اضطراب تشوه الجسم: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا في العلاج المعرفي السلوكي، وخبرة في التعرض مع منع الاستجابة، وقدرة على تقييم الخطر الانتحاري، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. تحذيران خاصان بهذا الاستطباب. الخطر الانتحاري هنا مرتفع ونادرا ما يقال: يبحث عنه منذ الجلسة الأولى وفي كل مرحلة صعبة، والقسم 10 يقول كيف. ولا يتضمن هذا الدليل عمدا أي رقم للوزن أو للقياسات أو للكميات، لأن هذه الأرقام تصير أهدافا وطقوسا. وأخيرا، هذا النص غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لذويهم: إن كنت تفكر في الموت، فاتصل دون انتظار بخدمات الطوارئ في بلدك أو بخط للوقاية من الانتحار.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب تشوه الجسم — أو رهاب التشوه — عند البالغ، أيا كانت درجة الاستبصار، بما في ذلك تشوه العضلات. وهناك قسم يكيف البرنامج مع المراهق (القسم 40).

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي خاص بهذا الاضطراب، كما يصفه الدليلان المنشوران لـ Wilhelm وPhillips وSteketee (2013) ولـ Veale وNeziroglu (2010): الصياغة، والعمل الدافعي، والتعرض مع منع الطقوس، وإعادة التربية الإدراكية أمام المرآة، وإعادة البناء المعرفي، والوقاية من الانتكاس. والنموذج المعرفي لدى Veale (2004) يعطي منطق ذلك.

الصيغة. ست عشرة جلسة أسبوعية من 60 دقيقة، ترفع إلى 90 دقيقة حين يجرى التعرض في الجلسة أو في الخارج. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر. هذا هو حجم تجربة Veale وAnson وآخرين (2014)، وهو قريب من بروتوكول الأربع عشرة جلسة الذي قيم عند المراهق (Mataix-Cols وآخرون، 2015). وثمة بروتوكولات أخرى قيمت وهي أطول: تجارب Wilhelm وآخرين ضمت اثنتين وعشرين جلسة على مدى أربعة وعشرين أسبوعا (2014، 2019). والصور الشديدة قد تتطلب أكثر من ذلك.

الآلية المستهدفة. ليس المظهر، ولا رأي الشخص فيه، بل ما يديم الانشغال: انتباه مسلط على صورة داخلية عن الذات، ومقارنات لا تتوقف، وطقوس — التحقق، والتمويه، وطلب الطمأنة، والتجنب — تخفف قليلا وتؤكد في كل مرة أن المشكلة هي المظهر فعلا.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والقياس وتأمين السلامة	قياسات البداية، الخطر مقيم، خطة سلامة
2	فرضيتان	فرضيتان مكتوبتان، أهداف، تعليق العناية التجميلية
3	الصياغة	الدائرة مكتوبة بكلماته
4	الطقوس والتحققات	جرد، وأول طقس يوقف
5	المرآة	قواعد المرآة، أول وصف محايد
6	التمويه والسلم	سلم تعرض مدرج
7	أول تعرض	خروج دون تمويه، توقع موضوع على المحك
8	الانتباه والمقارنات	تعرض مع الانتباه إلى الخارج
9	طلب الطمأنة والمحيطون	اتفاق مكتوب مع أحد المقربين
10	الأفكار	تجربتان سلوكيتان
11	المرآة، الوقت الثاني	وصف الجسد كله، دون طقس
12	الجراحة والعناية التجميلية	قرار مكتوب، تنسيق متفق عليه
13	ما يفترض أن يأتي به المظهر	المعتقد المركزي معاد تقديره
14	استعادة ما تخلى عنه	ثلاث استعادات بتواريخ
15	التثبيت	أسبوع بلا طقوس مخطط له
16	الخطة الشخصية والوقاية من الانتكاس	خطة مكتوبة، قياسات معادة

ما يأخذه الشخص معه. عشر بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 45: سجلي، وخطة سلامتي، ودائرتي، وطقوسي، والمرآة بطريقة أخرى، وسلمي وتعرضاتي، وما أقوله لنفسي، وقبل عناية تجميلية، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. قاعدة تحفظ في كل جلسة: لا يجادل في المظهر أبدا؛ بل تقترح فرضية ثانية وتوضع على المحك. خطة سلامة تقترح على الجميع، لأن الخطر الانتحاري مرتفع ونادرا ما يقال. وقسم كامل عن الطلبات التجميلية، التي لا تمنع ولا تحارب، بل تعلق وتناقش مع من يمارسونها.

2. قبل البدء

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى علماء نفس وأطباء نفسيين ومعالجين نفسيين وأطباء مدربين على العلاج المعرفي السلوكي، سبق لهم أن أجروا تعرضات مع منع الاستجابة، ويعرفون كيف يقيمون خطرا انتحاريا، ولديهم إشراف يرجعون إليه.

وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لذويهم. فهو يصف طقوسا وسلوكيات تمويه ومناطق من الجسد بدقة قد تغذي، إن قرأها شخص مصاب، المقارنة والتحقق.

القرارات الأربعة السابقة

هل يوجد خطر انتحاري حالي؟ إنه شائع في هذا الاضطراب، ويبحث عنه صراحة، ويعالج قبل ذلك أو معه. القسم 10.

هل ثمة تدخل تجميلي مبرمج؟ إن كانت جراحة أو حقنة أو عناية مقررة في الأسابيع القادمة، فإن الجلسة 12 تنتقل إلى المرتبة الثالثة. القسم 11.

هل الأمر فعلا اضطراب تشوه الجسم؟ وليس اضطراب أكل، ولا قلقا اجتماعيا، ولا اكتئابا، ولا اضطرابا ذهانيا. القسمان 3 و8.

هل تستدعي الشدة علاجا مشتركا؟ حين يكون الأثر على الحياة شديدا، توصي NICE بإضافة مثبط انتقائي لاسترداد السيروتونين إلى العلاج النفسي (National Institute for Health and Care Excellence، 2005). وهذا يقرر مع طبيب منذ البداية. القسم 15.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج وحده أزمة انتحارية. حين يكون الخطر مرتفعا وفوريا، تكون الأولوية للسلامة، ويتولى الأمر دليل السلوك الانتحاري عند البالغين: دليل المعالج.

ولا يعالج اضطراب أكل. فيطبق عندئذ دليل فقدان الشهية العصبي: دليل المعالج أو النهام العصبي واضطراب نهم الطعام: دليل المعالج.

ولا يحل محل رأي طبي حين تستحق خصوصية جسدية حقيقية — مرض جلدي، أو ندبة، أو تساقط شعر — علاجا. القسم 11.

كيف يستعمل

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 6 و10 و11 و35 و36: النموذج، والخطر الانتحاري، والطلبات التجميلية، والتعرض، والمرآة. وكل جلسة موصوفة وفق البنية نفسها: الهدف، والسير بخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تحذيرات خاصة بسبب الاستشارة هذا.

الشخص لا يأتي لأجل ذلك تقريبا أبدا. إنه يأتي لأجل اكتئاب، أو قلق اجتماعي، أو انقطاع عن الدراسة — أو يحال إليك من طبيب جلد أو جراح. والخزي يجعله لا يقول تلقائيا ما يشغله ساعات في اليوم. لا بد من طرح السؤال.

وهو لا يظن أن لديه مشكلة نفسية. بل يظن أن لديه مشكلة في الجلد أو في الأنف أو في بنية الجسم. لهذا وجدت الجلسة 2، ولهذا لا تقوم على إقناعه بالعكس.

والطمأنة تتربص بك. فقول «لكن لا يبدو شيء» هو أكثر ردود الفعل طبيعية في الدنيا. وهو أيضا أول طقس تؤديه بدلا منه.

3. أربع صور لا تخلط بينها

1. الانشغال العادي

ما تلاحظه. عدم رضا عن جزء من الجسد، حاد أحيانا، دون طقوس منظمة ولا تجنب. يستطيع الشخص أن يفكر في شيء آخر، وأن يخرج، وأن يصور.

ما يترتب على ذلك. لا علاج.

2. اضطراب تشوه الجسم

ما تلاحظه. انشغال يأخذ ساعات، بخصوصية لا يراها الآخرون أو يرونها طفيفة، مع طقوس — مرآة، ومقارنة، وتمويه، وعناية لا تنتهي، وطلبات طمأنة — وتجنب يضيق الحياة.

ما يوجه. الفارق بين ما يراه الشخص وما يراه الآخرون، وتنظيم اليوم كله حول هذه الخصوصية.

ما يترتب على ذلك. هذا هو البرنامج الموصوف هنا.

3. الخصوصية الحقيقية والمرئية

ما تلاحظه. ندبة، أو تشوه خلقي، أو مرض جلدي ظاهر، مع معاناة على قدر ما يرى.

ما يوجه. التناسب. فحين توجد خصوصية طفيفة لكن الانشغال غير متناسب بوضوح، يظل تشخيص اضطراب تشوه الجسم ممكنا.

ما يترتب على ذلك. مرافقة للتكيف مع اختلاف مرئي، وعلاج طبي عند الاقتضاء.

4. اضطراب الأكل

ما تلاحظه. الانشغال منصب على الوزن أو على الهيئة، مع تقييد أو نوبات أو سلوكيات تعويضية.

ما يترتب على ذلك. دليل آخر، حتى لو أمكن للاضطرابين أن يتعايشا. القسم 8.

أسئلة الفرز الثلاثة

«هل من جزء في مظهرك يشغلك كثيرا، وتود أن تفكر فيه أقل؟» إنه يفتح الباب. والخزي يجعله سؤالا يطرح، لا سؤالا ينتظر.

«كم من الوقت تفكر فيه يوميا، بحساب كل شيء؟» إنه يفصل الانشغال العادي عن الاضطراب. وفي أسئلة الرصد التي تقترحها، تعد توصية NICE التفكير فيه أكثر من ساعة في اليوم أمرا مفرطا (National Institute for Health and Care Excellence، 2005).

«ما الذي يمنعك هذا من فعله؟» إنه يقيس الأثر على الحياة ويظهر التجنب.

4. ما نلاحظه

الانشغال

ما تلاحظه. أفكار عن منطقة واحدة أو أكثر — الجلد، والأنف، والشعر، والأسنان، والعينان، والبطن، والأعضاء التناسلية، وتناظر الوجه، وبنية الجسم — تعود بلا انقطاع، ويصعب إبعادها، وتشغل غالبا عدة ساعات في اليوم. وقد تتغير المنطقة مع السنين، وكثيرا ما تتعايش عدة مناطق.

ما يقوله الشخص. «مشوه»، «مسخ»، «معوج»، «فظيع». ونادرا «لست جميلا جدا». والمفردات معلومة سريرية.

الطقوس

ما تلاحظه. سلوكيات متكررة استجابة للانشغال: النظر في المرآة أو في أي سطح عاكس، والعناية بالنفس أو التزين طويلا، وتصفيف الشعر مرة بعد مرة، ولمس المنطقة أو جسها، وخدش الجلد، وتغيير الملابس، وتصوير النفس ومقارنة الصور، والسؤال عما «إذا كان يبدو»، والبحث على الإنترنت عن علاجات أو آراء.

الطقوس الذهنية. مقارنة المظهر بمظهر الآخرين، في الشارع كما على الشاشات، هي الأكثر شيوعا، وهي تنسى دائما تقريبا لأنها لا ترى.

التمويه

ما تلاحظه. مساحيق التجميل، وتسريحة الشعر، والقبعة، والنظارات، واللحية، والثياب الواسعة أو المتراكبة، والوضعية، واليد أمام الفم، والمكان المختار في الظل، والجانب الذي يقدم للآخرين. وهو غالبا قديم إلى حد أن الشخص لم يعد يدركه. إنه سلوك أمان: يمنع اكتشاف أن الخصوصية، حين تظهر، لا تنتج ما يخشى.

التجنب

ما تلاحظه. الصور، والمسابح، والمواعيد العاطفية، والحياة الجنسية، وضوء النهار، والدروس، والاجتماعات بالفيديو، وأحيانا كل خروج.

أفكار الإشارة

ما تلاحظه. الاقتناع بأن الآخرين يلاحظون الخصوصية، وينظرون إليها، ويتحدثون عنها أو يسخرون منها. وتجعلها ICD-11 تظاهرة شائعة في هذا الاضطراب. وهي لا تدل وحدها على اضطراب ذهاني.

الاستبصار

ما تلاحظه. متصل يمتد من «أعرف أنني أبالغ على الأرجح» إلى اليقين بأنه مشوه. وفي مقارنة مباشرة مع الوسواس القهري، كان الاستبصار ضعيفا أو غائبا عند أغلب المصابين باضطراب تشوه الجسم، في حين كان جيدا أو ممتازا عند أغلب المصابين بالوسواس القهري (Phillips وآخرون، 2012).

ما يغيره ذلك. أقل مما يظن. فالمقتنعون يستجيبون للعلاج النفسي ولمثبطات استرداد السيروتونين (Veale وAnson وآخرون، 2014؛ Phillips وآخرون، 2002). أما ما يتغير فهو طريقة الدخول في العمل: الجلسة 2.

الأثر على الحياة

كثيرا ما يكون ضخما: دراسات تتوقف، وعمل يضيع، وعزلة، وحياة عاطفية معلقة، ونفقات هائلة. أما تشوه العضلات، وله خصوصياته، فيعالج في القسم 38.

5. ما يديم الاضطراب

أربع آليات، والعلاج يستهدفها كلها.

الانتباه الموجه إلى الذات، والصورة الداخلية

في المواقف الاجتماعية وأمام المرآة، يتسلط الانتباه على المنطقة وعلى صورة داخلية عن الذات، حية ومشوهة، بدل أن يتجه إلى ما هو مرئي فعلا أو إلى الآخرين (Veale، 2004). وكلما ضاق الانتباه كبر التفصيل، وبدت الصورة الداخلية أصدق. وعند المصابين، يبدو أن مرورا قصيرا أمام المرآة يكفي لإطلاق هذا الانتباه الموجه إلى الذات وما يرافقه من ضيق (Windheim وآخرون، 2011).

ما يفعله العلاج بذلك. ينقل الانتباه إلى الخارج وإلى الكل. الجلسات 5 و8 و11.

الحكم والمقارنة

تحكم الصورة وفق معايير مثالية، بالمقارنة مع الآخرين، وكل مقارنة خاسرة سلفا لأنها تضع منطقة معزولة في مواجهة وجوه كاملة. ويضاف إلى ذلك الاجترار: «لماذا أنا»، «وماذا لو ساء الأمر».

الطقوس والتمويه والتجنب

تخفف أحيانا، وتطمئن نادرا، وتمنع دائما الشيء نفسه: اكتشاف أن الخصوصية، إذا رئيت كاملة ودون تصحيح، لا تنتج الرفض المخشي. ثم إن كل طقس يؤكد أن المشكلة هي المظهر، ما دام المرء يشتغل به. والمرور أمام المرآة على وجه الخصوص لا يتبع النموذج البسيط لتحقق يهدئ: إنه سلسلة من سلوكيات الأمان يخرج منها المرء أسوأ حالا في الغالب الأعم (Veale وRiley، 2001).

القيمة الممنوحة للمظهر

خلف الانشغال توجد دائما تقريبا معادلة: «إن كنت قبيحا فلا قيمة لي»، «لا أحد يستطيع أن يحبني هكذا»، «ما دام هذا لم يحل، فحياتي لا تستطيع أن تبدأ». صار المظهر مقياس القيمة الشخصية. وكثيرا ما يعثر في التاريخ على سخرية أو تنمر، وقد تكون الصور السلبية والمشوهة عن الذات مرتبطة بذكرى هذه الأحداث (Willson وآخرون، 2016).

ما يفعله العلاج بذلك. الجلسة 13.

الدائرة كاملة

مثير — انعكاس، أو صورة، أو ضوء، أو نظرة — يجذب الانتباه إلى المنطقة. فتفرض الصورة الداخلية نفسها. وتحكم، وتقارن، فيرتفع الخزي أو القلق. ثم يأتي طقس، أو تجنب. فيخفف قليلا أو لا يخفف، ويؤكد أن المشكلة هي المظهر. ويعود الانشغال أسرع في المرة التالية.

هذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 3.

---