نتف الشعر القهري وخدش الجلد القهري: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. نتف شعر وخدش جلد قهريان مكتملان، عند البالغ وعند المراهق. والبروتوكول نفسه ينطبق، مع تعديلات القسم 34، على السلوكيات المجاورة: قضم الأظافر، ونتف الجليدات حولها، وعض باطن الخدين أو الشفتين. وهي تشكل مع الاضطرابين عائلة السلوكيات التكرارية المتمركزة حول الجسد (القسم 7). أما الطفل الأصغر فله قسمه الخاص، القسم 32.

النموذج المرجعي. علاج سلوكي مبني حول عكس العادة (Azrin وNunn، 1973)، يجمع ثلاثة مكونات: الوعي بالحركة؛ والاستجابة المنافسة، وهي حركة غير متوافقة مع تلك الحركة يقوم بها الشخص ما إن يحس بها قادمة؛ ودعم المحيط (القسم 28). ويكمله حواجز في البيئة، أي تعديلات تجعل الحركة أصعب أو أظهر (القسم 29)، وتحليل فردي للمثيرات والوظائف على روح النموذج السلوكي الشامل (Mansueto وآخرون، 1997؛ القسم 6)، ومكونان أعطيا نتائج جيدة في التجارب: قبول الرغبة (Woods وWetterneck وFlessner، 2006) وتنظيم الانفعالات (Keuthen وآخرون، 2012)، وهما مفصلان في القسم 30.

الصيغة. عشر جلسات فردية من 60 دقيقة: ثماني أسبوعية، ثم اثنتان بفاصل خمسة عشر يوما، للتحقق من أن الشخص يصمد وحده. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر (القسم 27). والتجارب المضبوطة الحديثة تراوح بين ثماني جلسات واثنتي عشرة (Franklin وآخرون، 2011؛ Carlson وآخرون، 2021؛ Woods وآخرون، 2022)، وعدد ساعات التواصل يرتبط بآثار أكبر (McGuire وآخرون، 2014).

الآلية المستهدفة. أن تصير الحركة مرئية قبل أن تبدأ، وأن يوضع أمامها عائق وبديل، وأن تتغير العلاقة بالرغبة: يمكن أن تكون حاضرة دون أن تتبع. لا يتعلق الأمر بمقاومة أشد بالإرادة، ولا بتكذيب كارثة مخيفة.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والتسمية	سجل بدأ، ومضاعفات بحث عنها، وقياسات البداية
2	فهم الدائرة	دائرة مرسومة، ووظائف مسماة، وأهداف مكتوبة
3	رؤية الحركة قادمة	ثلاث علامات منذرة، وتعرف ناجح في الجلسة
4	المثيرات والوظائف	خريطة المجالات الخمسة، وثلاثة مثيرات مختارة
5	الاستجابة المنافسة	استجابة مختارة ومكررة عشر مرات، وحليف معين إن رغب الشخص في ذلك
6	الحواجز والبيئة	ثلاثة حواجز قائمة، واحد منها وضع في اليوم نفسه
7	الانفعالات	بديل لكل حالة مثيرة رئيسية
8	ترك الرغبة تمر	رغبة عبرت في الجلسة دون حركة
9	الخروج من المخبأ	وضعية متجنبة مختارة ومهيأة
10	الانتكاسات والخطة	قياسات معادة، وخطة مكتوبة، وجلستا تذكير مؤرختان

ثلاثة مصطلحات من الجدول تتكرر على امتداد الدليل. السجل هو التدوين اليومي للنوبات الذي يقوم به الشخص نفسه، على البطاقة 1 (القسم 11). والدائرة هي المخطط الذي يربط بين المثير، والحركة، وما تجلبه، وما يعيدها (القسم 5). وخريطة المجالات الخمسة تحصي مثيرات الشخص بين الأحاسيس، والأفكار، والانفعالات، والحركات والوضعيات، والأماكن والسياقات (القسم 6).

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 37: سجلي، ودائرتي، ورؤية الحركة قادمة، ومثيراتي وحواجزي، واستجابتي المنافسة، وحين تحضر الرغبة، وما أخفيه وما أتجنبه، وخطتي لما بعد، وركن المقربين.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. إنه يعالج اضطرابات ذات صلة باضطراب الوسواس القهري (OCD) بوسائل ليست وسائل الوسواس القهري، والقسم 3 يشرح لماذا. وهو يبحث عن وظيفة الحركة قبل محاربتها، لأن استجابة منافسة توضع على حركة أسيء فهمها لا تصمد. وهو يعالج الخزي والتمويه بوصفهما هدفين قائمين بذاتهما، مع جلسة تخصص لهما.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل هناك مضاعفة طبية تسبق كل شيء؟ مثلا، شعر مبتلع مع آلام في البطن، أو جرح ملتهب، أو آفة عميقة قرب العين (القسم 10).

هل هو فعلا سلوك تكراري متمركز حول الجسد؟ خدش تثيره حكة ذات منشأ جلدي، ونتف يقوده وسواس، وسلخ مرتبط باقتناع بوجود طفيليات، وجرح مقصود به إيلام النفس: هذه ليست الاضطرابات نفسها (القسم 8).

هل هناك مرض مرافق يتقدم على غيره؟ مثلا، اكتئاب شديد، أو خطر انتحاري، أو تعاطي منبهات (القسم 9، والقسم 8 بالنسبة إلى المنبهات).

ومن الذي يطلب؟ مراهق يحضره والداه، وشخص يحيله طبيب جلدية، وشخص يأتي من تلقاء نفسه، لا ينخرطون بالطريقة نفسها. والدافعية يعمل عليها في الجلسة 2؛ ولا تفترض مسبقا.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

إيذاء النفس غير الانتحاري. الجرح أو الحرق أو الضرب بقصد الإيلام يستدعي تقييما آخر وبرنامجا آخر، مثل السلوك الانتحاري وإيذاء النفس عند المراهق: دليل المعالج.

النمطيات، وهي حركات تكرارية وإيقاعية بلا غاية ظاهرة (القسم 8)، عند شخص لديه اضطراب نمائي عصبي شديد، حتى لو انطبقت عليها بعض التقنيات (القسم 34).

الطفيلي الوهامي، أي الاقتناع الراسخ الذي لا يتزعزع بالإصابة بطفيليات (القسم 8)، ولا الخدش الثانوي لاضطراب ذهاني أو لمادة.

والأمراض الجلدية. حب الشباب أو الإكزيما أو تساقط شعر من منشأ آخر تعالج بالتوازي، مع طبيب.

كيف يستعمل

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى، وبخاصة الأقسام 3 و6 و10 و28. وكل جلسة تتبع الهيكل نفسه: الهدف، والسير في خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تنبيهات تخص هذا السبب للاستشارة.

المشكلة ليست الإرادة. جزء كبير من النوبات يبدأ دون أن ينتبه الشخص. وأن يطلب منه أن «يبذل جهدا» يعني أن يطلب منه أن يقاوم ما لا يراه.

الخزي موجود في الغرفة. خزي الشخص، الذي أخفى الاضطراب سنوات في الغالب، وأحيانا خزيك أنت، أمام جرح أو أمام فروة خف شعرها. والقسم 31 يتناول أيضا موقفك أنت.

تآكل المكاسب شائع. يضيع جزء من التقدم في الأشهر التي تلي العلاج (Keijsers وآخرون، 2006). والوقاية من الانتكاس تبدأ في الجلسة 2، حين تكتب الأهداف.

3. لماذا ليس وسواسا قهريا

نتف الشعر وخدش الجلد القهريان مصنفان ضمن اضطرابات الوسواس القهري وما يتصل بها، في DSM-5-TR كما في ICD-11. وهذا الجوار مفيد: فهو يدعو إلى البحث عن الأمراض المرافقة. لكنه يوقع في خطأ شائع، وهو معالجتهما كوسواس قهري، في حين أن المقاربات الفعالة مختلفة، وبعض علاجات الخط الأول في الوسواس القهري تبدو غير فعالة هنا (Grant وChamberlain، 2016).

ما يسبق الحركة

في الوسواس القهري، وسواس: فكرة أو صورة أو اندفاع غير مرغوب فيه، ويخيف.

هنا، في الأغلب رغبة، أو إحساس، أو حالة — ملل، أو توتر، أو تعب، أو تركيز — أو لا شيء البتة. يصف الشخص شعرة «ليست كغيرها»، أو نتوءا تحت الإصبع، أو بثرة «يجب» أن تزول، أو لا شيء، لأنه كان يقرأ.

ما يلي الحركة

في الوسواس القهري، تخفيف للقلق: الطقس يؤدى لمنع شيء ما.

هنا، في الغالب لذة، أو استرخاء، أو إحساس بأن الأمر «انتهى» — ثم الخزي والندم والغضب على النفس. الحركة لا تمنع شيئا؛ إنها تجلب شيئا في اللحظة، وهذا ما يجعلها عنيدة إلى هذا الحد.

الوعي بالحركة

في الوسواس القهري، الطقس واع دائما تقريبا.

هنا، يصف كثيرون نوبات تحدث دون وعي كامل بها، في جزء من الوقت على الأقل (Grant وChamberlain، 2016): أمام شاشة، أو أثناء القيادة، أو في الفراش. ونوبات أخرى متعمدة تماما. وهذان الأسلوبان — الآلي والمركز، الموصوفان في القسم 4 — لا يستبعد أحدهما الآخر: الشخص نفسه يمكن أن تكون لديه مستويات مرتفعة من كليهما (Flessner وآخرون، 2008).

ما ينجح

في الوسواس القهري، التعرض مع منع الاستجابة، ومثبطات استرداد السيروتونين في الخط الدوائي الأول.

هنا، عكس العادة وصيغه المختلفة، وهي تحقق آثارا كبيرة (McGuire وآخرون، 2014؛ Farhat وآخرون، 2020)، في حين أن مثبطات استرداد السيروتونين، الفعالة في الوسواس القهري، لا تحقق هنا سوى أثر مجمع متوسط (والأثر المجمع هو متوسط الأثر الذي نحصل عليه بجمع التجارب في تحليل بعدي؛ McGuire وآخرون، 2014). ومن بينها، لم تثبت مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI) فعاليتها (Grant وChamberlain، 2016)؛ أما الكلوميبرامين، وهو غير انتقائي، فلديه في المقابل مؤشرات أولية. القسم 14.

ما يغيره ذلك عمليا

لا نبحث عن الوسواس. إن لم يكن موجودا، فلا نصنعه. وسؤال «ماذا تخشى أن يحدث إن بقيت هذه الشعرة؟» يصنع جوابا ظرفيا ويوجه إلى مسار خاطئ.

لا نجري تعرضا مع منع الاستجابة بالمعنى الكلاسيكي. ليس هناك تنبؤ كارثي يختبر. وتمرين الجلسة 8 — ترك الرغبة تصعد دون الرضوخ لها — يشبهه، لكن غايته اكتشاف أن الرغبة تمر، لا أن مكروها لا يقع.

نبحث عن الوظيفة. ماذا تجلب الحركة، في تلك اللحظة؟ هذا هو السؤال المركزي في هذا البرنامج.

ونبقى منتبهين إلى التداخل. بعض الأشخاص لديهم وسواس قهري أيضا، وبعض عمليات النتف الشديدة التركيز لها طابع قهري، كالبحث عن تناظر تام للحاجبين. وحين يغلب الوسواس القهري، يتولى الأمر علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج، ويمكن للشخص أن يستند إلى الوسواس القهري: برنامج التعرض في ثماني خطوات.

4. الاضطرابان وجيرانهما

نتف الشعر القهري

ما تلاحظه. نتف متكرر لشعر المرء نفسه، مع فقدان ينتج عنه. وفروة الرأس هي الموضع الأكثر شيوعا؛ وفي استقصاء شمل أطفالا ومراهقين، جاءت بعدها الرموش والحواجب (Franklin وآخرون، 2008). وكل الشعر يمكن أن يعنى بذلك.

ما يحيط بالنتف. البحث بالأصابع عن الشعرة «التي ليست كغيرها» — أغلظ، أخشن، مجعدة. وتدويرها بين الأصابع، وفحص جذرها، وإمرارها على الشفتين، وعضها، وأحيانا ابتلاعها: هذا هو أكل الشعر. وفي سلسلة سريرية من 68 شخصا، كان نحو واحد من كل خمسة يأكل شعره أو جذره وقت الدراسة، وكان 13 % إضافيون يفعلون ذلك من حين إلى آخر (Grant وOdlaug، 2008). هذه السلوكيات لا تقال تلقائيا، ولها عواقب طبية. القسم 10.

خدش الجلد القهري

ما تلاحظه. خدش أو قرص أو نبش أو نزع متكرر لجلد المرء نفسه، مع آفات تنتج عنه. والوجه في المقدمة في الغالب، لكن الأصابع والجليدات والذراعين والظهر وفروة الرأس تصاب أيضا. والطرق والمواضع تتباين كثيرا من شخص إلى آخر (Tucker وآخرون، 2011).

ما يثير في الأغلب. عدم انتظام: بثرة، أو قشرة، أو شعرة ناشبة، أو جلد جاف، أو نتوء يحس تحت الإصبع أو يرى في المرآة. والمرآة نفسها، تحت ضوء قوي، والحمام، حيث ليست النوبات التي تتجاوز الساعة نادرة.

أسلوبان يتعايشان

الأسلوب الآلي. تحدث الحركة أثناء نشاط آخر — القراءة، أو النظر إلى شاشة، أو القيادة، أو الاستغراق في النوم — ويكتشف الشخص بعد ذلك الشعر على المكتب أو الدم تحت الظفر. وهو يستدعي قبل كل شيء الوعي والحواجز.

الأسلوب المركز. الحركة متعمدة، تسبقها في الغالب رغبة أو توتر أو انفعال، وهي تستغرق الانتباه كله: أمام المرآة، بملقط، لدقائق طويلة. وهو يستدعي قبل كل شيء العمل على الرغبة وعلى الانفعالات.

ما ينبغي معرفته. الأشخاص الذين كانت لديهم مستويات مرتفعة من الأسلوبين وصفوا اضطرابا أشد وأثرا أكبر ممن كانت لديهم مستويات منخفضة منهما (Flessner وآخرون، 2008). والنوبات قد تكون قصيرة ومتفرقة — بضع شعرات، مئة مرة في اليوم — أو نادرة وطويلة: فالأولى تعد، والثانية تقاس بالوقت.

الجيران

داء قضم الأظافر، أي عادة قضم الأظافر بالأسنان، ونتف الجليدات حولها؛ وعض باطن الخدين والشفتين، وهو مجهول في الغالب لأنه غير مرئي؛ وفرك الشعر المتكرر، الذي يكسره دون نتفه. وهذه السلوكيات تتعايش كثيرا: نتف الشعر وخدش الجلد القهريان يقترنان أكثر مما تقتضيه الصدفة ويتشاركان خصائص سريرية عديدة (Snorrason وBelleau وWoods، 2012). اسأل عنها كلها، مرة واحدة.

بعض المعالم الوبائية

نتف الشعر القهري له انتشار نقطي يقدر بين 0,5 و2 % في عموم السكان (Grant وChamberlain، 2016). خدش الجلد القهري له معدلات انتشار تراوح بين 1,4 و5,4 % بحسب الدراسات (Grant وآخرون، 2012).

العينات السريرية في أغلبيتها الساحقة من النساء، في حين أن استقصاء في عموم السكان في الولايات المتحدة لم يجد فرقا دالا بين الرجال والنساء (Grant وDougherty وChamberlain، 2020). والرجال يستشيرون على الأرجح أقل؛ فالسؤال يطرح عليهم أيضا.

البداية تقع في الأغلب في الطفولة أو في المراهقة، وأقلية تبدأ في سن الرشد (Flessner وآخرون، 2010). وبلا علاج، يكون السير مزمنا في الغالب، مع تقلبات في الشدة (Grant وChamberlain، 2016).

5. ما يديم الاضطراب

ما تجلبه الحركة

إحساس. ملمس شعرة، ومقاومة الجذر ثم إفلاته، والسطح الأملس بعد نزع قشرة. هذا التعزيز فوري وجسدي، وهو يبخس لأن الاعتراف به صعب.

تغير في الحالة. الحركة تهدئ حين يكون الشخص متوترا، وتنشط حين يمل، وتشغل حين يلزمه البقاء جالسا. ويمكن فهم هذه السلوكيات بوصفها طريقة، باهظة الثمن، لتنظيم حالة انفعالية (Roberts وO'Connor وBélanger، 2013)، والأشخاص الذين يخدشون جلدهم يصفون وظائف انفعالية وحسية ومعرفية في آن (Tucker وآخرون، 2011).

إحساس بالإنجاز. الشعرة غير المنتظمة نزعت، والجلد صار «نظيفا» — إلى حين العيب التالي.

الآلية

حركة تكررت آلاف المرات، في الأماكن نفسها والوضعيات نفسها، تنتهي إلى أن تطلق نفسها بنفسها. الأريكة، والمكتب، والسيارة، والسرير، واليد قرب الوجه: السياق يكفي. ولهذا كان الوعي والحواجز في قلب العلاج.

المنع والمعركة

كل الأشخاص تقريبا حاولوا التوقف بالإرادة والوعود. وهذه المحاولات تتناول الحركة لا ما يجلبها؛ وهي تزيد اليقظة تجاه الرغبة، والإحباط حين تغلب، والاقتناع بالعجز. وفي تجربة Woods وWetterneck وFlessner (2006)، رافق انخفاض تجنب ما يحس به، أي النزعة إلى الفرار من الرغبات والانفعالات والأحاسيس أو إلى محاربتها، انخفاض الشدة.

الخزي والسر

بعد النوبة يأتي الخزي. وهو يدفع إلى الإخفاء — تسريحات، ومساحيق تجميل، وثياب ساترة — وإلى التجنب: المسبح، وصالون الحلاقة، والريح، والحميمية. والتمويه يتطلب وقتا أمام المرآة، وهي مكان إثارة؛ والتجنب يترك لحظات فارغة أكثر؛ والخزي نفسه يستدعي الحركة التالية.

الدائرة كاملة

مثير ينتج رغبة، أو ينتج مباشرة حركة آلية. والحركة تجلب شيئا في اللحظة. ثم يأتي الضرر والخزي، فيدفعان إلى الإخفاء والتجنب، ويصيران بدورهما مثيرا. ويعد الشخص نفسه بالتوقف، وهذا لا يغير شيئا في المثير التالي. هذه هي خطاطة البطاقة 2، ترسم في الجلسة 2.

---