العرات ومتلازمة توريت: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العلاج السلوكي للطفل أو المراهق أو البالغ، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية، ولا محل الفحص الطبي الذي يجب أن يسبق أي تشخيص لاضطراب عرات. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لأسرهم: إن كنت أنت أو طفلك في خطر، أو إن كانت هناك أفكار انتحارية، أو إن ظهرت حركات بشكل مفاجئ مع علامات عصبية أخرى، فاتصل دون انتظار بخدمات الطوارئ في بلدك.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. عرات مستمرة — متلازمة توريت، أو اضطراب عرات حركية أو صوتية مستمر — عند الطفل ابتداء من سن الثامنة أو التاسعة، وعند المراهق والبالغ، حين تسبب العرات إعاقة أو ألما أو معاناة أو صعوبات اجتماعية أو مدرسية أو مهنية، وحين يرغب الشخص نفسه في العمل عليها.

النموذج المرجعي. التدخل السلوكي الشامل للعرات، المشتق من عكس العادة، والمقيم في تجربتين مضبوطتين كبيرتين عند الطفل وعند البالغ (Piacentini وآخرون، 2010؛ Wilhelm وآخرون، 2012)، والموصى به كخط أول في الإرشادات الأوروبية والأمريكية (Andrén وآخرون، 2022؛ Pringsheim وآخرون، 2019). أما التعرض مع منع الاستجابة، الذي جاء بمستوى عكس العادة نفسه في تجربة مقارنة (Verdellen وآخرون، 2004)، فيعرض هنا كبديل.

الشكل. عشر جلسات مدة كل منها 60 دقيقة — والأوليان من 75 إلى 90 دقيقة — أسبوعية حتى الجلسة 7، ثم كل خمسة عشر يوما. وثلاث جلسات متابعة شهرية لمن استجاب. أما بالنسبة للقاصرين فيشارك الوالدان في جزء من كل جلسة، وفي بعض الجلسات كاملة.

الآلية المستهدفة. ليس إلغاء العرات، بل إعادة قدر من الإمساك بها إلى الشخص: أن يلتقط اللحظة التي تتهيأ فيها العرة، وأن يقابلها بحركة غير متوافقة معها حتى تمر الرغبة، وأن يغير ما يبقي العرات أو يفاقمها من حوله دون أن يراه أحد.

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 40. للطفل والمراهق: عراتي، أرى عرتي قادمة، استجابتي المنافسة، أين ومتى وماذا يحدث بعد ذلك، خطتي لما بعد. للوالدين: ركن الوالدين. للمعلم: صفحة للمعلم. للبالغ: دفتر عملي، ومواقفي وخطتي.

ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. القرار الأول قد يكون ألا يعالج شيء، لأن المسار الطبيعي غالبا ما يكون مواتيا. والاضطراب له أساس عصبي، ومع ذلك فالعلاج من الخط الأول سلوكي، وهو ما ينبغي شرحه للجميع. وجلسة كاملة مخصصة للصف والرفاق والسخرية.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم واتخاذ القرار	قياسات البداية، وقرار مكتوب بالعلاج أو الانتظار
2	فهم العرات وترتيبها	سلم العرات، وبرنامج التشجيع مركب
3	رؤية العرة الأولى قادمة	العرة موصوفة، والإشارة ملتقطة، والرصد ناجح في الجلسة
4	الاستجابة المنافسة، ومن يساعد	الاستجابة مختارة وممارسة، ودور القريب متفق عليه
5	ما يحيط بالعرات	تغييران في السياق، والعرة الثانية بدأت
6	الاسترخاء، والعرة التالية	التنفس ممارس، والعرة الثالثة بدأت
7	المدرسة والعمل والآخرون	صفحة للمعلم، ورد على السخرية معد
8	العمل وحده	عرة عالجها الشخص بنفسه
9	حين تتغير العرات	سلوك مكتوب أمام عرة جديدة أو أمام موجة
10	الحصيلة والوقاية من الانتكاس	القياسات معادة، وخطة مكتوبة، وجلسات متابعة محددة

2. قبل البدء

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين وأطباء نفس الأطفال وأخصائيي علم النفس العصبي والمعالجين النفسيين والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي. وهو يفترض أن تعرف كيف تلاحظ سلوكا بدقة، وأن تجري تحليلا وظيفيا، وأن تعمل مع الوالدين، ومع المدرسة عند الاقتضاء.

وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لمقربيهم. فهو يتضمن عناصر — تشخيصا تفريقيا ومخاطر ومآلا — تقال للأسرة بطريقة أخرى.

القرارات الأربعة السابقة

هل وضع التشخيص، وهل فحص طبيب الشخص؟ تشخيص اضطراب العرات سريري، لكنه يفترض استبعاد سبب عصبي أو طبي، وبخاصة حين تكون الصورة غير نمطية. القسم 10.

هل العرات تعيق الشخص نفسه؟ لا والديه، ولا معلمه، ولا أنت. كثير من العرات، وخاصة عند الطفل، لا تعيق إلا من ينظر إليها. القسم 15.

هل هناك شيء آخر في المقدمة؟ في جزء كبير من الحالات يكون اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه أو الوسواس القهري أو القلق أو الاكتئاب أثقل من العرات. ويعالج أولا ما يكلف أكثر. القسم 11.

هل يستطيع الشخص أن يتدرب بين الجلسات؟ يقوم العلاج على ممارسة يومية. والطفل الصغير جدا، والأسرة غير المنظمة، والبالغ في أزمة، ليسوا في وضع يسمح بذلك، ومن الأفضل معرفة ذلك مسبقا.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج العرات المؤقتة عند طفل صغير لا يعاني منها. يكفي الإعلام والانتظار اليقظ. القسم 3.

لا يعالج كما هو الحركات الشبيهة بالعرات ذات البداية المفاجئة. فهي تعود إلى مقاربة الاضطرابات العصبية الوظيفية، مع طبيب أعصاب. القسمان 3 و37.

لا يعالج النمطيات الحركية ولا السلوكيات التكرارية المتمركزة على الجسم.

ولا يعالج وحده وسواسا قهريا أو اضطراب فرط حركة مصاحبا. فلكل منهما دليله: علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج، وعلاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى الطفل: دليل المعالج، وعلاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى البالغين: دليل المعالج.

كيف يستعمل

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى، وبخاصة الأقسام 5 و8 و30 و31 و32: الإحساس المنذر، والنموذج، والوعي بالعرة، والاستجابة المنافسة، وسياق العرات. هذه هي المواضع الخمسة التي ينجح فيها العلاج أو يفشل.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على مراحل، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. أما التكييفات حسب العمر فمشار إليها في الجلسات حين تكون مهمة، ومجمعة في القسم 36.

ثلاثة تنبيهات خاصة بسبب الاستشارة هذا.

العرات تتقلب، بعلاج أو بدونه. تأتي وتذهب في موجات، وتغير شكلها، وتختفي وتعود. أسبوع أفضل لا يثبت أن العلاج ناجح؛ وأسبوع أسوأ لا يثبت أنه فاشل. يحكم على مدى عدة أسابيع، وبقياسات.

العلاج لا يطلب إخفاء العرات. بل يعطي وسيلة للتعامل معها حين يشاء الشخص ذلك. والطفل الذي يفهم أن عراته عيب سيكون أسوأ حالا، حتى لو قلت عراته.

سيكون عليك أن تلاحظ عرات دون أن ترد عليها. فخلال الجلسات ستحدث عرات، صوتية أحيانا، وبذيئة أحيانا. حيادك نموذج للوالدين، وهو أمر يتدرب عليه.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

1. العرات المؤقتة في الطفولة

ما تلاحظه. عند طفل في سن المدرسة، رمش بالعينين، أو تكشيرة، أو شخير بالأنف، أو تنحنح، ظهرت منذ بضعة أسابيع أو بضعة أشهر. وأحيانا عدة عرات تتعاقب.

ما يوجه. مدة تقل عن سنة، وغياب الإعاقة بالنسبة للطفل، ونمو عادي في سائر الجوانب. وهذه العرات شائعة: ففي تحليل بعدي، كان اضطراب العرات العابر أكثر اضطرابات العرات شيوعا عند الطفل (Knight وآخرون، 2012).

ما يترتب على ذلك. إعلام الوالدين، ونصائح لعدم تركيز الانتباه على العرات، وإعادة تقييم إن استمرت أو إن صارت تعيق. لا علاج سلوكي منهجي.

2. العرات المستمرة ومتلازمة توريت

ما تلاحظه. عرات موجودة منذ أكثر من سنة، ظهرت في الطفولة، تتقلب وتغير شكلها. عرات حركية وحدها أو صوتية وحدها في اضطراب العرات المستمر؛ والنوعان معا، في لحظة ما من المسار، في متلازمة توريت.

ما يوجه. المدة، وسن البداية، والتقلب، وإمكانية كبح العرات مؤقتا، وغالبا إحساس يسبقها.

ما يترتب على ذلك. هذا هو استطباب هذا البرنامج حين تعيق العرات الشخص.

3. الحركات الشبيهة بالعرات ذات البداية المفاجئة

ما تلاحظه. عند مراهق أو شاب، وهي في الغالب الأعم فتاة أو امرأة شابة، حركات وأصوات معقدة ظهرت في بضع ساعات أو بضعة أيام، وكانت شديدة منذ البداية، وغالبا مع كلمات أو جمل، وكثيرا ما تأتي بعد التعرض لمقاطع فيديو عن العرات على شبكات التواصل، دون أن يوجد هذا التعرض عند الجميع. وقد وصفت هذه الصورة بأعداد كبيرة خلال جائحة كوفيد-19 (Pringsheim وآخرون، 2021).

ما يترتب على ذلك. تقييم عصبي، ورعاية خاصة بالاضطرابات العصبية الوظيفية. وبروتوكول هذا الدليل لا ينطبق كما هو. القسمان 10 و37.

4. النمطيات الحركية والأفعال القهرية

ما تلاحظه. حركات تكرارية من طبيعة أخرى: إيقاعية وباكرة جدا في النمطيات، ومسبوقة بفكرة أو بخوف في الأفعال القهرية.

ما يترتب على ذلك. رعاية من نوع آخر. والعرات والأفعال القهرية تتعايش كثيرا، والحد بينهما غامض أحيانا. القسم 10.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

سبب عصبي أو طبي. مرض عصبي، أو رض في الرأس، أو عدوى، أو أثر دواء أو مادة. هذا دور الطبيب، وهو أكثر احتمالا حين تبدأ العرات في سن الرشد.

حركات غير طبيعية من طبيعة أخرى. القسم 10.

سبب موضعي. فالطفل الذي يشخر بأنفه أو يتنحنح قد يكون مصابا بالتهاب الأنف؛ والطفل الذي يرمش بعينيه قد يكون مصابا بالتهاب الملتحمة أو باضطراب في الرؤية. والعكس صحيح أيضا: فكثير من العرات الصوتية عولجت أشهرا على أنها حساسية.

أسئلة الفرز الثلاثة

«منذ متى، وكيف حدث ذلك؟» يفصل بين العرة المؤقتة، والاضطراب المستمر، والبداية المفاجئة التي توجه إلى شيء آخر.

«هل تحس بشيء قبلها مباشرة؟» يبحث عن الإحساس المنذر، الذي يوجه نحو عرة، والذي سيكون نقطة ارتكاز العلاج.

«ما الذي يمنعك هذا من فعله؟» يفصل بين إعاقة الشخص نفسه وإعاقة من حوله. وهو الذي يقرر إن كان العلاج لازما.

4. العرات، كما تلاحظ

التعريف

العرة حركة أو صوت مفاجئ وسريع ومتكرر وغير إيقاعي. وهي تشبه حركة عادية — رمش العينين، هز الكتفين، التنحنح — لكنها تحدث في غير موضعها وتتكرر.

الأشكال

العرات الحركية البسيطة. رمش، وتكشيرات، وحركات في العينين أو الأنف أو الفم، ونفضات للرأس، وهز للكتفين، وتقلصات بطنية. وهي الأكثر شيوعا، والأولى ظهورا في الغالب دائما.

العرات الحركية المعقدة. متتاليات أطول قد تبدو مقصودة: لمس شيء أو شخص، والقفز، والدوران حول النفس، وضرب النفس، وتقليد حركة، وأداء إشارة فاحشة.

العرات الصوتية البسيطة. شخير بالأنف، وتنحنح، وسعال، وتذمر، وصراخ، وصفير.

العرات الصوتية المعقدة. مقاطع أو كلمات أو جمل؛ وتكرار كلام الآخرين أو كلام النفس؛ وفي أقلية من الحالات، كلمات بذيئة أو غير مقبولة اجتماعيا. وفي سلسلة كبيرة من المرضى المحولين إلى مراكز متخصصة، حدثت البذاءة اللاإرادية خلال الحياة عند 19% من الفتيان والرجال وعند 15% من الفتيات والنساء، في سن الحادية عشرة وسطيا، أي بعد خمس سنوات من بداية العرات؛ أما الظواهر البذيئة، كلمات وحركات معا، فكانت تخص مريضا واحدا من كل خمسة تقريبا (Freeman وآخرون، 2009). ومع ذلك فهذه هي الصورة الوحيدة التي يملكها معظم الناس عن هذه المتلازمة.

ما يميزها

إنها تتقلب. في التواتر والشدة والشكل، على مدى أيام وأسابيع وأشهر. تختفي عرة، وتحل أخرى محلها. هذه هي القاعدة، لا علامة فشل.

تبدأ غالبا من الوجه ثم تمتد، بصورة غير ثابتة، إلى العنق والكتفين والجذع والأطراف.

يمكن كبحها لبعض الوقت. بثمن من الجهد، ومن توتر يتصاعد، ومن انتباه ينصرف عما يفعله الشخص. وهذا لا يعني أنها إرادية.

تتغير بحسب السياق. فإلى جانب أساسها العصبي، يعدل تعبيرها بشكل منهجي بعوامل سياقية (Conelea وWoods، 2008). وفي الممارسة يصف الناس غالبا زيادة مع التعب والضغط والحماس والملل، وحين يتحدث عنها، ونقصانا أثناء نشاط يستغرقهم.

تنقص بوضوح أثناء النوم، دون أن تختفي دائما.

5. الإحساس المنذر

ما هو

إحساس مزعج يسبق العرة: حكة، أو ضغط، أو توتر، أو وخز، أو شعور بنقص أو بعدم اكتمال، موضعه غالبا في المنطقة التي ستحدث فيها العرة. والعرة تريحه، لوقت قصير.

ما نعرفه

إنه شائع جدا عند المراهق والبالغ. ففي سلسلة من 135 شخصا تتراوح أعمارهم بين 8 و71 سنة ولديهم اضطراب عرات، أبلغ 93% عن رغبات منذرة، ووصفت الأغلبية الساحقة ارتياحا بعد العرة (Leckman وآخرون، 1993). وهي عينة سريرية، لا تقدير سكاني.

وصفه أصعب عند الطفل الصغير. فمقياس قياس الرغبات المنذرة لم تكن له خصائص مرضية في سن العاشرة وما دونها (Woods وآخرون، 2005). وهذا لا يعني أن الإحساس غائب، بل أنه لا يمكن الاعتماد على وصفه.

الارتياح يعزز العرة. المعطيات التجريبية تسير في اتجاه تعزيز سلبي: فالرغبة تتصاعد حين تكبح العرة وتنخفض حين تؤدى (Capriotti وآخرون، 2014). وهذا هو المحرك الذي يستهدفه العلاج.

لماذا هو نقطة ارتكاز العلاج

لأنه إشارة. فإن أحس الشخص بالعرة قادمة، أمكنه أن يتصرف قبل حدوثها. وهذا هو موضوع الوعي بالعرة والاستجابة المنافسة.

ولأنه إحساس يستهلك نفسه. فإن صمد الشخص دون أن يؤدي العرة، انتهت الرغبة إلى الانخفاض، وهي تنخفض أسرع مع التكرار: فخلال التعرض مع منع الاستجابة، تقل شدة الأحاسيس في أثناء الجلسة ومن جلسة إلى أخرى (Verdellen وآخرون، 2008).

ولأنه يفسر ما لا يفهمه أحد. لماذا «يجب» أن تخرج العرة، ولماذا كبحها منهك، ولماذا لا يجدي قول «توقف» شيئا.

---