Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung in Psychoedukation bei affektiven Störungen und in kognitiver Verhaltenstherapie bei Psychosen, die Arbeit in Verbindung mit einem Psychiater sowie einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsethische Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien werden hier mit eigenen Worten umschrieben, nie wiedergegeben. Drei Warnhinweise, die dieser Indikation eigen sind. Eine akute manische, gemischte oder psychotische Episode erfordert eine sofortige psychiatrische Abklärung; das Programm wird ausgesetzt. Das Suizidrisiko ist hoch und wird in depressiven und gemischten Phasen in jeder Sitzung neu eingeschätzt, Abschnitt 9. Und die medikamentöse Behandlung obliegt dem Psychiater: Zeichen einer Lithiumvergiftung, Abschnitt 13, werden unverzüglich gemeldet.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Erwachsene mit einer schizoaffektiven Störung vom bipolaren oder depressiven Typ, ambulant von einem Psychiater begleitet, außerhalb einer akuten Episode.
Bezugsmodell. Eine Verbindung aus der für die bipolare Störung entwickelten Psychoedukation und Rückfallprävention — Frühwarnzeichen, Plan, Rhythmen, Schlaf — und der kognitiven Verhaltenstherapie bei Psychosen — Normalisierung, Fallkonzeption, Arbeit an fortbestehenden Erfahrungen —, mit einer Arbeit am Suizidrisiko und einem Platz für die Angehörigen.
Format. Sechzehn Schlüsselsitzungen über sechs bis neun Monate, zuerst wöchentlich, dann in größeren Abständen. Sitzungen von 45 bis 60 Minuten. Mindestens eine gemeinsame Sitzung mit den Angehörigen. Auffrischungssitzungen.
Angestrebter Mechanismus. Häufigkeit und Schwere der Episoden verringern, indem ihre Zeichen früh erkannt werden und rasch gehandelt wird, Rhythmen stabilisieren, die Kontinuität einer in Kenntnis der Sachlage gewählten Behandlung unterstützen, die Belastung durch fortbestehende Symptome verringern und Suizid verhindern.
| Phase |
Sitzung |
Thema |
Ergebnis der Sitzung |
| I. Beziehung aufbauen |
1 |
Begegnen |
Anliegen erfasst, Gefahr eingeschätzt |
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2 |
Einschätzen und einordnen |
Symptome, Risiken, Konsum und Funktionsniveau eingeschätzt |
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3 |
Die Kurve mit zwei Linien |
Lebenskurve gezeichnet, Stimmung und Psychose |
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4 |
Die Diagnose und der Zweifel |
Diagnose erklärt, Fragen gesammelt |
| II. Erkennen |
5 |
Wenn die Stimmung steigt |
Frühwarnzeichen der Hochstimmung |
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6 |
Wenn die Stimmung sinkt |
Frühwarnzeichen der Depression |
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7 |
Wenn die Wirklichkeit verschwimmt |
Frühwarnzeichen der Psychose |
|
8 |
Mein Plan mit drei Stufen |
Einziger Plan geschrieben |
| III. Stabilisieren |
9 |
Rhythmen und Schlaf |
Feste Zeiten und Protokoll eingeführt |
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10 |
Zwischenbilanz |
Messungen wiederholt, Plan überarbeitet |
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11 |
Die Behandlung, gemeinsam entschieden |
Abwägung und Fragen an den Psychiater |
| IV. Durchstehen |
12 |
Erfahrungen, die bleiben |
Eine Erfahrung bearbeitet |
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13 |
Gedrückte Stimmung und Sicherheitsplan |
Sicherheitsplan geschrieben |
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14 |
Konsum und Folgen |
Ein Ziel, eine Folge wiedergutgemacht |
| V. Festigen |
15 |
Die Angehörigen |
Gemeinsame Sitzung, schriftliche Vereinbarung |
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16 |
Bilanz und Fortsetzung |
Plan aktualisiert, Auffrischungen festgelegt |
Was die Person mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 44: meine Kurve, meine Frühwarnzeichen, mein Protokoll, meine Behandlung und meine Fragen, wenn die Stimmung sinkt, die Ecke für Angehörige, mein Plan mit drei Stufen.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Eine Diagnose, über die offen gesprochen wird, samt ihrem Zweifel. Zwei Seiten — Stimmung und Psychose — in einem einzigen Plan vereint. Und eine besondere Aufmerksamkeit für den Suizid, der bei dieser Störung häufiger ist, als man denkt.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm gedacht ist
Für Psychologen, Psychiater, Pflegefachkräfte und Psychotherapeuten, die in Psychoedukation und in kognitiver Verhaltenstherapie bei Psychosen ausgebildet sind und in Verbindung mit einem Psychiater arbeiten. Es ist weder für Patienten noch für ihre Angehörigen bestimmt.
Der Zeitpunkt des Beginns
Außerhalb einer akuten Episode, wenn die Person sich eine Stunde lang konzentrieren und sich an die Sitzung erinnern kann. Die Zeit nach einer Episode ist oft günstig: Die Person hat einen Grund, verstehen zu wollen. Sie ist aber auch eine Zeit des Suizidrisikos.
Die vier Vorentscheidungen
1. Ist das Risiko geregelt? Suizid, gefährliches Verhalten in der Hochstimmung, Verletzlichkeit. Abschnitt 9.
2. Ist die psychiatrische Begleitung gesichert, mit einer Alarmregel? Abschnitt 10.
3. Um welchen Typ handelt es sich, und welche Seite prägt den Verlauf? Abschnitt 3.
4. Welcher Platz für die Angehörigen? Abschnitt 39.
Was dieses Programm nicht behandelt
Eine akute Episode, die medizinische Versorgung erfordert.
Eine erste psychotische Episode, für die es ein eigenes Manual gibt: Die Diagnose einer schizoaffektiven Störung lässt sich bei einer ersten Episode selten sicher stellen.
Eine schwere, nicht stabilisierte Abhängigkeit, die eine integrierte Arbeit erfordert.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist weder ein Adhärenzprogramm noch eine Therapie, die die medikamentöse Behandlung ersetzen würde. Es ist auch keine Arbeit, die sich um die Stimmung kümmert und die Psychose vergisst, oder umgekehrt.
Wie man es verwendet
Lesen Sie zuerst die Abschnitte 3 bis 15, dann vor der ersten Sitzung die Abschnitte 32 bis 35. Wenn Sie die Manuale zur bipolaren Störung und zur Schizophrenie auf dieser Website kennen: Dieses Manual stützt sich auf sie und sagt, was sich ändert. Abschnitt 45 sagt, was nicht aufgegeben werden darf.
3. Das klinische Bild
Zwei Seiten in einem Verlauf
Affektive Episoden — depressive und, beim bipolaren Typ, manische oder gemischte —, die einen großen Teil des Verlaufs einnehmen.
Psychotische Symptome — Wahnideen, Halluzinationen, Desorganisation, manchmal Negativsymptome —, die die affektiven Episoden begleiten und mindestens zwei Wochen lang auch außerhalb von ihnen bestehen. Dieser letzte Punkt unterscheidet die schizoaffektive Störung von einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen.
Der bipolare Typ
Manische oder gemischte Episoden, oft mit depressiven Episoden. Hochstimmungen können zu Verhalten mit schweren Folgen führen: Ausgaben, Konflikte, Risikoverhalten, Abbruch der Behandlung, Unterbringungen gegen den Willen.
Der depressive Typ
Nur Episoden einer Major Depression, mit psychotischen Symptomen. Das Funktionsniveau ist oft stärker beeinträchtigt und das Bild näher an dem der Schizophrenie.
Was die Betroffenen beschreiben
Zeiten, in denen sich alles beschleunigt und Gedanken eine außergewöhnliche Bedeutung annehmen; andere, in denen alles erlischt und die Stimmen anklagen; Zeiten dazwischen, mehr oder weniger ruhig, in denen manchmal Stimmen oder Misstrauen bleiben. Die Erschöpfung, mehrere Diagnosen erhalten zu haben. Die Angst vor dem nächsten Mal. Die Folgen früherer Episoden. Und oft eine hellsichtige Verzweiflung.
Epidemiologie
Die Lebenszeitprävalenz der schizoaffektiven Störung wird auf etwa 0,3 % geschätzt, mit Zahlen, die je nach Definition schwanken. Sie beginnt meist im frühen Erwachsenenalter. Sie ist bei Frauen häufiger, vor allem wegen des depressiven Typs.
Verlauf
In den meisten Studien zwischen Schizophrenie und bipolarer Störung: ein Funktionsniveau, das im Mittel besser ist als bei der Schizophrenie und schlechter als bei affektiven Störungen, mit großer Variabilität. Rückfälle sind häufig. Das Suizidrisiko ist hoch. Die Diagnose ändert sich oft im Laufe der Behandlung, Abschnitt 4.
4. Eine umstrittene Diagnose
Warum es diesen Abschnitt gibt
Weil die Betroffenen oft mehrere Diagnosen nacheinander erhalten haben, dies entweder als Inkompetenz der Behandelnden oder als eigene Instabilität erleben, und weil die Wahrheit einfacher ist: Diese Diagnose ist schwierig.
Was man weiß
Die Reliabilität der Diagnose ist gering: Zwei Kliniker, die dieselbe Person untersuchen, sind sich oft uneinig, häufiger als bei Schizophrenie oder bipolarer Störung.
Die Diagnose ändert sich oft im Laufe der Zeit: Ein beträchtlicher Teil der so diagnostizierten Menschen erhält später eine andere Diagnose, und viele, die zunächst anders diagnostiziert wurden, erhalten später diese, so eine Metaanalyse von Studien zur Rediagnose.
Sie erfordert im DSM-5-TR eine Längsschnittbetrachtung: Man muss schätzen, welchen Anteil des Verlaufs die affektiven Episoden einnehmen, was eine verlässliche Vorgeschichte voraussetzt.
Selbst ihr Platz ist umstritten: eigenständige Entität, Zwischenform auf einem Kontinuum zwischen Schizophrenie und bipolarer Störung oder heterogene Sammelkategorie. Eine systematische Übersichtsarbeit fand keine klare Grenze.
Was das für Sie verändert
Sie verteidigen das Etikett nicht. Sie arbeiten an der Lebenskurve — was die Person erlebt hat, wann, und was geholfen hat —, die wahr bleibt, wie auch immer der Name lautet. Sie erklären, dass die Diagnose eine Mischung aus Stimmung und Psychose beschreibt und dass es für den Alltag darauf ankommt, beide Seiten zu kennen.
Was Sie sagen
„Sie haben für das, was Sie erleben, mehrere Namen gehört. Das liegt nicht daran, dass niemand etwas weiß: Es ist eine Störung an der Grenze zwischen zwei anderen, und selbst die Ärzte diskutieren darüber. Was sich nicht ändert, ist Ihre Geschichte. An ihr werden wir arbeiten.“
5. Das Modell
Stress und Vulnerabilität, zweifach
Eine biologische und lebensgeschichtliche Vulnerabilität trifft auf Stressfaktoren. Je nach Zeitraum kippt die Belastung in eine Hochstimmung, eine Depression, eine psychotische Verschlechterung oder mehreres zugleich. Was schützt — Behandlung, Schlaf, regelmäßige Rhythmen, Beziehungen, Stressbewältigung, Verzicht auf Konsum — hebt die Schwelle an.
Die Rhythmen
Schlaf und Regelmäßigkeit der Tagesrhythmen spielen bei affektiven Störungen eine zentrale Rolle: Eine kurze Nacht kann eine Hochstimmung auslösen, eine Verschiebung der Zeiten kann destabilisieren, und eine Hochstimmung verringert ihrerseits das Schlafbedürfnis, in einem Kreislauf, der sich beschleunigt. Schlafmangel verstärkt auch psychotische Erfahrungen.
Die Frühwarnzeichen
Den meisten Episoden gehen unauffällige, für die Person typische Veränderungen voraus — Schlaf, Energie, Gedanken, Geselligkeit, Misstrauen, Wahrnehmungen —, die Tage oder Wochen vorher erkennbar sind. Zu lernen, sie zu erkennen und rasch zu handeln, verringert die Schwere und manchmal das Auftreten von Episoden.
Stimmung und Psychose beeinflussen sich
In einer Hochstimmung sind Größen-, Sendungs- oder Machtideen häufig; in einer Depression anklagende Stimmen und Schuld-, Verarmungs- oder Verfolgungsideen. Erfahrungen, die zwischen den Episoden bestehen bleiben — Stimmen, Misstrauen —, lasten ihrerseits auf der Stimmung.
Was das Modell der Person erklärt
Dass ihre Episoden nicht vom Himmel fallen. Dass sie zwei Seiten kennenlernen muss und dass sich deren Zeichen manchmal ähneln. Dass Schlaf und Rhythmen ihre besten Verbündeten sind. Dass frühes Handeln viel verändert. Und dass die Tiefphasen gefährlich sind und sich vorbereiten lassen.