Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en el trabajo con adolescentes y sus familias, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni sus obligaciones legales, en particular las que se refieren a la protección de la infancia y al peligro para terceros. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado ni a los jóvenes afectados ni a sus padres. Si un joven o una persona de su entorno está en peligro inmediato, llame a los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de conducta en el preadolescente y el adolescente de 10 a 17 años: un conjunto duradero de conductas que vulneran los derechos de los demás o las normas esenciales propias de la edad — agresiones, destrucciones, robos y engaños, fugas y absentismo —, que dura desde hace al menos un año y repercute en la vida del joven. El programa se dirige al joven y a sus padres, o a los adultos que lo crían. El niño de 6 a 12 años que presenta un trastorno negativista desafiante, sin vulneración de los derechos de los demás, corresponde a otro manual: Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta.
Modelo de referencia. Un programa multicomponente, basado en el aprendizaje social: lo que hace un adolescente depende de lo que sigue a sus conductas, en casa, en la escuela y en su grupo de amigos, y es en estos tres medios donde se interviene. El programa asocia cuatro componentes, que retoman los niveles de intervención de los enfoques multimodales recomendados a esta edad — individual, familiar, escolar y comunitario (National Institute for Health and Care Excellence, 2013): un trabajo con los padres adaptado a la adolescencia, un trabajo individual con el joven, un vínculo organizado con la escuela y un trabajo sobre las amistades. Toma prestados principios de la terapia multisistémica y de la terapia familiar funcional, sin sustituirlas (sección 15).
Formato. Veinte sesiones a lo largo de tres a cuatro meses, en tres módulos: ocho sesiones con los padres (P1 a P8) y ocho con el joven solo (J1 a J8), de 50 minutos, a menudo el mismo día; cuatro sesiones conjuntas (F1 a F4), de 75 minutos, la primera de 90 minutos, la tercera con la escuela. Siguen tres sesiones de recuerdo, a uno, tres y seis meses de la última sesión. Este formato es más ligero que el de las intervenciones multimodales de referencia, que cuentan con tres a cuatro encuentros por semana durante tres a cinco meses (sección 14); la sección 44 dice cuándo no basta.
Mecanismo buscado. Cambiar lo que sigue a las conductas del joven en sus tres medios de vida, y lo que se dice a sí mismo antes de actuar. Del lado de los adultos: más calidez, menos coerción, normas poco numerosas y mantenidas, una supervisión que pasa por la relación, una escuela que conserva el vínculo. Del lado del joven: razones para cambiar que sean las suyas, una ira detectada pronto, justificaciones examinadas, otras formas de resolver un problema y menos tiempo sin marco con amigos que transgreden.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| F1 |
Establecer el marco |
Confidencialidad por escrito, seguridad verificada |
| J1 |
El joven solo: su historia y lo que quiere |
Riesgos evaluados, medidas del joven tomadas |
| P1 |
Los padres solos: la historia y la seguridad |
Maltrato y violencias buscados, registro puesto en marcha |
| P2 |
Recuperar la calidez |
Un momento compartido por semana, tres cosas señaladas |
| J2 |
Lo que quiero, lo que me cuesta |
Tres objetivos escritos de su puño y letra |
| P3 |
Saber dónde está |
Norma de salida por escrito |
| J3 |
La cadena de un incidente |
Un incidente descompuesto eslabón por eslabón |
| P4 |
Normas poco numerosas y negociadas |
De tres a cinco normas y sus privilegios preparados |
| J4 |
La ira que sube |
Termómetro y plan de retirada |
| F2 |
El acuerdo familiar |
Acuerdo negociado y firmado |
| P5 |
Consecuencias previsibles, sin escalada |
Tabla de consecuencias y plan de desescalada |
| J5 |
Lo que me digo para quedarme tranquilo |
Dos justificaciones detectadas y discutidas |
| P6 |
Los incidentes graves |
Plan escrito para los seis incidentes graves |
| J6 |
Resolver un problema de otra manera |
Dos problemas reales resueltos en cinco pasos |
| F3 |
La reunión con la escuela |
Ficha de enlace y adulto de referencia en marcha |
| P7 |
Las amistades y el tiempo libre |
Una actividad supervisada elegida, los amigos conocidos |
| J7 |
Los amigos, y decir que no |
Plan para tres situaciones de riesgo con los iguales |
| J8 |
Mi plan |
Plan de prevención escrito por el joven |
| P8 |
El plan de los padres |
Protocolo de reanudación escrito por los padres |
| F4 |
Balance y continuación |
Medidas repetidas, sesiones de recuerdo fechadas |
Lo que la familia se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 47: nuestra semana, lo que quiero, mi cadena, mi ira, resolver de otra manera, nuestro acuerdo, el rincón de los padres, el vínculo con la escuela, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Primero, una sección de seguridad retomada en cada sesión, porque este trastorno tiene víctimas, y el joven puede ser una de ellas (sección 11). Después, un lugar igual para los padres y para el joven. Y una lista explícita de lo que no sirve para nada o agrava: intervenciones muy extendidas, como asustar o disciplinar a la manera militar, han mostrado efectos nulos o desfavorables, y el agrupamiento de jóvenes que transgreden sigue siendo discutido (sección 46).
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Hay alguien en peligro hoy? El joven, un allegado, un compañero o una persona señalada: esta pregunta abre cada sesión, y la sección 11 es la única que puede suspender el programa.
¿Sufre el joven violencias? El maltrato y la exposición a la violencia de pareja forman parte de los factores de riesgo conocidos del trastorno (Lillig, 2018), y las recomendaciones británicas piden buscar también la explotación por parte de otros (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). No se pone en marcha un programa de normas y consecuencias en una familia donde al niño se le pega (sección 11).
¿Cuál es el marco legal del seguimiento? Según que el seguimiento lo solicite la familia o lo ordene un juez, lo que se transmite cambia, y el joven debe saberlo desde el principio (sección 12).
¿Basta este programa? Violencias graves y repetidas, una vida pasada sobre todo fuera de casa o un acogimiento fuera del hogar inminente requieren un dispositivo más intensivo que veinte sesiones en consulta (sección 15).
Lo que este programa no trata
No trata el trastorno negativista desafiante del niño de 6 a 12 años sin vulneración de los derechos de los demás, que corresponde al entrenamiento en habilidades parentales descrito en Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta.
No trata a los autores de agresiones sexuales, que corresponden a programas especializados; la protección de las víctimas va primero.
No trata por sí solo un trastorno por consumo de sustancias grave, que se trata en paralelo, con la parte dedicada al adolescente de Trastorno por consumo de cannabis: manual del terapeuta (secciones 34 y 35) o con un servicio de adicciones.
No trata al adulto: a partir de los 18 años, Personalidad antisocial: manual del terapeuta toma el relevo si las conductas persisten.
Y no sustituye a una terapia multisistémica ni a una terapia familiar funcional cuando existe un equipo formado y la situación lo justifica (sección 15).
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 5, 8, 11 y 12: lo que mantiene el trastorno, las emociones prosociales limitadas, la seguridad, la justicia y la confidencialidad. Cada sesión sigue la misma estructura: el objetivo, las etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso. Las secciones 40 y 41 detallan las técnicas que utilizan las sesiones.
Tres advertencias propias de esta indicación.
El joven no ha pedido venir, y espera un sermón más. Las recomendaciones británicas lo recuerdan: muchos de estos jóvenes han tenido experiencias de atención mediocres o punitivas, y desconfían de cualquier oferta de ayuda (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). El programa parte, pues, de lo que él quiere, no de lo que se le reprocha.
Los padres se sienten acusados. Hay que decir desde el principio cuál es el objetivo del trabajo con los padres, y responder a su temor a ser culpados (National Institute for Health and Care Excellence, 2013).
Y el terapeuta tiene reacciones: miedo ante un joven que amenaza, ira ante un relato sin remordimiento, impotencia ante una familia ausente. Orientan mal cuando no se ven, y se tratan en supervisión (sección 48).
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
La misma queja, «roba, miente, pasa la noche fuera, pega», abarca situaciones diferentes.
1. La transgresión ordinaria de la adolescencia
Lo que usted observa. Transgresiones puntuales, a menudo en grupo: un robo en una tienda, una noche fuera, una pelea. Por lo demás, el joven está bien, conserva amigos que no transgreden y se siente incómodo cuando lo pillan.
Lo que orienta. El carácter aislado de los actos, la ausencia de historia en la infancia y el resto de la vida que se sostiene. Las conductas transgresoras aumentan fuertemente en la adolescencia en la población general, y en la mayoría de los jóvenes se detienen al entrar en la edad adulta (Moffitt, 1993).
Lo que implica. Un programa de veinte sesiones no está indicado. Una o dos consultas ayudan a los padres a reaccionar de forma proporcionada, sin hacer de un acto aislado una identidad.
2. El trastorno negativista desafiante
Lo que usted observa. Enfados, negativas, provocaciones, irritabilidad, dirigidos sobre todo contra los adultos, sin daño deliberado a las personas ni a los bienes.
Lo que orienta. El joven se opone, pero no roba, no pega para obtener algo y no se fuga.
Lo que implica. Antes de los doce años, se aplica Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta. En la adolescencia, se aplican los componentes parentales y familiares de este manual, aligerados de lo que concierne a la violencia y a la justicia.
3. El trastorno de conducta
Lo que usted observa. Vulneraciones repetidas de los derechos de los demás o de las normas importantes de la edad, en varios registros, desde hace al menos un año, con consecuencias: expulsiones, denuncias, lesiones, deudas, acogimientos que se contemplan.
Lo que orienta. La repetición, la diversidad de las conductas y el hecho de que les cuesten a otros.
Lo que implica. Es el programa que se describe aquí, después de la sección 11.
4. Conductas que responden a otra cosa
Lo que usted observa. Un cuadro de conductas que se ha instalado en respuesta a una situación: violencias sufridas en casa, un acoso, una explotación por parte de una red, un consumo, un episodio depresivo, un trauma.
Lo que orienta. Un inicio a menudo reciente, ligado a un cambio, y un sufrimiento claro detrás del comportamiento. La fuga de una adolescente que huye de un padrastro violento no es un síntoma de trastorno de conducta.
Lo que implica. Primero se protege o se trata la causa (secciones 9 y 11).
Las tres preguntas del triaje
«¿Desde cuándo, y había ya dificultades antes de los diez años?» Sitúa el inicio, que cambia el pronóstico (sección 4).
«¿Qué le pasa en casa, y hay alguien que le hace daño?» Abre la cuestión del maltrato, que se plantea cada vez.
«¿Quién lo sufre, y cuánto cuesta?» Mide la repercusión e identifica a las víctimas.
4. El cuadro clínico
Las cuatro familias de conductas
Las agresiones a personas y animales. El joven asusta a los demás, se pelea, hiere con un objeto peligroso, hace sufrir a una persona o a un animal, despoja a alguien bajo amenaza o impone un acto sexual. Es la familia que más pesa sobre la seguridad.
Las destrucciones. Estropea lo que pertenece a los demás, a veces prendiendo fuego para destruir.
Los engaños y los robos. Miente para obtener una ventaja o para eludir lo que se espera de él, roba sin que la gente se dé cuenta, o se introduce en sus casas.
Los incumplimientos graves de las normas. Pasa noches fuera pese a la prohibición de sus padres, se fuga o falta a clase de forma repetida; las noches fuera y el absentismo solo cuentan si empezaron antes de los trece años.
Anótelas por separado. Un joven que roba y miente pero no agrede a nadie no tiene ni el mismo riesgo ni las mismas prioridades que un joven que pega.
Lo que describen los padres
Describen una vida familiar organizada en torno al joven: una cartera escondida, llamadas del centro, noches de espera, hermanos que tienen miedo o que imitan, sanciones que han fracasado todas, a veces gestos que lamentan y, dicho con vergüenza, el miedo a su propio hijo.
Lo que describe el joven
Rara vez describe un trastorno; más bien adultos injustos, profesores que lo tienen «en el punto de mira», amigos que son los únicos que lo respetan. Minimiza, echa la culpa a otros, dice que «todo el mundo lo hace»: estas frases forman parte del trastorno y se trabajan (sesión J5). Cuando la alianza lo permite, habla también del aburrimiento, del fracaso escolar, del miedo, de una vida que cree ya decidida.
La edad de inicio
El DSM-5-TR, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición revisada (American Psychiatric Association, 2022), distingue un inicio en la infancia, cuando al menos una conducta del trastorno apareció antes de los diez años, y un inicio en la adolescencia. La distinción coincide con la taxonomía de Moffitt (1993): un pequeño grupo de jóvenes transgrede en todas las edades de la vida, con dificultades neuropsicológicas y un entorno desfavorable que se suman; un grupo más amplio solo transgrede en la adolescencia.
Dos matices cuentan en la práctica. Primero, el inicio precoz tiene el pronóstico más sombrío, pero el inicio en la adolescencia no es anodino: en la cohorte de Dunedin, las personas que habían seguido una trayectoria de inicio en la adolescencia seguían teniendo dificultades a los 32 años, menores que las del grupo persistente (Odgers y cols., 2008). Después, la edad de inicio es una información pronóstica, no un veredicto: no se le dice al joven como una etiqueta.
Las emociones prosociales limitadas
En una parte de estos jóvenes, las conductas se acompañan de poca culpa y poca empatía. El DSM-5-TR ha hecho de ello un especificador, que cambia la conducción del tratamiento (sección 8).
Epidemiología
El trastorno afecta a alrededor del 3 % de los niños en edad escolar, dos veces más a menudo a los chicos que a las chicas, se asocia con frecuencia al trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y conduce a menudo a una personalidad antisocial en la edad adulta (Fairchild y cols., 2019).
5. Lo que mantiene el trastorno
El origen del trastorno es múltiple, hecho de factores genéticos y ambientales y de su interacción (Fairchild y cols., 2019). El tratamiento no apunta al origen: apunta a lo que mantiene las conductas hoy. Seis mecanismos lo mantienen, y todos son accesibles al tratamiento.
La coerción en casa
Es el ciclo descrito en el niño más pequeño (véase Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta, sección 5): una petición, una negativa, una escalada, y uno de los dos que cede. Cada uno repite lo que puso fin a la tensión. En la adolescencia, el ciclo cambia de forma. La escalada va más rápido y más lejos, porque el joven es más fuerte y puede marcharse; los padres acaban por no pedir nada, para evitar el enfrentamiento; y la casa se reparte entre periodos de retraimiento silencioso y crisis. Quedan pocos momentos agradables, y es ese vacío el que el joven va a llenar fuera.
La supervisión perdida
Los padres ya no saben dónde está, con quién ni qué hace. Durante mucho tiempo se explicó esta carencia por un defecto de vigilancia. La investigación ha desplazado la cuestión: en adolescentes de 14 años, lo que saben los padres procede sobre todo de lo que el joven les cuenta de sí mismo, y es esta información espontánea la que más se relaciona con menos transgresiones; los esfuerzos de control, en cambio, solo se relacionan con una mejor adaptación una vez descontado el sentimiento de ser controlado, que se asocia a una peor adaptación (Stattin y Kerr, 2000; Kerr y Stattin, 2000). Estos estudios son correlacionales, pero fundamentan la opción de este programa: la supervisión pasa primero por la relación.
Las amistades y el entrenamiento en la desviación
En las amistades adolescentes, los intercambios en los que uno cuenta una transgresión y el otro se ríe, aprueba o va más allá funcionan como un refuerzo: es lo que Dishion llamó el entrenamiento en la desviación, y predice un aumento de la delincuencia, de los consumos y de la violencia (Dishion y cols., 1999). Esta influencia pesa más sobre un joven que ha sido rechazado por otros niños, y la frenan la supervisión de los adultos, unas prácticas parentales positivas y un marco estructurado (Dishion y Tipsord, 2011).
Lo que el joven se dice antes de actuar
Dos familias de pensamientos están bien documentadas. La primera se refiere a la interpretación de las situaciones: una mirada, un empujón, un comentario se leen como hostiles e intencionados. Esta atribución hostil está sólidamente asociada a las conductas agresivas (Orobio de Castro y cols., 2002), y se inscribe en un modelo más amplio del procesamiento de la información social, que descompone la respuesta a una situación en etapas — detectar los indicios, interpretarlos, fijarse un objetivo, buscar respuestas posibles, evaluar sus consecuencias, actuar (Crick y Dodge, 1994). La segunda se refiere a la justificación: pensamientos que hacen aceptable la transgresión, poniendo las propias necesidades en el centro, echando la culpa a los demás, minimizando el daño causado o suponiendo lo peor de los demás. Estas distorsiones al servicio de uno mismo están claramente asociadas a las conductas externalizantes (Barriga y Gibbs, 1996; Helmond y cols., 2015).
La escuela que excluye
El fracaso escolar forma parte de los factores de riesgo de las conductas antisociales, y las conductas, a su vez, comprometen la escolaridad. Las expulsiones añaden un mecanismo propio: retiran al joven del lugar más estructurado de su jornada y le dan tiempo libre sin adultos. En un estudio longitudinal realizado con unos 4000 alumnos de 12 a 16 años en Australia y en Estados Unidos, una expulsión temporal aumentaba la probabilidad de conductas antisociales doce meses más tarde, a igualdad de factores de riesgo, entre ellos el fracaso escolar (Hemphill y cols., 2006).
El beneficio inmediato
Por último, la transgresión reporta algo, y enseguida: dinero, un objeto, respeto, una sensación fuerte, el fin de una humillación. Su coste llega más tarde, es incierto y a menudo se vive como una injusticia más que como una consecuencia. Por eso un programa hecho solo de sanciones tiene pocas probabilidades de éxito: también hace falta que otras conductas reporten algo, y pronto.
El círculo completo
Un joven que vive pocos momentos agradables en casa y muchos conflictos pasa su tiempo fuera; fuera, se une a amigos que valoran la transgresión; los padres, que ya no saben nada, oscilan entre la amenaza y la renuncia; la escuela excluye; el joven se dice que los adultos están contra él y que solo sus amigos lo respetan; y cada transgresión que reporta algo refuerza el resto. Es este círculo el que usted dibuja con los padres en la sesión P2, y con el joven, a su manera, en la sesión J3.