Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Personalidad límite en el adulto, en régimen ambulatorio, con un riesgo suicida evaluado y organizado, y un marco asistencial que permita el manejo de las crisis.

Modelo de referencia. Una atención estructurada que reúne la base común de los tratamientos eficaces: un modelo explícito de desregulación emocional y de hipersensibilidad interpersonal, una jerarquía de objetivos, la validación y la petición de cambio sostenidas juntas, el análisis en cadena de las crisis, un entrenamiento en habilidades de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal (Linehan, 2015), y un trabajo sobre la capacidad de pensar los propios estados mentales y los de los demás bajo tensión.

Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, entre cuarenta y cincuenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases; la sección 2 y la sesión 10 indican dónde se alarga el tratamiento. Las sesiones duran 50 minutos y son semanales. Cuando existe uno, el paciente sigue en paralelo un grupo de entrenamiento en habilidades (sección 33). La política de contacto entre sesiones se fija por escrito (sección 14), y tras el final del tratamiento regular vienen tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses de la última sesión.

Mecanismo diana. Reducir las conductas que amenazan la vida y las que dañan el tratamiento, sustituir las conductas de crisis por habilidades, estabilizar las emociones actuando sobre su vulnerabilidad y su regulación, calmar la hipersensibilidad al rechazo y el miedo al abandono, restaurar la capacidad de pensar bajo tensión, y construir una vida que el paciente considere digna de ser vivida.

Fase	Sesión	Objeto	Resultado de la sesión
I. Comprometer	1	Comprender y validar	Historia escuchada, primera validación
	2	El diagnóstico y el pronóstico	Diagnóstico comunicado, modelo explicado
	3	Evaluar y dar seguridad	Plan de seguridad escrito
II. Comprender	4	El contrato y los objetivos	Jerarquía de objetivos, contrato escrito
	5	El análisis en cadena	Una crisis reconstruida eslabón por eslabón
	6	Observar las emociones	Un registro de emociones llevado
III. Habilidades	7	Atravesar la crisis	Tres habilidades de crisis probadas
	8	Regular las emociones	Un punto de vulnerabilidad trabajado, acción opuesta probada
	9	Pedir, negarse, mantener el vínculo	Dos peticiones preparadas, al menos una hecha
	10	Balance a mitad de recorrido	Medidas repetidas, plan revisado
IV. Relaciones y yo	11	El miedo al abandono	Guion de abandono examinado
	12	Pensar bajo tensión	Una situación revisada desde los dos lados
	13	El vacío y la identidad	Valores escritos, una acción realizada
V. Consolidar	14	El trauma, en el momento adecuado	Decisión compartida sobre el tratamiento del trauma
	15	Una vida que valga la pena	Un proyecto de trabajo, estudios o actividad
	16	Balance, recaída, continuación	Plan escrito, medidas repetidas

Las nociones de esta tabla y del modelo de referencia se explican en su lugar: el modelo en la sección 4, la jerarquía de objetivos en la sección 13, la validación en la sección 31, las habilidades en la sección 33, el plan de seguridad en la sesión 3, el análisis en cadena en la sesión 5, la acción opuesta en la sesión 8.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. El pronóstico del trastorno es mucho mejor que su reputación. El riesgo suicida organiza la jerarquía del tratamiento. Y la investigación es lo bastante sólida como para poder decir que la estructura del tratamiento cuenta al menos tanto como el nombre del método (sección 11).

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

1. ¿Permite el riesgo suicida un tratamiento ambulatorio? Sección 9.

2. ¿Debe tratarse primero, o a la vez, un trastorno asociado? La pregunta se plantea ante una adicción grave, un trastorno alimentario grave, un episodio depresivo mayor grave, un trastorno bipolar o un estrés postraumático. Sección 8.

3. ¿Necesita este paciente de entrada un programa especializado? Se contempla ante conductas suicidas muy frecuentes, hospitalizaciones repetidas o el fracaso de atenciones estructuradas. Sección 37.

4. ¿Qué encuadre para las crisis entre sesiones? Hay que saber a quién llama el paciente, cuándo, para qué, y qué hace usted entonces. Se decide antes de la primera crisis, no durante, y se pone por escrito en el contrato de la sesión 4 (sección 14).

Lo que este programa no trata

Los pacientes en peligro suicida inmediato, que corresponden a urgencias.

Los adolescentes, para los que existen adaptaciones específicas, aunque los principios se parezcan.

Los trastornos psicóticos y bipolares en primer plano.

Las adicciones graves no estabilizadas, que este programa no trata por sí solo: el paciente recibe seguimiento en paralelo en un servicio de adicciones (secciones 8 y 36).

Cómo utilizarlo

Lea primero las secciones 3 a 14, y después las secciones 31 y 32 antes de la primera sesión: la validación y el manejo de las crisis se ponen en juego desde el principio. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar varias, y la fase III en particular se extiende a menudo durante meses. Pasa de una sesión clave a la siguiente cuando se cumple su criterio de paso. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta del paciente consta de ocho fichas: 1, «Mi plan de seguridad» (sesión 3); 2, «Nuestro contrato» (sesión 4); 3, «Mi cadena» (sesión 5, y después tras cada conducta de riesgo); 4, «Mis emociones» (sesiones 6 y 8); 5, «Atravesar el pico» (sesión 7); 6, «Con los demás» (sesiones 9, 11 y 12); 7, «El rincón de los allegados» (sección 35); 8, «Mi plan para después» (sesiones 13, 15 y 16).

3. El cuadro clínico

Lo que define el trastorno

Una inestabilidad duradera y generalizada de las relaciones, de la imagen de sí mismo y de las emociones, asociada a una impulsividad marcada, instaurada desde el inicio de la edad adulta y presente en contextos variados.

Las formas que adopta

Esfuerzos intensos para evitar un abandono, real o imaginado.

Relaciones intensas e inestables, que alternan entre la idealización y la devaluación.

Una imagen de sí mismo inestable: quién soy, qué quiero, cuánto valgo cambian según los momentos y las personas.

Una impulsividad en al menos dos ámbitos que pueden hacer daño: gastos, sexualidad, consumos, conducción, alimentación.

Conductas suicidas repetidas, amenazas, gestos, o autolesiones.

Una inestabilidad emocional marcada: estados intensos, a menudo breves, desencadenados por acontecimientos relacionales.

Una sensación crónica de vacío.

Una ira intensa e inapropiada, difícil de controlar.

Ideas de persecución o síntomas disociativos transitorios, ligados al estrés.

Lo que describen los pacientes

Emociones que suben más rápido, más alto, y bajan más despacio que en los demás. Un miedo a ser abandonado que lleva a aceptarlo todo o a destruirlo todo. Relaciones en las que el otro es perfecto y después imperdonable. Un vacío que ninguna actividad llena. Una vergüenza profunda. Actos que alivian en el momento —cortarse, beber, irse, romper— y de los que uno se arrepiente después. Y, a menudo, una historia de violencia, negligencia o invalidación (sección 4).

Lo que se ve en consulta

Una intensidad, una gran sensibilidad a la actitud del terapeuta, cambios rápidos de estado a lo largo de una misma sesión. Una alianza que puede ser muy fuerte muy rápido y después romperse por un detalle. Una gran inteligencia emocional en ciertos ámbitos y derrumbes en otros. Mucho sufrimiento, a menudo subestimado detrás de la ira.

Epidemiología y evolución

La personalidad límite afecta a alrededor de un uno o un dos por ciento de la población general, y a muchas más personas en psiquiatría ambulatoria y hospitalaria. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres en el ámbito clínico, sin diferencia clara en la población general.

La evolución es mucho mejor de lo que se cree. Los grandes estudios de seguimiento a diez y dieciséis años (Gunderson y cols., 2011; Zanarini y cols., 2012) muestran que la mayoría de los pacientes alcanzan una remisión sintomática duradera, y que las recaídas tras una remisión duradera son poco frecuentes. El funcionamiento social y laboral mejora más despacio y de forma menos completa, lo que justifica ocuparse de él pronto. Los síntomas impulsivos —autolesiones, conductas suicidas— disminuyen más rápido; el vacío, el miedo al abandono y la disforia son más lentos.

4. El modelo

El modelo que guía este programa reúne tres lecturas compatibles, presentadas al paciente en lenguaje sencillo. La lectura biosocial, que fundamenta la terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993), hace nacer la desregulación emocional del encuentro entre una vulnerabilidad y un entorno: son las dos primeras subsecciones. La lectura interpersonal sitúa la sensibilidad a las relaciones en el centro del trastorno: tercera subsección. La lectura centrada en la mentalización, es decir, en la capacidad de representarse los propios estados mentales y los de los demás —pensamientos, emociones, intenciones—, describe lo que se derrumba bajo tensión: cuarta subsección.

La vulnerabilidad emocional

El paciente presenta una sensibilidad emocional mayor, es decir, reacciona más rápido a los acontecimientos, así como una intensidad más fuerte y un retorno más lento al estado de base. Esta vulnerabilidad es en parte temperamental.

El entorno que no enseñó a regular

El segundo factor es un entorno que invalidó las emociones del niño, es decir, que las trató como falsas, excesivas o sin importancia: negándolas, castigándolas, ignorándolas, o reaccionando solo a las emociones extremas. Este entorno va a menudo acompañado de violencia, negligencia o inestabilidad. El niño no aprende ni a nombrar sus emociones, ni a confiar en ellas, ni a regularlas, y aprende que solo se escuchan las expresiones extremas.

La transacción entre la vulnerabilidad y el entorno, es decir, su influencia recíproca a lo largo del tiempo, produce la desregulación. Este modelo no acusa a nadie: un niño muy sensible en una familia corriente puede vivir la misma invalidación que un niño corriente en una familia dura.

La hipersensibilidad interpersonal

El trastorno se expresa sobre todo en las relaciones. Cuando el vínculo parece seguro, el paciente a menudo funciona bien. Cuando parece amenazado —una ausencia, un retraso, un tono, una crítica—, la angustia de abandono sube, y con ella la ira, la devaluación del otro o de uno mismo, las conductas impulsivas. Cuando el paciente está solo, predominan el vacío, la disociación y las conductas autoagresivas.

La capacidad de pensar que se derrumba bajo tensión

Bajo el efecto de una emoción intensa, sobre todo en una relación de apego, la capacidad de representarse los propios estados mentales y los de los demás se derrumba: el otro se vuelve totalmente malintencionado, uno mismo totalmente malo, y lo que se siente se convierte en la realidad. Restaurar esta capacidad bajo tensión es un objetivo del tratamiento.

El círculo de la crisis

1. Una vulnerabilidad del día: falta de sueño, alcohol, cansancio, soledad. 2. Un desencadenante, a menudo relacional. 3. Una interpretación rápida: me va a dejar; no valgo nada. 4. Una emoción que sube muy alto. 5. Una capacidad de pensar que se derrumba. 6. Una conducta que alivia rápido: autolesión, consumo, ruptura, ira. 7. Un alivio inmediato, después la vergüenza, las consecuencias y una vulnerabilidad mayor.

El alivio inmediato refuerza la conducta; la vergüenza y las consecuencias aumentan la vulnerabilidad siguiente.

Lo que hace el tratamiento

Reduce la vulnerabilidad, identifica los desencadenantes, ralentiza las interpretaciones, enseña a atravesar el pico sin empeorar las cosas, restaura el pensamiento bajo tensión, sustituye las conductas de crisis por habilidades y construye relaciones y una vida que reduzcan los desencadenantes.

Lo que el modelo explica al paciente

Que no está loco, ni es malo, ni manipulador. Que tiene una sensibilidad emocional fuerte y que no aprendió a regularla. Que sus conductas de crisis tienen una función, que se puede comprender. Y que la regulación se aprende.

5. Un diagnóstico con mala reputación

Por qué existe esta sección

Porque la personalidad límite es uno de los diagnósticos más estigmatizados de la psiquiatría, también entre los profesionales. A los pacientes se les describe como manipuladores, difíciles, incurables. Estas representaciones son falsas, y hacen daño: producen una atención de peor calidad, negativas a tratar y desesperanza en los pacientes.

Lo que es falso

«Es incurable.» La mayoría de los pacientes alcanzan una remisión duradera.

«Manipulan.» Las conductas de crisis tienen una función de regulación o de petición de ayuda, a menudo aprendida en un entorno en el que solo se escuchaban las expresiones extremas. Llamarlas manipulación cierra la comprensión.

«No es un trastorno de verdad.» El sufrimiento, la discapacidad y la mortalidad son considerables.

«No se puede hacer nada.» Varias psicoterapias estructuradas han demostrado su eficacia.

¿Hay que comunicar el diagnóstico?

Sí, en la mayoría de los casos, con el pronóstico y el modelo. Los enfoques generalistas de referencia (sección 11) recomiendan comunicarlo. Muchos pacientes se sienten comprendidos por primera vez, y el diagnóstico abre el acceso a la información, a los tratamientos y a los grupos de ayuda mutua.

Cómo: diciendo lo que el diagnóstico describe —una sensibilidad emocional y relacional, y maneras de reaccionar aprendidas—, lo que no dice —ni maldad, ni manipulación, ni fatalidad— y lo que se sabe del pronóstico.

El caso del estrés postraumático complejo

Muchos pacientes con personalidad límite han vivido traumas, y la CIE-11 reconoce un trastorno de estrés postraumático complejo que comparte ciertas manifestaciones. Los dos diagnósticos no se excluyen. Discutir el estrés postraumático complejo no debe servir para evitar la palabra «personalidad»: se discute porque cambia los tratamientos que se proponen. Secciones 7 y 28.

---