علاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى الطفل: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى الطفل من 6 إلى 12 سنة: تشتت انتباه وفرط حركة واندفاعية، موجودة قبل سن الثانية عشرة، في سياقين على الأقل، منذ ستة أشهر على الأقل، مع أثر دراسي أو أسري أو اجتماعي.

النموذج المرجعي. التدخلات السلوكية والتنظيمية، الموصى بها مع العلاج الدوائي في التوصيات البريطانية (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) والأمريكية (American Academy of Pediatrics, 2019). وهي تقوم على النموذج التنفيذي لباركلي (1997) وعلى النموذج الدافعي للحساسية تجاه تأخر المكافأة، وكلاهما مشروح في القسم 5، كما تقوم على بروتوكولات تدريب الوالدين والتدريب التنظيمي التي جرى تقييمها.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة مع الوالدين، مدة كل منها 50 دقيقة؛ ست جلسات مع الطفل، متخللة؛ تدخل مدرسي ليس اختياريا؛ جلستا تذكير بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر.

الآلية المستهدفة. لا يسعى البرنامج إلى جعل الطفل منتبها، بل إلى تحقيق أربعة تغييرات: وضع التنظيم في البيئة بدل رأسه، وجعل العواقب فورية وكثيفة، وإعادة بناء صورة عن نفسه ليست مصنوعة من اللوم، وجعل المدرسة مكانا يستطيع أن ينجح فيه.

في الجدول أدناه، تدل الرموز من P1 إلى P12 على الجلسات مع الوالدين، والرموز من E1 إلى E6 على الجلسات مع الطفل، ومخرج الجلسة هو ما يجب أن يكون موجودا في نهايتها. والسجل هو القياس اليومي الذي يمسكه الوالدان على البطاقة 1 (الجلسة P1، القسم 38). واللوحة لوحة نقاط: فهي « تدفع » حين يكسب الطفل نقاطا يمكن استبدالها بمكافآت (الجلسة P6). وبطاقة التواصل بطاقة قصيرة يعلمها المعلم في كل نصف يوم، وتعود مساء إلى البيت (الجلسة P11).

الجلسة	الموضوع	مخرج الجلسة
P1	إبلاغ نتائج التقييم، والسجل	السجل مثبت
P2	شرح الاضطراب للوالدين	صياغة مكتوبة للحالة
P3	الانتباه الإيجابي	ثلاثة سلوكيات محددة
E1	ما لدي، وماذا يعني ذلك	تفسير عن نفسه ليس « أنا لا أساوي شيئا »
P4	التعليمات، والانتباه الذي يضيع	تعليمات معاد كتابتها ومتمرن عليها
E2	ما هو صعب، وما هو سهل	جملة مكتوبة عما يعرف فعله
P5	الإطار الخارجي: الزمن والمكان والتذكيرات	ثلاث دعامات مثبتة
E3	أدواتي	ثلاث أدوات مختارة، إحداها مصنوعة بيديه
P6	العواقب الفورية واللوحة	لوحة تدفع عدة مرات في اليوم
P7	الواجبات المدرسية	تسلسل الواجبات معاد بناؤه
P8	الصباح والمساء	روتين معلق للحظة المختارة
P9	الانفعالات والاندفاعية	إشارة وتوقف مثبتان
E4	حين يتصاعد الأمر	ميزان حراري مدرج، وتوقف مجرب
P10	الإخوة والأصدقاء	هدف اجتماعي واحد مختار
E5	الآخرون	انتظار الدور والخسارة، ملعوبان في الجلسة
P11	المدرسة	بطاقة التواصل قيد العمل
E6	ما أريد أن يعرف عني	صفحة تنقل في P12
P12	الحصيلة والخطة وما يليها	خطة مكتوبة بخط الوالدين

ما تأخذه الأسرة معها. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 38 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: سجلنا، ما ألاحظه، تعليماتي، إطاري الخارجي، لوحتي، واجباتي، خطتنا.

ما يميز هذا البرنامج عن إعادة تأهيل الانتباه. التدريبات المعرفية تحسن المهام التي يتدرب عليها وتنتقل بصعوبة إلى الحياة اليومية. هذا البرنامج لا يسعى إلى زيادة السعة الانتباهية: إنه يعدل البيئة والمشروطات والدعامات، بحيث يستطيع الطفل أن يفعل ما يعرف فعله أصلا.

2. قبل أن تبدأوا

السؤال المسبق: هل هو فعلا اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه؟

هذا أهم قرار في هذا الدليل، ولا يتخذ في جلسة واحدة.

هذا البرنامج يرافق اضطرابا مثبتا، أي صورة من تشتت الانتباه، أو فرط الحركة والاندفاعية، أو كليهما، موجودة قبل سن الثانية عشرة، في سياقين على الأقل، مع أثر حقيقي، وغير مفسرة بشيء آخر.

وهو لا يعالج حركة تعود إلى العمر. طفل في السادسة يتحرك ويقاطع ولا يصمد ثلاثين دقيقة أمام ورقة تمارين هو في عمره. القسم 3 يصف ما هو متوقع في كل عمر.

وهو لا يعالج تشتت انتباه موضعيا. طفل منتبه في كل مكان إلا في حصة الرياضيات لديه على الأرجح مشكلة في الرياضيات.

وهو لا يعالج الصور التي يجب استبعادها أولا: قلة النوم، واضطرابات التعلم، والقلق، والاكتئاب، واضطراب طيف التوحد، وعواقب سياق من العنف أو انعدام الأمان، والاضطرابات الحسية، وبعض المشكلات الطبية. القسم 8 مخصص لها، وهو ليس اختياريا.

وهو لا يحل محل رأي طبي. يمكن أن يضع التشخيص مهنيون مختلفون بحسب البلدان، لكن مسألة الدواء تعود إلى طبيب، والفحص الجسدي كذلك.

كيف يستعمل

اقرأوا المجموع قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 8 و13 و31 و32: التشخيص التفريقي، والدواء، والتنظيم الخارجي، والعمل مع المدرسة. هذه هي المواضع الأربعة التي يقع فيها الخطأ.

كل جلسة والدية موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير بالخطوات، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال، أي ما يجب أن يكون قد تحقق قبل الانتقال إلى الجلسة التالية.

تنبيه خاص بهذا الاضطراب. التقدم غير منتظم ويتوقف على السياق: أسبوع عطلة، معلم بديل في الصف، ليلة قصيرة، وكل شيء يبدو وقد عاد. ليس هذا انتكاسة، بل هو طبيعة الاضطراب. وقوله منذ البداية يتجنب إحباطا يدفع إلى التخلي.

3. ما هو طبيعي بحسب العمر

العمل الأول ليس العلاج، بل معرفة ما إذا كان ينبغي العلاج. فالانتباه والكبح وتحمل الملل تبنى ببطء، وجزء من الاستشارات يتعلق بأطفال بخير وببيئات تطلب أكثر مما ينبغي.

من ثلاث إلى خمس سنوات

الطفل يتحرك كثيرا، يغير نشاطه كل بضع دقائق، يقاطع، لا يحتمل الانتظار. لا يصمد جالسا إلى المائدة أكثر من عشر إلى خمس عشرة دقيقة. كل هذا عادي.

ما ليس من العمر: حركة بلا أي لحظة هدوء، وغياب تام للعب مبني، وتعريض دائم للنفس للخطر، أو فارق صارخ عن كل أطفال العمر نفسه.

من ست إلى ثماني سنوات

الطفل يصمد في مهمة قصيرة، من عشر إلى عشرين دقيقة بحسب الاهتمام. ينسى أغراضه، يتشتت، ينهض عن كرسيه. ينتظر دوره في معظم الأحيان، لكن ليس دائما.

ما ليس من العمر: ألا ينهي مهمة أبدا ولو كانت ممتعة، وأن يفقد أدوات كل يوم، وأن تبلغ عنه المدرسة كل أسبوع، وألا يستطيع البقاء جالسا أثناء وجبة.

من تسع إلى اثنتي عشرة سنة

الطفل يستطيع العمل عشرين إلى ثلاثين دقيقة، ومراجعة ما كتبه قليلا، والتخطيط على المدى القصير. يبدأ بتنظيم نفسه بمفكرة، على نحو ناقص.

ما ليس من العمر: ألا يدون الواجبات أبدا، وألا يسلم عملا كاملا أبدا، وأن ينسى نصف التعليمات الشفوية، وأن يعاقب عدة مرات في الأسبوع بسبب المقاطعات.

الأسئلة الأربعة التي تفرز

منذ متى. الاضطراب لا يظهر فجأة في سن العاشرة: فحتى حين يرصد متأخرا، يظهر عادة منذ السنوات الأولى في المدرسة. ابحثوا عن العلامات قبل سن الثانية عشرة، واسألوا عن الروضة وبداية الابتدائي.

في كم سياق. البيت، المدرسة، الأنشطة، عند الآخرين. صورة موجودة في مكان واحد ليست اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه.

بأي أثر. العلامات، والعقوبات، والصداقات، وتقدير الذات، والحياة الأسرية. طفل شارد لكنه ينجح وله أصدقاء وهو بخير لا يحتاج إلى علاج.

بالقياس إلى ماذا. إلى أطفال في العمر نفسه والمستوى نفسه، لا إلى مثال أعلى ولا إلى أخ أهدأ.

ما يغيره الجواب

ثلاثة مآلات.

أداء يوافق العمر، في بيئة متطلبة. نقترح حينئذ جلستين إلى أربع جلسات للإعلام والتعديل، مع المدرسة عند الحاجة.

اضطراب فرط حركة وتشتت انتباه. ينطلق البرنامج، وتطرح مسألة الدواء مع طبيب.

شيء آخر في المقدمة. انظروا القسم 8.

4. الصورة السريرية

ما يصفه الوالدان

يصفان تكرارا. يجب أن نكرر عشر مرات، ينسى كل شيء، يفقد كل شيء، يبدأ ولا ينهي، يقاطع، لا يستقر، الواجبات تستغرق ساعتين لعشرين دقيقة عمل.

ويصفان شيئا يحيرهما: حين يحب، يصمد ثلاث ساعات. هذه الجملة تقال دائما تقريبا، وهي التي يجب شرحها أولا — انظروا القسم 5.

الجمل التي تتكرر: « يستطيع لو أراد »، « لا يمكننا أن نقضي حياتنا وراءه »، « المعلمون يقولون إنه ذكي لكنه لا يعمل »، و« بدأ يقول إنه لا يساوي شيئا ». والأخيرة هي الأهم.

ما يقوله الطفل

غالبا إنه لا يعرف لماذا. لا يستطيع أن يشرح لماذا لم يدون الواجبات، ولماذا أجاب قبل نهاية السؤال، ولماذا فقد كنزته. ليس لديه سبب، ويطلب منه سبب عدة مرات في اليوم.

كثير من هؤلاء الأطفال بنوا لأنفسهم تفسيرا: أنا لا أساوي شيئا، أنا غبي، أنا ثقيل. هذه أغلى نتائج الاضطراب، وتظهر مبكرا، وهي هدف علاجي قائم بذاته.

الأبعاد الثلاثة

تشتت الانتباه. صعوبة في إدامة الانتباه على ما ليس ممتعا فورا، وقابلية للتشتت، ونسيان، وضياع أشياء، وفوضى تنظيمية، وتجنب للمهام الطويلة، وأخطاء سهو. وهو البعد الأكثر ارتباطا بالأثر الدراسي والأكثر إفلاتا من الملاحظة، ولا سيما عند الفتيات.

فرط الحركة. التحرك، والنهوض، والجري، والتسلق، وكثرة الكلام، وعدم القدرة على اللعب بهدوء. يتناقص مع العمر، ويتحول غالبا إلى اضطراب داخلي.

الاندفاعية. الإجابة قبل النهاية، وعدم انتظار الدور، والمقاطعة، والتصرف دون تفكير، وتعريض النفس للخطر. وهو البعد الأكثر ارتباطا بالنزاعات والحوادث، والأغلى ثمنا اجتماعيا.

هذه الأبعاد الثلاثة لا تتنبأ بالشيء نفسه. دونوها منفصلة.

ما ليس هو الاضطراب

ليس عجزا انتباهيا بالمعنى الدقيق. الطفل يستطيع التركيز بشدة على ما يهمه. المشكلة هي التنظيم: توزيع الانتباه بحسب الأهمية لا بحسب الاهتمام.

ليس نقصا في الذكاء. يصادف الاضطراب في كل المستويات العقلية.

ليس نقصا في الإرادة. هذه أهم جملة في إبلاغ النتائج، ويجب إسنادها إلى النموذج لا إلى تأكيد مجرد.

ليس خطأ الوالدين. الممارسات التربوية تعدل تعبير الاضطراب؛ وهي لا تخلقه.

ما يفاقم الصورة

قلة النوم، التي تحاكي الاضطراب وتفاقمه. والشاشات في آخر النهار، لأنها تؤخر النوم ولأنها، بالتباين، تجعل المهام العادية أشق (القسم 36). والأيام بلا بنية. والبيئات الصاخبة. والمهام الطويلة غير المجزأة. وتراكم اللوم، الذي ينتج معارضة ثانوية.

علم الأوبئة، في رقمين مفيدين

يقدر انتشار الاضطراب لدى الأطفال بنحو 5 %، مع تباين مهم بحسب المعايير ومصادر المعلومات (Polanczyk وآخرون، 2014؛ Willcutt، 2012). ويتلقى الذكور التشخيص مرتين إلى ثلاث مرات أكثر من الإناث، ويعود هذا الفارق جزئيا إلى قصور في رصد الشكل المتشتت.

ويستمر الاضطراب إلى سن الرشد في نسبة مهمة من الحالات، بشكل معدل غالبا. وهذه حجة للعلاج المبكر، وهي أيضا سبب لعدم الوعد بالاختفاء.

5. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

نموذجان متكاملان، يشرحان للوالدين

هذا أجدى شرح في البرنامج، ويستغرق خمس عشرة دقيقة في الجلسة P2. وهو يجعل مفهوما ما حير الأسرة منذ سنوات.

النموذج التنفيذي. ما هو مصاب ليس معرفة القواعد، بل القدرة على تطبيقها في اللحظة المناسبة: كبح استجابة، والاحتفاظ بهدف في الذهن أثناء فعل شيء آخر، وتذكر الخطوة التالية، ومقاومة مشتت، وتقدير الزمن. وهذه هي الوظائف التنفيذية.

صيغة مفيدة: ليس اضطرابا في المعرفة، بل اضطراب في الفعل. الطفل يعرف ما يجب فعله؛ لكنه لا يفعله في اللحظة التي ينبغي فيها.

النموذج الدافعي. الطفل المصاب أكثر حساسية من غيره لتأخر المكافأة. عاقبة بعد أسبوع لا تصله؛ العاقبة نفسها بعد عشر دقائق تعمل. وهذا يفسر لماذا يصمد ثلاث ساعات على لعبة تعطي عائدا كل ثانية، ودقيقتين على تمرين لا يعطي شيئا قبل الغد. وهاتان الآليتان قابلتان للفصل، ولا توجدان عند كل الأطفال المصابين (Sonuga-Barke وآخرون، 2008): نتحقق، لكل طفل، مما تضيئه كل منهما من صعوباته.

ما يستلزمه هذان النموذجان

يعطيان المبادئ الأربعة للعمل في البيت، ويجب كتابتها مع الوالدين. ثلاثة منها تستعيد ثلاثة من التغييرات الأربعة المستهدفة في القسم 1: التنظيم في الخارج، والعواقب الفورية، وتقدير الذات. أما المبدأ الرابع، التجزئة، فهو قاعدة لتصميم المهام. وأما التغيير الرابع، المدرسة، فلا يعود إلى البيت: بل يعمل عليه في P11 وفي القسم 32.

نضع التنظيم في الخارج. لا في رأسه: في البيئة، في نقطة الاستعمال، أي في المكان الذي يجب أن يتم فيه الفعل. تذكير مرئي في المكان الذي يجب التصرف فيه خير من تعليمة مكررة.

نجعل العواقب فورية ومتكررة. لوحة تدفع في آخر الأسبوع هي لوحة لا تعمل هنا. اللوحة نفسها حين تدفع ثلاث مرات في اليوم تعمل.

نجزئ. مهام قصيرة، واستراحات مقررة، وخطوات مرئية.

نحمي تقدير الذات. لأنه يتعرض للهجوم يوميا، ولأن طفلا استسلم لم يعد يستجيب لأي ترتيب.

ما يشرحه النموذج للوالدين

لماذا يصمد على الألعاب. تعطيه اللعبة عائدا فوريا، وجدة مستمرة، وصعوبة معايرة. ليس هذا دليلا على أنه يستطيع، بل هو عرض للنموذج.

لماذا لا يفيد التكرار. التعليمة مفهومة، لكنها غير مبقاة. والتكرار بصوت أعلى لا يغير الذاكرة العاملة.

لماذا يفعل عكس ما قاله للتو. هو يعرف، لكنه لا يكبح.

لماذا لا يكاد يكون للعقوبات المؤجلة أثر. التأخير يضعف العاقبة.

لماذا يكون أفضل حين تكونان وراءه. أنتما إطاره الخارجي: فمن الخارج، تحتفظان بالهدف، وتذكران بالخطوة التالية، وتراقبان الوقت بدلا منه. وغرض البرنامج هو استبدال جزء من حضوركما بدعامات.

ما يستلزم النموذج عدم فعله

عدم استهداف الاستقلالية فورا. الطفل المصاب متأخر، بحسب تقدير سريري شائع (Barkley، 2015)، نحو سنتين أو ثلاث في الوظائف التنفيذية. ننتظر من طفل في العاشرة ما ننتظره من طفل في السابعة أو الثامنة.

عدم سحب الدعامات لأن الأمور تحسنت. الأمور تحسنت لأن الدعامات موجودة.

عدم الخلط بين البطء وسوء النية.

عدم الشرح مرة ثانية بصوت أعلى.

---