هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مهنيي الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع الأطفال والأسر، وإطار إشراف. وهو لا يحل محل حكمكم السريري ولا محل مسؤوليتكم الأخلاقية. المعايير التشخيصية فيه معاد صوغها بكلماتنا، ولا تستنسخ أبدا: ارجعوا إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير الحرفي.
1. البرنامج في لمحة
دواعي الاستعمال. اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى الطفل من 6 إلى 12 سنة: تشتت انتباه وفرط حركة واندفاعية، موجودة قبل سن الثانية عشرة، في سياقين على الأقل، منذ ستة أشهر على الأقل، مع أثر دراسي أو أسري أو اجتماعي.
النموذج المرجعي. التدخلات السلوكية والتنظيمية، الموصى بها مع العلاج الدوائي في التوصيات البريطانية (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) والأمريكية (American Academy of Pediatrics, 2019). وهي تقوم على النموذج التنفيذي لباركلي، وعلى النموذج الدافعي للحساسية تجاه تأخر المكافأة، وعلى بروتوكولات تدريب الوالدين والتدريب التنظيمي التي جرى تقييمها.
الصيغة. اثنتا عشرة جلسة مع الوالدين، مدة كل منها 50 دقيقة؛ ست جلسات مع الطفل، متخللة؛ تدخل مدرسي ليس اختياريا؛ جلستا تذكير بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر.
الآلية المستهدفة. لا جعل الطفل منتبها، بل أربعة تغييرات: وضع التنظيم في البيئة بدل رأسه، وجعل العواقب فورية وكثيفة، وإعادة بناء صورة عن نفسه ليست مصنوعة من اللوم، وجعل المدرسة مكانا يستطيع أن ينجح فيه.
| الجلسة |
الموضوع |
مخرج الجلسة |
| P1 |
إبلاغ نتائج التقييم، والسجل |
السجل مثبت |
| P2 |
شرح الاضطراب للوالدين |
صياغة مكتوبة للحالة |
| P3 |
الانتباه الإيجابي |
ثلاثة سلوكيات محددة |
| P4 |
التعليمات، والانتباه الذي يضيع |
تعليمات معاد كتابتها ومتمرن عليها |
| P5 |
الإطار الخارجي: الزمن والمكان والتذكيرات |
ثلاث دعامات مثبتة |
| P6 |
العواقب الفورية واللوحة |
لوحة تدفع عدة مرات في اليوم |
| P7 |
الواجبات المدرسية |
تسلسل الواجبات معاد بناؤه |
| P8 |
الصباح والمساء |
روتينان معلقان |
| P9 |
الانفعالات والاندفاعية |
إشارة وتوقف مثبتان |
| P10 |
الإخوة والأصدقاء |
هدف اجتماعي واحد مختار |
| P11 |
المدرسة |
بطاقة التواصل قيد العمل |
| P12 |
الحصيلة والخطة وما يليها |
خطة مكتوبة بخط الوالدين |
ما تأخذه الأسرة معها. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 38 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: سجلنا، ما ألاحظه، تعليماتي، إطاري الخارجي، لوحتي، واجباتي، خطتنا.
ما يميز هذا البرنامج عن إعادة تأهيل الانتباه. التدريبات المعرفية تحسن المهام التي يتدرب عليها وتنتقل بصعوبة إلى الحياة اليومية. هذا البرنامج لا يسعى إلى زيادة السعة الانتباهية: إنه يعدل البيئة والمشروطات والدعامات، بحيث يستطيع الطفل أن يفعل ما يعرف فعله أصلا.
2. قبل أن تبدأوا
لمن هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين وأطباء نفس الطفل والأخصائيين النفسيين العصبيين والمعالجين النفسيين والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي للطفل. وهو يفترض أنكم تعرفون إجراء تقييم متعدد المصادر، وأنكم تعرفون الصور التي يجب استبعادها، وأنكم تعرفون العمل مع مدرسة.
وهو ليس موجها إلى الوالدين ولا إلى المعلمين. يتضمن الإجراءات والعتبات ومعايير عدم الاستجابة، ويتناول مسائل — الدواء، والمآل، وعدم الاستجابة — يجب أن تقال بطريقة أخرى حين نتوجه إلى أسرة.
السؤال المسبق: هل هو فعلا اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه؟
هذا أهم قرار في هذا الدليل، ولا يتخذ في جلسة واحدة.
هذا البرنامج يرافق اضطرابا مثبتا، أي صورة من تشتت الانتباه و/أو فرط الحركة والاندفاعية موجودة قبل سن الثانية عشرة، في سياقين على الأقل، مع أثر حقيقي، وغير مفسرة بشيء آخر.
وهو لا يعالج حركة تعود إلى العمر. طفل في السادسة يتحرك ويقاطع ولا يصمد ثلاثين دقيقة أمام ورقة تمارين هو في عمره. القسم 3 يعطي المعالم.
وهو لا يعالج تشتت انتباه موضعيا. طفل منتبه في كل مكان إلا في حصة الرياضيات لديه على الأرجح مشكلة في الرياضيات.
وهو لا يعالج الصور التي يجب استبعادها أولا: قلة النوم، واضطرابات التعلم، والقلق، والاكتئاب، واضطراب طيف التوحد، وعواقب سياق من العنف أو انعدام الأمان، والاضطرابات الحسية، وبعض المشكلات الطبية. القسم 8 مخصص لها، وهو ليس اختياريا.
وهو لا يحل محل رأي طبي. يمكن أن يضع التشخيص مهنيون مختلفون بحسب البلدان، لكن مسألة الدواء تعود إلى طبيب، والفحص الجسدي كذلك.
ما ليس هذا البرنامج
ليس إعادة تأهيل للانتباه. انظروا القسم 37.
ليس علاجا دوائيا، ولا يحل محله. موضع الدواء مقول في القسم 13، بوضوح ودون التفاف.
ليس طريقة لإبقاء طفل هادئا. الهدف ليس السكون، ودليل يستهدف ذلك يحدث ضررا.
ليس علاجا للطفل وحده. عند الطفل قبل المراهقة، ما له أكبر أثر يمر عبر البيئة: الوالدان والمدرسة والدعامات. وست جلسات مع الطفل مقررة فيه، ولها غرض آخر — أن يفهم الطفل ما يجري له وأن يكف عن اعتقاد أنه سيئ.
كيف يستعمل
اقرأوا المجموع قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 8 و13 و31 و32: التشخيص التفريقي، والدواء، والتنظيم الخارجي، والعمل مع المدرسة. هذه هي المواضع الأربعة التي يقع فيها الخطأ.
كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير بالخطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
تنبيه خاص بهذا الاضطراب. التقدم غير منتظم ويتوقف على السياق: أسبوع عطلة، معلم بديل في الصف، ليلة قصيرة، وكل شيء يبدو وقد عاد. ليس هذا انتكاسة، بل هو طبيعة الاضطراب. وقوله منذ البداية يتجنب إحباطا يدفع إلى التخلي.
3. ما هو طبيعي بحسب العمر
العمل الأول ليس العلاج، بل معرفة ما إذا كان ينبغي العلاج. فالانتباه والكبح وتحمل الملل تبنى ببطء، وجزء من الاستشارات يتعلق بأطفال بخير وببيئات تطلب أكثر مما ينبغي.
من ثلاث إلى خمس سنوات
الطفل يتحرك كثيرا، يغير نشاطه كل بضع دقائق، يقاطع، لا يحتمل الانتظار. لا يصمد جالسا إلى المائدة أكثر من عشر إلى خمس عشرة دقيقة. كل هذا عادي.
ما ليس من العمر: حركة بلا أي لحظة هدوء، وغياب تام للعب مبني، وتعريض دائم للنفس للخطر، أو فارق صارخ عن كل أطفال العمر نفسه.
من ست إلى ثماني سنوات
الطفل يصمد في مهمة قصيرة، من عشر إلى عشرين دقيقة بحسب الاهتمام. ينسى أغراضه، يتشتت، ينهض عن كرسيه. ينتظر دوره في معظم الأحيان، لكن ليس دائما.
ما ليس من العمر: ألا ينهي مهمة أبدا ولو كانت ممتعة، وأن يفقد أدوات كل يوم، وأن تبلغ عنه المدرسة كل أسبوع، وألا يستطيع البقاء جالسا أثناء وجبة.
من تسع إلى اثنتي عشرة سنة
الطفل يستطيع العمل عشرين إلى ثلاثين دقيقة، ومراجعة ما كتبه قليلا، والتخطيط على المدى القصير. يبدأ بتنظيم نفسه بمفكرة، على نحو ناقص.
ما ليس من العمر: ألا يدون الواجبات أبدا، وألا يسلم عملا كاملا أبدا، وأن ينسى نصف التعليمات الشفوية، وأن يعاقب عدة مرات في الأسبوع بسبب المقاطعات.
الأسئلة الأربعة التي تفرز
منذ متى. الاضطراب لا يبدأ في سن العاشرة. ابحثوا عن العلامات قبل سن الثانية عشرة، واسألوا عن الروضة وبداية الابتدائي.
في كم سياق. البيت، المدرسة، الأنشطة، عند الآخرين. صورة موجودة في مكان واحد ليست اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه.
بأي أثر. العلامات، والعقوبات، والصداقات، وتقدير الذات، والحياة الأسرية. طفل شارد لكنه ينجح وله أصدقاء وهو بخير لا يحتاج إلى علاج.
بالقياس إلى ماذا. إلى أطفال في العمر نفسه والمستوى نفسه، لا إلى مثال أعلى ولا إلى أخ أهدأ.
ما يغيره الجواب
ثلاثة مآلات.
أداء يوافق العمر، في بيئة متطلبة. جلستان إلى أربع جلسات للإعلام والتعديل، مع المدرسة عند الحاجة.
اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه. ينطلق البرنامج، وتطرح مسألة الدواء مع طبيب.
شيء آخر في المقدمة. انظروا القسم 8.
4. الصورة السريرية
ما يصفه الوالدان
يصفان تكرارا. يجب أن نكرر عشر مرات، ينسى كل شيء، يفقد كل شيء، يبدأ ولا ينهي، يقاطع، لا يستقر، الواجبات تستغرق ساعتين لعشرين دقيقة عمل.
ويصفان شيئا يحيرهما: حين يحب، يصمد ثلاث ساعات. هذه الجملة تقال دائما تقريبا، وهي التي يجب شرحها أولا — انظروا القسم 5.
الجمل التي تتكرر: « يستطيع لو أراد »، « لا يمكننا أن نقضي حياتنا وراءه »، « المعلمون يقولون إنه ذكي لكنه لا يعمل »، و« بدأ يقول إنه لا يساوي شيئا ». والأخيرة هي الأهم.
ما يقوله الطفل
غالبا إنه لا يعرف لماذا. لا يستطيع أن يشرح لماذا لم يدون الواجبات، ولماذا أجاب قبل نهاية السؤال، ولماذا فقد كنزته. ليس لديه سبب، ويطلب منه سبب عدة مرات في اليوم.
كثير من هؤلاء الأطفال بنوا لأنفسهم تفسيرا: أنا لا أساوي شيئا، أنا غبي، أنا ثقيل. هذه أغلى نتائج الاضطراب، وتظهر مبكرا، وهي هدف علاجي قائم بذاته.
الأبعاد الثلاثة
تشتت الانتباه. صعوبة في إدامة الانتباه على ما ليس ممتعا فورا، وقابلية للتشتت، ونسيان، وضياع أشياء، وفوضى تنظيمية، وتجنب للمهام الطويلة، وأخطاء سهو. وهو البعد الأكثر ارتباطا بالأثر الدراسي والأكثر إفلاتا من الملاحظة، ولا سيما عند الفتيات.
فرط الحركة. التحرك، والنهوض، والجري، والتسلق، وكثرة الكلام، وعدم القدرة على اللعب بهدوء. يتناقص مع العمر، ويتحول غالبا إلى اضطراب داخلي.
الاندفاعية. الإجابة قبل النهاية، وعدم انتظار الدور، والمقاطعة، والتصرف دون تفكير، وتعريض النفس للخطر. وهو البعد الأكثر ارتباطا بالنزاعات والحوادث، والأغلى ثمنا اجتماعيا.
هذه الأبعاد الثلاثة لا تتنبأ بالشيء نفسه. دونوها منفصلة.
ما ليس هو الاضطراب
ليس عجزا انتباهيا بالمعنى الدقيق. الطفل يستطيع التركيز بشدة على ما يهمه. المشكلة هي التنظيم: توزيع الانتباه بحسب الأهمية لا بحسب الاهتمام.
ليس نقصا في الذكاء. الاضطراب مستقل عن المستوى العقلي.
ليس نقصا في الإرادة. هذه أهم جملة في إبلاغ النتائج، ويجب إسنادها إلى النموذج لا إلى تأكيد مجرد.
ليس خطأ الوالدين. الممارسات التربوية تعدل تعبير الاضطراب؛ وهي لا تخلقه.
ما يفاقم الصورة
قلة النوم، التي تحاكي الاضطراب وتفاقمه. والشاشات في آخر النهار، عبر النوم وعبر تباين التنبيه. والأيام بلا بنية. والبيئات الصاخبة. والمهام الطويلة غير المجزأة. وتراكم اللوم، الذي ينتج معارضة ثانوية.
علم الأوبئة، في رقمين مفيدين
يقدر انتشار الاضطراب لدى الأطفال بنحو 5 %، مع تباين مهم بحسب المعايير ومصادر المعلومات. ويتلقى الذكور التشخيص مرتين إلى ثلاث مرات أكثر من الإناث، ويعود هذا الفارق جزئيا إلى قصور في رصد الشكل المتشتت.
ويستمر الاضطراب إلى سن الرشد في نسبة مهمة من الحالات، بشكل معدل غالبا. وهذه حجة للعلاج المبكر، وهي أيضا سبب لعدم الوعد بالاختفاء.
5. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج
نموذجان متكاملان، يشرحان للوالدين
هذا أجدى شرح في البرنامج، ويستغرق خمس عشرة دقيقة في الجلسة P2. وهو يجعل مفهوما ما حير الأسرة منذ سنوات.
النموذج التنفيذي. ما هو مصاب ليس معرفة القواعد، بل القدرة على تطبيقها في اللحظة المناسبة: كبح استجابة، والاحتفاظ بهدف في الذهن أثناء فعل شيء آخر، وتذكر الخطوة التالية، ومقاومة مشتت، وتقدير الزمن.
صيغة مفيدة: ليس اضطرابا في المعرفة، بل اضطراب في الفعل. الطفل يعرف ما يجب فعله؛ لكنه لا يفعله في اللحظة التي ينبغي فيها.
النموذج الدافعي. الطفل المصاب أكثر حساسية من غيره لتأخر المكافأة. عاقبة بعد أسبوع لا تصله؛ العاقبة نفسها بعد عشر دقائق تعمل. وهذا يفسر لماذا يصمد ثلاث ساعات على لعبة تعطي عائدا كل ثانية، ودقيقتين على تمرين لا يعطي شيئا قبل الغد.
ما يستلزمه هذان النموذجان
يعطيان مبادئ البرنامج الأربعة، ويجب كتابتها مع الوالدين.
نضع التنظيم في الخارج. لا في رأسه: في البيئة، في نقطة الاستعمال. تذكير مرئي في المكان الذي يجب التصرف فيه خير من تعليمة مكررة.
نجعل العواقب فورية ومتكررة. لوحة تدفع في آخر الأسبوع هي لوحة لا تعمل هنا. اللوحة نفسها حين تدفع ثلاث مرات في اليوم تعمل.
نجزئ. مهام قصيرة، واستراحات مقررة، وخطوات مرئية.
نحمي تقدير الذات. لأنه يتعرض للهجوم يوميا، ولأن طفلا استسلم لم يعد يستجيب لأي ترتيب.
ما يشرحه النموذج للوالدين
لماذا يصمد على الألعاب. عائد فوري، وجدة مستمرة، وصعوبة معايرة. ليس هذا دليلا على أنه يستطيع، بل هو عرض للنموذج.
لماذا لا يفيد التكرار. التعليمة مفهومة، لكنها غير مبقاة. والتكرار بصوت أعلى لا يغير الذاكرة العاملة.
لماذا يفعل عكس ما قاله للتو. هو يعرف، لكنه لا يكبح.
لماذا لا أثر للعقوبات المؤجلة. التأخير يلغي العاقبة.
لماذا يكون أفضل حين تكونان وراءه. أنتما إطاره الخارجي. وغرض البرنامج هو استبدال جزء من حضوركما بدعامات.
ما يستلزم النموذج عدم فعله
عدم استهداف الاستقلالية فورا. الطفل المصاب متأخر نحو سنتين أو ثلاث في هذه الوظائف. ننتظر من طفل في العاشرة ما ننتظره من طفل في السابعة.
عدم سحب الدعامات لأن الأمور تحسنت. إنها تحسنت لأن الدعامات موجودة.
عدم الخلط بين البطء وسوء النية.
عدم الشرح مرة ثانية بصوت أعلى.
أسئلة متكررة
يسأل الوالدان إن كان هذا فعلا اضطرابا أم مجرد طبع.
أجيبوا بالمنهج لا بالتأكيد: بينوا على أي شيء تقوم الخلاصة — البداية قبل سن الثانية عشرة، والوجود في سياقين، والأثر، وما جرى استبعاده. فالأسرة التي تفهم الاستدلال تجادل الخلاصة أقل، وتكون أقدر على مواجهة الآراء المتناقضة التي ستتلقاها.
يصمد ثلاث ساعات على لعبة فيديو. كيف يكون لديه عجز في الانتباه؟
هذا أكثر الأسئلة شيوعا، وهو عرض للنموذج أكثر منه اعتراضا. فالاضطراب ليس عجزا عن التركيز: بل هو صعوبة في توزيع الانتباه بحسب الأهمية لا بحسب الاهتمام والعائد الفوري. فاللعبة تعطي عائدا كل ثانية؛ وتمرين في القواعد لا يعطي شيئا قبل الغد. اشرحوا ذلك بالنموذج الدافعي، واستعملوه لتبرير العواقب الفورية.
هل يلزم دواء؟
هو العلاج الأفضل تقييما لهذا الاضطراب، وهو لا يعلم أحدا شيئا — والجملتان صحيحتان ويجب قولهما معا. والقرار يعود إلى الأسرة وإلى الطبيب. ودوركم أن تعلموا، وأن تنقلوا عناصر مفيدة إلى الطبيب الواصف، وأن تقيسوا الأثر. انظروا القسم 13.
ألن نجعله متكلا على كل هذه الدعامات؟
لا، والمقارنة التي تعمل هي مقارنة العكازين: لا نجعل أحدا متكلا حين نساعده على المشي بينما ساقه تشفى، بل نجعله متكلا حين ننزعهما مبكرا جدا ونتركه يسقط. والدعامات تخفف حين يستعملها الطفل وحده منذ عدة أسابيع، واحدة في كل مرة، وتعاد عند أول علامة تدهور.
المدرسة تقول إنه يستطيع لو أراد.
هذه هي الجملة التي يجب معالجتها، بهدوء وبالوقائع. اقترحوا لقاء بدل رسالة، وأحضروا صفحة تشرح ما يفعله الاضطراب في الصف، واقترحوا قبل كل شيء شيئا ملموسا وقليل الكلفة: بطاقة تواصل من ثلاثة بنود، وأربعة تكييفات. فالمعلم الذي يعطى أداة يصير حليفا؛ والمعلم الذي يعطى درسا لا يصير كذلك.
الواجبات تستغرق ساعتين كل مساء.
حددوا مدة لا كمية، وتوقفوا عند النهاية ولو لم ينجز كل شيء — ثم أبلغوا المعلم بما لم ينجز. وهذا أكثر التدابير تغييرا في الحياة الأسرية، وهو يتطلب اتفاقا مسبقا مع المدرسة، وهي تقبله أكثر مما يظن. وتحققوا أيضا من المستوى الحقيقي: فجزء من هاتين الساعتين قد يكون اضطراب تعلم.
لوحة النقاط عملت أسبوعين ثم خفتت.
ثلاثة أسباب، بهذا الترتيب. صار الدفع نادرا أكثر مما ينبغي — عودوا إلى ثلاث مرات في اليوم. وصارت المكافآت متوقعة — غيروا القائمة، فالجدة مهمة بوجه خاص في هذا الاضطراب. أو العتبة عالية أكثر مما ينبغي — اخفضوها حتى يكسب شيئا كل يوم.
يقول إنه لا يساوي شيئا.
هذا أهم عرض يجب معالجته، ويجب أخذه على محمل الجد بدل طمأنته. وثلاثة أمور تساعد: أن تشرحوا له ما لديه، بصورة، وأن تعيدوا الشرح مرات؛ وأن تبنوا معه قائمة ما يفعله جيدا، وهي دائما أطول مما يظن؛ وأن تجدوا مجالا ينجح فيه حقا، خارج المدرسة عند الحاجة.
الجدان يقولان إنه في زمنهما لم يكن هناك كل هذا.
لا تدخلوا في الجدل، فهو لا يكسب. بل اطلبوا أمرا واحدا: ألا يبطلا ما هو قائم. وأعطوهما نسخة قصيرة ومكتوبة عما يساعد، معاملين إياهما كحليفين. ومعظمهم يتكيف حين يرى النتائج.
هل يزول مع الكبر؟
أجيبوا بصدق: الصورة تتغير مع العمر — فرط الحركة المرئي يتناقص، وتشتت الانتباه والفوضى التنظيمية يستمران غالبا — ونسبة مهمة من الأطفال يحتفظون بصعوبات في سن الرشد، بشكل مختلف. وليس هذا خبرا سيئا شرط قوله مع ما يتبعه: ما يعالج هو النتائج، وهي تعالج جيدا.
هل يلزم تقييم نفسي عصبي؟
ليس لوضع التشخيص: فالاختبارات الطبيعية لا تستبعده والاختبارات الشاذة لا تؤكده. وهو مفيد جدا لشيء آخر — رصد اضطراب تعلم، أو ملمح معرفي خاص، أو أداء عقلي يغير التوقعات. اطلبوه حين يغير شيئا في التكفل، لا مبدئيا.
ما رأيكم في الارتجاع العصبي وألعاب التدريب والمكملات؟
انظروا القسم 37. قولوا ما هو معروف، وقولوا ما يكلفه ذلك وقتا ومالا، ودعوا الأسرة تقرر إن كان غير ضار وإن كان لا يحل محل شيء. أما ما ترفضونه فهو: أن تحل طريقة بلا معطيات محل ما يعمل، أو أن يخضع طفل لجهاز مرهق بلا فائدة مثبتة.
بداية السنة الدراسية أبطلت كل شيء.
هذا متوقع، ولهذا تقرر استشارة بداية السنة في الخطة. معلم جديد، وأوقات جديدة، ودعامات رتبت خلال الصيف، وبطاقة تواصل يجب إعادة بنائها: يلزم ثلاثة أسابيع لإعادة كل شيء، وجلسة في أيلول/سبتمبر تعادل ثلاث جلسات في كانون الثاني/يناير.
اثنتا عشرة جلسة، أليست كثيرة؟
ما يهم ليس عدد الجلسات، بل عدد الدعامات المثبتة فعلا وكون المدرسة مشركة. فالأسرة التي تغادر بعد ست جلسات ومعها ثلاث دعامات في مكانها، ولوحة تدفع ثلاث مرات يوميا، وبطاقة تواصل، معالجة أفضل من أسرة سمعت كل شيء في اثنتي عشرة.