علاج الوسواس القهري لدى الأطفال والمراهقين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب الوسواس القهري لدى الطفل والمراهق، من 7 إلى 17 سنة، وهي الفئة العمرية للتجارب الكبرى، مع أحد الوالدين على الأقل قادر على المشاركة في العلاج. أما الطفل الصغير من 5 إلى 7 سنوات فتناسبه صيغة مكيفة، أكثر تمركزا أيضا حول الوالدين (القسم 38).

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي القائم على التعرض مع منع الاستجابة، مجرى مع الأسرة: يضع الطفل نفسه، على مراحل، في تماس مع ما يثير وساوسه، دون أن يؤدي الطقس الذي يريحه، ودون أن يؤديه أحد والديه بدلا عنه. وهو العلاج المفضل لدى National Institute for Health and Care Excellence (NICE)، المعهد البريطاني لتوصيات الممارسة الجيدة، حين يكون الأثر متوسطا إلى شديد (National Institute for Health and Care Excellence، 2005). ويتبع البرنامج المراحل الأربع لبروتوكول March وMulle (1998)، الذي اشتق منه علاج تجارب POTS (Pediatric OCD Treatment Study [POTS] Team، 2004؛ Freeman وآخرون، 2009): الشرح، وتعليم الطفل كيف يدافع عن نفسه ضد الوسواس القهري، ورسم خريطة أعراضه، والتعرض. ويضيف إليها عملا صريحا على المجاراة العائلية، أي كل ما تفعله الأسرة، بدافع الحب، لتخفيف معاناة الطفل أو لأداء الطقوس مكانه (Lebowitz وآخرون، 2012).

الصيغة. أربع عشرة جلسة من 60 دقيقة، أولاها من 90، على مدى اثني عشر أسبوعا: جلستان في الأسبوع خلال الأسبوعين الأولين، ثم جلسة في الأسبوع، كما في بروتوكول POTS (Freeman وآخرون، 2009)؛ وكانت دراسة دول الشمال الأوروبي، التي أجريت في خدمات عادية، تتضمن هي أيضا أربع عشرة جلسة (Torp وآخرون، 2015). والجلستان 3 و8 مخصصتان للوالدين، والأولى والأخيرة تجريان مع الأسرة، والجلسات الأخرى تختم بحضورهما. وهذا التوزيع اختيار من البرنامج، لم يقيم بصيغته هذه: ففي POTS، كان الوالدان يحضران الجلسات 1 و7 و11 (القسم 13). وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر.

الآلية المستهدفة. أن يكتشف الطفل، حين يفعل عكس ما يأمره به الوسواس القهري، ما يمنعه الطقس من تعلمه: أن ما ينذر به الوسواس القهري لا يحدث، وأن الضيق ينتهي بأن يزول، أو يحتمل. وأن يكف والداه عن أداء الطقوس مكانه، وهو ما كان سيجعل هذا الاكتشاف مستحيلا في البيت.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم بثلاثة أصوات	قياسات البداية، مخاطر متحقق منها، البطاقة 1 مسلمة
2	فهم الوسواس القهري، وإعطاؤه اسما	اسم مختار، حلقة مرسومة، مقياس حرارة متعلم
3	جلسة الوالدين: ما يجعل الوسواس القهري الأسرة تفعله	المجاراة مدونة في قائمة، أول تصرف يسحب بتاريخ محدد
4	خريطة الوسواس القهري والسلم	سلم مقدر، طقوس خفية وأسئلة مدونة
5	التحدي الأول	أول تحد ينجز في الجلسة، تنبؤ مختبر
6	التحديات في البيت، والوالدان مدربان	تحديات الأسبوع مكتوبة، دور الوالدين متفق عليه
7	الأسئلة، ونقطة المرحلة	مقياس الشدة معاد، خطة للأسئلة
8	جلسة الوالدين: الصمود حين يغضب الوسواس القهري	خطة نوبة مكتوبة، ثاني تصرف يسحب بتاريخ محدد
9	الصعود في السلم: «ليس كما ينبغي»	تحد من أعلى السلم يصمد فيه حتى النهاية
10	الأفكار التي تخيف أو تخجل	تحد على فكرة، بلا تحييد
11	المدرسة، والأصدقاء، والخارج	تحد خارج العيادة، صفحة للمعلم
12	أن يصير مدرب نفسه	تحد يختاره الطفل ويقوده
13	الاستعداد لما بعد	إشارات الإنذار وما يفعل في حال العودة
14	الحصيلة، والخطة، والاحتفال	قياسات معادة، خطة مكتوبة، جلسات تذكير محددة

مفردات البرنامج. اسم الوسواس القهري هو اللقب الذي يعطيه الطفل لاضطرابه ليعامله كخصم خارجي (القسم 34). مقياس الحرارة هو التدريج من 0 إلى 10 الذي يقدر عليه ضيقه أو رغبته في أداء الطقس. السلم هو تسلسل التعرض الهرمي: الوضعيات التي يأمر فيها الوسواس القهري، من الأسهل إلى الأصعب. التحدي تمرين تعرض مع منع الاستجابة، يختار معه ويحضر مسبقا (القسم 32). المدرب هو الدور المطلوب من الوالدين: التشجيع والحفاظ على الإطار، دون أداء الطقس ولا التحدي مكان الطفل (القسم 33).

ما يأخذه الشخص معه. ثماني بطاقات قابلة للطباعة (القسم 40): خمس للطفل أو المراهق، واثنتان للوالدين، وواحدة للمعلم.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. الوالدان داخل العلاج، مع جلستين كاملتين مخصصتين للمجاراة، وهو ما لا يتضمنه علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج. والعمل ينصب على منع الطقوس، بما فيها الذهنية والتي تأخذ شكل أسئلة توجه إلى الوالدين، وهو ما يميزه عن التعرض المتدرج في علاج القلق لدى الطفل: دليل المعالج. وقسم يقول ما هو ثابت، وما ليس ثابتا، بشأن فرضيتي PANS وPANDAS.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل هو فعلا وسواس قهري؟ كثير من الأطفال الصغار لديهم طقوس لا تنتمي إلى أي اضطراب، وكثير من الأطفال القلقين يطرحون أسئلة دون أن يؤدوا طقوسا. والفرز يجرى في الجلسة 1، بالاستعانة بالقسمين 3 و8.

هل كانت البداية مفاجئة؟ وسواس قهري ظهر في بضعة أيام، لا سيما مع أعراض جديدة أخرى، يستدعي فحصا طبيا، لا يؤخر العلاج النفسي (القسم 11).

هل هناك خطر يتقدم على ما عداه؟ أفكار انتحارية، أو تقييد للأكل أو الشرب مرتبط بالخوف من التلوث، أو انقطاع تام عن المدرسة، أو نوبات عنيفة في البيت: لكل منها تدبيره في القسم 10.

هل يستطيع أحد الوالدين الالتزام؟ يفترض البرنامج أن يحضر أحد الوالدين على الأقل الجلسات 1 و3 و8 و14 ونهاية الجلسات الأخرى، وأن يقبل تغيير ما يفعله في البيت. وإلا فالعلاج يبقى ممكنا مع الطفل وحده، لكن ينبغي قول ذلك، لأن المجاراة التي تستمر تقترن بنتيجة أسوأ (القسم 5).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

الوسواس القهري لدى البالغ، الذي يعود إلى علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج، وهو دليل قد يناسب أيضا مراهقا كبيرا مستقلا لم يعد والداه يشاركان في أعراضه. العرات، ونتف الشعر، وخدش الجلد، ولها أدلتها: العرات ومتلازمة توريت: دليل المعالج ونتف الشعر القهري وخدش الجلد القهري: دليل المعالج. الانشغال بعيب في المظهر، الذي يعود إلى اضطراب تشوه الجسم: دليل المعالج. الوضعية الخطرة طبيا، كطفل صار لا يكاد يأكل أو يشرب (القسم 10). الوسواس القهري لدى أحد الوالدين، الذي يحتاج إلى تكفل خاص به (القسم 35).

كيف يستعمل

اقرأ الدليل كله قبل الجلسة 1، ولا سيما الأقسام 5 و6 و32 و33: فهناك ينجح العلاج أو يفشل. وكل جلسة تتبع الهيكل نفسه: الهدف، والخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. والتكييفات بحسب العمر في القسم 38، والانحرافات الثلاثة الأكثر شيوعا لدى المعالج، أي الشرح دون تعريض، والطمأنة، وترك الوالدين على الهامش، في القسم 41.

نبه الوالدين منذ الجلسة 1 إلى أنهما سيجدان على الأرجح أن ترك العلاج يأخذ مجراه أصعب عليهما منه على طفلهما، لأننا سنطلب منهما ألا يفعلا بعد الآن ما يفعلانه منذ أشهر لتهدئته. ومعرفة ذلك تجنبهما أن يستنتجا، في أول مساء صعب، أن العلاج يؤذي.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

حين يصف الوالدان تصرفات متكررة أو أسئلة لا تنتهي، تطرح أربع وضعيات، لا تستدعي التدبير نفسه.

الطقوس العادية للطفولة. الطفل بين سنتين وخمس سنوات يريد دائما الكوب نفسه، والقصة نفسها بالترتيب نفسه، ويحتج حين يغير طقس النوم. وهذه السلوكيات شائعة، لا سيما في نحو الثانية والثالثة والرابعة، ثم تتراجع (Evans وآخرون، 1997). وهي تلين حين يلح الكبار قليلا، وتهدئ الطفل أو تسعده، ولا تستغرق ساعات، ولا يكون الطفل قلقا حين يتعذر أداؤها. وهي تستدعي معلومة، لا علاجا: وقول ذلك لوالدين قلقين تدخل بحد ذاته.

اضطراب الوسواس القهري. أفكار أو صور أو أحاسيس تفرض نفسها وتقلق الطفل، الذي يشعر أنه مضطر إلى أداء تصرفات أو عمليات ذهنية لكي يتوقف القلق أو لكي لا تقع مصيبة. والإكراه، والضيق حين يمنع الطقس، والوقت المستهلك، ومشاركة الأسرة توجه نحو هذا التشخيص، الذي يعود إلى البرنامج الموصوف هنا.

القلق مع طلبات الطمأنة. الطفل يقلق من أمور حقيقية، كصحة والديه، والمدرسة، والمستقبل، أو لا يحتمل الانفصال، ويطرح أسئلة ليطمئن. ومخاوفه تتناول مواضيع معقولة وتتغير مع مستجدات حياته، دون طقس شكلي كالعد أو اللمس أو التكرار أو الغسل حتى بلوغ إحساس محدد. وهو يعود إلى علاج القلق لدى الطفل: دليل المعالج أو إلى علاج القلق لدى المراهقين: دليل المعالج؛ وحين يتزامن مع وسواس قهري، يغطي سلم الجلسة 4 الاثنين معا.

السلوكيات التكرارية في التوحد، والعرات. الأولى يسعى إليها الطفل أو تهدئه، ولا تستجيب لفكرة مقلقة؛ وتستدعي تقييما نمائيا. والعرات، وهي حركات أو أصوات قصيرة ومفاجئة، يسبقها إحساس في الجسد، لا فكرة، ولا تهدف إلى منع مصيبة؛ وهي تعود إلى العرات ومتلازمة توريت: دليل المعالج. ويمكن للاثنين أن يتزامنا مع وسواس قهري (الأقسام 8 و9 و35).

أسئلة الفرز الثلاثة

«ماذا سيحدث لو لم تفعله؟» يظهر هذا السؤال الوسواس، أو الإحساس بأن الأمر «ليس كما ينبغي». وقد لا يعرف الطفل الصغير كيف يجيب: فالـDSM-5-TR يتوقع ذلك، وهذا لا ينفي التشخيص (القسم 7).

«هل تحب أن تفعله، أم تشعر أنك مضطر؟» يفصل هذا السؤال الإكراه عن المتعة أو العادة.

للوالدين: «وأنتم، ماذا تفعلون حين يحدث ذلك؟» يظهر هذا السؤال المجاراة، الحاضرة دائما تقريبا، والتي نادرا ما يشار إليها من البداية.

4. الوسواس القهري لدى الطفل والمراهق، كما يلاحظ

الأعراض. المواضيع هي مواضيع البالغ نفسها: التلوث، ومصيبة يكون المرء مسؤولا عنها، والترتيب والتناظر، والأرقام الجالبة للحظ أو للشؤم، والوسوسة الأخلاقية، والأفكار العدوانية أو الجنسية التي تعاش بوصفها مروعة. وكثير من الأطفال لا يخشون أي كارثة: يشعرون أن شيئا «ليس كما ينبغي» ويكررون حتى يزول الإحساس، وهذا يعالج بطريقة مختلفة قليلا (الجلسة 9). والطقوس الذهنية، كالدعاء، والعد في الرأس، واستبدال صورة سيئة بصورة جيدة، والتجنبات، كالكف عن الذهاب إلى مراحيض المدرسة، لا يشير إليها الطفل، لأنه لا يراها طقوسا: ينبغي البحث عنها (الجلسة 4).

ما يتغير مع العمر. في مقارنة بين أطفال من 3 إلى 9 سنوات وشباب من 10 إلى 18 سنة، كان لدى الأصغر سنا وعي أضعف بوضوح بالطابع المفرط لأعراضهم، وكانت لديهم في الغالب أكثر طقوس جمع الأشياء والاحتفاظ بها؛ وكانت لدى الأكبر سنا في الغالب أكثر وساوس جنسية، وتحققات، وطقوس عد، واكتئاب مصاحب (Selles وآخرون، 2014). الطفل الصغير يصف ما يفعله؛ والمراهق يخفي في الغالب ما يفكر فيه.

الوالدان يشاركان. في دراسة أجريت على 65 أسرة، كانت الطمأنة والمشاركة في الطقوس يوميتين لدى 56 % و46 % من الوالدين على التوالي (Peris وآخرون، 2008).

الوسواس القهري يختبئ في المدرسة وينفجر في البيت. بعض الأطفال يكبحون أنفسهم طوال النهار، ثم يعوضون طقوسهم في المساء: فيصف الوالدان طفلا لا يكاد يعرف، ولا ترى المدرسة شيئا. والصباح، والواجبات المنزلية، والوجبات، ووقت النوم تتركز فيها الطقوس والمجاراة، وتوفر الأهداف الأولى.

النوبات. منع الطقس، أو رفض المشاركة فيه، يثير لدى كثير من الأطفال بكاء وغضبا، وأحيانا عنفا: ففي استطلاع شمل 122 من آباء وأمهات أطفال مصابين بالوسواس القهري، أشار 62 % إلى سلوك واحد على الأقل من هذا النوع، مرتبط بالوسواس القهري، يحدث كثيرا أو دائما (Guzick وآخرون، 2019). وهذه النوبات لا تعني أن الطفل معارض: بل تعني أن الطقس قد منع.

البداية تكون في الأغلب تدريجية، مع طقوس تتسع ووالدين يتكيفان دون أن ينتبها. أما البداية في بضعة أيام فصورة أخرى (القسم 11).

5. ما يبقي الاضطراب

الطقس والتجنب يريحان. الطقس يسقط القلق، وهذا الارتياح الفوري يعززه: ففي المرة التالية، تأتي الرغبة أسرع وأقوى. والأهم أنه يمنع الطفل من اكتشاف أن المصيبة المنذر بها ما كانت لتقع، وأن الضيق كان سيهبط من تلقاء نفسه؛ فهو ينسب إلى الطقس أن شيئا لم يقع، وهو محق من وجهة نظره، لأنه لم يجرب قط بطريقة أخرى. والتجنب يحدث الأثر نفسه دون أن يترك للقلق حتى فرصة الظهور، ويقلص شيئا فشيئا المجال الذي يتحرك فيه الطفل.

المجاراة العائلية. إنها الآلية الأكثر تمييزا للطفولة: تشارك الأسرة في الطقوس، أو تسهل التجنب، أو تغير عاداتها لتخفيف معاناة الطفل (Lebowitz وآخرون، 2012). وتخلص دراسة لدى الأطفال إلى أنها القاعدة (Peris وآخرون، 2008)، ويجد تحليل تلوي لـ41 دراسة ارتباطا متوسطا بين المجاراة وشدة الوسواس القهري (Wu وآخرون، 2016). وفي كل مرة يؤدي فيها أحد الوالدين الطقس، أو يجيب عن السؤال، أو يجنب الطفل الوضعية، يرتاح الطفل دون أن يتعلم أنه كان يستطيع الاستغناء عن ذلك، بل يتعلم أن ضيقه يحتاج إلى راشد؛ والوالد، المرتاح لتوقف النوبة، سيعيد التصرف نفسه في الغد. وفي تجربة للعلاج الأسري، سبق انخفاض المجاراة تحسن الوسواس القهري (Piacentini وآخرون، 2011)، وفي دراسة أخرى، تنبأ تناقصها خلال العلاج بالنتيجة، بصرف النظر عن الشدة في البداية (Merlo وآخرون، 2009). وهذا هو أساس الجلستين 3 و8.

النوبة التي تجعل الوالد يرضخ. حين يرفض أحد الوالدين المشاركة، يحتج الطفل؛ وإذا انتهى الوالد إلى الرضوخ، توقفت النوبة. فيتعلم الطفل أن النوبة تنهي الرفض، ويتعلم الوالد أن الرضوخ ينهي النوبة، وفي المرة التالية تأتي النوبة أبكر وأقوى. وهذا ليس عيبا في التربية، بل هو تعلم، يفك بالصمود، بدفء، مدة أطول من النوبة (الجلسة 8).

المعنى المعطى للأفكار. لدى المراهق خصوصا، يبقي الاضطراب الاعتقاد بأن التفكير في مصيبة يجعلها أكثر احتمالا، أو بأن المرء سيكون مسؤولا عنها لو لم يفعل شيئا. وهذا النموذج المعرفي معروض في القسم 4 من علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج؛ أما لدى الطفل، فيعمل عليه بطريقة أبسط، وخصوصا عبر التجربة (القسم 34).

هذه الآليات تشكل الحلقة التي ترسمها مع الطفل في الجلسة 2.

---