Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachpersonen der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsethische Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind in eigenen Worten neu formuliert und niemals wiedergegeben: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalhandbücher heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Depressive Episode bei Kindern ab etwa acht Jahren und bei Jugendlichen bis achtzehn, leicht bis schwer, mit oder ohne begleitende Medikation.
Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie der Depression, angepasst an Kinder und Jugendliche, in der Linie der Protokolle, die in den großen pädiatrischen Studien geprüft wurden, sowie die Verhaltensaktivierung. Das Protokoll hält die Reihenfolge ein, die die Daten stützen: zuerst die Sicherheit, dann das Verhalten, das Kognitive, wenn das Alter es erlaubt.
Format. Sechzehn Sitzungen zu 50 Minuten, wöchentlich bis Sitzung 12, danach vierzehntägig. Vier davon gehören den Eltern — die Sitzungen 4 und 11 sowie zwei gemeinsame Abschnitte in 1 und 16. Zwei Auffrischungssitzungen, nach einem Monat und nach drei Monaten.
Angezielter Mechanismus. Nicht die Stimmung direkt zu heben, sondern fünf Veränderungen: Sicherheit herstellen, Aktivitäten wieder in Gang setzen, die Freude und Kontakt erzeugen, Gefühle benennen und einschätzen lernen, die Deutungen der Prüfung zugänglich machen, wo die Entwicklung es erlaubt, und verändern, was das Umfeld mit Traurigkeit und Reizbarkeit macht.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären mit drei Stimmen, Rahmen setzen |
Rahmen und Schweigepflicht erklärt, Protokoll eingeführt |
| 2 |
Suizidrisiko und Sicherheit |
Schriftlicher Sicherheitsplan, Mittel gesichert |
| 3 |
Die Fallkonzeption, dem Kind erklärt |
Schema mit seinen Worten gezeichnet |
| 4 |
Elternsitzung: verstehen und verändern |
Drei Vorgaben zu Hause eingehalten |
| 5 |
Die Aktivierung: beobachten |
Eine Woche Momente erfasst |
| 6 |
Die Aktivierung: planen |
Drei Aktivitäten geplant |
| 7 |
Die Hindernisse: Verweigerung und Müdigkeit |
Analyse einer Verweigerung |
| 8 |
Die Gefühle: benennen und einschätzen |
Thermometer eingeführt |
| 9 |
Gedanken erkennen |
Dreispaltiges Protokoll oder Sprechblasen |
| 10 |
Gedanken auf die Probe stellen |
Ein Gedanke mit Belegen geprüft |
| 11 |
Elternsitzung: Kritik und Konflikte |
Eine Kommunikationsregel geändert |
| 12 |
Beziehungen und Rückkehr in die Schule |
Ein Kontakt wieder aufgenommen, eine schriftliche Regelung |
| 13 |
Das Problemlösen |
Ein Problem in sechs Schritten bearbeitet |
| 14 |
Schlaf, Körper, Bildschirme |
Zubett- und Aufstehzeit festgelegt |
| 15 |
Selbstkritik und Scham |
Schriftliche Antwort an die kritische Stimme |
| 16 |
Bilanz, Rückfall, gemeinsame Sitzung |
Schriftlicher Plan von eigener Hand |
Was das Kind und die Eltern mitnehmen. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 38 aufgeführt und auf dieser Seite herunterzuladen: meine Momente, meine Tage, mein Thermometer, meine Gedanken, mein Sicherheitsplan, die Elternecke, mein Plan für danach.
Was dieses Programm vom Erwachsenenhandbuch unterscheidet. Drei Dinge. Die Reizbarkeit wird als Erscheinungsform der Depression behandelt und nicht als Verhaltensproblem. Die Abklärung geschieht mit drei Stimmen, und ihre Uneinigkeit ist eine Information und kein Problem. Und die Eltern sind Handelnde der Behandlung: Was sie mit der Traurigkeit und dem Zorn ihres Kindes machen, erhält die Episode aufrecht oder löst sie auf.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieses Programm bestimmt ist
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Kinder- und Jugendpsychiaterinnen und -psychiater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Ärztinnen und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche. Er setzt voraus, dass Sie ein Gespräch mit einem Minderjährigen und mit einer Familie führen können, dass Sie ein Suizidrisiko bei einem jungen Menschen einschätzen und entsprechend handeln können, und dass Sie den rechtlichen Rahmen kennen, der die Behandlung Minderjähriger in Ihrem Land regelt.
Er ist weder für die jungen Menschen noch für die Eltern bestimmt. Er enthält Vorgehensweisen, Schwellen und Kriterien für das Ausbleiben einer Antwort, und er spricht Fragen an — Suizid, Medikation, Meldepflicht, Prognose —, die anders gesagt werden müssen, wenn man sich an die betroffene Person oder an ihre Familie wendet.
Die vorgängige Frage: worum handelt es sich?
Vier Entscheidungen fallen vor der ersten Prozedur, und sie fallen nicht in einer Sitzung.
Ist es eine depressive Episode? Ein mürrischer Jugendlicher drei Wochen nach einer Trennung ist keine. Abschnitt 5 nennt die Elemente, Abschnitt 7 nennt, was auszuschließen ist.
Ist die Reizbarkeit die einer Depression oder die von etwas anderem? Das ist die spezifischste Frage dieses Handbuchs. Ein Kind, das seit Jahren dauernd reizbar ist, zeigt nicht dasselbe Bild wie ein Kind, das vor vier Monaten reizbar geworden ist. Siehe Abschnitt 7.
Gab es eine Hypomanie oder eine Manie? Die Frage stellt sich hier wie beim Erwachsenen, mit einer zusätzlichen Schwierigkeit: Was bei einem Kind wie Erregung aussieht, ist selten eine Hypomanie, und die Familienanamnese zählt mehr. Fachärztliche Beurteilung vor jeder Einleitung eines Antidepressivums, wenn Zweifel bestehen.
Wie hoch ist das Suizidrisiko, jetzt? Sitzung 2 ist ihm vollständig gewidmet, und Abschnitt 10 sagt Ihnen, wie sie zu führen ist.
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt keine disruptive Affektregulationsstörung. Chronische Reizbarkeit, die seit der frühen Kindheit besteht, gehört in eine andere Behandlung. Die Unterscheidung wird in Abschnitt 7 entwickelt; sie ist heikel, und sie bestimmt alles Weitere.
Es behandelt keine bipolare Depression. Verhaltensbezogene Arbeit hat dort ihren Platz, aber in einem anderen Rahmen und mit einer kinder- und jugendpsychiatrischen Fachperson.
Es behandelt nicht allein eine schwere Depression mit psychotischen Merkmalen, eine Nahrungsverweigerung oder ein hohes Suizidrisiko. Das sind Situationen, in denen die kinderpsychiatrische Beurteilung zuerst kommt, und mitunter die stationäre Aufnahme.
Es behandelt keine laufende Kindeswohlgefährdung. Ein Kind, das in einer gefährlichen Umgebung lebt, braucht nicht zuerst eine Therapie: Es braucht Schutz. Abschnitt 7 sagt das, und Abschnitt 11 sagt, was Sie mit dem tun, was Sie erfahren.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine medikamentöse Behandlung und tritt nicht an deren Stelle. Der Stellenwert der Medikation wird in Abschnitt 13 vollständig benannt.
Es ist keine Elternberatung. Die Eltern haben vier Sitzungen, aber Gegenstand der Behandlung ist die depressive Episode des jungen Menschen, nicht die Erziehung.
Es ist keine Familientherapie. Was zwischen den Eltern, zwischen Eltern und Kind, in einer Geschwisterreihe geschieht, wird berücksichtigt und mitunter behandelt — aber dieses Handbuch ersetzt keine Indikation zur Familientherapie, wenn sie besteht.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 7, 10, 11 und 13: die Differenzialdiagnose, das Suizidrisiko, die Schweigepflicht und die Medikation. Das sind die vier Stellen, an denen Fehler passieren, und die beiden mittleren können unmittelbare Folgen haben.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Ein Hinweis, der für dieses Alter besonders gilt. Der junge Mensch ist fast nie derjenige, der etwas verlangt hat. Er kommt, weil man ihn bringt, er setzt sich hin und sagt, alles sei in Ordnung, und wartet, dass die Stunde vergeht. Das heißt nicht, dass er die Behandlung ablehnt: Es heißt, dass die Arbeitsbeziehung mit ihm aufgebaut werden muss und nicht nur mit seinen Eltern, und dass die erste Sitzung sehr viel entscheidet.
3. Das klinische Bild nach Alter
Was in die Irre führt
Die Depression des Kindes sieht nicht aus wie die des Erwachsenen, und das ist die erste Ursache diagnostischer Verzögerung. Drei Fallen kehren wieder.
Die Reizbarkeit gilt als Verhaltensproblem. Ein Kind, das Türen knallt, widerspricht und wegen der Hausaufgaben in Wut gerät, wird für frech gehalten. Beim Erwachsenen würde man nach der Stimmung suchen; beim Kind sucht man eine Strafe.
Die körperlichen Beschwerden gelten als medizinisches Problem. Bauchweh, Kopfweh, Müdigkeit, und eine Reihe von Arztbesuchen über Monate, bevor jemand fragt, wie es in der Schule läuft.
Der Rückzug gilt als Schüchternheit oder als Pubertät. „Er ist in seinem Zimmer, das gehört zum Alter" stimmt meistens — und genau das lässt die Fälle durchrutschen, in denen es nicht stimmt.
Vor etwa zehn Jahren
Die Stimmung zeigt sich mehr, als sie gesagt wird. Das Kind erklärt seine Traurigkeit nicht: Es spielt sie, es somatisiert sie, oder es verneint sie.
Was Sie beobachten. Reizbarkeit und unverhältnismäßige Wutausbrüche, Verlust des Interesses am Spiel — ein wichtiges und oft übersehenes Zeichen —, wiederholte körperliche Beschwerden, Schulverweigerung, Rückschritte, Anklammern, Schlafstörungen, Appetitveränderung, abfallende Leistungen.
Was Sie vom Kind hören. Kurze, konkrete Sätze: „ich bin blöd", „keiner mag mich", „mir ist immer langweilig". Und Todesgedanken, ohne Umschweife geäußert, manchmal mit einer Ruhe, die irritiert.
Was die Eltern berichten. Dass er sich verändert hat. Das ist oft die verlässlichste Angabe: die Veränderung gegenüber dem Kind, das sie kannten.
Von zehn bis dreizehn
Die Scharnierzeit. Das Kind beginnt benennen zu können, aber noch nicht, seine Gedanken abstrakt zu prüfen.
Das Bild nähert sich dem des Erwachsenen: ausgesprochene Traurigkeit, Selbstabwertung, Schuldgefühle, Interessenverlust, Müdigkeit. Die Reizbarkeit bleibt sehr präsent. Die Schule wird zum Anzeiger: sinkende Noten, Vermeidung, Konflikte.
Es ist auch das Alter, in dem soziale Vergleiche schmerzhaft werden und in dem Mobbing vollständige depressive Bilder erzeugt. Systematisch zu erfragen.
Im Jugendalter
Das Bild ähnelt dem des Erwachsenen stärker, mit vier Unterschieden, die zählen.
Die Reizbarkeit bleibt im Vordergrund bei einem großen Teil der depressiven Jugendlichen, und sie besteht neben der Traurigkeit, statt sie zu ersetzen.
Vermehrter Schlaf und gesteigerter Appetit sind häufiger als beim Erwachsenen, obwohl man das Gegenteil erwartet.
Die Reagibilität der Stimmung bleibt häufiger erhalten: Der Jugendliche kann abends mit Freunden lachen und am nächsten Morgen am Boden sein. Das lässt Eltern — und mitunter Behandelnde — an der Realität der Störung zweifeln.
Das Verhalten steht im Vordergrund: Konsum, riskantes Verhalten, Selbstverletzung, Schulabbruch. Es verdeckt die Episode mehr, als es sie zeigt.
Was die Episode aufrechterhält
Das ist der nützliche Teil des Bildes, weil es der Teil ist, den man behandelt.
Der Rückzug. Weniger Aktivitäten, weniger Freunde, mehr Zimmer und mehr Bildschirm. Die Schleife ist dieselbe wie beim Erwachsenen, nur schneller: In diesem Alter genügen wenige Wochen, um den Platz in einer Gruppe zu verlieren.
Die Schulvermeidung. Jeder versäumte Tag macht die Rückkehr schwerer, und der aufgelaufene Rückstand wird zu einem sachlichen Grund, nicht hinzugehen.
Das Grübeln, ab dem Jugendalter vorhanden, mit denselben Themen wie beim Erwachsenen und einem stärkeren sozialen Anteil.
Was das Umfeld tut. Das fügt dieses Handbuch hinzu. Vier elterliche Reaktionen, alle gut gemeint, erhalten die Episode: die Kritik — „du lässt dich gehen" —, die Überbehütung, die von jeder Anstrengung freistellt, die Anpassung, die den Haushalt um die Vermeidung herum organisiert, und der Vergleich mit den Geschwistern.
Mobbing, wenn es andauert. Kein Protokoll wirkt über einem laufenden Mobbing. Es wird in der ersten Sitzung erfragt und zuerst behandelt.
Was die Depression nicht ist
Sie ist keine Pubertät. Die Pubertät erzeugt Stimmungsschwankungen, Konflikte, einen gewissen Rückzug. Sie erzeugt weder eine anhaltende Anhedonie noch eine stabile Selbstabwertung noch anhaltende Todesgedanken.
Sie ist kein Mangel an Willen, und sie ist keine Faulheit. Das ist der wichtigste Satz für die Eltern, und er wird zu wiederholen sein.
Sie ist nicht immer die Schuld von irgendetwas. Eltern suchen eine Ursache und benennen dabei oft sich selbst. Manche Episoden haben einen offensichtlichen Auslöser, andere nicht.
Epidemiologie in vier nützlichen Zahlen
Die Depression ist vor der Pubertät selten — in der Größenordnung von ein bis zwei Prozent — und ihre Häufigkeit steigt im Jugendalter deutlich, bis sie gegen Ende dieses Abschnitts die Zahlen der Erwachsenen erreicht.
Vor der Pubertät sind Jungen und Mädchen in vergleichbarem Maß betroffen. Der Unterschied entsteht im Jugendalter, mit einem weiblichen Überwiegen, das sich dann einstellt und nicht mehr umkehrt.
Eine Episode im Jugendalter erhöht das Risiko für Episoden im Erwachsenenalter stark. Das ist das zentrale Argument für die Arbeit an der Rückfallprophylaxe, und es wird den Eltern gesagt.
Und ein erheblicher Anteil der Episoden wird weder erkannt noch behandelt, besonders bei Jungen, deren Reizbarkeit und Verhalten als Erziehungsproblem gelesen werden.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Drei Schleifen statt zwei
Das Erwachsenenhandbuch beschreibt zwei. Hier sind es drei, und die dritte unterscheidet dieses Protokoll.
Die Verhaltensschleife. Ein Ereignis, ein Verlust, ein Misserfolg, Mobbing verringern die Aktivität. Weniger Aktivität bedeutet weniger Freude, weniger Erfolg, weniger Freunde. Was Lust und Aktivität weiter verringert. Beim jungen Menschen schließt sich diese Schleife schneller als beim Erwachsenen: Drei Wochen Abwesenheit genügen, um eine Gruppe zu verlieren.
Die kognitive Schleife. Die Deutung verzerrt sich über sich selbst, über die anderen, über die Zukunft. Sie ist ab etwa zehn oder elf Jahren nutzbar; davor arbeitet man vor allem an der ersten Schleife.
Die zwischenmenschliche Schleife. Rückzug und Reizbarkeit rufen Reaktionen hervor — Kritik der Eltern, Bemerkungen der Lehrkräfte, Rückzug der Gleichaltrigen —, die dem jungen Menschen bestätigen, dass er nichts taugt und dass man ihn nicht mag. Diese Schleife ist kein Kontext: Sie ist ein Mechanismus, und sie wird behandelt.
Was diese drei Schleifen bedeuten
Wir beginnen mit der Sicherheit. Das Suizidrisiko wird vor allem anderen behandelt, in Sitzung 2. Ein Aktivierungsprotokoll bei einem Jugendlichen mit einem Plan ist ein Fehler.
Danach beginnen wir beim Verhalten. Weil es schneller wirkt, weil es machbar ist, wenn man nicht mehr denken kann, und weil ein Neunjähriger keine abstrakte kognitive Arbeit leisten wird.
Wir handeln, bevor wir Lust haben. Wie beim Erwachsenen, aber es muss anders gesagt werden: „Wir werden nicht warten, bis du Lust hast, denn die Lust ist gerade das, was im Moment kaputt ist."
Wir arbeiten gleichzeitig am Umfeld. Nicht danach. Was die Eltern mit Traurigkeit und Zorn machen, erhält die Episode oder löst sie auf, und vier Sitzungen gehören ihnen.
Was das Modell dem jungen Menschen erklärt
Warum er dauernd gereizt ist. Die nützlichste Frage, die man früh behandelt: Viele Jugendliche wissen nicht, dass sie depressiv sind, sie wissen, dass sie gereizt sind, und nehmen es sich übel.
Warum er ständig müde ist, obwohl er viel schläft. Weil die Müdigkeit der Depression keine Schlafschuld ist und das Liegenbleiben sie vergrößert.
Warum ihn nichts mehr interessiert, auch das nicht, was er gern mochte. Die Anhedonie, mit seinen eigenen Beispielen erklärt.
Warum er sich mehr mit seinen Eltern streitet als früher. Die zwischenmenschliche Schleife, von innen gesehen. Zu sagen, dass sie vorhersehbar ist, entlastet.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Nicht auf die Rückkehr der Lust warten.
Nicht zuerst auf die Traurigkeit zielen. Was sich zuerst bewegt, ist die Zahl der Aktivitäten, der Kontakt zu Freunden und der Schlaf.
Nicht beruhigen. „Das wird sich schon geben" ist hier so wirkungslos wie beim Erwachsenen, und der Jugendliche hört darin, dass man ihm nicht zugehört hat.
In Familienkonflikten nicht Partei ergreifen. Sie sind die behandelnde Person des jungen Menschen und arbeiten mit seinen Eltern. Das ist nicht dasselbe wie sein Anwalt zu sein.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, neu formuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Neuformulierung in eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Handbuch nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die depressive Episode setzt dieselben Elemente voraus wie beim Erwachsenen, mit zwei ausdrücklich für Kinder und Jugendliche vorgesehenen Anpassungen.
Mindestens fünf Erscheinungen innerhalb desselben Zeitraums von zwei Wochen, die eine Veränderung gegenüber dem früheren Funktionsniveau darstellen und unter denen entweder eine depressive Stimmung oder ein Verlust von Interesse oder Freude sein muss.
Erste Anpassung: Die Stimmung kann reizbar statt traurig sein bei Kindern und Jugendlichen. Das ist kein Zugeständnis, das ist eine Gleichsetzung. Ein Jugendlicher, der seit zwei Monaten dauernd gereizt ist, erfüllt dieses Kriterium.
Zweite Anpassung: Das Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme kann den Gewichtsverlust ersetzen. Ein Kind, das über Monate nicht mehr an Gewicht zunimmt, ist betroffen, auch wenn die Waage nicht sinkt.
Die übrigen Erscheinungen sind die des Erwachsenen: Schlaf, Energie, von anderen beobachtbare Unruhe oder Verlangsamung, Wertlosigkeit oder übermäßige Schuldgefühle, Konzentration oder Unentschlossenheit, wiederkehrende Todesgedanken oder Suizidgedanken.
Ein klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung des Funktionsniveaus — hier schulisch, familiär oder sozial.
Keine Zuschreibung zu einer Substanz oder einem medizinischen Zustand und keine manische oder hypomanische Episode in der Vorgeschichte.
Die anhaltende depressive Störung
Dieselbe Logik wie beim Erwachsenen mit einem Unterschied in der Dauer, der in der Praxis zählt: Bei Kindern und Jugendlichen genügt ein Jahr, wo beim Erwachsenen zwei verlangt werden. Und die Stimmung darf dort reizbar sein.
Viele junge Menschen erfüllen beides: ein chronischer Hintergrund von einem Jahr oder mehr, mit einer klaren Episode obendrauf. Das ist häufig, es hat eine schlechtere Prognose, und es verändert die Erwartungen an das Programm.
Die Zusatzkodierungen, die das Vorgehen verändern
Der Schweregrad, das Vorliegen psychotischer Merkmale — die eine kinderpsychiatrische Beurteilung erfordern —, ängstlicher, melancholischer oder atypischer Merkmale und der einzelne oder rezidivierende Charakter.
Zwei zählen hier besonders. Die ängstliche Ausprägung, in diesem Alter sehr häufig und mit höherem Suizidrisiko verbunden. Und die atypischen Merkmale — vermehrter Schlaf, gesteigerter Appetit, erhaltene Stimmungsreagibilität —, bei Jugendlichen häufiger, und die an der Realität der Störung zweifeln lassen, wenn man ein Erwachsenenbild erwartet.
Was diese Kriterien nicht sagen und was zu erheben ist
Sie sagen nichts über Mobbing, das vollständige depressive Bilder erzeugt und zuerst behandelt wird.
Sie sagen nichts darüber, was das Umfeld tut, was die dritte Schleife des Modells ist.
Sie sagen nichts über das schulische Funktionieren im Einzelnen — Fehlzeiten, aufgelaufener Rückstand, Anpassungen —, das darüber entscheidet, ob alles Übrige machbar ist.
Und sie messen die chronische Reizbarkeit nicht, deren Abgrenzung von der Episode die diagnostische Hauptfrage dieses Alters ist.