1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto expuesto, en el mes anterior, a un acontecimiento traumático en sentido estricto: una muerte, una amenaza de muerte, una lesión grave o violencias sexuales, vividas, presenciadas, o conocidas cuando afectan a un allegado. Los contactos de vigilancia se dirigen a todas las personas expuestas que le derivan; el protocolo breve, a las que presentan un trastorno de estrés agudo, o síntomas importantes que no disminuyen (sección 10).
Modelo de referencia. Una atención escalonada. Para todos, primeros auxilios psicológicos, es decir, una ayuda humana, práctica y no intrusiva, centrada en la seguridad, las necesidades y el vínculo (Organización Mundial de la Salud y cols., 2011), y una vigilancia activa, es decir, contactos programados que siguen la evolución de los síntomas sin tratarlos (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Para aquellos en quienes los síntomas siguen siendo marcados, una terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma, breve, construida sobre los ensayos de Bryant y sus colaboradores (sección 11).
Formato. El programa comprende dos tipos de encuentros, con nombres distintos porque no tienen la misma función. Los contactos son la vigilancia activa, para todas las personas seguidas: tres encuentros de 45 a 60 minutos, desde la derivación, después entre el décimo y el decimoctavo día, y después entre el vigésimo octavo y el trigésimo quinto día; los dos últimos pueden hacerse por teléfono. Las sesiones son el protocolo breve, para las personas que lo necesitan: como máximo cinco sesiones semanales de 90 minutos después del contacto 2, cuatro si el criterio de respuesta se alcanza en la cuarta (sección 22); la sesión que cae hacia la cuarta semana hace las veces de contacto 3. En total: tres contactos y una llamada tres meses después del acontecimiento para las personas que solo están en vigilancia; dos contactos, cinco sesiones como máximo y tres sesiones de recuerdo, al cabo de uno, tres y seis meses, para las que reciben el protocolo.
Mecanismo buscado. Dejar actuar la recuperación natural allí donde actúa, y levantar, en quienes se bloquea, lo que la bloquea: la evitación del recuerdo y de las situaciones, y los significados amenazantes que la persona da al acontecimiento y a sus propias reacciones (sección 5).
| Contacto o sesión |
Objeto |
Producto |
| Contacto 1, desde la derivación |
Acoger, dar seguridad, informar |
Necesidades prácticas atendidas, registro entregado, contacto siguiente fechado |
| Contacto 2, del 10.º al 18.º día |
Medir y clasificar |
Tendencia leída, decisión escrita: vigilar o tratar |
| Contacto 3, del 28.º al 35.º día |
Reevaluar y orientar |
Seguimiento cerrado, prolongado, o relevo hacia el manual del TEPT |
| Sesión 1 |
Comprender y decidir |
Círculo dibujado, lista de evitación puntuada |
| Sesión 2 |
El relato |
Primer relato completo, actualización hecha |
| Sesión 3 |
Los puntos calientes y lo que hacen pensar |
Puntos calientes retomados, creencias repuntuadas |
| Sesión 4 |
Volver a las situaciones |
Exposición en vivo hecha, relato sostenido entero |
| Sesión 5 |
Balance y continuación |
Medidas repetidas, plan escrito, decisión |
Lo que la persona se lleva. Ocho fichas imprimibles, una de ellas para los allegados (sección 33). La guía para el público general Comprender el trauma y la ventana de tolerancia puede entregársele desde el primer contacto.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Es el único que se ocupa del primer mes, antes de que se constituya un trastorno: Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta trata el trastorno instaurado, mientras que este decide primero quién necesita un tratamiento, y, para la mayoría de las personas expuestas, la respuesta es que no se necesita ninguno. Describe también lo que se hace para todos sin tratar, y aquello de lo que uno se abstiene: el debriefing psicológico y los medicamentos preventivos.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Está la persona en seguridad hoy? Un acontecimiento puede haber terminado sin que el peligro haya terminado: un agresor conocido y en libertad, violencias en la pareja, una amenaza de represalias, una vivienda destruida. Mientras el peligro dure, se protege antes de trabajar el recuerdo (sección 9).
¿Hay una urgencia médica o psiquiátrica? Una lesión no examinada, un traumatismo craneal, una confusión, una intoxicación o un riesgo suicida agudo pasan por delante de todo lo demás (secciones 8 y 9).
¿Desde hace cuánto tiempo, y en qué sentido evoluciona? En los tres primeros días no se establece ningún diagnóstico. Hasta un mes, se habla de reacción aguda o de trastorno de estrés agudo; más allá, de un eventual trastorno de estrés postraumático (TEPT). Lo que cuenta sobre todo es la tendencia: unos síntomas que disminuyen de semana en semana no requieren la misma actuación que unos síntomas que se mantienen (sección 10).
¿Y de qué acontecimiento hablamos? Un accidente único en una persona sin antecedentes no se sigue igual que un duelo por muerte violenta, una agresión sexual, o un acontecimiento que despierta otro, más antiguo (secciones 8 y 28).
Lo que este programa no trata
No trata un TEPT constituido. Más allá de un mes, cuando se cumplen los criterios o los síntomas siguen siendo importantes, el relevo se hace hacia Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta (sección 18).
No trata las consecuencias de traumas repetidos y prolongados, como violencias sufridas durante la infancia o años de violencia en la pareja, incluso cuando un acontecimiento reciente es lo que trae a la persona a consulta. Un TEPT complejo corresponde a Trastorno de estrés postraumático complejo: manual del terapeuta.
No trata el malestar que sigue a un golpe duro sin amenaza vital, como un despido o una ruptura. Si desborda, corresponde a Trastorno de adaptación: manual del terapeuta.
Y no se aplica tal cual al niño y al adolescente. La sección 27 dice lo que cambia y a qué manual dirigirse.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes del primer contacto, en particular las secciones 3, 9, 12 y 25: el triaje, la seguridad, lo que no se hace y los primeros auxilios psicológicos. El protocolo breve toma prestada su técnica de exposición del manual del TEPT del adulto: lea sus secciones 30 a 33 antes de la sesión 2, así como la sección 26 de este manual, que dice lo que cambia en el primer mes.
Tres advertencias propias de este momento.
El primer riesgo es hacer demasiado. Proponer un tratamiento a todo el mundo, hacer contar en caliente, leer reacciones esperables como síntomas: estos gestos, hechos con buena intención, no ayudan, y algunos perjudican (sección 12).
El segundo riesgo es no hacer nada después. Decir «vuelva si no va bien» deja solos a quienes están mal, porque la evitación forma parte del cuadro y no volverán por sí mismos. Es usted quien vuelve a llamar, en una fecha fija.
Y la supervisión cuenta aquí también, porque estos relatos exponen al clínico (sección 31).
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
Cuatro situaciones se presentan en el primer mes, y no requieren la misma conducta.
1. La reacción esperable
Lo que usted observa. En los días siguientes, imágenes que vuelven, un sueño entrecortado, sobresaltos, irritabilidad, tristeza, una sensación de irrealidad, ganas de evitar lo que recuerda el acontecimiento. Es la regla tras un acontecimiento de esta naturaleza, no la excepción.
Lo que orienta. La tendencia y el funcionamiento: los síntomas disminuyen, y la persona sigue haciendo lo esencial, aunque sea más despacio. Es el recorrido más frecuente. En una revisión de 54 estudios que seguían a personas expuestas, la trayectoria más habitual era la resiliencia, con síntomas que se mantenían bajos a lo largo de todo el seguimiento, por término medio en el 65,7 % de las personas; venía después la recuperación, con síntomas primero elevados y después decrecientes, en el 20,8 % (Galatzer-Levy y cols., 2018).
Lo que implica. Los primeros auxilios psicológicos, información, la reanudación progresiva de las actividades, y un contacto fechado. Ningún tratamiento, ningún relato forzado, ningún debriefing (sección 12).
2. El trastorno de estrés agudo
Lo que usted observa. Entre tres días y un mes después del acontecimiento, un cuadro rico e intenso: recuerdos y pesadillas que se imponen, un ánimo apagado, disociación, una evitación clara, hiperactivación, con un sufrimiento o una repercusión marcados (sección 7).
Lo que orienta. El número de manifestaciones, su intensidad y la repercusión: la persona ya no duerme, ya no sale, ya no trabaja. Este diagnóstico describe un malestar grave, pero por sí solo predice mal la evolución, porque la mayoría de las personas que desarrollan después un TEPT no lo habían presentado (Bryant, 2011).
Lo que implica. El protocolo breve de las secciones 19 a 23, propuesto desde el segundo contacto.
3. Síntomas claros sin el cuadro completo
Lo que usted observa. Reviviscencias y una evitación reales, pero en número insuficiente para el trastorno de estrés agudo, o un malestar que no disminuye.
Lo que orienta. El nivel y la tendencia: un cuadro parcial que mejora no tiene nada que ganar con un tratamiento temprano, mientras que unos síntomas elevados que no bajan señalan a personas que se recuperan mal solas (sección 10).
Lo que implica. La vigilancia activa, y el protocolo breve si los síntomas alcanzan la referencia de intensidad de la sección 10, con una repercusión clara, y no bajan (sección 17).
4. Otro trastorno, aparecido o despertado por el acontecimiento
Lo que usted observa. Una depresión, ataques de pánico, un consumo de alcohol que se dispara, o la reaparición de un trastorno antiguo, en primer plano por delante de las reviviscencias.
Lo que orienta. Lo que domina, y la historia: un episodio depresivo anterior, un TEPT antiguo despertado por el acontecimiento reciente, un trastorno por consumo que ya existía antes.
Lo que implica. El manual del trastorno que domina, por ejemplo Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta o Trastorno por consumo de alcohol: manual del terapeuta, y el mantenimiento de los contactos (sección 8).
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Un traumatismo craneal, que cambia la interpretación de los problemas de memoria y de concentración; una confusión o una intoxicación, que pueden parecerse a una disociación (sección 8); y un peligro actual, porque una hipervigilancia en alguien que sigue amenazado no es un síntoma (sección 9).
Las tres preguntas del triaje
«Desde lo que pasó, ¿qué le vuelve sin que usted lo llame, y cuántas veces al día?» Aísla las reviviscencias y su frecuencia.
«¿Qué ha dejado de hacer, o ya no hace de la misma manera?» Aísla la evitación, principal factor de mantenimiento (sección 5).
«Desde hace una semana, ¿esto disminuye, sigue igual o aumenta?» Da la tendencia, que determina la conducta.
4. Las reacciones del primer mes
Lo que vive la persona
Las intrusiones. Imágenes, sonidos, olores o sensaciones del acontecimiento que se imponen, a menudo desencadenados por recordatorios minúsculos, y pesadillas.
La disociación. Una impresión de irrealidad, de verse desde fuera, o lagunas de memoria. Es frecuente durante el acontecimiento y en las horas siguientes.
La evitación. No volver a pasar por la calle, no volver a coger el coche, cambiar de tema, ocuparse sin parar, beber para dormir.
La hiperactivación y el estado de ánimo. Sobresaltos, una vigilancia constante, irritabilidad, insomnio; tristeza, culpa, ira, vergüenza.
Lo que es propio del primer mes
Todo está todavía en movimiento. Los síntomas cambian de un día a otro, y los trámites se encadenan: cuidados, denuncia, seguros, funeral, vuelta al trabajo. Una parte del malestar viene de esos trámites más que del recuerdo, y corresponde a la ayuda práctica.
La persona interpreta lo que le ocurre. «Me estoy volviendo loco», «nunca volveré a ser el mismo»: estas interpretaciones, que se oyen desde el primer contacto, pesan sobre lo que viene después (sección 5).
Los allegados se organizan en torno al acontecimiento. Acompañan a todas partes, filtran las informaciones, evitan hablar de ello. A menudo es un apoyo valioso, y a veces una manera de compartir la evitación (sección 29).
Lo que no debe inquietar, y lo que debe inquietar
No debe inquietar por sí solo: síntomas, incluso intensos, en los primeros días; una disociación durante el acontecimiento; una semana más difícil después de una declaración o de una vuelta al lugar de los hechos.
Debe inquietar: síntomas que no disminuyen al cabo de dos o tres semanas, una evitación que se extiende, una disociación que persiste más allá de los primeros días, una rumiación que ocupa los días, un consumo que aumenta, ideas suicidas, una repercusión masiva sobre el sueño, el trabajo o los cuidados (secciones 5 y 10).
5. Lo que hace que una reacción se instale
Los factores de riesgo, y su límite
Los que dependen del antes. Antecedentes psiquiátricos, traumas anteriores, violencias en la infancia, antecedentes familiares. Tomados uno a uno, sus efectos son modestos (Brewin y cols., 2000).
Los que dependen del acontecimiento y del después. La gravedad del acontecimiento, la falta de apoyo y las dificultades que se acumulan después pesan un poco más que los factores anteriores (Brewin y cols., 2000). La amenaza de muerte percibida, las emociones y sobre todo la disociación durante el acontecimiento cuentan también (Ozer y cols., 2003). El tipo de acontecimiento influye: tras violencias intencionales, la frecuencia del TEPT tiende a aumentar a lo largo del primer año en lugar de bajar (Santiago y cols., 2013).
Lo que permiten, y lo que no permiten. Ayudan a decidir a quién volver a llamar primero; no dicen quién desarrollará un trastorno. Por eso este programa mide en lugar de pronosticar.
Lo que mantiene
El modelo cognitivo del TEPT de Ehlers y Clark (2000) explica por qué algunas reacciones no se extinguen: la persona conserva la sensación de una amenaza presente, por dos razones, y adopta estrategias que impiden que esa sensación se corrija.
Los significados amenazantes. Lo que la persona concluye del acontecimiento, «el mundo es peligroso», «es culpa mía», y de sus propias reacciones, «me estoy volviendo loco», «estoy dañado para siempre». En una cohorte de 967 personas atendidas en urgencias tras un accidente de tráfico, la interpretación negativa de las intrusiones y la rumiación a los tres meses figuraban entre los mejores predictores de los síntomas al año (Ehlers y cols., 1998).
El recuerdo mal archivado. Sigue fragmentado, sensorial, sin referencia temporal, y se desencadena con indicios elementales, un ruido o un olor, más que por una evocación voluntaria: es lo que da la impresión de que el acontecimiento se repite (Ehlers y Clark, 2000).
Las estrategias que impiden la corrección. La evitación de los recordatorios, la supresión de los pensamientos, la rumiación, es decir, el hecho de dar vueltas en bucle a preguntas sin respuesta («¿por qué yo?», «¿y si me hubiera ido antes?»), las conductas de seguridad, esas precauciones inútiles que dan la sensación de haber apartado el peligro, como comprobar sin cesar o sentarse de espaldas a la pared, y el alcohol. Alivian en el momento, e impiden que el recuerdo se archive y que las predicciones de peligro se desmientan. Cuatro semanas después de un accidente, una disociación que persistía y la rumiación predecían mejor la evolución que las reacciones iniciales (Murray y cols., 2002).
El círculo, en una frase
Un recordatorio desencadena una intrusión; la persona ve en ella la señal de que está mal o de que el peligro vuelve; evita, rumia o bebe; el recuerdo sigue en bruto y la interpretación intacta; y el recordatorio siguiente desencadena más. Es este círculo el que usted dibuja con ella en la sesión 1.
Preguntas frecuentes
¿Hay que ver a todas las personas expuestas?
Hay que proponerles un primer contacto, informaciones correctas y una forma de ponerse en contacto con usted, y seguir activamente a las que le derivan. No hay que proponer un tratamiento a todas: las intervenciones propuestas a todos no han mostrado efecto (sección 11).
Una CUMP propuso un espacio de palabra en grupo después del acontecimiento. ¿Hay que preocuparse?
No. Usted no sabe exactamente lo que se hizo: una acogida, una información, un defusing, o un debriefing postinmediato, que la recomendación francesa reserva a voluntarios, pasadas cuarenta y ocho horas, y confía a especialistas formados (sección 12). Los ensayos que encontraron un efecto desfavorable se referían a debriefings individuales. Su función no cambia: un seguimiento fechado, y un tratamiento para quienes lo necesitan.
¿Se puede empezar el protocolo antes del contacto 2?
Empieza después del contacto 2, a partir del décimo día, lo que coincide con los dos primeros ensayos de Bryant, en los que el tratamiento empezaba de media unos diez días después del acontecimiento (sección 11). Antes, este manual no propone tratamiento: es una elección de prudencia, que deja a la recuperación natural tiempo para manifestarse, y que los ensayos no han comparado con un inicio más precoz (sección 15).
Y si los síntomas siguen siendo importantes en el contacto 3, ¿por qué no hacer el protocolo breve?
Porque más allá de un mes las recomendaciones británicas piden una TCC centrada en el trauma, en general de ocho a doce sesiones, y los formatos de cuatro sesiones probados entre uno y tres meses han dado resultados más escasos (sección 18).
¿Y si la persona se niega a volver sobre el acontecimiento?
Se explica por qué es lo que tiene los mejores datos, se propone el relato escrito en lugar del oral, se deja elegir el punto de partida. Si sigue negándose, la vigilancia continúa, y la puerta sigue abierta: en el ensayo de Shalev y cols. (2012), una exposición iniciada cerca de cinco meses después del acontecimiento siguió siendo eficaz.
El médico de urgencias prescribió una benzodiacepina para el shock. ¿Qué hacer?
No cambiar nada usted mismo. Hablarlo con la persona y con el prescriptor, recordando las recomendaciones, y proponer otros medios para el sueño (sección 13).
Los síntomas aparecieron después del primer mes.
Ya no es el marco de este manual: se impone una evaluación del TEPT, con el manual del TEPT del adulto. Las formas diferidas nacen la mayoría de las veces de síntomas ya presentes pero discretos (Andrews y cols., 2007).
Un empleador pide una sesión de grupo para todo el equipo después de un atraco. ¿Qué responder?
Que se puede organizar un espacio de información sobre las reacciones esperables y sobre las ayudas disponibles, y un seguimiento propuesto a cada uno, pero no una sesión en la que cada uno cuente el acontecimiento y sus emociones, que no ha mostrado beneficio (sección 12).