Schizoaffektive Störung: Psychoedukation, Rückfallprävention und kognitive Therapie — Therapeutenmanual

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Erwachsene mit einer schizoaffektiven Störung vom bipolaren oder depressiven Typ, ambulant von einem Psychiater begleitet, außerhalb einer akuten Episode.

Bezugsmodell. Eine Verbindung aus der für die bipolare Störung entwickelten Psychoedukation und Rückfallprävention — Frühwarnzeichen, Plan, Rhythmen, Schlaf — und der kognitiven Verhaltenstherapie bei Psychosen — die Normalisierung, die psychotische Erfahrungen als Verlängerung von Erfahrungen darstellt, die viele Menschen kennen, die Fallkonzeption und die Arbeit an fortbestehenden Erfahrungen —, mit einer Arbeit am Suizidrisiko und einem Platz für die Angehörigen.

Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über sechs bis neun Monate, zuerst wöchentlich, dann in größeren Abständen. Sitzungen von 45 bis 60 Minuten. Mindestens eine gemeinsame Sitzung mit den Angehörigen. Drei Auffrischungssitzungen nach dem Ende des Programms, nach einem, drei und sechs Monaten, deren Termine in Sitzung 16 festgelegt werden.

Angestrebter Mechanismus. Häufigkeit und Schwere der Episoden verringern, indem ihre Zeichen früh erkannt werden und rasch gehandelt wird, Rhythmen stabilisieren, die Kontinuität einer in Kenntnis der Sachlage gewählten Behandlung unterstützen, die Belastung durch fortbestehende Symptome verringern und Suizid verhindern.

Phase	Sitzung	Thema	Ergebnis der Sitzung
I. Beziehung aufbauen	1	Begegnen	Anliegen erfasst, Gefahr eingeschätzt
	2	Einschätzen und einordnen	Symptome, Risiken, Konsum und Funktionsniveau eingeschätzt, erster Sicherheitsplan
	3	Die Kurve mit zwei Linien	Lebenskurve gezeichnet, Stimmung und Psychose
	4	Die Diagnose und der Zweifel	Diagnose erklärt, Fragen gesammelt
II. Erkennen	5	Wenn die Stimmung steigt	Frühwarnzeichen der Hochstimmung
	6	Wenn die Stimmung sinkt	Frühwarnzeichen der Depression
	7	Wenn die Wirklichkeit verschwimmt	Frühwarnzeichen der Psychose
	8	Mein Plan in drei Stufen	Einziger Plan geschrieben
III. Stabilisieren	9	Rhythmen und Schlaf	Feste Zeiten und Protokoll eingeführt
	10	Zwischenbilanz	Messungen wiederholt, Plan überarbeitet
	11	Die Behandlung, gemeinsam entschieden	Abwägung und Fragen an den Psychiater
IV. Durchstehen	12	Erfahrungen, die bleiben	Eine Erfahrung bearbeitet
	13	Gedrückte Stimmung und Sicherheitsplan	Sicherheitsplan vervollständigt
	14	Konsum und Folgen	Ein Ziel, eine Folge angegangen
V. Festigen	15	Die Angehörigen	Gemeinsame Sitzung, schriftliche Vereinbarung
	16	Bilanz und Fortsetzung	Plan aktualisiert, Auffrischungen festgelegt

Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 44: meine Kurve, meine Frühwarnzeichen, mein Protokoll, meine Medikamente und meine Fragen, wenn die Stimmung sinkt, die Ecke für Angehörige, mein Plan in drei Stufen.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Diagnose, über die offen gesprochen wird, samt ihrem Zweifel. Zwei Seiten — Stimmung und Psychose — in einem einzigen Plan vereint. Und eine besondere Aufmerksamkeit für den Suizid, der bei dieser Störung häufiger ist, als man denkt.

2. Bevor Sie beginnen

Der Zeitpunkt des Beginns

Außerhalb einer akuten Episode, wenn die Person sich eine Stunde lang konzentrieren und sich an die Sitzung erinnern kann. Die Zeit nach einer Episode ist oft günstig: Die Person hat einen Grund, verstehen zu wollen. Sie ist aber auch eine Zeit des Suizidrisikos.

Die vier Vorentscheidungen

1. Ist das Risiko geregelt? Wurden das Suizidrisiko, gefährliches Verhalten während einer Hochstimmung (Abschnitt 3) und Verletzlichkeiten wie Ausbeutung oder eine prekäre Lebenslage eingeschätzt, mit einer vorgesehenen Antwort? Abschnitt 9.

2. Ist die psychiatrische Begleitung gesichert, mit einer Alarmregel? Diese mit der Person vereinbarte Regel legt fest, was Sie dem Psychiater weitergeben, und wann. Abschnitt 10.

3. Um welchen Typ handelt es sich, und welche Seite prägt den Verlauf? Abschnitt 3.

4. Welcher Platz für die Angehörigen? Abschnitt 39.

Was dieses Programm nicht behandelt

Eine akute Episode, die medizinische Versorgung erfordert.

Eine erste psychotische Episode, für die es ein eigenes Manual gibt, nämlich Erste psychotische Episode: Therapeutenmanual; die Diagnose einer schizoaffektiven Störung lässt sich bei einer ersten Episode selten sicher stellen.

Eine schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeit, die eine integrierte Arbeit erfordert, das heißt eine Behandlung, die die Abhängigkeit und die Störung gemeinsam und koordiniert angeht.

Wie man es verwendet

Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32 bis 35. Wenn Sie die Manuale Bipolare Störung: Psychoedukation und Rückfallprophylaxe — ein Therapeutenmanual und Schizophrenie: kognitive Therapie und Genesung — Therapeutenmanual kennen: Dieses Manual stützt sich auf sie und sagt, was sich ändert. Abschnitt 45 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.

3. Das klinische Bild

Zwei Seiten in einem Verlauf

Affektive Episoden — depressive und, beim bipolaren Typ, manische oder gemischte —, die einen großen Teil des Verlaufs einnehmen.

Psychotische Symptome — Wahnideen, Halluzinationen, Desorganisation, manchmal Negativsymptome, das heißt eine Verarmung von Antrieb, Gefühlsausdruck und Sprache —, die die affektiven Episoden begleiten; die Wahnideen oder Halluzinationen bestehen mindestens zwei Wochen lang auch außerhalb von ihnen. Dieser letzte Punkt unterscheidet die schizoaffektive Störung von einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen.

Der bipolare Typ

Er umfasst manische oder gemischte Episoden, oft mit depressiven Episoden. In einem Mischzustand begleiten die Energie und die Unruhe einer Hochstimmung die Verzweiflung einer Depression (Abschnitt 9). Das Manual nennt jede Zeit, in der die Stimmung steigt, bis hin zur manischen Episode selbst, Hochstimmung. Hochstimmungen können zu Verhalten mit schweren Folgen führen: Ausgaben, Konflikte, Risikoverhalten, Abbruch der Behandlung, Unterbringungen gegen den Willen.

Der depressive Typ

Er umfasst nur Episoden einer Major Depression, mit psychotischen Symptomen. Das Funktionsniveau ist oft stärker beeinträchtigt und das Bild näher an dem der Schizophrenie.

Was die Betroffenen beschreiben

Zeiten, in denen sich alles beschleunigt und Gedanken eine außergewöhnliche Bedeutung annehmen; andere, in denen alles erlischt und die Stimmen anklagen; Zeiten dazwischen, mehr oder weniger ruhig, in denen manchmal Stimmen oder Misstrauen bleiben. Die Erschöpfung, mehrere Diagnosen erhalten zu haben. Die Angst vor dem nächsten Mal. Die Folgen früherer Episoden. Und oft eine hellsichtige Verzweiflung, genährt vom Bewusstsein dessen, was die Störung bereits gekostet hat (Abschnitt 9).

Epidemiologie

Die Lebenszeitprävalenz der schizoaffektiven Störung wird auf etwa 0,3 % geschätzt, mit Zahlen, die je nach Definition schwanken. Sie beginnt meist im frühen Erwachsenenalter. Sie ist bei Frauen häufiger, vor allem wegen des depressiven Typs.

Verlauf

In den meisten Studien zwischen Schizophrenie und bipolarer Störung (Miller und Black, 2019): ein Funktionsniveau, das im Mittel besser ist als bei der Schizophrenie und schlechter als bei affektiven Störungen, mit großer Variabilität. Rückfälle sind häufig. Das Suizidrisiko ist hoch. Die Diagnose ändert sich oft im Laufe der Behandlung, Abschnitt 4.

4. Eine umstrittene Diagnose

Warum es diesen Abschnitt gibt

Weil die Betroffenen oft mehrere Diagnosen nacheinander erhalten haben, dies entweder als Inkompetenz der Behandelnden oder als eigene Instabilität erleben, und weil die Wahrheit einfacher ist: Diese Diagnose ist schwierig.

Was man weiß

Die Reliabilität der Diagnose ist gering: Zwei Kliniker, die dieselbe Person untersuchen, sind sich oft uneinig, häufiger als bei Schizophrenie oder bipolarer Störung.

Die Diagnose ändert sich oft im Laufe der Zeit: Ein beträchtlicher Teil der so diagnostizierten Menschen erhält später eine andere Diagnose, und viele, die zunächst anders diagnostiziert wurden, erhalten später diese, so eine Metaanalyse von Studien zur Rediagnose.

Sie erfordert eine Längsschnittbetrachtung im DSM-5-TR, der überarbeiteten Fassung des DSM-5: Man muss schätzen, welchen Anteil des Verlaufs die affektiven Episoden einnehmen, was eine verlässliche Vorgeschichte voraussetzt.

Selbst ihr Platz ist umstritten (Malhi et al., 2008): Man fragt sich, ob es sich um eine eigenständige Krankheit handelt, um eine Zwischenform auf einem Kontinuum zwischen Schizophrenie und bipolarer Störung oder um eine Zusammenfassung unterschiedlicher Krankheitsbilder unter einem einzigen Namen. Eine systematische Übersichtsarbeit fand keine klare Grenze (Cheniaux et al., 2008).

Was das für Sie verändert

Sie verteidigen das Etikett nicht. Sie arbeiten an der Lebenskurve — was die Person erlebt hat, wann, und was geholfen hat —, die wahr bleibt, wie auch immer der Name lautet. Sie erklären, dass die Diagnose eine Mischung aus Stimmung und Psychose beschreibt und dass es für den Alltag darauf ankommt, beide Seiten zu kennen.

Was Sie sagen

„Sie haben für das, was Sie erleben, mehrere Namen gehört. Das liegt nicht daran, dass niemand etwas weiß: Es ist eine Störung an der Grenze zwischen zwei anderen, und selbst die Ärzte diskutieren darüber. Was sich nicht ändert, ist Ihre Geschichte. An ihr werden wir arbeiten.“

5. Das Modell

Stress und Vulnerabilität, zweifach

Eine biologische und lebensgeschichtliche Vulnerabilität trifft auf Stressfaktoren. Wenn deren Belastung übersteigt, was die Vulnerabilität zu tragen erlaubt, kippt sie je nach Zeitraum in eine Hochstimmung, eine Depression, eine psychotische Verschlechterung oder mehreres zugleich: Dasselbe Modell gilt für beide Seiten. Was schützt — Behandlung, Schlaf, regelmäßige Rhythmen, Beziehungen, Stressbewältigung, Verzicht auf Konsum — hebt diese Kippschwelle an.

Die Rhythmen

Schlaf und Regelmäßigkeit der Tagesrhythmen spielen bei affektiven Störungen eine zentrale Rolle: Eine kurze Nacht kann eine Hochstimmung auslösen, eine Verschiebung der Zeiten kann destabilisieren, und eine Hochstimmung verringert ihrerseits das Schlafbedürfnis, in einem Kreislauf, der sich beschleunigt (Harvey, 2008). Schlafmangel verstärkt auch psychotische Erfahrungen.

Die Frühwarnzeichen

Den meisten Episoden gehen unauffällige, für die Person typische Veränderungen voraus — Schlaf, Energie, Gedanken, Geselligkeit, Misstrauen, Wahrnehmungen —, die Tage oder Wochen vorher erkennbar sind. Zu lernen, sie zu erkennen und rasch zu handeln, kann die Schwere und manchmal das Auftreten von Episoden verringern; die Belege stammen vor allem aus der bipolaren Störung, Abschnitt 12.

Stimmung und Psychose beeinflussen sich

In einer Hochstimmung sind Größen-, Sendungs- oder Machtideen häufig; in einer Depression anklagende Stimmen und Schuld-, Verarmungs- oder Verfolgungsideen. Erfahrungen, die zwischen den Episoden bestehen bleiben — Stimmen, Misstrauen —, lasten ihrerseits auf der Stimmung.

Was das Modell der Person erklärt

Dass ihre Episoden nicht vom Himmel fallen. Dass sie zwei Seiten kennenlernen muss und dass sich deren Zeichen manchmal ähneln. Dass Schlaf und Rhythmen ihre besten Verbündeten sind. Dass frühes Handeln viel verändert. Und dass die Tiefphasen gefährlich sind und sich vorbereiten lassen.

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