علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مهنيي الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع الأطفال والأسر، وإطارا إشرافيا. ولا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية. والمعايير التشخيصية فيه معاد صوغها بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: عد إلى الأدلة الأصلية لنصها الحرفي.

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل من 6 إلى 12 سنة: مزاج غاضب وسريع الانفعال، وسلوك مشاكس واستفزازي، وأحيانا روح انتقامية، حاضرة منذ ستة أشهر على الأقل، وأكثر تواترا مما يتوقع في هذا العمر، وذات أثر على الأسرة أو المدرسة أو الأقران.

النموذج المرجعي. تدريب المهارات الوالدية، الموصى به في الخط الأول لدى الطفل قبل المراهقة في التوصيات البريطانية (National Institute for Health and Care Excellence, 2013، محدثة في 2017) وفي أغلب المراجعات. ويقوم على نموذج الإكراه عند Patterson، وعلى التحليل الوظيفي للسلوك، وعلى البروتوكولات المقيمة لـ Forehand وMcMahon، وBarkley، وWebster-Stratton، وEyberg، وKazdin.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة مع الوالدين، مدة كل 50 دقيقة، أسبوعية ثم متباعدة؛ وست جلسات مع الطفل، متخللة ابتداء من الجلسة الوالدية السادسة؛ وجلستا تثبيت بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر. واثنتا عشرة جلسة والدية هي الحد الأعلى للجرعة المقيمة: التجارب تستعمل من ثماني إلى ست عشرة جلسة، وما يهم ليس عددها بل كمية التمرين المنجز فعلا في الجلسة.

الآلية المستهدفة. ليست الطاعة، بل أربعة تغيرات: إخراج الأسرة من دورة الإكراه، وجعل انتباه الوالدين مرهونا بالسلوك المرغوب بدل السلوك المزعج، وجعل التعليمات متوقعة وقابلة للتنفيذ، وإعادة مكان إلى الطفل يحصل فيه شيئا غير الصراع.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
P1	جمع، تفريق، تحري العنف	تحليل وظيفي مبتدأ
P2	دورة الإكراه واللحظة المخصصة	لحظة مخصصة مرسخة
P3	الانتباه التفاضلي	ثلاثة سلوكات ينتبه إليها
P4	التعليمات الفعالة	تعليمات معادة الصياغة ومتمرن عليها
P5	النتائج المتوقعة	نتيجتان مختارتان
P6	سحب الانتباه والوقت المستقطع	إجراء مكتوب ومتمرن عليه
P7	لوحة النقاط	لوحة مبنية مع الطفل
P8	اللحظات عالية الخطورة	لحظة عولجت من أولها إلى آخرها
P9	في الخارج، وأمام الآخرين	خطة خروج مكتوبة
P10	الإخوة والزوجان الوالدان	اتفاق والدي مكتوب
P11	المدرسة	ورقة تواصل قائمة
P12	حصيلة، خطة، الوقاية من الانتكاس	خطة كتبها الوالدان

ما تحمله الأسرة معها. سبع أوراق قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 37 وقابلة للتنزيل من هذه الصفحة: سجلي، لحظتنا المخصصة، ما ألاحظه، تعليماتي، ما يتبع، لوحة النقاط، خطتنا.

ما يميز هذا البرنامج عن إرشاد والدي عام. النصائح التربوية لا تغير اضطرابا معارضا مستقرا: ما ينتج الأثر هو التدريب المبنين، والتمرين في الجلسة مع الابن نفسه، والسجل المرقم بين الجلسات. والبرنامج الذي يقتصر على شرح ما ينبغي فعله للوالدين هو استشارة لطيفة بلا نتيجة.

2. قبل أن تبدأ

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين، والأطباء النفسيين، وأطباء نفس الطفل، والمعالجين النفسيين، والممرضين المختصين، والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي للطفل. وهو يفترض أنك تعرف كيف تدير مقابلة تشخيصية مع طفل ووالديه، وأنك تعرف الصور النمائية التي يجب استبعادها، وأنك تعرف كيف ترصد وضع خطر وتبلغ عنه.

وهو ليس موجها إلى الوالدين. فهو يتضمن الإجراءات والعتبات ومعايير عدم الاستجابة والاحتياطات، وسيقرأ فيه أحد الوالدين قبل كل شيء قائمة بما لا يفعله — وهو عكس الأثر المطلوب في الجلسة تماما.

السؤال المسبق: هل هو فعلا اضطراب تحد معارض؟

هذا أهم قرار في هذا الدليل، ويتخذ في الجلسة P1.

هذا البرنامج يعالج اضطراب التحدي المعارض، أي مجموعة دائمة من نوبات الغضب والرفض والاستفزاز تتجاوز ما يتوقع في هذا العمر وتؤثر في حياة الطفل.

وهو لا يعالج معارضة العمر. فطفل في السادسة يجادل ويختبر ويرفض أحيانا إنما يؤدي عمله كطفل في السادسة. والقسم 3 يعطي المعالم، وهو ليس مقدمة: إنه أداة فرز.

وهو لا يعالج معارضة موضعية. فطفل لا يعارض إلا في المدرسة، أو إلا مع بالغ واحد، أو إلا في الواجبات، يستدعي البحث عن شيء آخر: اضطراب تعلم، أو نزاع محدد، أو تنمر، أو علاقة خاصة. واضطراب المعارضة نادرا ما ينحصر في سياق واحد، لكنه حين ينحصر، فذلك يوجه.

وهو لا يعالج الصور الأربع التي يجب استبعادها أولا: اضطراب نقص الانتباه مع أو دون فرط الحركة، واضطراب اللغة، واضطراب طيف التوحد، ونتائج سياق سوء معاملة أو عنف. هذه الأربع شائعة، وتقدم بالشكوى نفسها، وثلاث منها تتفاقم إن طبق عليها برنامج انضباط دون التعرف عليها. والقسمان 8 و9 مخصصان لها، وهما ليسا اختياريين.

وهو لا يعالج اضطراب سلوك مستقرا. سرقات، وقسوة، وحرائق، واعتداءات خطيرة، وهروب متكرر: الصورة تتغير، والإنذار يتغير، والرعاية تتجاوز هذا الدليل. انظر القسم 8.

ما ليس هذا البرنامج

ليس طريقة لتحصيل الطاعة. فالهدف ليس طفلا يطيع في كل شيء، بل أسرة تخرج من طريقة عمل يحصل فيها كل ما يريده بأن يعلو على الآخر.

وليس علاجا للطفل وحده. فعند الطفل قبل المراهقة، البرامج المتمركزة حول الوالدين تتفوق على تلك المتمركزة حول الطفل وحده، والجمع بينهما يتفوق قليلا بعد. وست جلسات مع الطفل مقررة هنا، وهي تأتي لاحقا.

وليس علاجا دوائيا، ولا يطلب واحدا. فلا يوجد دواء لاضطراب المعارضة: انظر القسم 35.

وليس عملا على ماضي الوالدين. فتاريخهما يهم، وكثيرا ما يفسر ردود أفعالهما، وقد يبرر عملا خاصا — لكنه ليس رافعة هذا البرنامج، وإقحامه هنا يضيع وقت الطفل.

كيف تستعمله

اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 5 و9 و30 و31: دورة الإكراه، وتحري العنف، وإدارة التمرين في الجلسة، وإدارة الوقت المستقطع. فهذه المواضع الأربعة هي التي يخطأ فيها.

وكل جلسة موصوفة بالهيكل نفسه: الهدف، والسير في خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

وتنبيه خاص بهذا العلاج. تسوء السلوكات غالبا أسبوعا أو أسبوعين حين يكف الوالدان عن الرضوخ: هذا هو ذروة الانطفاء، وهو متوقع، وهو يدفع الأسر التي لم تره آتيا إلى الانسحاب. والتنبيه هنا ليس مجاملة، بل مكون من مكونات العلاج.

3. ما هو طبيعي، بحسب العمر

العمل الأول ليس أن نعالج، بل أن نعرف هل ينبغي أن نعالج. فنوبات الغضب والرفض والمساومة تنتمي إلى النمو، وجزء من الاستشارات بسبب المعارضة يخص أطفالا بخير ووالدين منهكين.

من ثلاث إلى خمس سنوات

نوبات الغضب متواترة، يومية عند كثير من الأطفال، وتدوم دقائق. والرفض ضخم وقليل الحجج. والطفل يختبر الحدود بصورة متكررة، لأن هكذا يتعلم أين هي.

ما ليس من العمر: نوبات تتجاوز عشرين دقيقة، مرات عدة في اليوم، مع تخريب أو اعتداء، أو طفل لا يهدأ أبدا.

من ست إلى ثماني سنوات

يتراجع تواتر نوبات الغضب بوضوح. ويجادل الطفل أكثر، ويحتج، ويجد الثغرة — وهذا تقدم معرفي لا تفاقم. ويعترض على القواعد التي يراها ظالمة، خصوصا بين الإخوة.

ما ليس من العمر: نوبات يومية لا تهدأ، ورفض منهجي للطلبات العادية، وعدوانية جسدية تجاه البالغين، أو طفل يبدو باحثا عن الصراع.

من تسع إلى اثنتي عشرة سنة

تصير المعارضة لفظية وانتقائية: تستهدف أحد الوالدين دون الآخر، ومجالات محددة، ولحظات محددة. ويعرف الطفل التفاوض ويحتمل الرفض أفضل. والاستفزازات موجودة، وهي غالبا اختبار لثبات البالغ.

ما ليس من العمر: الحقد الدائم، والبحث المتكرر عن خطأ الآخرين، والانتقام، والاعتداء، وفكرة أنه يعامل بظلم على الدوام.

الأسئلة الأربعة التي تفرز

التواتر. كم مرة في اليوم، وكم يوما في الأسبوع؟ الاضطراب يعد، لا يروى.

الشدة والمدة. كم تدوم نوبة الغضب، وكيف تنتهي؟ هل ثمة أضرار، أو ضرب، أو إصابات؟

عدد السياقات. في البيت، وفي المدرسة، وعند الآخرين، وفي الأنشطة؟ السلوك الحاضر في كل مكان ليس له المعنى نفسه الذي لسلوك حاضر في مكان واحد.

الأثر الوظيفي. هل للطفل أصدقاء؟ هل يستبعد من أنشطة؟ هل ترفض الأسرة دعوات؟ هل يتشاجر الوالدان بشأن ذلك؟ هل يعاني أحد — ومن؟

ما تغيره الإجابة

ثلاثة مخارج، ويجب الاختيار في الجلسة P1.

معارضة العمر، في أسرة منهكة. جلستان إلى أربع من الإرشاد تكفي غالبا: نشرح، ونطمئن، ونعدل شيئين أو ثلاثة، ونعيد الموعد. وإطلاق اثنتي عشرة جلسة هنا سيكون خطأ — فذلك يحول طفلا عاديا إلى طفل ذي مشكلة.

اضطراب معارضة مكتمل. يطلق البرنامج.

شيء آخر في المقدمة. انظر القسمين 8 و9.

4. الصورة السريرية

ما يصفه الوالدان

يصفان يوما. الاستيقاظ، واللباس، والفطور، والخروج، وقد وقعت ثلاثة نزاعات. ثم العودة من المدرسة، والواجبات، والشاشة، والوجبة، والنوم. يقولان «كل شيء معركة»، وهذا حرفيا صحيح في الغالب.

ويصفان أيضا ما يفاجئهما: الطفل ساحر مع الآخرين، والمدرسة لا تبلغ عن شيء، والجدة لا تجد أي مشكلة. وهذا التنافر يجعلهما يشكان في نفسيهما، وهو أول ما يجب شرحه — انظر القسم 5.

والعبارات المتكررة: «يفعل ذلك عمدا»، «يعرف تماما ما يفعل»، «معي أسوأ منه مع أبيه»، «لم يعد لدي صبر»، و«لم أعد أطيقه» — وهذه الأخيرة تقال بخجل، وتستقبل بلا تعليق.

ما يقوله الطفل

قليلا، غالبا. وحين يتكلم يصف ظلما: يتهم دائما، وأخوه لا يعاقب أبدا، ووالداه يصرخان طوال الوقت. ولا يصف نفسه معارضا تقريبا أبدا؛ بل يصف نفسه مستجيبا.

ويجب سماع ذلك بجدية، لسببين. الأول سريري: وصفه لمجرى الأمور دقيق في الغالب، ويغذي التحليل الوظيفي. والثاني تكتيكي: الطفل الذي يظن أن الناس جاؤوا ليصححوه لن يشارك.

أبعاد الاضطراب الثلاثة

المزاج الغاضب وسريع الانفعال. الطفل يغضب سريعا، وسريع التأثر، وينزعج بسهولة. وهو البعد الأوثق ارتباطا بالتطور نحو القلق والاكتئاب، وهو الذي يستهان به حين ينظر إلى السلوك.

السلوك المشاكس والاستفزازي. يجادل البالغين، ويرفض الامتثال، ويضايق عمدا، ويحمل الآخرين مسؤولية أخطائه. وهو البعد الأظهر والأوثق ارتباطا بالتطور نحو اضطراب السلوك.

الروح الانتقامية. الحقد، والانتقام. نادر لكنه مفيد، ومرتبط غالبا بالشدة.

وهذه الأبعاد الثلاثة لا تتنبأ بالشيء نفسه. دونها منفصلة.

أين يتجلى الاضطراب

النقطة المهمة: الشدة تقاس بعدد السياقات. فالطفل الذي لا يعارض إلا في البيت يستدعي عملا أسريا. والطفل الذي يعارض في البيت وفي المدرسة صورته أثقل وإنذاره أسوأ. والطفل الذي يعارض في كل مكان ومع الجميع يستدعي رعاية موسعة.

وملاحظة يجب قولها للوالدين: كون الطفل ينضبط في مكان آخر ليس دليلا على أنه يستطيع الانضباط في البيت. إنه يعني أن الاقترانات ليست هي نفسها، وذلك بالضبط ما سنغيره.

ما يبقي الاضطراب

هذا هو قلب النموذج، وهو ما يهاجمه العلاج. خمس آليات، كلها قابلة للتناول.

دورة الإكراه. موصوفة في القسم التالي. وهي الآلية الرئيسية.

الانتباه الوالدي الذي صار مرهونا بالمشكلة. السلوك المزعج يحصل انتباها فوريا؛ والسلوك العادي لا يحصل شيئا. والطفل الذي يتلقى ثلاثين تفاعلا في اليوم منها ثمانية وعشرون عتاب، يتعلم جيدا جدا أين يجد البالغ.

التعليمات المستحيلة الاتباع. كثيرة جدا، ومصوغة سؤالا، ومعطاة من بعيد، ومتراكمة، وبلا مهلة، ولا يتبعها شيء. وجزء كبير من «الرفض» مشكلة تعليمات لا مشكلة طاعة.

عدم ثبات النتائج. ما يمنع اليوم يتسامح فيه غدا. وعدم الثبات لا ينتج معارضة أقل من الصرامة الثابتة: بل ينتج أكثر، وأشد مقاومة.

إنهاك الوالدين. هو نتيجة، ويصير سببا: الوالد المنهك يرضخ أسرع، ويصرخ أسرع، ولم تعد له لحظة لطيفة مع ابنه. ومعالجته جزء من العلاج.

الوبائيات، في رقمين مفيدين

يقع انتشار اضطراب المعارضة حول 3 % لدى الأطفال، بتقديرات تتراوح من 1 إلى 11 % بحسب التعريفات والفئات المدروسة. وهو أكثر شيوعا قليلا لدى الذكور قبل المراهقة، وهذا الفارق يتلاشى بعدها.

وهو أشيع أسباب الاستشارة في طب نفس الطفل، ويسبق كثيرا اضطرابات أخرى: البعد سريع الانفعال يتنبأ بالقلق والاكتئاب، والبعد الاستفزازي يتنبأ باضطراب السلوك. فالعلاج المبكر إذن له معنى، وهذه حجة تقدم للوالدين.

5. دورة الإكراه: النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

ما وصفه Patterson

أنفع نموذج في هذا الدليل، وهو الذي يجب شرحه للوالدين في الجلسة P2، برسم. وهو أجدى شرح في البرنامج، لأنه يجعل كل ما سيأتي مقبولا ومفهوما.

المتتالية هي نفسها دائما. يطلب الوالد شيئا غير سار للطفل. يرفض الطفل، ويصرخ، ويعارض. يلح الوالد، ويرفع الصوت. يرتفع الطفل أكثر. وفي لحظة ما، يرضخ أحدهما.

فإن رضخ الوالد، تعلم الطفل أن التصعيد ينفع. وإن رضخ الطفل بعد صراخ الوالد، تعلم الوالد أن الصراخ ينفع. وفي الحالتين تنتهي الحادثة براحة فورية، وتلك الراحة تعزز ما جرى للتو.

إنه تعلم بالتعزيز السلبي، من الطرفين. لم يرد أحد هذا. ولا أحد مذنب. وهو قابل للتغيير تماما.

لماذا يغير هذا الشرح كل شيء

لأن الوالدين يصلان بنظرية: ابنهما هكذا، أو هما والدان سيئان. والنظريتان تعطلان العلاج — الأولى لأنها تجعل الفعل عديم الجدوى، والثانية لأنها تجعله مخجلا.

ونموذج الإكراه يستبدل بهاتين نظرية ثالثة، ميزتها أنها دقيقة: متتالية قد ترسخت، وهي تبقي نفسها بنفسها، وتنفك بالآليات نفسها التي رسختها.

قل ذلك بهذه الكلمات، وارسمه: «لم تصنعا هذه المشكلة. سقطتما فيها، كما يسقط فيها الجميع تقريبا، وسنخرج منها بتغيير ما يحدث في العشر ثوان التي تلي طلبا.»

الصور الأربع التي ستراها

التصعيد الكلاسيكي. طلب، رفض، إلحاح، صراخ، رضوخ الوالد. الأشيع.

الرضوخ الاستباقي. لم يعد الوالد يطلب، لأنه يعرف كيف سينتهي الأمر. فتصير المعارضة غير مرئية: قد ربحت قبل أن تبدأ. وهي أصعب الصور رصدا، ويجب البحث عنها بسؤال: ما الذي لم يعد الوالدان يطلبانه.

التصعيد حتى العقاب. يصعد الوالد إلى عقوبة غير متناسبة، غير قابلة للتطبيق غالبا، يتبعها أحيانا شعور بالذنب يلغيها. فيتعلم الطفل أن العقوبات لا تصمد.

التناوب بين الوالدين. أحدهما يرضخ والآخر يعاقب. فيتعلم الطفل إلى من يتوجه. انظر الجلسة P10.

ما يقتضيه النموذج من فعل

جعل الانتباه غير مرهون بالصراع. هذا معنى اللحظة المخصصة (P2) والانتباه التفاضلي (P3).

جعل الطلب قابلا للتنفيذ. هذا معنى التعليمات الفعالة (P4).

جعل ما يتبع متوقعا. هذا معنى النتائج (P5) والوقت المستقطع (P6).

إعطاء طريق يعود بأكثر مما يعود به الصراع. هذا معنى لوحة النقاط (P7).

ما يقتضيه النموذج من ترك

لا تبدأ بالانضباط. هذا أشيع الأخطاء، وهو يفشل: أسرة يعطى لها وقت مستقطع قبل إعادة بناء شيء من العلاقة لن تطبقه، أو ستطبقه في غضب. وترتيب البرنامج ليس اعتباطيا.

لا تبحث عن السبب العميق قبل تغيير المتتالية. ثمة غالبا شيء يجب فهمه. لكن الترتيب معكوس لما يظن: تفهم الأمور أفضل حين يصير البيت صالحا للعيش.

لا تجعل الطفل المريض الرئيسي. فعند الطفل قبل المراهقة، ما ينجح يمر عبر الوالدين. وقول ذلك بوضوح في P1 يوفر سوء فهم يكلف ثلاث جلسات.

لا ترسخ برنامج انضباط قبل استبعاد العنف. هذا هو الخطأ الوحيد في هذا الدليل الذي قد يضر بالطفل.

---