علاج القلق لدى المراهقين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. اضطرابات القلق لدى المراهق بين 12 و18 سنة: القلق الاجتماعي — الشكل المهيمن في هذه السن —، القلق المعمم، اضطراب الهلع، الرهاب النوعي، قلق الانفصال المستمر، والصور المختلطة التي هي القاعدة.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي، وفعاليته ثابتة عند المراهق كما عند الطفل. والمرجع هو التجربة متعددة الوسائط لـ Walkup ومعاونيه (2008)، التي قارنت بين العلاج ودواء والجمع بينهما، وقد شملت مراهقين (القسم 13). أما القلق الاجتماعي، المهيمن في هذه السن، فالعلاج المعرفي الفردي المبني على نموذج كلارك وويلز (1995) مكيفا للمراهق (Leigh وClark، 2018) يعطي أدق الإرشادات. ويصف هذا النموذج المعرفي للقلق الاجتماعي ما يبقيه قائما: السلوكيات الوقائية، والانتباه المتمركز حول الذات، وصورة الذات كما ترى من الخارج، والاستباق والاجترار (القسم 4). وللهلع، جرى تقييم بروتوكول Pincus ومعاونيه على وجه التخصيص.

الشكل. أربع عشرة جلسة فردية من 50 دقيقة مع المراهق، وأربع جلسات مع الوالدين. نحو أربعة أشهر، إضافة إلى جلستي تذكير. جلسات والدية أقل مما في دليل علاج القلق لدى الطفل: دليل المعالج، وهذا مقصود: في هذه السن يكون العمل فرديا في المقام الأول، والاستقلالية جزء من العلاج.

تنبيه من باب الأمانة. تشير المعطيات إلى أن الاستجابة أحيانا أقل قليلا في المراهقة منها في الطفولة. التحليلات متباينة والتفسيرات المرجحة معروفة: اعتلال مصاحب أكثر، شدة أكبر، صور أقدم، اكتئاب مصاحب متكرر. وهذا لا يغير دواعي الاستعمال؛ لكنه يفرض علاج الاعتلالات المصاحبة، وعدم التملص من التعرض، وعدم الوعد بنتيجة سريعة.

الآلية المستهدفة. لا يستهدف العلاج اختفاء القلق، بل أربعة تغييرات: مواجهة ما يتجنب، والتخلي عن السلوكيات الوقائية، والخروج من الانتباه المتمركز حول الذات، والكف عن العيش بحسب ما قد يفكر فيه الآخرون.

الجلسة	الموضوع	مخرج الجلسة
1	الاستقبال، التحالف، السرية، التقييم	ما يقوله هو، بكلماته
2	الصورة، الخطر، الصياغة	مخطط مكتوب معه
3	النموذج، الأهداف، السلم	ثلاثة أهداف، تدرج مفتوح
4	الأدوات وقاعدة استعمالها	ثلاث أدوات مجربة
5	ما أظن أنهم يفكرون فيه	تنبؤان مكتوبان
6	التمرين الأول، في الجلسة	تعرض أنجز، تنبؤ جرى تدقيقه
7	السلوكيات الوقائية	جرد، اثنان تخلي عنهما
8	أن يرى، أن يتكلم: الاجتماعي	تمرينان اجتماعيان، قياسات
9	الأحاسيس والهلع	تعرض للأحاسيس
10	الأداء والكمالية	خفض متعمد لمطلب واحد
11	ما يدور: القلق والاجترار	فترة مخصصة مثبتة
12	المدرسة والامتحانات	خطة مكتوبة
13	النوم، الشاشات، ما تبقى	جرد نهائي
14	الحصيلة، الخطة، ما بعد	خطة كتبها هو (الاستمارة 7)

جلسة الوالدين	الموضع	الموضوع
P1	قبل الجلسة 1	التقييم، الإعلام، الإطار، السرية
P2	بعد الجلسة 3	المجاراة، الطمأنة، ما يطلب منهما
P3	بعد الجلسة 8	المدرسة، المطالب، قلقهما هما
P4	بعد الجلسة 14	الحصيلة، الخطة، الاستقلالية

ما يأخذه المراهق معه. سبع استمارات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 37 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: ما يكلفني، سلمي، تماريني، ما أظن أنهم يفكرون فيه، سلوكياتي الوقائية، ما يدور، خطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن مساحة للكلام. المكون الفعال هو التعرض، وفي هذه السن يتخذ شكلا خاصا (القسم 32): ليست تعرضات تحمل، بل تجارب تختبر تنبؤا دقيقا حول ما سيفعله الآخرون ويفكرون فيه. والمراهق الذي يتكلم ببراعة عن قلقه طوال أربع عشرة جلسة ولم يطرح قط سؤالا في الصف لم يعالج.

2. قبل البدء

السؤال السابق

ثلاثة قرارات تتخذ في الجلستين 1 و2.

هل هناك خطر؟ أفكار انتحارية، إيذاء النفس، تقييد غذائي، تنمر، مواد. هذا يسبق كل شيء، والقسم 10 يبين كيف يبحث عنه.

هل هناك شيء آخر في المقدمة؟ اكتئاب، اضطراب انتباه غير مشخص، اضطراب في سلوك الأكل، اضطراب طيف التوحد، تنمر جار. انظر القسم 9.

هل هناك اضطراب أصلا؟ المراهقة سن قلق اجتماعي طبيعي: الشعور بأنك مراقب، والخوف من نظرة الآخرين، وعدم الارتياح في المجموعة، كل ذلك جزء من النمو. وما يصنع الاضطراب هو الأثر على الأداء — المدرسة، الأصدقاء، الأنشطة، النوم.

الإطار، يوضع قبل الجلسة الأولى

الموافقة. علاج القاصر يفترض موافقة أصحاب السلطة الوالدية. وانخراط المراهق شيء آخر، وهو ما يحسم النتيجة.

فرق مفيد مقارنة باضطرابات المسلك: المراهقون القلقون يأتون في الغالب بمحض إرادتهم، لأنهم يعانون ويريدون أن يتوقف ذلك. وهذه ميزة كبيرة، ولا ينبغي إهدارها بمعاملتهم كمراهقين مكرهين.

السرية. تنطق أمام المراهق وأمام الوالدين، بالعبارات نفسها، في اللقاء الأول: « ما تقوله لي يبقى بيننا. سأقول لوالديك ماذا نفعل، لا ماذا تقول. هناك استثناءان: إن كنت في خطر، أو إن كان أحد يؤذيك — وفي تلك الحالة سأخبرك قبل أن أتحدث عن ذلك. »

تمسك بها. في هذه السن، ما يهم هو في الغالب تحديدا ما لا يعرفه الوالدان.

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل الجلسة P1، ولا سيما القسمين 10 و32: فحص الخطر وإجراء التعرض.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، المسار بالخطوات، ما يجب قوله، الأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

تنبيه خاص بهذه السن. المراهق القلق مريض ممتاز في الظاهر: يتكلم جيدا، ذكي، يفهم كل شيء، يسلم استماراته. ويمكن للجلسة أن تمضي بلطف شديد في تحليل أفكاره طوال أربعة أشهر دون أن يكون قد واجه شيئا قط. هذا هو الانحراف المركزي لهذا العلاج، وهو مريح للطرفين.

3. ما هو طبيعي في المراهقة

هذا القسم يخدم تشخيصك ويخدم ما ستقوله للوالدين.

ما هو طبيعي، وواسع الانتشار

الوعي بالذات. يشعر المراهق بأنه مراقب، مقيم، مقارن. وهذا تحول طبيعي في هذه السن، وهو أحيانا موجع دون أن يكون مرضيا.

الحساسية لحكم الأقران. تبلغ ذروتها في المراهقة، ولها وظيفة: هكذا يتعلم المرء العيش في مجموعة.

القلق على المظهر، وهو أيضا جزء من هذه السن.

رهبة ما قبل العرض أو الامتحان أو المباراة. وهي كونية، ومفيدة.

الحاجة إلى الابتعاد عن الوالدين، ورفض الحكي لهما. هذه مهمة من مهمات هذه السن، لا عرض.

انزياح النوم. تنتقل الساعة الداخلية فعلا نحو التأخر في المراهقة (Crowley وزملاؤه، 2018)، وتبقى الحاجة من ثماني إلى عشر ساعات. والمراهق الذي لا ينام قبل منتصف الليل ليس بالضرورة قلقا.

ما يجب أن يقلق

الأثر على الأداء، وعلامات الخطر:

المدرسة — غيابات، انقطاع، رفض الذهاب، مشاركة معدومة، امتحانات فائتة؛

الأصدقاء — دعوات مرفوضة، عزلة، أنشطة متروكة؛

الأنشطة المتوقفة: الرياضة، الموسيقى، الجمعية، عمل الصيف؛

النوم المنهار أو انقلاب الإيقاع؛

الوجبات المتجنبة أمام الناس، أو تقييد غذائي؛

شكاوى جسدية يومية؛

نوبات هلع، مع تجنب أماكن؛

استعمال للكحول أو الحشيش يخدم بوضوح تحمل مواقف اجتماعية؛

إيذاء النفس؛

أفكار موت.

الفرق بين الخجل والاضطراب

كثير من هؤلاء المراهقين لديهم مزاج متحفظ يمكن تبينه منذ الطفولة. وهذا ليس مرضا ولا يشفى.

وما يعالج هو ما يصير إليه هذا المزاج حين يستقر التجنب: مراهق متحفظ توقف عن المحاولة، وينظم حياته كي لا يرى. قل ذلك بهذه العبارات: « ستبقى على الأرجح شخصا هادئا، ولا سبب لتغيير ذلك. ما سنغيره هو أن تستطيع فعل ما تريد فعله. »

4. الصورة السريرية

ما يصفه المراهق

يعبر عن نفسه أفضل من الطفل، وغالبا بدقة كبيرة. يصف ما يخشاه، وما يفعله لتجنبه، وما يكلفه ذلك. وغالبا ما تكون لديه نظرية جاهزة عن اشتغاله هو، قرأها أحيانا في مكان ما.

أما ما يصفه أقل جودة ويجب البحث عنه: السلوكيات الوقائية، وهو لا يدرك أنها تبقي المشكلة؛ والانتباه المتمركز حول الذات في الموقف؛ وما توقف عنه تدريجيا دون أن يقرره.

العبارات المتكررة: « أعرف أن هذا غير عقلاني »، « الجميع ينظرون إلي »، « سأبدو مضحكا »، « وبعدها أفكر في الأمر لساعات »، و« أفضل ألا أذهب على أن أفشل ».

ما يصفه الوالدان

مراهق يرفض كل شيء، يبقى في غرفته، لم يعد يريد الذهاب إلى الثانوية، توقف عن الرياضة. وغالبا نزاع حول الخروج والالتزامات. وكثيرا قلق يصوغانه بصعوبة: لم يعودا يعرفان ماذا يطلبان، ويتأرجحان بين الدفع والحماية.

ما يبقي القلق

التجنب، وهو في هذه السن غير مرئي في الغالب: ألا يسجل نفسه، ألا يرد، ألا يعرض نفسه، أن يختار المسار الأقل تعرضا، ألا يتقدم بطلب، ألا يأخذ الكلمة. ليس رفضا مدويا، بل سلسلة من التنازلات الصامتة.

الحركات الوقائية، التي يسميها هذا الدليل أيضا السلوكيات الوقائية: الاحتياطات التي يتخذها المراهق في الموقف نفسه كي لا يقع ما يخشاه أو كي لا يظهر. وهي أهم عامل في القلق الاجتماعي، وأكثرها إهمالا. مثلا: الكلام بصوت منخفض، عدم النظر، الاختباء خلف الشعر، إبقاء اليدين في الجيبين، تحضير كل جملة، الحديث في مواضيع آمنة فقط، الوصول متأخرا لتجنب الانتظار، البقاء قرب صديق، إمساك الهاتف في اليد. كل واحدة منها تخفض القلق في اللحظة، وتمنع اكتشاف أن الموقف يمر على ما يرام، وتجذب أحيانا الانتباه نفسه الذي تسعى إلى تجنبه.

الانتباه المتمركز حول الذات. في الموقف، يراقب المراهق نفسه بدل أن ينظر إلى ما يجري. يرى نفسه من الخارج، كصورة، ويأخذ تلك الصورة على أنها الواقع. وهذه آلية مركزية في القلق الاجتماعي، وهي قابلة للعلاج مباشرة.

الاستباق والاجترار. ساعات قبل الموقف في تكرار المشهد؛ وساعات بعده في إعادة تشغيله بحثا عن الأخطاء. وهذان الوقتان يستهلكان من الحياة أكثر من الموقف نفسه.

طلب الطمأنة والتحقق. يطلبهما من الوالدين، ومن الأصدقاء، وبصورة متزايدة عبر الرسائل.

الشاشات كسلوك وقائي. نقطة خاصة بهذه السن: الهاتف يتيح الحضور دون التعرض، والتواصل دون الكلام، وألا تجد نفسك أبدا وحيدا أمام مجموعة. إنه تجنب قوي وغير مرئي اجتماعيا.

مجاراة الوالدين، أي ما يفعله الوالدان بدلا عنه أو يعفيانه منه ليجنباه القلق. وهي أقل ظهورا من الطفولة لكنها حقيقية: الاتصال بدلا عنه، كتابة رسائله، الاعتذار عنه، القيام بإجراءاته، إعفاؤه.

الوبائيات، برقمين مفيدين

اضطرابات القلق هي أكثر الاضطرابات النفسية شيوعا في المراهقة. وبحسب التحليل البعدي العالمي الذي ينقله Creswell وزملاؤه (2020)، يبلغ انتشارها اللحظي — أي نسبة الشباب الذين يستوفون المعايير وقت المسح — نحو 6,5 % لدى الطفل والمراهق، وهو رقم يرجح أنه أدنى من الواقع في ضوء مسوح أحدث. أما التقديرات على مدى الحياة، التي تحسب كل نوبة وقعت قبل نهاية المراهقة، فهي أعلى بوضوح.

والقلق الاجتماعي هو الشكل الأكثر ظهورا في هذه السن، بذروة حدوث بين الثانية عشرة والسادسة عشرة — ما يجعله السبب الأكثر تكرارا لهذا البرنامج.

5. الأشكال، وما تغيره

القلق الاجتماعي

الشكل المهيمن في المراهقة، وهو الذي يبني هذا الدليل.

المواقف: الكلام في الصف، أن يسأل، تقديم عرض، الدخول إلى مجموعة، الأكل أمام الآخرين، أن يصور، الاتصال هاتفيا، مخاطبة شخص بالغ، الذهاب إلى غرف تبديل الملابس، الذهاب إلى مراحيض الثانوية، نشر شيء ما، أن يرى وهو يخطئ.

الأهداف الخاصة: السلوكيات الوقائية، الانتباه المتمركز حول الذات، صورة الذات كما ترى من الخارج، الاستباق والاجترار. ونموذج كلارك وويلز، مكيفا للمراهق، يحدد هذه الأهداف بدقة، ويتيح عملا أدق استهدافا من تعرض متدرج بسيط.

وثلاث أدوات مجزية بوجه خاص في هذه السن: تجارب التلاعب بالسلوكيات الوقائية، التي تقارن الموقف نفسه معيشا مع حماياته ثم بدونها (الجلسة 7)؛ والمراجعة بالفيديو، حيث يشاهد نفسه مصورا (الجلسة 8)؛ والاستطلاعات بين الأقران (الجلسة 5).

القلق المعمم

المراهق يقلق من كل شيء ومنذ دائما: العلامات، المستقبل، التوجيه، الصحة، والداه، المناخ، الحرب، المال. ويوصف غالبا بأنه ناضج ومجتهد. يطلب الطمأنة، يعيد واجباته، يريد أن يتيقن قبل أن يقرر. وحين يتركز القلق على أزمة المناخ، فإن القلق البيئي: دليل المعالج، الموجه إلى المراهقين من سن الخامسة عشرة، يساعد على التمييز بين قلق متناسب لا يحتاج إلى علاج، وضيق يجتاح الحياة وهو ما وضع له ذلك الدليل، واضطراب قلق قائم بذاته يندرج حينئذ ضمن هذا البرنامج.

الأهداف: عدم احتمال الغموض، أي أن يعيش المرء عدم معرفة ما سيحدث كأمر لا يطاق؛ والبحث عن اليقين؛ والكمالية (الجلسة 10)؛ وفترة مخصصة للقلق، وهي وقت يومي يخصص للانشغالات (الجلسة 11). ويجري العمل على عدم احتمال الغموض في تجارب الجلسة 11: فالموقف الذي يواجهه دون تحضير، وقاعدة عدم طرح السؤال نفسه مرتين طلبا للطمأنة، يجبرانه في كل مرة على التصرف دون أن يعرف ما سيحدث، ثم على معاينة ما حدث فعلا.

اضطراب الهلع

يظهر في المراهقة، غالبا بعد البلوغ، وكثيرا ما يغفل: تؤخذ النوبات على أنها إغماءات أو مشكلات قلبية أو نقص سكر، ويمر المراهق على قسم الطوارئ.

الأهداف هي أهداف بروتوكول البالغين مكيفا: تفسير الأحاسيس، والتعرض للأحاسيس نفسها، ووقف السلوكيات الوقائية، واستعادة الأماكن المتجنبة (الجلسة 9). وقد جرى تقييم بروتوكول خاص بالمراهق (Pincus وزملاؤه، 2010).

الرهاب النوعي

غالبا قديم وأحيانا شديد الإعاقة: الحقن — ما يهدد الرعاية الطبية —، القيء، وسائل النقل، الطائرة، المرتفعات، الحيوانات. والرهاب المنعزل دون اضطراب آخر يعالج بسرعة كبيرة: انظر القسم 33.

قلق الانفصال المستمر

أقل تكرارا في هذه السن وأثقل حين يستمر: المراهق لا ينام خارج البيت، لا يذهب في رحلة مدرسية، لا يستطيع البقاء وحده، يتصل عدة مرات في اليوم. وهو يعطل خطوات استقلالية مهمة، ويستحق أن يعالج لذاته.

قلق الأداء

ليس تشخيصا، لكنه سبب استشارة متكرر: امتحانات، مباريات، مسابقات، اختبارات أداء. غالبا عند مراهقين ناجحين، مع كمالية وخوف من الفشل يكلفان غاليا. والجلسة 10 مخصصة له.

---