder eine andere durch Alkohol verschlimmerte körperliche Erkrankung.
Eine Schwangerschaft.
Eine medikamentöse Behandlung, die mit Alkohol unverträglich ist.
Wiederholtes Scheitern von Kontrollversuchen in der Vorgeschichte. Wenn jemand zehnmal versucht hat, maßvoll zu trinken, gibt es keinen Grund, dass das elfte Mal gelingt.
Ein Konsum, der mit gefährlichem Verhalten verbunden ist — Autofahren, Gewalt.
Und die Wahl der Person, die ein hinreichender Grund ist.
In den ersten sechs Situationen empfehlen Sie die Abstinenz klar und sagen, warum. Lehnt die Person sie ab, verweigern Sie deshalb nicht die Behandlung: Sie arbeiten mit der Ärztin oder dem Arzt daran, die Schäden zu verringern, und die Frage stellt sich zum vereinbarten Termin erneut (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).
Wann die Reduktion ein legitimes Ziel ist
Bei einer Person, auf die keine der sechs vorigen Situationen zutrifft — insbesondere ohne körperliche Abhängigkeit, ohne somatische Komplikation, ohne gescheiterte Kontrollversuche in der Vorgeschichte —, und die die Abstinenz ablehnt. In diesem Fall ist ein gut geführtes Reduktionsziel unendlich viel mehr wert als eine Behandlungsverweigerung.
Wie die Frage gestellt wird
Man informiert, man entscheidet nicht sofort. Sie legen dar, was die Medizin sagt, Sie erinnern daran, was die Person bei ihren früheren Versuchen festgestellt hat, und Sie sagen, was Sie bei ihr beobachten.
Man beziffert das Ziel. Ein Reduktionsziel ohne Zahlen existiert nicht: Zahl der Gläser pro Gelegenheit, Zahl der alkoholfreien Tage pro Woche, Situationen, in denen nicht getrunken wird.
Man setzt einen Termin zur Überprüfung: Sitzung 6, dann Sitzung 12. Wird das Ziel nicht gehalten, stellt sich die Frage erneut — und das ist im Voraus vereinbart, was verhindert, dass es wie ein Vorwurf klingt.
Und man schreibt es auf. Das Ziel wird datiert und unterschrieben, und die Person behält ein Exemplar davon.
Was nicht getan werden darf
Die Abstinenz als Zugangsbedingung zur Behandlung setzen, auch wenn sie das empfohlene Ziel ist.
Ein Reduktionsziel ohne Zahlen annehmen.
Und sich weigern, das Ziel neu zu besprechen, wenn es nicht hält. Die Neubeurteilung ist kein Misserfolg: Sie gehört zum Protokoll.
Häufige Fragen
Die Patientin will nicht aufhören, nur reduzieren.
Das ist in einem Teil der Situationen ein legitimes Ziel, und Abschnitt 5 sagt, in welchen. Beziffern Sie es, schreiben Sie es auf, setzen Sie ein Datum für die Überprüfung, und sagen Sie offen, wenn sie zu den Fällen gehört, in denen eine Reduktion nicht vernünftig ist.
Wie erkenne ich, ob er verharmlost?
Fast alle verharmlosen in der ersten Sitzung. Versuchen Sie nicht, ihn zu ertappen: fragen Sie nach den letzten Tagen statt nach einem Durchschnitt, schlagen Sie hoch vor, reagieren Sie nicht, und warten Sie die dritte Sitzung ab.
Kann eine psychotherapeutische Arbeit beginnen, ohne dass der Konsum gesunken ist?
Ja, und das ist sogar der übliche Ausgangspunkt. Nicht möglich ist eine Traumabearbeitung oder eine feine kognitive Arbeit bei jemandem, der täglich massiv trinkt.
Der Patient will sofort aufhören, ganz allein.
Wenn er Zeichen einer körperlichen Abhängigkeit zeigt, erklären Sie das Risiko und vermitteln Sie noch heute weiter. Abschnitt 4. Das ist keine Redewendung.
Muss man die Abstinenz verlangen, um die Behandlung fortzusetzen?
Nein, auch wenn die Abstinenz das empfohlene Ziel ist: Man empfiehlt sie klar, ohne sie zur Bedingung zu machen. Die Abstinenz als Zugangsbedingung zu verlangen schließt diejenigen aus, die sie am nötigsten haben.
Sie ist rückfällig geworden und seit zwei Monaten nicht mehr gekommen.
Rufen Sie an oder schreiben Sie, ohne Vorwurf, und bieten Sie einen Termin an. Es ist die Scham, die Menschen fernhält, nicht das Desinteresse.
Die Angehörigen fragen, was sie tun sollen.
Aufhören zu kontrollieren und aufhören, die Folgen aufzufangen. Abschnitt 33, und eine Anlaufstelle für sie selbst.
Kann ein Medikament wirklich helfen?
Ja, mehrere haben eine nachgewiesene Wirksamkeit, und sie werden stark unterverordnet. Die Verbindung mit einer Therapie ist das empfohlene Schema. Abschnitt 13.
Die Selbsthilfegruppen: soll man dorthin schicken?
Informieren, vorschlagen, es einmal zu versuchen, die konkreten Hindernisse bearbeiten, und fragen, was dabei herausgekommen ist. Nicht aufzwingen. Abschnitt 35.
Der Schlaf ist seit dem Aufhören katastrophal.
Das ist zu erwarten: Die ersten zwei bis vier Wochen sind die schwierigsten, Störungen können mehrere Monate anhalten, und es ist eine klassische Ursache für einen Rückfall in der dritten Woche. Warnen Sie vorher. Abschnitt 23.
Er sagt, ohne Alkohol halte er die Abende nicht aus.
Das stimmt wahrscheinlich, und es lässt sich behandeln: soziale Angst, Formulierungen für Absagen, Vorbereitung Situation für Situation. Sitzungen 6 und 7.
Wie lange soll die Behandlung dauern?
Länger, als man denkt. Zwölf Sitzungen, dann drei Auffrischungen, nach einem, drei und sechs Monaten, und bei Bedarf Sitzungen zur Wiederaufnahme.
Soll man über die gesundheitlichen Folgen sprechen?
Ja, mit Zahlen, die ihr gehören — ihre Befunde, ihre Entwicklung —, nie in Form einer allgemeinen Warnung. Abschnitt 10.
Er fährt nach dem Trinken Auto.
Das ist ein Thema für eine ganze Sitzung, mit einer absoluten Regel und konkreter Arbeit an den Wegen, auch am nächsten Morgen. Abschnitt 34.
Sie hat eine posttraumatische Belastungsstörung.
Häufig und oft nicht gesucht. Reduzieren Sie zuerst so weit, dass die Arbeit möglich wird, und behandeln Sie dann beides. Übergehen Sie sie nicht: sie ist eine wesentliche Ursache des Scheiterns.