Kinder und Jugendliche psychisch erkrankter Eltern: ein Therapeutenhandbuch

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Kinder und Jugendliche von 4 bis 17 Jahren, bei denen ein Elternteil, oder der Erwachsene, der sie großzieht, eine psychische Erkrankung hat: eine Depression, eine Angststörung, eine bipolare Störung, eine Psychose, eine Borderline-Persönlichkeitsstörung, eine Störung durch Alkohol oder Drogen oder eine Störung, die rund um eine Geburt aufgetreten ist. Die Familie kommt von sich aus, oder sie wird von dem Team überwiesen, das den Elternteil behandelt. Das Programm ist zuerst präventiv: Es muss dem Kind nicht schlecht gehen, damit es davon profitiert, und wenn es selbst eine Störung hat, erhält diese ihre eigene Behandlung (Abschnitt 6).

Bezugsmodell. Die evaluierten präventiven Familieninterventionen für diese Familien. Family Talk, von William Beardslee und seinen Kollegen, bei dem die klinische Fachkraft zuerst die Eltern und dann jedes Kind trifft, mit den Eltern vorbereitet, was sie sagen werden, und ein Familientreffen leitet, bei dem die Eltern über die Krankheit sprechen (Beardslee et al., 2003; Solantaus et al., 2010). „Let's Talk about Children“, von Tytti Solantaus, ein kurzes und strukturiertes Gespräch mit dem Elternteil über den Alltag des Kindes und darüber, was es in seinem Umfeld unterstützen kann (Allchin und Solantaus, 2022). Und die kognitiv-verhaltenstherapeutische Familienintervention von Bruce Compas und seinen Kollegen, ein Gruppenprogramm für Familien, in denen ein Elternteil depressiv ist (Compas et al., 2009). Dieses Manual überträgt ihre veröffentlichten Prinzipien auf eine Familienbegleitung, ohne ihre Materialien wiederzugeben.

Format. Drei Beurteilungssitzungen (Év1 bis Év3): der erkrankte Elternteil, der andere Elternteil oder der Erwachsene, der das Kind mit ihm großzieht, dann jedes Kind. Drei Sitzungen mit den Eltern (P1 bis P3), zwei mit dem Kind (E1 und E2), das Familientreffen (F1), der Plan für schwierige Zeiten (F2), die Schule und das Netzwerk (R) und die Bilanz (B). Das ergibt zwölf Sitzungen bei einem einzigen Kind, über drei bis vier Monate, und eine zusätzliche Sitzung Év3 für jedes weitere Kind sowie getrennte Sitzungen E1 und E2, wenn die Kinder im Alter weit auseinanderliegen (Abschnitt 31). Ein Modul aus drei Sitzungen (A1 bis A3) kommt für Jugendliche hinzu, die es brauchen. Die Sitzungen dauern 60 Minuten mit den Eltern, außer der ersten (Év1), die 75 Minuten dauert; 45 bis 50 Minuten mit einem Kind oder einem Jugendlichen und etwa 30 Minuten mit einem Kind von 4 bis 6 Jahren, bei dem der Elternteil anwesend bleiben kann; und 75 bis 90 Minuten für das Familientreffen, das auf etwa 30 Minuten verkürzt wird, wenn das einzige Kind 4 bis 6 Jahre alt ist. Es folgen drei Auffrischungssitzungen, nach drei, sechs und zwölf Monaten. Ein Kurzformat mit drei Gesprächen mit dem Elternteil eignet sich, wenn es dem Kind gut geht und der Elternteil behandelt wird (Abschnitt 28).

Angestrebter Mechanismus. Man kann die Krankheit des Elternteils nicht verschwinden lassen, aber man kann verändern, was das Kind davon erlebt: dass es versteht, was mit seinem Elternteil geschieht, und weiß, dass es nicht seine Schuld ist; dass es seine Freunde, seine Aktivitäten und Erwachsene behält, mit denen es sprechen kann; dass der Alltag in den schwierigen Zeiten hält, ohne dass es die Verantwortung eines Erwachsenen trägt; und dass sein Elternteil behandelt wird.

Sitzung	Gegenstand	Was dabei herauskommen soll
Év1	Der erkrankte Elternteil	Geschichte erhoben, Sicherheit beurteilt, schriftliche Einverständnisse
Év2	Der andere Elternteil oder der Erwachsene, der das Kind großzieht	Sicherheit beurteilt, Einverständnis, das Kind zu sehen
Év3	Das Kind	Was es weiß, fürchtet und trägt, von ihm selbst gesagt
P1	Was ein Kind schützt	Der Kreislauf gezeichnet, die Schutzfaktoren gezählt
P2	Der Alltag während der Krankheit	Der Minimalplan aufgeschrieben, dem Kind eine Aufgabe abgenommen, die Worte für E1 bestätigt
E1	Verstehen, was mit meinem Elternteil geschieht	Die Fragen des Kindes aufgeschrieben
E2	Was mir hilft	Seine Stützen benannt, ein Erwachsener, mit dem es sprechen kann
P3	Das Familientreffen vorbereiten	Was die Eltern sagen werden, für jedes Kind aufgeschrieben
F1	Das Familientreffen	Die Krankheit von den Eltern benannt, die Fragen gestellt
F2	Der Plan für schwierige Zeiten	Ein schriftlicher Familienplan, den alle teilen
R	Die Schule und das Netzwerk	Eine Vertrauensperson für jedes Kind
B	Bilanz und weiteres Vorgehen	Messungen wiederholt, Plan für die Zeit danach
A1 bis A3	Das Jugendmodul	Ein Heft, das der Jugendliche selbst führt

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Das Kind ist nicht der Indexpatient: Es kommt, weil sein Elternteil krank ist, und der Ansatzpunkt ist das, was um es herum geschieht. Die Eltern bleiben diejenigen, die mit dem Kind sprechen: Sie helfen ihnen dabei, ohne an ihrer Stelle zu sprechen. Und die Behandlung des Elternteils ist Teil der Prävention: Sie arbeiten mit dem Team zusammen, das ihn behandelt, mit seinem Einverständnis. Die Familie nimmt neun Arbeitsblätter mit (Abschnitt 35), und der Leitfaden Wenn ein Elternteil psychisch erkrankt ist: Kinder und Jugendliche begleiten greift für sie dieselben Gedanken auf.

2. Bevor Sie beginnen

Die fünf vorgängigen Entscheidungen

Ist das Kind in Sicherheit, und ist es der Elternteil? Eine psychische Erkrankung ist an sich keine Gefahr für das Kind; eine schwere Verschlechterung, Suizidgedanken des Elternteils oder des Kindes, Wahnideen, die das Kind betreffen, Partnergewalt, ein Substanzkonsum oder eine schwere Vernachlässigung sind es. Das ist Abschnitt 7, der einzige, der das Programm unterbrechen kann.

Ist der erkrankte Elternteil einverstanden? Ohne sein Einverständnis sprechen Sie mit dem Kind nicht über seine Krankheit und nehmen keinen Kontakt zu seinem Team auf, außer bei Gefahr (Abschnitt 11).

Wer kann die Begleitung des Kindes erlauben? Die Regeln unterscheiden sich von Land zu Land; aus Vorsicht erfolgt die Begleitung mit dem Einverständnis der Eltern, die die elterliche Sorge ausüben, und das Einverständnis des Kindes wird immer gesucht.

Braucht das Kind dieses Programm oder eine Behandlung? Eine ausgebildete Störung erhält ihre eigene Behandlung, und die Familienarbeit läuft daneben.

Ist der Elternteil stabil genug? Während einer manischen Episode, einer akuten Psychose oder einer suizidalen Krise kümmert man sich zuerst um die Sicherheit und um die Organisation des Lebens des Kindes. Eine laufende Depression ist kein Grund zu warten, wenn der Elternteil teilnehmen kann: Im Programm von Compas hing die Wirkung kaum davon ab, ob der Elternteil zu Beginn eine depressive Episode hatte (Compas et al., 2015). Im Gruppenprogramm für Jugendliche von Garber dagegen verschwand die Wirkung, wenn der Elternteil zu Beginn depressiv war (Garber et al., 2009). Die Autoren empfehlen daher, die Depression des Elternteils parallel zu behandeln (Brent et al., 2015), und dieses Programm verlangt das ebenfalls.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die Störung des Elternteils wird von seinem Team behandelt: Sie werden nicht sein Therapeut (Abschnitt 11). Eine ausgebildete Störung beim Kind fällt unter Depression bei Kindern und Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch, unter Angst bei Kindern behandeln: ein Therapeutenhandbuch, unter Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen: ein Therapeutenmanual oder unter Suizidales Verhalten und Selbstverletzung bei Jugendlichen: ein Therapeutenhandbuch. Eine Gefährdungssituation fällt zuerst in den Bereich des Kinderschutzes (Abschnitt 7). Ein Trennungskonflikt im Vordergrund fällt unter Trennung und Scheidung der Eltern: Kind und Eltern begleiten — ein Therapeutenmanual. Die Trauer um einen Elternteil fällt unter Trauer bei Kindern und Jugendlichen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.

Wie man es benutzt

Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 5, 7 und 11, und lesen Sie die Sitzung F1 vor der Sitzung P3 noch einmal. Die Sitzungen folgen einem gemeinsamen Gerüst: das Ziel, die Schritte mit einer ungefähren Dauer, was Sie sagen und, wenn ein Satz zu vermeiden ist, was Sie nicht sagen, die Aufgabe zwischen den Sitzungen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium, wobei die beiden letzten Rubriken im Jugendmodul zusammengefasst sind.

Drei Warnungen. Die Krankheit ist keine Gefahr, und Schweigen ist kein Schutz: In jedem erkrankten Elternteil eine Gefahr zu sehen, vertreibt die Familien, eine reale Gefahr nicht zu sehen, setzt das Kind ihr aus, und das Schweigen lässt es allein mit Vermutungen, die oft schlimmer sind als die Wirklichkeit. Die Eltern kommen mit der Angst, verurteilt zu werden: Das SCIE, die britische Referenzorganisation für Sozialarbeit, stellt fest, dass Eltern zögern, um Hilfe zu bitten, aus Angst, das Sorgerecht für ihre Kinder zu verlieren, und Kinder zögern zu sprechen, aus Angst, von ihrer Familie getrennt zu werden (SCIE, 2011). Die gemessenen Effekte sind bescheiden: Die Programme verringern das Risiko, aber ihre Effekte auf die Symptome sind klein und schwächen sich oft ab (Abschnitt 9). Sagen Sie es den Familien: Das Programm fügt Schutzfaktoren hinzu, es garantiert nichts.

3. Die Ausgangssituationen

1. Das Team, das den Elternteil behandelt, überweist die Familie. Mehrere Texte verlangen von den Behandelnden Erwachsener, sich für die Kinder ihrer Patienten zu interessieren. Das NICE, das britische Institut, das die Behandlungsempfehlungen veröffentlicht, verlangt, dass die Erstbeurteilung eines Erwachsenen mit einer Psychose seine Verantwortung für Kinder einschließt (NICE, 2014a). In Norwegen verpflichtet das Gesetz seit 2010 jede Fachkraft, die einen Patienten mit einer psychischen Störung oder einer Abhängigkeit behandelt, herauszufinden, ob er minderjährige Kinder hat, und mit ihm über deren Bedürfnisse zu sprechen (Helsepersonelloven, § 10 a); in Finnland schreibt das Gesetz vor, den Unterstützungsbedarf dieser Kinder zu beurteilen (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, § 70). Der Elternteil ist oft erleichtert, dass man an seine Kinder denkt, und zugleich besorgt darüber, was man davon halten wird: Das erste Treffen findet mit ihm allein statt, und das Kurzformat genügt oft.

2. Dem Kind geht es schlecht. Es wird wegen seiner eigenen Schwierigkeiten vorgestellt, und die Krankheit des Elternteils zeigt sich während der Beurteilung, zu Hause oft nie benannt. Man behandelt seine Störung mit der ihr eigenen Behandlung, bietet parallel die Familienarbeit an und prüft, ob der Elternteil behandelt wird, denn die Genesung einer depressiven Mutter geht im Durchschnitt mit einer Besserung bei ihren Kindern einher (Abschnitt 5). Wenn sich die Schule Sorgen macht, angesichts eines Kindes, das erschöpft ist, fehlt oder sagt, dass es sich um seinen Elternteil kümmert, geht man ebenfalls über die Eltern, und man schaltet die Kinderschutzbehörden nur ein, wenn eine Gefahr besteht.

3. Eine Krise oder ein Krankenhausaufenthalt. Das SCIE beschreibt den Krankenhausaufenthalt eines Elternteils als schwere Krise für die Familie: umgeworfene Routinen, überforderte Erwachsene, besorgte und hilflose Eltern und Kinder (SCIE, 2011). Die Dringlichkeit betrifft das Unmittelbare: wer sich um die Kinder kümmert, was man ihnen heute sagt, wie sie die Verbindung zu ihrem Elternteil halten und ob eines von ihnen etwas Erschreckendes gesehen hat (Abschnitte 7 und 30). Das Programm beginnt, wenn der Elternteil stabilisiert ist.

4. Der Elternteil bittet um Hilfe. Ein Elternteil in Behandlung fragt, wie er mit seinen Kindern über seine Krankheit sprechen soll: Das ist die günstigste Situation, denn seine Bitte betrifft genau das, woran das Programm arbeitet.

Eine Fallvignette. Inès, 9 Jahre alt, hat jeden Morgen Bauchschmerzen. Ihre Mutter wird seit einem Jahr wegen einer Depression behandelt; niemand hat es Inès gesagt, die glaubt, ihre Mutter sei „böse auf sie“, und jeden Morgen, bevor sie aus dem Haus geht, nachsieht, ob sie aufgestanden ist.

Die drei Fragen, die sortieren. Die erste, „Ist gerade jemand in der Familie in Gefahr?“, wird jedem Erwachsenen allein und dann dem Kind allein gestellt. Die zweite, „Was wissen Ihre Kinder über Ihre Krankheit?“, erhält oft die Antwort „nichts“, die fast immer unzutreffend ist. Die dritte, „Wie geht es jedem Ihrer Kinder, zu Hause, in der Schule und mit seinen Freunden?“, trennt das Kind, dem es gut geht, von dem, dessen Schwierigkeiten eine eigene Beurteilung verlangen.

4. Was das Kind erlebt, je nach Alter

Was die Kinder selbst sagen

Eine Metasynthese von 22 qualitativen Studien beschreibt Kinder, die verantwortungsbewusst und besorgt sind, sich schämen, wenn ihr Elternteil sich anders verhält, ihr Familienleben aus Angst vor Stigmatisierung oder Mobbing verbergen und ihre Bedürfnisse hinter die des Elternteils zurückstellen (Dam und Hall, 2016). Kanadische Kinder von 6 bis 16 Jahren verstanden die Krankheit ihres Elternteils schlecht und hatten wenige sachliche Erklärungen erhalten, was ihnen unnötiges Leid verursachte; die jüngsten fürchteten vor allem den Tod ihres Elternteils, die älteren auch, selbst krank zu werden (Mordoch, 2010). Diese Kinder passen sich an, indem sie den Elternteil beobachten und sich auf sein Verhalten einstellen, um die Bindung zu halten, oder indem sie sich eine schützende Distanz schaffen (Mordoch und Hall, 2008). Die folgenden Anhaltspunkte nach Alter stammen aus der Praxis: Kein evaluiertes Programm schlägt eine validierte Einteilung vor.

Von 4 bis 6 Jahren. In der Praxis sieht das Kind die Veränderungen, ohne sie erklären zu können: ein Elternteil, der im Bett bleibt, der weint, der aufbraust, der seltsam spricht oder der im Krankenhaus verschwindet. Es kann glauben, dass es seinen Elternteil krank gemacht hat oder dass es ihn gesund machen wird, wenn es brav ist, und es reagiert eher mit seinem Verhalten als mit Worten. Es braucht kurze, wiederholte Erklärungen, Routinen und das Wissen, wer sich um es kümmert, und es muss weiter spielen und seine Freunde sehen können: Die Jüngsten müssen Kinder bleiben dürfen (Dam und Hall, 2016).

Von 7 bis 11 Jahren. In der Praxis vergleicht das Kind seine Familie mit denen seiner Mitschüler und stellt seine Fragen, oft jemand anderem als seinen Eltern: „Muss Papa sterben?“ Es beginnt, die Situation zu verbergen, keine Freunde mehr einzuladen, die Stimmung seines Elternteils zu beobachten, und es übernimmt Aufgaben: sich sein Pausenbrot machen, sich um ein jüngeres Geschwister kümmern, an ein Medikament erinnern, trösten.

Von 12 bis 17 Jahren. In der Praxis taucht eine Frage auf: „Werde ich so wie er?“ (Mordoch, 2010). Manche Jugendliche nehmen den Platz eines Erwachsenen ein oder werden zum Vertrauten des Elternteils; andere gehen auf eine Distanz, die die Eltern als Gleichgültigkeit deuten, obwohl sie oft eine Art ist, sich zu schützen. Es ist auch das Alter, in dem das eigene Risiko des jungen Menschen sichtbar wird: Bei Kindern depressiver Eltern, die zwanzig Jahre lang begleitet wurden, war die Inzidenz der Depression zwischen 15 und 20 Jahren am höchsten (Weissman et al., 2006b).

In jedem Alter kehren drei Themen wieder. Das Kind fühlt sich schuldig, und die Programme von Beardslee zielen ausdrücklich darauf ab, diese Schuldgefühle zu verringern (Beardslee et al., 2003). Es schweigt aus Scham: Eine Übersicht über 32 Studien beschreibt die Stigmatisierung „durch Assoziation“, die diese Kinder erleben, die, die sie erleiden, die, die sie befürchten, die, die sie gegen sich selbst richten, und die von Institutionen ausgehende Diskriminierung (Dobener et al., 2022). Und es will zählen: Kinder wollen oft als wichtig für das Wohlbefinden ihres Elternteils anerkannt werden, während die Erwachsenen sie vor einer übermäßigen Verantwortung schützen wollen (Gladstone et al., 2011). Das Programm erkennt an, was das Kind tut, und nimmt ihm ab, was nicht seine Aufgabe ist. Aufhorchen lassen sollten in jedem Alter Schwierigkeiten, die anhalten oder sich ausweiten, Fehlzeiten, um beim Elternteil zu bleiben, ein Rückzug von den Freunden, Äußerungen über den Tod, Selbstverletzungen, Substanzkonsum und ein Kind, das von dem, was es trägt, erschöpft ist.

5. Was schadet, was schützt: das Modell des Programms

Das Risiko ist real, und es ist kein Schicksal

Es ist höher als bei anderen Kindern. In einer Metaanalyse von 33 Familien-Hochrisikostudien hatten Kinder von Eltern mit Schizophrenie, bipolarer Störung oder Major Depression eine Wahrscheinlichkeit von 32 %, im Erwachsenenalter eine schwere psychische Störung zu entwickeln, also ein relatives Risiko von 2,52 gegenüber den Kontrollpersonen (Rasic et al., 2014). Die umfassendste Metaanalyse, über 211 Studien, ergibt für das Risiko, im Laufe des Lebens mindestens eine psychische Störung zu haben, ein relatives Risiko von 3,0 und ein absolutes Risiko von 55 %, wenn der Elternteil eine Angststörung hat, von 2,1 und 55 %, wenn er eine bipolare Störung hat, von 1,9 und 51 %, wenn er eine Depression hat, von 1,5 und 38 %, wenn er eine Störung durch Substanzkonsum hat, und von 2,6 und 17 %, wenn er eine Psychose hat (Uher et al., 2023). Diese absoluten Risiken lassen sich nicht von einer Störung zur anderen vergleichen, denn sie stammen aus verschiedenen Studien, deren Kontrollgruppen selbst nicht dieselben Raten haben: Die niedrige Zahl bei der Psychose bedeutet nicht, dass diese Kinder am wenigsten gefährdet sind, und das relative Risiko gibt den Abstand zu anderen Kindern besser wieder.

Es betrifft nicht nur die Störung des Elternteils. Das Risiko, dieselbe Störung wie der Elternteil zu haben, ist am stärksten erhöht, um das 3,59-Fache, aber auch das Risiko einer anderen schweren Störung ist erhöht, um das 1,92-Fache (Rasic et al., 2014). In einer dänischen Kohorte von 865 078 Kindern war eine schwere Störung bei einem Elternteil mit fast allen psychischen Störungen beim Kind assoziiert, einschließlich derer ohne erkennbaren Bezug zu der des Elternteils (Dean et al., 2010), und Kinder von Eltern mit Angststörungen haben mehr Angst- und depressive Störungen, ohne bevorzugte Weitergabe der spezifischen Angststörung ihres Elternteils (Lawrence et al., 2019). Das Kind erbt keine Krankheit: Seine Verletzlichkeit ist zum Teil spezifisch für die Störung seines Elternteils, zum Teil allgemeiner.

Viele Kinder entwickeln die Störung ihres Elternteils nicht. In der Metaanalyse von Rasic hatten etwa zwei Drittel der Kinder von Eltern mit Schizophrenie, bipolarer Störung oder Major Depression im Erwachsenenalter keine schwere Störung entwickelt (Rasic et al., 2014). Das Risiko, im Laufe des Lebens dieselbe Störung wie der Elternteil zu haben, lag bei 8 % für die Psychose, 5 % für die bipolare Störung, 14 % für die Depression, 31 % für die Angst und 9 % für die Störungen durch Substanzkonsum (Uher et al., 2023). In den dänischen Registern hatten 7 % der Kinder, deren Elternteil wegen einer Schizophrenie stationär behandelt worden war, mit 52 Jahren diese Diagnose erhalten, gegenüber 0,86 % ohne betroffenen Elternteil: 93 % hatten sie also nicht erhalten (Gottesman et al., 2010). Bei der Psychose kann man also sagen, dass die große Mehrheit der Kinder die Krankheit ihres Elternteils nicht entwickelt, und bei der bipolaren Störung, dass die meisten sie nicht entwickeln, selbst mit der ungünstigsten Zahl, 36 % mit 28 Jahren (Abschnitt 9). Bei der Depression ist die Botschaft weniger gesichert: In derselben Metaanalyse von Uher erreichen die kumulierten Kurven bei Kindern depressiver Eltern 24 % mit 18 Jahren und 46 % mit 28 Jahren, und in der weiter unten beschriebenen walisischen Kohorte blieben nur 20 % der Jugendlichen von Eltern mit rezidivierender Depression über drei Erhebungen in vier Jahren psychisch gesund (Collishaw et al., 2016). Sagen Sie der Familie eines depressiven Elternteils, dass viele Kinder seine Krankheit nicht entwickeln und dass nichts im Voraus feststeht, statt „die meisten“.

Diese Zahlen sind wenig belastbar. Die Zusammenhänge zwischen mütterlicher Depression und den Schwierigkeiten des Kindes sind von geringem Ausmaß und variieren nach zahlreichen Faktoren (Goodman et al., 2011), und 96 % der Studien der Metaanalyse von Uher wiesen ein hohes Verzerrungsrisiko auf. Was Sie einer Familie davon sagen, passt in vier Sätze: Das Risiko ist höher; es betrifft nicht nur die Krankheit des Elternteils; viele Kinder entwickeln die Krankheit ihres Elternteils nicht, und nichts steht im Voraus fest; und was in der Familie geschieht, zählt.

Auf welchen Wegen das Risiko wirkt

Das Modell von Goodman und Gotlib. Bei Kindern depressiver Mütter beschreibt es vier Übertragungswege, die Heritabilität, eine frühe neurobiologische Verletzlichkeit, das Ausgesetztsein gegenüber den negativen Gedanken, Verhaltensweisen und Emotionen des Elternteils und einen belastenden Lebenskontext, die durch die Gesundheit und das Engagement des Vaters, den Verlauf und den Zeitpunkt der mütterlichen Depression und die Merkmale des Kindes moderiert werden (Goodman und Gotlib, 1999).

Zum Teil die Gene. Die Heritabilität wird auf 37 % für die Major Depression und auf 81 % für die Schizophrenie geschätzt (Sullivan et al., 2000, 2003). Sie beschreibt einen Anteil der Variation in einer Population und nicht die Wahrscheinlichkeit, dass ein bestimmtes Kind krank wird, und diese Studien beschreiben Störungen, die aus genetischen und umweltbedingten Faktoren hervorgehen. Eine Adoptionsstudie veranschaulicht das: Die Depression einer Adoptivmutter, die ihre Gene nicht mit dem Kind teilt, war mit der Depression und den Verhaltensstörungen des Jugendlichen assoziiert (Tully et al., 2008).

Das Elternsein während der Krankheit. Die mütterliche Depression ist vor allem mit mehr negativen Verhaltensweisen gegenüber dem Kind assoziiert, etwas weniger mit Rückzug und schwach mit weniger positiven Verhaltensweisen; diese Effekte sind während einer Episode am stärksten (Lovejoy et al., 2000). Bei Müttern mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beschreiben die Studien häufiger wenig feinfühlige, überbehütende oder feindselige Interaktionen (Eyden et al., 2016).

Die Häufung der Schwierigkeiten. Ein einzelner Risikofaktor hat nicht unbedingt eine schwere Wirkung; die Risiken addieren sich, und die Auswirkungen werden viel wahrscheinlicher, wenn drei oder mehr Faktoren zusammenkommen, etwa eine Abhängigkeit, Partnergewalt und eine psychische Erkrankung ohne Unterstützung. Deshalb genügt die Diagnose nicht: Man muss die tatsächlichen Auswirkungen der Symptome auf die Familie beurteilen (SCIE, 2011). Die Armut gehört dazu: Im Vereinigten Königreich sind in den am stärksten benachteiligten Gebieten 28,3 % der Kinder einer psychischen Erkrankung der Mutter ausgesetzt (Abel et al., 2019).

Die Verantwortung eines Erwachsenen. Das SCIE bezeichnet als jungen pflegenden Angehörigen einen Minderjährigen, der Aufgaben und eine Verantwortung übernimmt, die normalerweise ein Erwachsener trägt: Behördengänge, Post, Kontakte mit Fachleuten, Medikamente, emotionale Unterstützung, Hausarbeit (SCIE, 2011). Die rückblickend berichtete „Parentifizierung“ in der Kindheit hat einen schwachen, aber verlässlichen Zusammenhang mit psychischen Störungen im Erwachsenenalter (Hooper et al., 2011), und junge pflegende Angehörige haben im Durchschnitt eine schlechtere Gesundheit als Gleichaltrige, bei schwacher Beweislage (Lacey et al., 2022). Eine britische Studie erinnert daran, dass dieses Risiko keineswegs unvermeidlich ist, und beschreibt auch positive Ausgänge, etwa eine gute Beziehung zwischen Elternteil und Kind (Aldridge, 2006).

Was schützt

Beziehungen und ein eigenes Denken. Resiliente Jugendliche von Eltern mit einer affektiven Störung zeichneten sich durch ein großes Verständnis ihrer selbst aus, durch ein starkes Engagement in ihren Beziehungen und durch die Fähigkeit, unabhängig von ihrem Elternteil zu denken und zu handeln, obwohl viele sich um ihn kümmerten (Beardslee und Podorefsky, 1988). Bei Jugendlichen war die soziale Verbundenheit deutlicher mit einer guten Anpassung assoziiert als das Wissen über die Krankheit (Fraser und Pakenham, 2009).

Fünf Schutzfaktoren, die sich addieren. In einer walisischen Kohorte von 262 Jugendlichen von Eltern mit rezidivierender Depression waren fünf Faktoren damit assoziiert, dass die psychische Gesundheit über vier Jahre gut blieb: der Ausdruck positiver Emotionen durch den depressiven Elternteil, die Unterstützung durch den anderen Elternteil, gute soziale Beziehungen, die Selbstwirksamkeit und häufige körperliche Aktivität. Sie addierten sich: Der Anteil der Jugendlichen, die gesund blieben, stieg von 4 % bei null oder einem Faktor auf 48 % bei allen fünf, und die Autoren folgern, dass die Schwierigkeiten „häufig, aber nicht unvermeidlich“ sind (Collishaw et al., 2016). Die emotionale Unterstützung durch den Vater, begünstigt durch eine gute Paarbeziehung, war bei diesen Jugendlichen mit weniger depressiven Symptomen assoziiert (Mahedy et al., 2018).

Verstehen und darüber sprechen können. Nach dem SCIE wünschen sich Kinder eine altersgerechte Information, jemanden, mit dem sie sprechen können, und die Möglichkeit, ihre Freunde zu sehen, und wenn jedes Familienmitglied die Krankheit besser versteht, hilft das jedem, damit umzugehen (SCIE, 2011). Kinder kommen besser zurecht dank Information, Offenheit und vertrauensvollen Beziehungen (Dam und Hall, 2016).

Den Elternteil zu behandeln, hilft auch dem Kind

Das ist das Ergebnis, das das Vorgehen am stärksten verändert, und es betrifft die mütterliche Depression: Bei den anderen Störungen ist der Zusammenhang plausibel, wurde aber nicht auf dieselbe Weise untersucht. In einer amerikanischen Studie mit 151 Mutter-Kind-Paaren ging die Remission der mütterlichen Depression nach drei Monaten medikamentöser Behandlung mit einem Rückgang der Diagnosen bei den Kindern von 7 bis 17 Jahren um 11 % einher, gegenüber einem Anstieg um etwa 8 %, wenn die Mutter nicht genas; kein Kind ohne Diagnose zu Beginn, dessen Mutter genesen war, entwickelte in drei Monaten eine Störung, gegenüber 17 % der Kinder, deren Mutter depressiv blieb (Weissman et al., 2006a). Es ist ein beobachteter Zusammenhang, kein durch Randomisierung belegter Effekt, aber die kontrollierten Studien weisen in dieselbe Richtung: Die Psychotherapie depressiver Mütter verbessert die psychische Gesundheit ihrer Kinder ein wenig (Cuijpers et al., 2026). Und der Zusammenhang wirkt in beide Richtungen: Der Verlauf der Symptome des Elternteils sagte den des Kindes voraus, und umgekehrt, zum Teil über die Akzeptanz, die der Elternteil dem Kind entgegenbrachte (Garber et al., 2011).

Das Modell, das dieses Programm leitet

Das Risiko ist kein Schicksal, und vieles von dem, was belastet, lässt sich verändern: die Dauer der Krankheit, durch die Behandlung des Elternteils; der Alltag in den schlechten Zeiten; die Stützen des Kindes; und das, was es von dem versteht, was geschieht.

Die Schutzfaktoren addieren sich, zumindest die fünf Faktoren der walisischen Kohorte. Das Programm versucht, diejenigen zu stärken, die sich stärken lassen, die Unterstützung durch den anderen Elternteil, die Beziehungen zu Gleichaltrigen, eine Aktivität, die warmen Momente des Elternteils, und es fügt seine eigenen Ziele hinzu, die nicht als Schutzfaktoren evaluiert wurden: eine zutreffende Erklärung, einen Erwachsenen, mit dem das Kind sprechen kann, Routinen, die halten, einen Plan für Krisen, einen behandelten Elternteil.

Es sind die Eltern, die sprechen. Das ist eine Entscheidung dieses Programms, übernommen aus dem Aufbau von Family Talk, mehr als ein nachgewiesenes Ergebnis. In der ersten Studie zu Family Talk verbesserte die von einer klinischen Fachkraft geleitete Intervention das Verständnis der Kinder stärker als Vorträge für die Eltern, was dafür spricht, die Information mit dem Erleben der Familie zu verbinden und die Kinder direkt einzubeziehen (Beardslee et al., 1997). Und je mehr die Eltern ihre Art veränderten, mit dem Kind zu sprechen und mit ihm umzugehen, desto mehr Fortschritte machte das Kind in seinem Verständnis der Krankheit (Beardslee et al., 2003), ein Zusammenhang, der nichts darüber sagt, was was verursacht. Bei den Symptomen des Kindes dagegen schnitt Family Talk nicht besser ab als die Vorträge (Beardslee et al., 2003) und in der schwedischen Studie auch nicht besser als „Let's Talk about Children“, das die Familie nicht zusammenbringt (Wirehag Nordh et al., 2023).

Der Kreislauf. Die Krankheit verändert den Elternteil, durch Müdigkeit, Reizbarkeit, Rückzug oder ungewohnte Verhaltensweisen, und sie verändert den Alltag. Ohne Erklärung füllt das Kind die Lücke mit seinen eigenen Vermutungen: Es hält sich für verantwortlich, es hat Angst, dass sein Elternteil stirbt oder dass es selbst krank wird, es passt auf, es übernimmt Aufgaben von Erwachsenen, und es verbirgt die Situation aus Scham. Es entfernt sich dann von seinen Freunden und seinen Aktivitäten, also von dem, was es am meisten schützt, und es treten eigene Schwierigkeiten auf, die wiederum einen ohnehin geschwächten Elternteil belasten. Sie zeichnen diesen Kreislauf mit den Eltern in Sitzung P1, und jeder Pfeil erhält seine Sitzung: die Erklärung (E1, P3, F1), die Stützen (E2, R), der Alltag und die Aufgaben (P2, F2) und die Behandlung des Elternteils (Év1, Verbindung zu seinem Team).

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