Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en el trabajo con niños, adolescentes y sus familias, experiencia en psicotraumatismo, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni las obligaciones legales de protección de la infancia que se aplican en su país. Los criterios diagnósticos están reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado ni a los niños ni a sus familias: si un niño está en peligro hoy, contacte con los servicios de urgencia de su país o con los servicios de protección de la infancia.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de estrés postraumático, o síntomas postraumáticos clínicamente significativos, en el niño y el adolescente de 3 a 17 años, más de un mes después de uno o varios acontecimientos traumáticos: violencia física o sexual, violencia de pareja entre los padres presenciada por el niño, agresión, accidente, catástrofe, guerra, cuidados médicos aterradores, muerte violenta de un allegado. En un niño que está protegido hoy, y con al menos un adulto no agresor que pueda participar. El protocolo está descrito para los 7 a 17 años; las adaptaciones para los más pequeños figuran en las secciones 5, 35 y 39.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma de Cohen, Mannarino y Deblinger (2017), cuya eficacia está establecida por varios ensayos controlados, entre ellos el ensayo multicéntrico de Cohen y sus colaboradores (2004), y la terapia cognitiva del TEPT infantil de Smith y sus colaboradores (2007), surgida del modelo cognitivo de Ehlers y Clark. Las dos comparten el mismo armazón: comprender, regular, volver sobre el recuerdo, revisar lo que ha hecho creer, retomar lo que se ha evitado, e implicar al entorno. Este manual las describe por sus componentes publicados, sin retomar sus materiales.
Formato. Catorce sesiones semanales de 75 a 90 minutos, cada una repartida entre un tiempo con el niño y un tiempo con el progenitor de unos 35 minutos, con un tiempo común de algunos minutos al final. La duodécima sesión es enteramente común. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses. Para traumas repetidos y prolongados, el mismo protocolo se alarga a veinte sesiones o más (sección 39).
Mecanismo buscado. Que el recuerdo se convierta en un recuerdo — algo pasado, que puede contarse, dibujarse o escribirse entero sin disparar la alarma. Que lo que ha hecho creer al niño sobre sí mismo, sobre los adultos y sobre el mundo sea revisado. Que el niño retome lo que evita. Y que el progenitor no agresor se convierta en la persona con quien puede hablar de ello.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y proteger |
Protección verificada, marco y secreto anunciados, medidas de partida |
| 2 |
Comprender lo que pasa |
Modelo explicado al niño y al progenitor |
| 3 |
El cuerpo y la alarma |
Dos herramientas de regulación probadas en sesión |
| 4 |
Las emociones |
Termómetro calibrado, el acontecimiento nombrado en voz alta |
| 5 |
Los pensamientos |
El vínculo entre pensamiento, emoción y acción comprendido |
| 6 |
Mi historia, el principio |
Primer capítulo e inicio de la narrativa |
| 7 |
Mi historia, el peor momento |
El momento más difícil contado |
| 8 |
Lo que la historia me hace pensar |
Dos o tres pensamientos examinados por escrito |
| 9 |
El último capítulo |
Narrativa completa, progenitor preparado para escucharla |
| 10 |
Ayer y hoy |
Recordatorios enumerados, escalera de situaciones construida |
| 11 |
Retomar |
Primer reto hecho, plan para la escuela |
| 12 |
Sesión común: compartir la historia |
Narrativa compartida con el progenitor |
| 13 |
La seguridad y el futuro |
Plan de seguridad escrito, tres adultos nombrados |
| 14 |
Balance, recaída, continuación |
Medidas repetidas, plan escrito de puño y letra del niño |
| Sesión |
Lo que trabaja el progenitor, durante su tiempo propio |
| 1 |
Su relato, la protección, su propio malestar |
| 2 |
El modelo, y lo que su apoyo cambia |
| 3 |
La atención positiva, las rutinas, el sueño |
| 4 |
Los comportamientos difíciles y las crisis |
| 5 |
Sus propios pensamientos: culpa, ira, futuro del niño |
| 6 a 9 |
Escuchar la narrativa, progresivamente, y prepararse para ello |
| 10 y 11 |
Apoyar los retos, dejar de acompañar la evitación, la escuela |
| 12 |
La sesión común |
| 13 |
El plan de seguridad familiar |
| 14 |
Las señales, las fechas, la continuación |
Lo que el niño y el progenitor se llevan. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: lo que me pasa, mi termómetro y mis trucos, lo que me digo, mi historia, ayer y hoy, mi seguridad, dos fichas para los padres — lo que ayuda en casa, y usted —, y mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La sección sobre la protección del niño, que va antes que todo y puede suspender el programa entero. El lugar del progenitor no agresor, que tiene un tiempo en cada sesión y que escucha la narrativa antes de recibirla de su hijo. Y una narrativa del trauma que cambia de forma con la edad — el juego, el dibujo, el libro, la escritura, el relato en presente — sin cambiar de principio.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras infantiles, psicoterapeutas y médicos formados en la terapia cognitivo-conductual del niño y del adolescente, con experiencia en psicotraumatismo, conocimiento del sistema de protección de la infancia de su país, y acceso a supervisión. Supone que usted pueda escuchar a un niño de nueve años contar lo que un adulto le hizo, varias veces y en detalle, sin cambiar de tema y sin que su rostro se lo prohíba.
No está destinado ni a los niños ni a los padres. Contiene procedimientos de notificación, criterios de no respuesta, y una discusión de lo que a veces hacen los padres, que una familia leería como una acusación.
Las cinco decisiones previas
¿Está el niño protegido hoy? Es la sección 3, y es la única pregunta que puede detener el programa.
¿Hay un adulto no agresor disponible? Un progenitor, un abuelo, una familia de acogida, un educador de referencia. Sin él, el programa pierde una de sus dos piernas; la sección 33 dice qué se hace entonces.
¿Hay un procedimiento en curso? Investigación, declaración del niño, juicio, medida de protección, litigio sobre la custodia. Cambia el calendario de la narrativa. Secciones 3 y 39.
¿Hay riesgo suicida o autolesiones, sobre todo en el adolescente? Sección 11.
¿Y de qué trauma se habla? Un acontecimiento único — un accidente, una agresión, una catástrofe — o violencia repetida, a menudo intrafamiliar, iniciada pronto. El formato no es el mismo. Sección 39.
Lo que este programa no trata
No trata a un niño todavía expuesto. Sección 3.
No trata las reacciones de las primeras semanas. La mayoría remiten espontáneamente, y la sección 4 dice qué se hace en su lugar.
No trata por sí solo un trastorno del apego ligado a una carencia de cuidados, ni un trastorno de conducta instalado mucho antes del acontecimiento. Coexisten a menudo con el trauma y requieren su propio trabajo. Sección 9.
No trata un duelo sin trauma. El duelo traumático tiene su lugar en este manual (sección 39); el duelo del niño corresponde a Tratar el duelo del niño y del adolescente: manual del terapeuta.
Y no es una herramienta de investigación. La narrativa del trauma es un instrumento de cuidado. No sirve ni para establecer hechos, ni para identificar a un autor, ni para producir una prueba.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 7, 33 y 35: la protección, el modelo, el progenitor no agresor, y la narrativa según la edad. Son los cuatro lugares donde el tratamiento se decide.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el tiempo con el niño y el tiempo con el progenitor en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio para pasar a la siguiente.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
Los adultos evitan más que el niño. El progenitor que no quiere «hacérselo revivir», el docente que aconseja «pasar página», el terapeuta que pasa tres meses dibujando emociones: el niño comprende muy deprisa que lo que le pasó es indecible, y se calla. Si en la sesión 7 usted sigue sin saber qué pasó en el momento más difícil, el protocolo ha descarrilado.
El niño no pedirá este trabajo. Lo traen, no ha pedido nada, y preferiría hablar de otra cosa. Es lo esperable. Se trabaja con el juego, la estructura y la gradación, no con la espera.
Y la supervisión no es opcional. Escuchar lo que se hace a los niños tiene un coste, a menudo más pesado que con los relatos de adultos. Sección 43.
3. La protección del niño, ante todo
Por qué esta sección está colocada aquí
Porque gobierna todo lo demás, y porque es la única que puede suspender el programa. No se trata el trastorno de estrés postraumático de un niño que sigue sufriendo lo que lo causó. Una exposición al recuerdo en un niño que volverá a encontrarse con el autor esta noche no es un tratamiento: le enseña a bajar la guardia ante un peligro real. Un niño maltratado no necesita primero una terapia. Necesita ser protegido.
Las situaciones que hay que identificar
Violencia o abusos que continúan. El presunto autor vive en el domicilio, vuelve a él, cuida al niño, o tiene con él contactos que no están supervisados.
Violencia de pareja en curso que el niño presencia, aunque él mismo no sea golpeado. La exposición a la violencia entre los padres está reconocida como una forma de maltrato en muchas legislaciones, y es un trauma en sí.
Un progenitor que no protege. No cree al niño, le pide que se calle o que se retracte, mantiene los contactos, o se encuentra él mismo bajo el dominio del autor.
Una negligencia grave. Cuidados, alimentación, supervisión, escolaridad.
Violencia fuera de la familia que continúa. Acoso escolar, violencia en un club o una institución, explotación, violencia en una relación de pareja en el adolescente, contactos en línea con un adulto que se le ha acercado.
Y un peligro que el niño se hace correr a sí mismo. Ideas suicidas, autolesiones, fugas. Sección 11.
Cómo se plantea la pregunta
A cada niño, a solas, desde la primera sesión, y de nuevo en cuanto algo cambia. Con palabras sencillas y abiertas: «¿hay alguien que te dé miedo en este momento?», «¿hay algún sitio o alguna persona a cuya casa no te guste ir?», «¿hay alguien que te haga daño, o que te pida cosas que no quieres hacer?»
Al progenitor, a solas: los contactos actuales con el presunto autor, las decisiones judiciales o de protección en curso, lo que ya se ha notificado, por quién, y lo que siguió.
Lo que usted hace cuando un niño revela algo
Usted escucha, con calma. Su rostro cuenta más que sus palabras. Un niño que ve al adulto descomponerse se retracta, y protege al adulto callándose.
Usted no hace preguntas que sugieran una respuesta. Nunca «¿fue tu tío quien hizo eso?». Invitaciones abiertas, pocas — «cuéntame», «¿y después?» —, y usted se detiene en cuanto sabe lo suficiente para saber que el niño está en peligro. El detalle no es su trabajo en ese momento: corresponde a quienes tomarán la declaración, y cada interrogatorio adicional debilita la palabra del niño.
Usted anota sus palabras exactas, la fecha, el contexto, y lo que llevó a la revelación. Entre comillas, sin interpretación, sin reformulación.
Usted no promete el secreto. Lo anunció en la primera sesión (sección 17), y lo repite: «lo que acabas de decirme es muy importante. Tengo que hablarlo con personas cuyo trabajo es proteger a los niños. Voy a explicarte lo que va a pasar».
Usted da las gracias. «Has hecho bien en decírmelo». El niño a menudo ha sido amenazado, o ha recibido la orden de callarse; necesita oír que no ha hecho mal al hablar.
Y usted no confronta al presunto autor. Tampoco le avisa. Cuando se trata de un progenitor, la regla habitual de informar a los padres no se aplica a él: avisarle puede exponer al niño a presiones, a represalias, o comprometer la investigación. La conducta que hay que seguir con cada uno de los progenitores se decide con los servicios competentes.
La notificación
Las obligaciones varían según los países, y usted debe conocer las suyas antes de necesitarlas. En algunos países, todo profesional que tiene conocimiento de un maltrato está obligado a notificarlo. En otros, la ley autoriza al profesional a levantar su secreto para proteger a un menor sin obligarle formalmente a ello. Casi en todas partes existen dos vías: una comunicación a los servicios administrativos de protección de la infancia cuando el niño está en riesgo, y una denuncia ante la autoridad judicial o la policía cuando el peligro es grave o inmediato. Casi en todas partes también, no hacer nada ante un niño en peligro compromete la responsabilidad del profesional.
Usted no tiene que estar seguro. Es una sospecha fundada lo que justifica la comunicación; el establecimiento de los hechos corresponde a otros. Esperar la certeza es esperar demasiado.
Usted no decide solo. Un colega, su supervisor, el médico del centro, y en muchos países una línea de asesoramiento destinada a los profesionales. Anote que ha consultado, a quién, y lo que se decidió.
Usted avisa al niño, y, salvo que hacerlo suponga un peligro, al progenitor no agresor. Lo que va a pasar, quién va a venir, lo que se espera de ellos. Antes, no después.
Usted sigue siendo el terapeuta. No lleva a cabo la investigación, no se pronuncia sobre la realidad de los hechos, y no se convierte en el perito del caso. Lo que se escribe en una comunicación es lo que usted ha constatado y oído, con las palabras del niño, y lo que no puede afirmar.
Lo que se hace mientras la protección no está garantizada
No se hace ni narrativa del trauma, ni exposición al recuerdo.
Se mantiene el contacto. El niño a menudo acaba de hablar, y lo peor sería que perdiera al mismo tiempo al adulto al que habló. «Vuelvan cuando esté resuelto» no se dice nunca.
Se trabaja lo que puede trabajarse. La regulación, el sueño, la psicoeducación general, el apoyo al progenitor no agresor, la coordinación con los servicios, y la preparación para la declaración cuando el marco lo permite — explicar cómo se desarrolla, nunca hablar de los hechos.
Y se conoce la propia red. Servicios de protección de la infancia, unidades pediátricas especializadas en la atención a niños víctimas cuando existen, asociaciones de ayuda a las víctimas, líneas de escucha para niños. Tenerlos a mano cambia la conversación.
Cuándo la protección basta para empezar
La seguridad absoluta no existe. Lo que cuenta es que el niño ya no esté expuesto a lo que lo traumatizó. Tres referencias.
Ningún contacto no supervisado con el presunto autor. Un régimen de visitas organizado y supervisado, decidido por una autoridad, no es en sí una contraindicación; se prepara, y la narrativa se conduce teniendo en cuenta cada encuentro.
Un adulto protector que cree al niño, o que al menos no le pide que se retracte.
Y un procedimiento que no se verá comprometido. Si está prevista una toma de declaración del niño por los investigadores, es prudente esperar a que haya tenido lugar antes de empezar la narrativa detallada, y coordinarse con los profesionales implicados cuando su marco lo prevea. Las sesiones 1 a 5 pueden empezar antes.
Los contextos en los que la seguridad nunca será completa
Guerra, campo de refugiados, barrio donde la violencia es cotidiana. Esperar una seguridad completa equivale aquí a no tratar nunca. Se distingue entonces el peligro que apunta al niño personalmente, que suspende la narrativa, del peligro difuso de su entorno, que obliga a adaptar la exposición en vivo pero no impide el trabajo sobre el recuerdo. Y nunca se pide a un niño que retome una conducta que lo expondría realmente.
4. Cuatro cuadros que no hay que confundir
Cuatro situaciones se presentan después de un acontecimiento grave, y no requieren la misma conducta.
1. La reacción normal de las primeras semanas
Lo que usted observa. Miedos nuevos, un sueño agitado, la necesidad de quedarse cerca de un progenitor, juegos que retoman el acontecimiento, preguntas repetidas, irritabilidad, dolores de barriga. Es la regla, no la excepción.
Lo que orienta. La trayectoria. La mayoría de los niños expuestos a un acontecimiento traumático no desarrollan un TEPT (Alisic y cols., 2014), y, sin intervención, la frecuencia del trastorno disminuye aproximadamente a la mitad entre el primer y el sexto mes después del acontecimiento (Hiller y cols., 2016).
Lo que implica. Información a los padres, reanudación de las rutinas, vuelta rápida a la escuela, disponibilidad, y una reevaluación al mes. Ni narrativa del trauma, ni debriefing.
2. El trastorno de estrés postraumático
Lo que usted observa. Pasado un mes, un cuadro organizado: reviviscencias — recuerdos, pesadillas, juego repetitivo —, evitación, cambios duraderos del estado de ánimo y de los pensamientos, hiperactivación.
Lo que orienta. La persistencia, la organización de la evitación, y la repercusión sobre la escuela, el sueño, las relaciones y el juego.
Lo que implica. Es el programa descrito aquí. Pasados seis meses, la frecuencia del trastorno casi deja de disminuir sin intervención (Hiller y cols., 2016), y esperar ya no es una opción.
3. Otro trastorno aparecido después del acontecimiento
Lo que usted observa. Una ansiedad por separación, una fobia específica — después de una mordedura de perro, por ejemplo —, una depresión o un trastorno de conducta, aparecidos después del acontecimiento, sin reviviscencias.
Lo que orienta. La ausencia de recuerdo intrusivo y de evitación de los recordatorios propios del acontecimiento.
Lo que implica. El protocolo propio de ese trastorno. Véase Tratar la ansiedad del niño: manual del terapeuta.
4. El duelo traumático
Lo que usted observa. Tras la muerte violenta o súbita de un allegado, imágenes de esa muerte que invaden cada recuerdo del difunto.
Lo que orienta. Dos procesos entremezclados: la añoranza, que corresponde al duelo, y las imágenes, que corresponden al trauma.
Lo que implica. Se trata primero lo que impide pensar en el difunto. Sección 39.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Un peligro actual. Una hipervigilancia en un niño realmente amenazado no es un síntoma. Sección 3.
Un traumatismo craneal, después de un accidente o de violencia física. Cambia la interpretación de los trastornos de la concentración y del estado de ánimo.
Y una causa médica de la regresión, de los trastornos del sueño o de las quejas somáticas, que se busca antes de atribuirlo todo al trauma.
Las tres preguntas de cribado
«¿Te vienen imágenes, pensamientos o sueños de lo que pasó sin que tú quieras?» En el niño pequeño, se pregunta al progenitor: «¿vuelve a jugar a lo que pasó, o habla de ello sin parar?»
«¿Qué es lo que ya no haces, o ya no quieres hacer, desde entonces?» Aísla la evitación, que es el motor.
«¿Desde hace cuánto tiempo, y está disminuyendo?» Separa la reacción normal del trastorno constituido.
5. Las presentaciones según la edad
El trastorno es el mismo a todas las edades. Lo que cambia es la forma en que se deja ver, y quién es capaz de decirlo.
El niño pequeño, hasta los seis años aproximadamente
Lo que domina. Lo que se ve más que lo que se dice. El juego postraumático primero: el niño vuelve a jugar el acontecimiento, de forma repetitiva, sin placer, y sin que el juego lo alivie. El juego ordinario inventa y transforma; este repite. Dibujos que vuelven al mismo motivo. Pesadillas, a menudo sin contenido reconocible. Regresiones: control de esfínteres, lenguaje, sueño, vuelta al biberón o al chupete. Una ansiedad por separación marcada. Miedos nuevos sin relación aparente con el acontecimiento — la oscuridad, los monstruos, el baño. Rabietas más frecuentes y más largas. Un retraimiento del juego y de los demás niños.
Lo que engaña. El niño no dice que revive, y no dice lo que piensa de sí mismo. Los criterios pensados para el adulto lo infradiagnostican, lo que justificó una forma propia en el DSM (sección 8).
Quién informa. El progenitor, primero, y la observación del juego. El progenitor a menudo ha vivido el mismo acontecimiento, o está conmocionado por él, y su propio malestar tiñe su descripción — en los dos sentidos.
Lo que cambia. El tratamiento pasa por el progenitor y por el juego, con el progenitor presente en la sala durante gran parte del trabajo. Sección 39.
El niño en edad escolar
Lo que domina. Las reviviscencias empiezan a describirse, a menudo como pensamientos o imágenes que «llegan a la cabeza», en clase o al acostarse. El juego y el dibujo repetitivos persisten en los más pequeños. Quejas somáticas, dolores de barriga y de cabeza, sobre todo por la mañana. Dificultades de concentración, que se ven primero en la escuela. Miedos concretos ligados a los recordatorios. Culpa, y la sensación de ser diferente de los demás.
Lo que es propio de esta edad. Los presagios, descritos por Terr (1991) tras un trauma único: la convicción, construida a posteriori, de que hubo señales premonitorias y de que el niño debería haberlas visto — y después la vigilancia de nuevas señales, que mantiene la alarma. Errores en el orden y la duración de los acontecimientos. Y recreaciones: el niño reproduce la escena, o juega el papel del agresor con uno más pequeño.
Lo que engaña. La falta de atención, la agitación y la irritabilidad, que orientan hacia un TDAH o un trastorno negativista desafiante (sección 9).
El adolescente
Lo que domina. Un cuadro cercano al del adulto: reviviscencias, evitación, hipervigilancia, y creencias sobre uno mismo muy cargadas — vergüenza, sensación de estar dañado, impresión de no tener futuro.
Lo que es propio de esta edad. Las conductas de riesgo: consumos, salidas peligrosas, conductas sexuales de riesgo, fugas. Las autolesiones y las ideas suicidas. Fantasías de venganza. Un repliegue sobre los iguales o, a la inversa, una ruptura con ellos. Una sexualidad complicada después de violencia sexual. Y un riesgo mayor de nueva victimización, que hace indispensable la sección 37.
Lo que engaña. La oposición, la insolencia y el retraimiento, atribuidos a la adolescencia. Y la vergüenza, que hace callar lo esencial durante meses.
Lo que cambia. Un tiempo a solas más largo, un secreto profesional anunciado con cuidado (sección 17), y una narrativa que puede tomar la forma adulta: en presente, en primera persona, repetida.
Acontecimiento único y traumas repetidos
Terr (1991) distinguió el trauma único e inesperado, del que el niño conserva un recuerdo a menudo preciso, de los traumas repetidos y anticipados — típicamente la violencia intrafamiliar —, que producen más negación y embotamiento, autohipnosis y disociación, e ira. Esta distinción coincide en parte con la que la CIE-11 hace entre TEPT y TEPT complejo (sección 8), y cambia el formato del programa (sección 39).