1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto con un trastorno de identidad disociativo o un trastorno de identidad disociativo parcial (sección 6), con un diagnóstico establecido tras una evaluación cuidadosa, en atención ambulatoria.
Modelo de referencia. El tratamiento por fases descrito en las recomendaciones profesionales para los trastornos disociativos complejos: una primera fase de seguridad, estabilización y reducción de síntomas; una segunda fase, opcional, de trabajo sobre los recuerdos traumáticos; una tercera fase de integración y reconstrucción de la vida (sección 5). Este manual abarca la primera fase y la decisión compartida sobre la segunda, en una práctica que evita la sugestión, es decir, toda influencia del terapeuta que pudiera moldear los síntomas o los recuerdos (sección 4).
Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de ocho a doce meses, a menudo más. Las sesiones son semanales, de 50 minutos, a veces dos por semana en los periodos difíciles. Cada sesión clave puede, por tanto, ocupar dos o tres sesiones: usted pasa a la siguiente cuando se alcanza su criterio de paso. El programa no prevé sesiones prolongadas centradas en los recuerdos.
Mecanismo buscado. Reducir las conductas peligrosas, las pérdidas de tiempo — esas horas o esos días de los que la persona no guarda ningún recuerdo (sección 3) — y las reexperimentaciones, ampliar la capacidad de permanecer en el presente y de tolerar las emociones, favorecer una continuidad de la experiencia y una cooperación entre los estados de identidad (sección 3), reducir la vergüenza y construir una vida cotidiana más estable.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Vincular |
1 |
Encontrarse |
Preocupaciones y objetivos recogidos |
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2 |
Evaluar, y lo que no es |
Diagnóstico diferencial, comorbilidades, riesgos |
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3 |
La seguridad |
Plan de seguridad escrito |
| II. Comprender |
4 |
La disociación, sin sugestión |
Modelo explicado, preguntas recogidas |
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5 |
Las pérdidas de tiempo y sus desencadenantes |
Registro y desencadenantes |
| III. Estabilizar |
6 |
Volver al presente |
Tres técnicas de anclaje |
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7 |
La ventana de tolerancia |
Signos de los dos bordes, y lo que devuelve |
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8 |
Comunicarse y cooperar por dentro |
Un acuerdo de seguridad, un medio de comunicación |
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9 |
Las noches y las reexperimentaciones |
Rutina nocturna, plan para las reexperimentaciones |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Vivir |
11 |
Las relaciones y la seguridad actual |
Una situación de riesgo trabajada |
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12 |
La vergüenza y las creencias sobre uno mismo |
Una creencia examinada |
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13 |
La cuestión de los recuerdos |
Posición de neutralidad explicada |
| V. Decidir |
14 |
Preparar lo que sigue |
Decisión compartida: trabajo sobre el trauma o consolidación |
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15 |
Una vida más continua |
Proyectos y rutinas |
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16 |
Balance y continuidad |
Medidas repetidas, plan para lo que sigue |
Las fases I a V de esta tabla organizan el programa y no se confunden con las tres fases del tratamiento por fases (sección 5): todas se sitúan en la primera. En el resto del manual, «fase 1» designa siempre esta primera fase del tratamiento. La ventana de tolerancia se explica en la sección 5, y el anclaje — las técnicas que devuelven la atención al presente —, en la sección 34.
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: lo que quiero, mi plan de seguridad, mis lagunas y mis desencadenantes, volver al aquí y ahora, trabajar juntos por dentro, mis noches y mis reviviscencias, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un diagnóstico cuyo debate se expone con honestidad. Una vigilancia constante frente a la sugestión, que guía cada intervención. Y un trabajo que empieza, y a veces termina, con la estabilización, sin precipitarse hacia los recuerdos.
2. Antes de empezar
Las cinco decisiones previas
1. ¿Se ha establecido el diagnóstico con cuidado, mediante una evaluación estructurada y un diagnóstico diferencial? Secciones 7 y 17.
2. ¿Está organizado el riesgo? Dicho de otro modo, ¿se ha evaluado el riesgo de suicidio, de autolesiones, de revictimización — volver a ser víctima de violencia o de explotación — y de autoabandono, y se sabe quién hace qué en caso de crisis? Sección 9.
3. ¿Está la persona en peligro actualmente — una relación violenta, una explotación? Sección 26.
4. ¿Quién forma el equipo? Hace falta un médico para las comorbilidades y los tratamientos, y un marco de crisis: a quién llama la persona fuera de las sesiones, y qué hace entonces el equipo. Sección 10.
5. ¿Tiene usted la formación y la supervisión necesarias? Si no, derive a la persona.
Lo que este programa no trata
El trabajo directo sobre los recuerdos traumáticos, que corresponde a la segunda fase, sección 36.
Un trastorno psicótico, una epilepsia o una afección neurológica confundidos con un trastorno disociativo: el diagnóstico diferencial sirve para reconocerlos, sección 7.
Una adicción grave o un trastorno de la conducta alimentaria grave no estabilizados: se tratan primero, sección 39.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 32 a 35 antes de la primera sesión. La sección 43 resume los ocho puntos de fidelidad, es decir, lo que no hay que abandonar para mantenerse fiel al protocolo.
3. El cuadro clínico
La discontinuidad de la identidad
La persona describe o muestra estados de identidad diferenciados: maneras distintas de percibir, sentir, recordar, comportarse y relacionarse consigo misma y con los demás, con una pérdida de la sensación de que es uno mismo quien piensa, siente o actúa. Estos estados pueden tomar el control de la conducta, o imponerse desde dentro en forma de pensamientos, emociones, voces, impulsos o sensaciones que no parecen venir de uno mismo.
Las lagunas de memoria
Pérdidas de tiempo: horas o días que la persona no recuerda. Descubrimientos inexplicables: compras, objetos, escritos, mensajes que no recuerda haber hecho. Olvidos de información personal o de habilidades. Lagunas en los recuerdos de la infancia.
Las demás experiencias disociativas
La despersonalización es la sensación de ser ajeno a uno mismo o a su propio cuerpo, y la desrealización, la de que el mundo es irreal. Pueden oírse voces, a menudo dentro de la cabeza (sección 7). Por último, la disociación puede expresarse en el cuerpo mediante síntomas somáticos: dolores, anestesias — una pérdida de sensibilidad de una parte del cuerpo —, crisis no epilépticas, que se parecen a crisis epilépticas sin serlo.
Lo que se ve en consulta
Casi siempre, poco de espectacular: la mayoría de las personas ocultan sus síntomas, por vergüenza o por miedo a no ser creídas. A veces se observan olvidos de lo que se ha dicho, cambios de tono, de postura o de vocabulario, ausencias, una mirada fija. Una presentación teatral y rebuscada es poco habitual y requiere una evaluación atenta.
Las comorbilidades frecuentes
Estrés postraumático, depresión, autolesiones, conductas suicidas, trastornos de la conducta alimentaria, adicciones, trastornos del sueño, síntomas somáticos. A menudo son el motivo de la consulta.
Epidemiología
Las estimaciones en población general son del orden del 1 %, con fuertes variaciones según los métodos, y más elevadas en el ámbito psiquiátrico (Şar, 2011). Ellas mismas están en el centro del debate, sección 4. En la clínica, el diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres.
Evolución
A menudo transcurren varios años de atención antes del diagnóstico, durante los cuales la persona recibe otros diagnósticos. En ausencia de un tratamiento adecuado, la evolución es crónica, con fluctuaciones ligadas al estrés y a los desencadenantes.
4. Un diagnóstico debatido
Por qué existe esta sección
Porque ningún clínico puede trabajar con honestidad con este diagnóstico sin conocer el debate, y porque este debate tiene consecuencias directas sobre la práctica.
El modelo traumático
El trastorno sería una consecuencia de traumas tempranos, graves y repetidos, ocurridos antes de que la identidad se consolidara, en un contexto de apego desorganizado, es decir, junto a figuras de apego que eran a la vez una fuente de consuelo y de miedo. La disociación habría protegido primero al niño y luego se habría organizado en estados diferenciados. Este modelo se apoya en la elevada frecuencia de antecedentes traumáticos referidos, en estudios de cohortes, y en una síntesis que los recopila y concluye a su favor (Dalenberg y cols., 2012; Dorahy y cols., 2014).
El modelo sociocognitivo
El trastorno sería una construcción social y cultural: personas vulnerables — sugestionables, con gran malestar, propensas a la fantasía, a menudo con trastornos del sueño — adoptarían el papel de una persona con identidades múltiples bajo la influencia de los medios, las expectativas culturales y prácticas terapéuticas sugestivas. Este modelo se apoya en las variaciones históricas y geográficas del diagnóstico, en el aumento de los estados de identidad a lo largo de ciertas terapias y en investigaciones sobre la memoria y la sugestión (Spanos, 1994; Lilienfeld y cols., 1999; Pope y cols., 2007; Lynn y cols., 2012).
Lo que genera consenso
El sufrimiento es real, y por lo general no se simula. La sugestión puede moldear la expresión de los síntomas y multiplicar los estados de identidad. Los recuerdos pueden deformarse o construirse. Los antecedentes traumáticos son frecuentes en las personas que reciben este diagnóstico. Una práctica prudente, centrada en la seguridad, la estabilización y la persona entera — uno se dirige a ella en su totalidad, sin favorecer ni rechazar ninguna parte de sí misma (sección 33) —, es defendible en los dos modelos.
Lo que esto cambia para usted
No necesita zanjar el debate para trabajar bien. Debe reconocer lo que vive la persona sin cosificar su expresión, es decir, sin tratar sus estados de identidad como personas distintas; no sugerir nada; y mantenerse neutral sobre la historia, sin confirmar ni rebatir la verdad de sus recuerdos. Secciones 33 y 35.
5. El modelo
Lo que hace la disociación
La disociación es una desconexión entre elementos de la experiencia que normalmente están unidos: pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos, sensación de agencia. En grado leve, es habitual — el ensueño, la conducción automática. Ante una amenaza abrumadora e inevitable, protege manteniendo a distancia lo que no puede vivirse. Cuando se convierte en la respuesta habitual al estrés, impide vivir e integrar la experiencia.
La ventana de tolerancia
Cada persona tiene una zona de activación emocional dentro de la cual puede pensar, sentir y actuar (Siegel, 1999; Ogden y cols., 2006). Por encima está la hiperactivación: pánico, ira, reexperimentaciones, impulsos. Por debajo está la hipoactivación: embotamiento, vacío, ausencia, disociación. En las personas que han vivido traumas repetidos, la ventana es a menudo estrecha, y los pasos de un borde a otro son rápidos.
Los desencadenantes
Recordatorios del pasado — lugares, olores, voces, fechas, sensaciones corporales, emociones, tipos de relación — activan respuestas antiguas: miedo, sumisión, lucha, huida, colapso y, a veces, el paso a otro estado de identidad o una pérdida de tiempo.
Los estados de identidad, en una lectura no sugestiva
Pueden entenderse como formas de funcionar que se organizaron por separado, cada una con sus recuerdos, sus emociones y sus estrategias, y que no han podido unirse en una experiencia continua. Sea cual sea su origen, pertenecen a una sola persona, y el objetivo es una mejor comunicación y cooperación entre ellos y después, si la persona lo desea, una mayor continuidad. En el resto del manual también se les llama «partes», el término más habitual en la clínica, o «partes de usted» en las frases dirigidas a la persona: estos términos designan lo mismo.
El tratamiento por fases
La fase 1 busca la seguridad, la estabilización, la reducción de síntomas y el aprendizaje de habilidades. La fase 2 es un trabajo dosificado sobre los recuerdos traumáticos, cuando la persona está estable y lo elige. La fase 3 busca la integración — una mayor continuidad entre los estados de identidad y entre las experiencias —, la reconstrucción de la vida y las relaciones (Herman, 1992; van der Hart y cols., 2006; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011; Steele y cols., 2017). Las fases no son estrictamente sucesivas; se vuelve a la estabilización siempre que haga falta. Según la experiencia clínica que recogen las recomendaciones, la fase 1 aporta a muchas personas lo esencial de la mejoría.
Lo que el modelo explica a la persona
El modelo permite decir a la persona que lo que vive tiene una lógica, que la disociación quizá la protegió y hoy le estorba, que sus reacciones tienen desencadenantes, que se puede aprender a permanecer en el presente, y que todas sus experiencias le pertenecen. Es el objeto de la sesión 4.