Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica específica en el tratamiento del trauma complejo y de los trastornos disociativos, y un marco de supervisión regular. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Tres advertencias propias de esta indicación. El riesgo suicida y las autolesiones son frecuentes y se reevalúan con regularidad, sección 9. No se utiliza ninguna técnica de recuperación de recuerdos — hipnosis, imaginería guiada, interpretación de los síntomas como prueba de abuso —, sección 35. Y este manual no abarca el trabajo directo sobre los recuerdos traumáticos, que requiere una formación y una supervisión específicas, sección 36.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto con un trastorno de identidad disociativo o un trastorno de identidad disociativo parcial, con un diagnóstico establecido tras una evaluación cuidadosa, en atención ambulatoria.
Modelo de referencia. El tratamiento por fases descrito en las recomendaciones profesionales para los trastornos disociativos complejos: una primera fase de seguridad, estabilización y reducción de síntomas; una segunda fase, opcional, de trabajo sobre los recuerdos traumáticos; una tercera fase de integración y reconstrucción de la vida. Este manual abarca la primera fase y la decisión compartida sobre la segunda, en una práctica que evita la sugestión.
Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de ocho a doce meses, a menudo más. Sesiones semanales de 50 minutos, a veces dos por semana en los periodos difíciles. Sin sesiones prolongadas centradas en los recuerdos.
Mecanismo buscado. Reducir las conductas peligrosas, las pérdidas de tiempo y las reexperimentaciones, ampliar la capacidad de permanecer en el presente y de tolerar las emociones, favorecer una continuidad de la experiencia y una cooperación entre los estados de identidad, reducir la vergüenza y construir una vida cotidiana más estable.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Vincular |
1 |
Encontrarse |
Preocupaciones y objetivos recogidos |
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2 |
Evaluar, y lo que no es |
Diagnóstico diferencial, comorbilidades, riesgos |
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3 |
La seguridad |
Plan de seguridad escrito |
| II. Comprender |
4 |
La disociación, sin sugestión |
Modelo explicado, preguntas recogidas |
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5 |
Las pérdidas de tiempo y sus desencadenantes |
Registro y desencadenantes |
| III. Estabilizar |
6 |
Volver al presente |
Tres técnicas de anclaje |
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7 |
La ventana de tolerancia |
Signos de los dos bordes, y lo que devuelve |
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8 |
Comunicarse y cooperar por dentro |
Un acuerdo de seguridad, un medio de comunicación |
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9 |
Las noches y las reexperimentaciones |
Rutina nocturna, plan para las reexperimentaciones |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Vivir |
11 |
Las relaciones y la seguridad actual |
Una situación de riesgo trabajada |
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12 |
La vergüenza y las creencias sobre uno mismo |
Una creencia examinada |
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13 |
La cuestión de los recuerdos |
Posición de neutralidad explicada |
| V. Decidir |
14 |
Preparar lo que sigue |
Decisión compartida: trabajo sobre el trauma o consolidación |
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15 |
Una vida más continua |
Proyectos y rutinas |
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16 |
Balance y continuidad |
Medidas repetidas, plan para lo que sigue |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: lo que quiero, mi plan de seguridad, mis lagunas y mis desencadenantes, volver al aquí y ahora, trabajar juntos por dentro, mis noches y mis reexperimentaciones, mi plan para lo que sigue.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un diagnóstico cuyo debate se expone con honestidad. Una vigilancia constante frente a la sugestión, que guía cada intervención. Y un trabajo que empieza, y a veces termina, con la estabilización, sin precipitarse hacia los recuerdos.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en el tratamiento del trauma complejo y de los trastornos disociativos, con supervisión. No está destinado ni a los pacientes ni a sus allegados.
Las cinco decisiones previas
1. ¿Se ha establecido el diagnóstico con cuidado, mediante una evaluación estructurada y un diagnóstico diferencial? Secciones 7 y 17.
2. ¿Está organizado el riesgo? Suicidio, autolesiones, revictimización, autoabandono. Sección 9.
3. ¿Está la persona en peligro actualmente — una relación violenta, una explotación? Sección 26.
4. ¿Quién forma el equipo? Un médico para las comorbilidades y los tratamientos, un marco de crisis. Sección 10.
5. ¿Tiene usted la formación y la supervisión necesarias? Si no, derive.
Lo que este programa no trata
El trabajo directo sobre los recuerdos traumáticos, que corresponde a la segunda fase, sección 36.
Un trastorno psicótico, una epilepsia o una afección neurológica mal diagnosticados.
Una adicción grave o un trastorno de la conducta alimentaria grave no estabilizados, que van primero.
Lo que este programa no es
No es una exploración de los estados de identidad, ni una cartografía de «sistemas», ni una búsqueda de recuerdos ocultos. Tampoco es una negativa a reconocer lo que vive la persona.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 32 a 35 antes de la primera sesión. La sección 43 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
La discontinuidad de la identidad
La persona describe o muestra estados de identidad diferenciados: maneras distintas de percibir, sentir, recordar, comportarse y relacionarse consigo misma y con los demás, con una pérdida de la sensación de que es uno mismo quien piensa, siente o actúa. Estos estados pueden tomar el control de la conducta, o imponerse desde dentro en forma de pensamientos, emociones, voces, impulsos o sensaciones que no parecen venir de uno mismo.
Las lagunas de memoria
Pérdidas de tiempo: horas o días que la persona no recuerda. Descubrimientos inexplicables: compras, objetos, escritos, mensajes que no recuerda haber hecho. Olvidos de información personal o de habilidades. Lagunas en los recuerdos de la infancia.
Las demás experiencias disociativas
Despersonalización — sentirse ajeno a uno mismo, a su cuerpo. Desrealización — el mundo parece irreal. Voces oídas, a menudo, dentro de la cabeza. Síntomas somáticos — dolores, anestesias, crisis no epilépticas.
Lo que se ve en consulta
Casi siempre, poco de espectacular: la mayoría de las personas ocultan sus síntomas, por vergüenza o por miedo a no ser creídas. A veces se observan olvidos de lo que se ha dicho, cambios de tono, de postura o de vocabulario, ausencias, una mirada fija. Una presentación teatral y rebuscada es poco habitual y requiere una evaluación atenta.
Las comorbilidades frecuentes
Estrés postraumático, depresión, autolesiones, conductas suicidas, trastornos de la conducta alimentaria, adicciones, trastornos del sueño, síntomas somáticos. A menudo son el motivo de la consulta.
Epidemiología
Las estimaciones en población general son del orden del 1 %, con fuertes variaciones según los métodos, y más elevadas en el ámbito psiquiátrico. Ellas mismas están en el centro del debate, sección 4. En la clínica, el diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres.
Evolución
A menudo varios años de atención antes del diagnóstico, con otros diagnósticos previos. Una evolución crónica en ausencia de un tratamiento adecuado, con fluctuaciones ligadas al estrés y a los desencadenantes.
4. Un diagnóstico debatido
Por qué existe esta sección
Porque ningún clínico puede trabajar con honestidad con este diagnóstico sin conocer el debate, y porque este debate tiene consecuencias directas sobre la práctica.
El modelo traumático
El trastorno sería una consecuencia de traumas tempranos, graves y repetidos, ocurridos antes de que la identidad se consolidara, en un contexto de apego desorganizado. La disociación habría protegido primero al niño y luego se habría organizado en estados diferenciados. Este modelo se apoya en la elevada frecuencia de antecedentes traumáticos referidos, en estudios de cohortes y en una síntesis que concluye a su favor.
El modelo sociocognitivo
El trastorno sería una construcción social y cultural: personas vulnerables — sugestionables, con gran malestar, propensas a la fantasía, a menudo con trastornos del sueño — adoptarían el papel de una persona con identidades múltiples bajo la influencia de los medios, las expectativas culturales y prácticas terapéuticas sugestivas. Este modelo se apoya en las variaciones históricas y geográficas del diagnóstico, en el aumento de los estados de identidad a lo largo de ciertas terapias y en investigaciones sobre la memoria y la sugestión.
Lo que genera consenso
El sufrimiento es real, y por lo general no se simula. La sugestión puede moldear la expresión de los síntomas y multiplicar los estados de identidad. Los recuerdos pueden deformarse o construirse. Los antecedentes traumáticos son frecuentes en las personas que reciben este diagnóstico. Una práctica prudente, centrada en la seguridad, la estabilización y la persona entera, es defendible en los dos modelos.
Lo que esto cambia para usted
No necesita zanjar el debate para trabajar bien. Debe reconocer lo que vive la persona sin cosificar su expresión, no sugerir nada y mantenerse neutral sobre la historia. Sección 33.
5. El modelo
Lo que hace la disociación
La disociación es una desconexión entre elementos de la experiencia que normalmente están unidos: pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos, sensación de agencia. En grado leve, es habitual — el ensueño, la conducción automática. Ante una amenaza abrumadora e inevitable, protege manteniendo a distancia lo que no puede vivirse. Cuando se convierte en la respuesta habitual al estrés, impide vivir e integrar la experiencia.
La ventana de tolerancia
Cada persona tiene una zona de activación emocional dentro de la cual puede pensar, sentir y actuar. Por encima: hiperactivación — pánico, ira, reexperimentaciones, impulsos. Por debajo: hipoactivación — embotamiento, vacío, ausencia, disociación. En las personas que han vivido traumas repetidos, la ventana es a menudo estrecha, y los pasos de un borde a otro son rápidos.
Los desencadenantes
Recordatorios del pasado — lugares, olores, voces, fechas, sensaciones corporales, emociones, tipos de relación — activan respuestas antiguas: miedo, sumisión, lucha, huida, colapso y, a veces, el paso a otro estado de identidad o una pérdida de tiempo.
Los estados de identidad, en una lectura no sugestiva
Pueden entenderse como formas de funcionar que se organizaron por separado, cada una con sus recuerdos, sus emociones y sus estrategias, y que no han podido unirse en una experiencia continua. Sea cual sea su origen, pertenecen a una sola persona, y el objetivo es una mejor comunicación y cooperación entre ellos y después, si la persona lo desea, una mayor continuidad.
El tratamiento por fases
Fase 1: seguridad, estabilización, reducción de síntomas, habilidades. Fase 2: trabajo sobre los recuerdos traumáticos, dosificado, cuando la persona está estable y lo elige. Fase 3: integración, reconstrucción de la vida, relaciones. Las fases no son estrictamente sucesivas; se vuelve a la estabilización siempre que haga falta. Para muchas personas, la fase 1 aporta lo esencial de la mejoría.
Lo que el modelo explica a la persona
Que lo que vive tiene una lógica. Que la disociación quizá la protegió, y hoy le estorba. Que sus reacciones tienen desencadenantes. Que se puede aprender a permanecer en el presente. Y que todas sus experiencias le pertenecen.