Trastorno de estrés postraumático complejo: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Adulto que presenta un trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT complejo) en el sentido de la CIE-11, la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, la mayoría de las veces tras traumas repetidos o prolongados, atendido en régimen ambulatorio y en seguridad hoy. El programa conviene también al estrés postraumático acompañado de dificultades marcadas de regulación de las emociones, de imagen de sí mismo o de relaciones, sin todas las exigencias del TEPT complejo.

Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, multicomponente y modulable. Asocia competencias de regulación emocional y relacional, inspiradas en los principios publicados del programa STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, un entrenamiento en la regulación de las emociones y de las relaciones concebido para adultos víctimas de violencias en la infancia; Cloitre y cols., 2010, 2020), un trabajo sobre varios recuerdos elegidos, un trabajo sobre la vergüenza y la imagen de sí mismo, y un trabajo sobre las relaciones actuales (Karatzias y Cloitre, 2019; Maercker y cols., 2022).

Formato. Veinte sesiones individuales y semanales, de 60 minutos, salvo las sesiones 1, 8, 9, 10, 12 y 13, de 90 minutos, porque la evaluación completa y el relato repetido de un recuerdo no caben en menos. Treinta sesiones como máximo: las sesiones añadidas sirven para los recuerdos suplementarios, una por recuerdo, o repiten una de las sesiones 4 a 6, tres veces como máximo en total (sección 15). Siguen tres sesiones de refuerzo, al mes, a los tres meses y a los seis meses. Este número tiene en cuenta los ensayos: dieciséis sesiones cuando ocho sesiones de competencias precedían a ocho sesiones de exposición (Cloitre y cols., 2002; Oprel y cols., 2021), veinticuatro en otro ensayo (van Vliet y cols., 2021), y hasta cuarenta y cinco a lo largo de un año en un programa integrado para las presentaciones más graves (Bohus y cols., 2020).

Mecanismo buscado. El trastorno tiene dos vertientes (sección 5). El recuerdo traumático que se dispara solo, con la evitación y la amenaza, se trata volviendo sobre recuerdos elegidos hasta que se conviertan en pasado. Lo que años de traumas han instalado, emociones que se desbordan o se apagan, una imagen de sí mismo hecha de vergüenza y expectativas aprendidas en el peligro, se trata mediante competencias, la revisión de las creencias sobre uno mismo y experiencias relacionales nuevas.

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Evaluar la historia, la seguridad y los síntomas	Seguridad verificada, medidas de partida
2	Comprender qué es el TEPT complejo	Modelo personal escrito, creencias anotadas
3	Asegurar, dibujar la línea de vida, elegir el recorrido	Plan de seguridad, línea de vida, orden decidido
4	Reconocer y nombrar las emociones	Tres episodios descompuestos
5	Regular sin desconectarse	Tres recursos elegidos, plan para las ausencias
6	Lo que uno ha aprendido a esperar de los demás	Una expectativa nombrada, una prueba prevista
7	Preparar el trabajo sobre los recuerdos	Recuerdos ordenados, criterios verificados
8	Primer recuerdo, entero	Primer relato completo, repetido
9	Los puntos calientes del primer recuerdo	Puntos calientes trabajados, actualización
10	Segundo recuerdo	Segundo relato y sus puntos calientes
11	Balance a mitad de recorrido	Medidas repetidas, plan ajustado
12	Los recuerdos siguientes	Recuerdos restantes trabajados o repuntuados
13	La línea entera	Relato de conjunto escrito
14	La vergüenza y la culpa	Una creencia sobre uno mismo repuntuada
15	Tratarse de otro modo	Otra manera de hablarse, ensayada
16	Confianza y límites	Un límite puesto, una confianza graduada
17	La cercanía	Un paso hacia un allegado, dado
18	Recuperar la propia vida	Tres reanudaciones fechadas
19	Prevenir la recaída	Momentos de riesgo, plan en tres niveles
20	Balance y continuación	Medidas repetidas, sesiones de refuerzo fijadas

Los dos recorridos. Las sesiones conservan su número, que designa su contenido; su orden se decide en la sesión 3. Con la preparación breve, se sigue el orden del cuadro. Con la entrada directa, las sesiones 7 a 13 siguen a la sesión 3, después vienen las sesiones 4 a 6, y después de la 14 a la 20. La entrada directa supone que se reúnan todos los criterios de la sección 8 y que la persona prefiera empezar por los recuerdos; este orden no ha sido evaluado por ningún ensayo, y la sección 8 dice por qué el programa lo propone de todos modos.

Lo que la persona se lleva. Nueve fichas, enumeradas en la sección 47: mi registro de la semana, mi plan de seguridad, mi línea de vida, mis emociones, yo y los demás, mis recuerdos uno por uno, lo que creo de mí, el rincón de los allegados, y mi plan para lo que viene.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. A diferencia de Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta, que trata uno o algunos acontecimientos en doce sesiones, se ocupa de traumas numerosos y de las perturbaciones del yo, que definen el trastorno. Da a todos tres sesiones de regulación, mientras que ese manual, en su sección 34, solo propone la regulación si impide el trabajo sobre los recuerdos: la diferencia se debe al diagnóstico, y la sección 8 lo explica. Y remite a los manuales de la personalidad límite y del trastorno de identidad disociativo cuando estos trastornos dominan (sección 9).

2. Antes de empezar

Las cinco decisiones previas

1. ¿Está la persona en seguridad hoy? Una violencia que continúa suspende el trabajo sobre los recuerdos, no el seguimiento (sección 10).

2. ¿Hay un riesgo suicida agudo, o una autolesión reciente? Si es agudo, el riesgo se trata primero; presente pero contenido, impone un plan de seguridad escrito, sin detener el programa (sección 10).

3. ¿Es el cuadro realmente un TEPT complejo? Una personalidad límite en primer plano, un trastorno disociativo grave, una depresión grave o un consumo masivo cambian el orden o el marco (sección 9).

4. ¿Qué recorrido? La decisión se toma en la sesión 3, según criterios verificables y con la persona (sección 8).

5. ¿Tiene usted la formación y la supervisión necesarias para el trabajo sobre recuerdos numerosos y antiguos? Si no, derive a un colega formado.

Lo que este programa no trata

No trata una violencia actual, que corresponde a la sección 10; ni el trastorno de identidad disociativo, o una disociación que impide permanecer presente a pesar de las adaptaciones de la sección 41, que corresponden a Trastorno de identidad disociativo: seguridad, estabilización y tratamiento por fases — manual del terapeuta; ni una personalidad límite con conductas suicidas o autolesiones frecuentes, que corresponde primero a Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta; ni al niño y al adolescente, que tienen su manual, Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes: manual del terapeuta. Y no trata por sí solo un trastorno grave por consumo de sustancias, que se trata en paralelo con un dispositivo de adicciones, sin esperar a la abstinencia (sección 9).

Cómo utilizarlo

Lea las secciones 3 a 15, sobre todo la sección 8, y después las secciones 37 y 38 antes de la primera sesión. El trabajo sobre el recuerdo se basa en la exposición en imaginación, es decir, el relato repetido del recuerdo, en presente y en primera persona, tal como la describe Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta en sus secciones 30 (la exposición en imaginación), 32 (el trabajo cognitivo) y 33 (la disociación): reléalas antes de la sesión 8. Este manual dice solamente lo que cambia cuando los recuerdos son numerosos y antiguos.

Cada sesión tiene su objetivo, sus etapas, lo que usted dice, sus errores frecuentes y su criterio de paso; puede ocupar dos cuando ese criterio no se alcanza, dentro del límite de las treinta sesiones.

Dos advertencias propias de este motivo de consulta. La supuesta fragilidad es el primer obstáculo: a muchas de estas personas se les aplaza el trabajo sobre el recuerdo porque se las cree demasiado frágiles, lo que los datos no justifican (sección 8) y lo que confirma lo que piensan de sí mismas. Lo contrario también es una falta: lanzar un relato sin preparación en una persona en peligro, en crisis suicida, o que se desconecta de todo en cuanto sube una emoción, la expone a una sesión que no podrá atravesar.

3. Los cuadros que no hay que confundir

1. El trastorno de estrés postraumático

Lo que usted observa. Reviviscencias, evitación y una sensación de amenaza, sin perturbación duradera y general de las emociones, de la imagen de sí mismo y de las relaciones.

Lo que orienta. Fuera de lo que recuerda los acontecimientos, las emociones, la autoestima y los vínculos se mantienen.

Lo que implica. Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta, con varios acontecimientos índice si es necesario (su sección 34).

2. El TEPT complejo

Lo que usted observa. Los mismos síntomas, y tres perturbaciones duraderas: emociones que se desbordan o se apagan, una imagen de sí mismo disminuida y cargada de vergüenza, dificultades para sentirse cerca de los demás y para mantener relaciones.

Lo que orienta. Estas perturbaciones afectan a la mayoría de los ámbitos de la vida, no solo a los momentos de recuerdo.

Lo que implica. El programa descrito aquí.

3. La personalidad límite

Lo que usted observa. Una inestabilidad de las relaciones, de la imagen de sí mismo y de las emociones, una impulsividad marcada, a menudo conductas suicidas o autolesiones repetidas.

Lo que orienta. En un estudio de mujeres víctimas de violencias en la infancia, cuatro manifestaciones distinguían mejor la personalidad límite del TEPT complejo: los esfuerzos desesperados por evitar el abandono, una imagen de sí mismo inestable, relaciones intensas e inestables, y la impulsividad (Cloitre y cols., 2014). En el TEPT complejo, la imagen de sí mismo es más bien duraderamente negativa, y las relaciones más bien evitadas (sección 4).

Lo que implica. Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta. Los dos diagnósticos pueden coexistir (sección 9).

4. El trastorno de identidad disociativo

Lo que usted observa. Pérdidas de tiempo, descubrimientos inexplicados, estados de identidad distintos.

Lo que orienta. Las lagunas de memoria afectan a la vida cotidiana, no solo a los traumas.

Lo que implica. Trastorno de identidad disociativo: seguridad, estabilización y tratamiento por fases — manual del terapeuta.

Las tres preguntas de la clasificación

«Fuera de los momentos en que algo le recuerda lo que pasó, ¿cómo están sus emociones?» Busca una desregulación duradera.

«¿Qué le ha hecho pensar todo esto de usted mismo?» Busca la imagen de sí mismo.

«Con los demás, ¿se trata más bien de que usted se mantiene a distancia, o de que los vínculos son intensos y cambiantes, con miedo a ser abandonado?» Separa, en una primera aproximación, el retraimiento del TEPT complejo de la inestabilidad de la personalidad límite.

4. Los dos conjuntos de síntomas

El núcleo común con el estrés postraumático

Reviviscencias vividas en presente, y no simplemente recordadas; una evitación de los pensamientos, los lugares, las personas y las actividades que recuerdan; y una sensación de amenaza actual, con hipervigilancia y sobresaltos. Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta los describe en su sección 4.

Las perturbaciones de la autoorganización

Es el nombre de los tres conjuntos que se añaden al núcleo (Cloitre y cols., 2013).

La regulación de las emociones. Se perturba en dos direcciones, a veces en la misma persona. La hiperactivación: reacciones intensas y lentas en remitir, accesos de ira, conductas imprudentes o autodestructivas. La hipoactivación: un embotamiento emocional, una incapacidad para sentir placer, y una tendencia a estados disociativos prolongados bajo estrés.

La imagen de sí mismo. Creencias duraderas de estar disminuido, vencido o sin valor, con una vergüenza o una culpa profundas, por ejemplo por no haber superado lo que ocurrió, o por no haber podido evitar el sufrimiento de otras personas.

Las relaciones. Dificultades duraderas para sentirse cerca de los demás y para mantener relaciones. La persona puede evitar los vínculos, desinteresarse de ellos o despreciarlos; también puede vivir por momentos relaciones cercanas o intensas, sin conseguir mantenerse implicada en ellas.

Lo que engaña

La presentación tranquila. Cosas muy graves contadas en un tono neutro traducen a menudo el embotamiento, no la ausencia de sufrimiento: «¿qué siente mientras me lo cuenta?»

La ira se toma a menudo por un rasgo de carácter más que por un síntoma.

El retraimiento sin queja. Una vida muy organizada y muy solitaria puede ocultar una evitación de los vínculos.

Las ausencias breves. Una mirada que se queda fija cuando se aborda un tema señala una disociación, que cambia la conducción de las sesiones (sección 41).

5. Lo que mantiene el trastorno

Tres bucles se mantienen el uno al otro, y el tratamiento se dirige a los tres.

El bucle del recuerdo

Un recordatorio desencadena una reviviscencia, vivida como un peligro presente; ese peligro justifica la evitación, que impide que el recuerdo se procese y que la predicción de peligro se desmienta. Es el bucle del estrés postraumático, con una particularidad: los recuerdos y los recordatorios son tan numerosos que la evitación acaba organizando una vida entera.

El bucle de las emociones

Cuando los traumas han durado, mostrar el miedo o la ira era peligroso o inútil: provocaba más violencia, o nadie acudía. La persona aprendió a dejar de sentir, a desconectarse, o sus emociones se desbordan sin recurso intermedio. Hoy, una emoción sube; a falta de otro recurso, se desconecta, bebe, se hace daño o explota; el alivio es inmediato, y nunca aprende que una emoción puede atravesarse y volver a bajar. Las consecuencias, la vergüenza de haber explotado, una relación dañada, una herida, alimentan la emoción siguiente. Estas dificultades también pueden entorpecer el trabajo sobre los recuerdos: es la hipótesis que motivó los enfoques por fases (Cloitre y cols., 2010).

El bucle de la vergüenza y de las relaciones

Años de violencias dejan conclusiones: «no valgo nada», «el problema soy yo», «los demás siempre acaban haciendo daño». Guían la conducta, esconderse, retirarse, no pedir nada, aceptarlo todo, o atacar antes de ser atacado, y las reacciones de los demás parecen confirmarlas. El riesgo de volver a ser víctima forma parte de ello: en un metaanálisis de ochenta estudios, cerca de la mitad de las personas víctimas de violencias sexuales en la infancia lo habían sido de nuevo más tarde (Walker y cols., 2019). Eso no dice nada de una falta de la persona, y el reconocimiento de las señales de peligro se trabaja (sesión 16).

El círculo completo

Una voz que se eleva recuerda a un padre violento; el recuerdo vuelve, la emoción desborda, la vergüenza sigue, y la persona se retira o explota. La relación se deteriora, la creencia «no se puede contar con nadie» se refuerza, y el siguiente recordatorio encuentra a una persona más sola y más vigilante. Es el círculo dibujado en la sesión 2.

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