1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno por consumo de alcohol de leve a grave en el adulto, en régimen ambulatorio, en una persona cuya situación somática ha sido evaluada y cuya desintoxicación, si es necesaria, está supervisada médicamente.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de las adicciones (Carroll y Kiluk, 2017), que asocia la entrevista motivacional al principio (Miller y Rollnick, 2013; sección 29), el análisis funcional de las situaciones de consumo (sección 30), la adquisición de competencias (Monti y cols., 2002) — deseo, rechazo, emociones, sueño — y la prevención de recaídas (Witkiewitz y Marlatt, 2004; sección 32). El trabajo se hace con el médico que sigue la vertiente somática y farmacológica.
Formato. Doce sesiones de 50 minutos, una por semana. Una sesión, la novena, implica al entorno. Después, un espaciamiento progresivo, asegurado por tres sesiones de recuerdo (sección 28), al mes, a los tres meses y a los seis meses de la duodécima sesión, porque es el periodo en que se juega todo.
Mecanismo buscado. Sustituir una respuesta automática por una respuesta elegida, en situaciones identificadas de antemano. No se trabaja la voluntad: se trabajan las situaciones, los deseos, y lo que pasa en los diez minutos siguientes a la primera copa.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y decidir el objetivo |
Objetivo escrito, seguridad de la desintoxicación resuelta |
| 2 |
La balanza decisional |
El pro y el contra, de su puño y letra |
| 3 |
El registro y el análisis funcional |
Cuatro situaciones desmenuzadas |
| 4 |
Los primeros cambios |
Tres reglas concretas aplicadas |
| 5 |
El deseo |
Un deseo atravesado sin beber |
| 6 |
Rechazar |
Tres rechazos preparados y probados |
| 7 |
Las emociones sin alcohol |
Lo que el alcohol resolvía, enumerado |
| 8 |
El sueño y el cuerpo |
Sueño reconstruido, análisis revisados |
| 9 |
El entorno |
Una sesión conjunta, un acuerdo escrito |
| 10 |
Las situaciones de alto riesgo |
Plan escrito para cinco situaciones |
| 11 |
El desliz |
Conducta escrita antes de que ocurra |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan de mantenimiento, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi registro, mi balanza, mis situaciones, mi deseo, mis negativas, el rincón de los allegados, mi plan para la continuación.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Una cuestión de seguridad vital colocada antes que todo lo demás. Por lo demás, comparte con los manuales Trastorno por consumo de cannabis: manual del terapeuta y Juego patológico: manual del terapeuta un objetivo que puede negociarse y una sesión entera dedicada al desliz, escrita antes de que se produzca. El desliz es un consumo aislado, que se distingue de la recaída, vuelta al funcionamiento anterior (sección 32).
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Hay dependencia física? Es la primera pregunta, antes que cualquier otra. Sección 4. Si la hay, ninguna interrupción ni reducción rápida se decide sin médico.
¿Cuál es el objetivo? Abstinencia o reducción. Sección 5. Esta pregunta se plantea en la primera sesión y se reevalúa.
¿Está hecho el estudio somático? Sección 10. Hígado, sangre, sistema nervioso, estado nutricional.
¿Y qué más hay? Otras sustancias, depresión, ansiedad, trauma, riesgo suicida. Sección 9.
Lo que este programa no trata
No conduce una desintoxicación. La desintoxicación es un acto médico. Este manual describe lo que pasa antes y después.
No trata las urgencias. El delirium tremens, las convulsiones y la encefalopatía, descritos en la sección 4, o una intoxicación aguda grave son urgencias médicas y no corresponden a una cita la semana que viene.
No trata por sí solo un trastorno grave con comorbilidad psiquiátrica importante. Hace falta entonces un dispositivo integrado, en el que la adicción y el trastorno psiquiátrico se traten conjuntamente, por un mismo equipo o por equipos coordinados.
Y no trata las demás sustancias, aunque los principios se transpongan en parte.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 4, 5, 29, 30 y 32: la desintoxicación, el objetivo, la entrevista motivacional, el análisis funcional y la prevención de recaídas.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo en etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La vergüenza es enorme y lo organiza todo. Muchos pacientes mienten sobre las cantidades en la primera sesión, no por manipulación sino porque han pasado años escondiendo. Eso se corrige con el tiempo y con la manera de preguntar, no con la sospecha.
La ambivalencia no es resistencia. Nadie viene queriendo dejarlo al cien por cien. Un paciente que le dice que no está seguro de querer dejarlo le está dando el material de la sesión 2.
Y las recaídas forman parte del cuadro. Un tratamiento que nunca se ha encontrado con una recaída es un tratamiento corto. La cuestión no es evitarlas todas, es acortarlas.
3. Cuatro situaciones que no hay que confundir
1. El consumo de riesgo, sin trastorno
Lo que usted observa. Un consumo que supera las referencias de menor riesgo, es decir, los límites diarios y semanales que recomiendan las autoridades sanitarias de cada país, sin pérdida de control, sin manifestaciones de abstinencia, sin repercusión importante.
Lo que eso implica. Una intervención breve: medir, informar, fijar un objetivo cifrado, volver a ver. Es eficaz, lleva quince minutos, y está muy infrautilizada.
2. El trastorno por consumo sin dependencia física
Lo que usted observa. Una pérdida de control, intentos de dejarlo sin éxito, una invasión del tiempo y de los pensamientos, una repercusión — pero ninguna manifestación de abstinencia cuando la persona deja de beber.
Lo que eso implica. El programa descrito aquí, con un objetivo que puede ser la reducción. Sección 5.
3. El trastorno por consumo con dependencia física
Lo que usted observa. Temblores por la mañana, sudores nocturnos, una ansiedad matinal que cede con la primera copa, consumo matinal, tolerancia elevada, y a veces antecedentes de convulsiones o de delirium.
Lo que eso implica. Sección 4, antes que todo lo demás. La desintoxicación se prepara médicamente, y la abstinencia es el objetivo que hay que recomendar (sección 5).
4. El consumo secundario a otro trastorno
Lo que usted observa. El alcohol se usa para dormir, para soportar una ansiedad social, para apagar reviviscencias, o para levantar un estado de ánimo hundido.
Lo que orienta. La cronología, es decir, cuál de los dos trastornos apareció primero, y la función: pregunte siempre para qué sirve la copa.
Lo que eso implica. Ambos se tratan, y el orden depende de la gravedad. Un consumo masivo impide tratar cualquier otra cosa; un consumo moderado al servicio de una ansiedad social se trata junto con ella.
Las tres preguntas de la clasificación
«¿Qué pasa cuando no bebe durante veinticuatro horas?» La pregunta que aísla la dependencia física, y la más importante de las tres.
«¿Para qué sirve la copa?» La pregunta que aísla la función.
«¿Qué ha intentado ya, y qué ha pasado?» La pregunta que informa sobre la gravedad, sobre las desintoxicaciones anteriores y sobre lo que ha funcionado.
Y una observación sobre la negación
Lo que se llama negación abarca tres cosas distintas: la vergüenza, que hace esconder; la ambivalencia, que hace minimizar; y un verdadero desconocimiento, que es raro. Las tres se trabajan, y ninguna se trabaja confrontando.
4. La desintoxicación: lo que es peligroso
Por qué esta sección está colocada aquí
Porque es la única indicación de este sitio en la que dejar una conducta puede matar. Un paciente dependiente que decide un domingo por la noche dejarlo del todo, solo, puede convulsionar el martes.
Lo que hay que saber
El síndrome de abstinencia aparece en las horas siguientes a la caída de la alcoholemia, a menudo de seis a doce horas después de la última copa, y alcanza su máximo en dos o tres días.
Sus manifestaciones habituales. Temblores, sudores, ansiedad, náuseas, taquicardia, insomnio, irritabilidad.
Sus complicaciones graves. Las convulsiones, que sobrevienen casi siempre en los dos primeros días. Y el delirium tremens, que asocia confusión, alucinaciones, agitación e inestabilidad vegetativa (variaciones del pulso, de la tensión arterial y de la temperatura), que aparece en general entre dos y cuatro días, y que compromete el pronóstico vital (Mayo-Smith y cols., 2004).
Los factores que aumentan el riesgo. Antecedentes de abstinencia complicada, un consumo diario elevado y antiguo, consumo matinal, edad avanzada, patología somática asociada, y la asociación con otros sedantes.
Lo que usted hace
Usted hace las preguntas. Temblores al despertar, sudores nocturnos, necesidad de beber por la mañana, antecedentes de convulsiones o de delirium, intentos de dejarlo y qué pasó.
Usted no aconseja nunca una interrupción brusca a alguien que presenta estos elementos.
Usted deriva al médico para evaluar y organizar una desintoxicación, ambulatoria con acompañamiento u hospitalaria si se da alguno de los motivos enumerados justo después.
Usted conoce los motivos de hospitalización. Antecedentes de delirium o de convulsiones, comorbilidad somática grave, ausencia de entorno, fracaso de una desintoxicación ambulatoria, trastornos psiquiátricos asociados, y policonsumo.
Y usted sabe reconocer una urgencia. Confusión, alucinaciones, desorientación, fiebre, agitación: eso no se resuelve por teléfono.
Lo que usted dice al paciente
«No voy a pedirle que lo deje mañana por la mañana. En alguien que bebe como usted, dejarlo de golpe y solo puede ser peligroso, y eso se prepara con un médico.»
La cuestión de la vitamina B1
La carencia de tiamina, es decir, de vitamina B1, es frecuente en esta población, y su consecuencia neurológica, la encefalopatía de Wernicke, es una urgencia: es grave y puede volverse irreversible si no se trata a tiempo. La suplementación corresponde al médico; su papel es saber que existe, y preocuparse ante trastornos de la marcha, trastornos de los movimientos de los ojos o confusión.
Después de la desintoxicación
Una desintoxicación lograda no es un tratamiento. Es el comienzo: sin acompañamiento, la recaída es la regla. Es exactamente lo que describe el resto de este manual.
5. Abstinencia o reducción: la cuestión del objetivo
Por qué se plantea
Porque imponer la abstinencia a alguien que no la quiere produce dos cosas: un paciente que no vuelve, y un paciente que miente. Y porque la reducción, para una parte de las personas, es un objetivo alcanzable y beneficioso.
Cuándo la abstinencia es el objetivo que hay que adoptar
Una dependencia física instalada, en particular con antecedentes de abstinencia complicada.
Una patología hepática evolucionada, u otra patología somática agravada por el alcohol.
Un embarazo.
Un tratamiento farmacológico incompatible con el alcohol.
Un antecedente de fracaso repetido de los intentos de control. Cuando alguien ha intentado diez veces beber con moderación, no hay razón para que la undécima funcione.
Un consumo asociado a conductas peligrosas — conducción, violencia.
Y la elección de la persona, que es una razón suficiente.
En las seis primeras situaciones, usted recomienda la abstinencia con claridad, explicando por qué. Si la persona la rechaza, no por ello le niega la atención: trabaja con el médico para reducir los daños, y la cuestión se vuelve a plantear en el plazo acordado (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).
Cuándo la reducción es un objetivo legítimo
En una persona que no se encuentra en ninguna de las seis situaciones anteriores — en particular sin dependencia física, sin complicación somática, sin antecedentes de fracaso del control —, y que rechaza la abstinencia. En ese caso, un objetivo de reducción bien conducido vale infinitamente más que un rechazo de la atención.
Cómo se plantea la cuestión
Se informa, no se zanja de entrada. Usted expone lo que dice la medicina, recuerda lo que la persona ha constatado en sus intentos anteriores, y dice lo que observa en ella.
Se cifra el objetivo. Un objetivo de reducción sin cifras no existe: número de copas por ocasión, número de días sin alcohol por semana, situaciones en las que no se bebe.
Se fija un plazo de evaluación: la sesión 6, y después la sesión 12. Si el objetivo no se mantiene, la cuestión se vuelve a plantear — y eso está acordado de antemano, lo que evita que parezca un reproche.
Y se escribe. El objetivo se fecha y se firma, y la persona conserva un ejemplar.
Lo que no hay que hacer
Imponer la abstinencia como condición de acceso a la atención, incluso cuando es el objetivo recomendado.
Aceptar un objetivo de reducción sin cifras.
Y negarse a rediscutir el objetivo cuando no se mantiene. La reevaluación no es un fracaso: forma parte del protocolo.
Preguntas frecuentes
El paciente no quiere dejarlo, solo reducir.
Es un objetivo legítimo en una parte de las situaciones, y la sección 5 dice en cuáles. Póngale cifras, escríbalo, fije una fecha de reevaluación, y diga con franqueza si es uno de los casos en que la reducción no es razonable.
¿Cómo saber si minimiza?
Casi todo el mundo minimiza en la primera sesión. No busque pillarlo en falta: pregunte por los últimos días en lugar de por una media, sugiera alto, no reaccione, y espere a la tercera sesión.
¿Se puede empezar un trabajo psicoterapéutico sin que el consumo haya bajado?
Sí, y es incluso el punto de partida habitual. Lo que no es posible es un trabajo sobre el trauma o un trabajo cognitivo fino en alguien que bebe de forma masiva todos los días.
El paciente quiere dejarlo de inmediato, él solo.
Si presenta signos de dependencia física, explique el riesgo y derive hoy mismo. Sección 4. No es una figura retórica.
¿Hay que exigir la abstinencia para continuar el seguimiento?
No, incluso cuando la abstinencia es el objetivo recomendado: se recomienda con claridad, sin convertirla en una condición. Exigir la abstinencia como condición de acceso excluye a quienes más la necesitan.
Ha recaído y no viene desde hace dos meses.
Llame o escriba, sin reproches, proponiendo una cita. Es la vergüenza la que mantiene a la gente a distancia, no el desinterés.
Los allegados preguntan qué deben hacer.
Dejar de controlar y dejar de recoger las consecuencias. Sección 33, y una derivación para ellos mismos.
¿De verdad puede ayudar un medicamento?
Sí, varios tienen una eficacia demostrada, y están muy poco prescritos. La asociación con una terapia es el esquema recomendado. Sección 13.
Los grupos de ayuda mutua, ¿hay que enviar a la gente?
Informar, proponer probar una vez, trabajar los obstáculos concretos, y preguntar qué tal ha ido. No imponer. Sección 35.
El sueño es catastrófico desde que lo dejó.
Es lo esperable: las dos a cuatro primeras semanas son las más difíciles, algunas alteraciones pueden persistir varios meses, y es una causa clásica de recaída en la tercera semana. Avise antes. Sección 23.
Dice que sin alcohol no soporta las fiestas.
Probablemente sea verdad, y se trata: ansiedad social, fórmulas de negativa, preparación situación por situación. Sesiones 6 y 7.
¿Cuánto debe durar el seguimiento?
Más de lo que se cree. Doce sesiones, y luego tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres y a los seis meses, y sesiones de reanudación si hace falta.
¿Hay que hablar de las consecuencias para la salud?
Sí, con cifras que le pertenecen —sus análisis, su evolución—, nunca en forma de advertencia general. Sección 10.
Conduce después de haber bebido.
Es un tema de sesión por derecho propio, con una regla absoluta y un trabajo concreto sobre los trayectos, incluida la mañana siguiente. Sección 34.
Tiene un trastorno de estrés postraumático.
Frecuente y a menudo no buscado. Reduzca primero lo suficiente para que el trabajo sea posible, y luego trate los dos. No lo ignore: es una causa mayor de fracaso.