Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica, experiencia con los trastornos de la personalidad y con el manejo del riesgo suicida, y un marco de supervisión o de equipo. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. El riesgo suicida es real y debe evaluarse y organizarse desde el principio, sección 9; un paciente en peligro inmediato corresponde a urgencias, no a este manual. Y este manual describe una atención estructurada individual; no sustituye a un programa especializado completo —terapia dialéctica conductual, tratamiento basado en la mentalización, psicoterapia focalizada en la transferencia, terapia de esquemas—, al que hay que derivar a los pacientes que lo necesiten, sección 37.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad límite en el adulto, en régimen ambulatorio, con un riesgo suicida evaluado y organizado, y un marco asistencial que permita el manejo de las crisis.
Modelo de referencia. Una atención estructurada que reúne la base común de los tratamientos eficaces: un modelo explícito de desregulación emocional y de hipersensibilidad interpersonal, una jerarquía de objetivos, la validación y la petición de cambio sostenidas juntas, el análisis en cadena de las crisis, un entrenamiento en habilidades de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal, y un trabajo sobre la capacidad de pensar los propios estados mentales y los de los demás bajo tensión.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, entre cuarenta y cincuenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de ampliación indicados. Sesiones de 50 minutos, semanales. Un grupo de habilidades en paralelo cuando existe. Una política explícita de contacto entre sesiones. Sesiones de recuerdo.
Mecanismo diana. Reducir las conductas que amenazan la vida y las que dañan el tratamiento, sustituir las conductas de crisis por habilidades, estabilizar las emociones actuando sobre su vulnerabilidad y su regulación, calmar la hipersensibilidad al rechazo y el miedo al abandono, restaurar la capacidad de pensar bajo tensión, y construir una vida que el paciente considere digna de ser vivida.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Comprometer |
1 |
Comprender y validar |
Historia escuchada, primera validación |
|
2 |
El diagnóstico y el pronóstico |
Diagnóstico comunicado, modelo explicado |
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3 |
Evaluar y dar seguridad |
Plan de seguridad escrito |
| II. Comprender |
4 |
El contrato y los objetivos |
Jerarquía de objetivos, contrato escrito |
|
5 |
El análisis en cadena |
Una crisis reconstruida eslabón por eslabón |
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6 |
Observar las emociones |
Un registro de emociones llevado |
| III. Habilidades |
7 |
Atravesar la crisis |
Tres habilidades de crisis probadas |
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8 |
Regular las emociones |
Vulnerabilidad reducida, acción opuesta probada |
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9 |
Pedir, negarse, mantener el vínculo |
Dos peticiones preparadas y hechas |
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10 |
Balance a mitad de recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones y yo |
11 |
El miedo al abandono |
Guion de rechazo examinado |
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12 |
Pensar bajo tensión |
Una situación revisada desde los dos lados |
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13 |
El vacío y la identidad |
Valores escritos, una acción elegida |
| V. Consolidar |
14 |
El trauma, en el momento adecuado |
Decisión compartida sobre el tratamiento del trauma |
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15 |
Una vida que valga la pena |
Un proyecto de trabajo, estudios o actividad |
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16 |
Balance, recaída, continuación |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un trastorno cuyo pronóstico es mucho mejor que su reputación. Un riesgo suicida que organiza la jerarquía del tratamiento. Y una investigación lo bastante sólida como para poder decir que la estructura cuenta más que la marca.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapia cognitivo-conductual, con experiencia en trastornos de la personalidad y en riesgo suicida, que trabajen en un equipo o con una supervisión regular. Este último punto es esencial: estos tratamientos agotan a los terapeutas aislados, y un terapeuta agotado comete errores.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Permite el riesgo suicida un tratamiento ambulatorio? Sección 9.
2. ¿Debe tratarse primero, o a la vez, un trastorno asociado? Una adicción grave, un trastorno alimentario grave, un episodio depresivo mayor grave, un trastorno bipolar, un estrés postraumático. Sección 8.
3. ¿Necesita este paciente de entrada un programa especializado? Conductas suicidas muy frecuentes, hospitalizaciones repetidas, fracasos de atenciones estructuradas. Sección 37.
4. ¿Qué encuadre para las crisis entre sesiones? A quién llama el paciente, cuándo, para qué, y qué hace usted. Hay que decidirlo antes de la primera crisis, no durante.
Lo que este programa no trata
Los pacientes en peligro suicida inmediato, que corresponden a urgencias.
Los adolescentes, para los que existen adaptaciones específicas, aunque los principios se parezcan.
Los trastornos psicóticos y bipolares en primer plano.
Las adicciones graves no estabilizadas, que requieren un trabajo conjunto.
Lo que este programa no es
No es una terapia dialéctica conductual completa, que supone un grupo de habilidades, un acompañamiento telefónico y un equipo de consulta. Tampoco es un tratamiento basado en la mentalización, ni una terapia de esquemas, ni una psicoterapia focalizada en la transferencia. Toma elementos de todos ellos, describe sus principios con sus propias palabras y reconoce que llegan más lejos.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14, y después las secciones 31 y 32 antes de la primera sesión: la validación y el manejo de las crisis se ponen en juego desde el principio. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar varias, y la fase III en particular se extiende a menudo durante meses. La sección 39 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Una inestabilidad duradera y generalizada de las relaciones, de la imagen de sí mismo y de las emociones, asociada a una impulsividad marcada, instaurada desde el inicio de la edad adulta y presente en contextos variados.
Las formas que adopta
Esfuerzos intensos para evitar un abandono, real o imaginado.
Relaciones intensas e inestables, que alternan entre la idealización y la devaluación.
Una imagen de sí mismo inestable: quién soy, qué quiero, cuánto valgo cambian según los momentos y las personas.
Una impulsividad en al menos dos ámbitos que pueden hacer daño: gastos, sexualidad, consumos, conducción, alimentación.
Conductas suicidas repetidas, amenazas, gestos, o autolesiones.
Una inestabilidad emocional marcada: estados intensos, a menudo breves, desencadenados por acontecimientos relacionales.
Una sensación crónica de vacío.
Una ira intensa e inapropiada, difícil de controlar.
Ideas de persecución o síntomas disociativos transitorios, ligados al estrés.
Lo que describen los pacientes
Emociones que suben más rápido, más alto, y bajan más despacio que en los demás. Un miedo a ser abandonado que lleva a aceptarlo todo o a destruirlo todo. Relaciones en las que el otro es perfecto y después imperdonable. Un vacío que ninguna actividad llena. Una vergüenza profunda. Actos que alivian en el momento —cortarse, beber, irse, romper— y de los que uno se arrepiente después. Y, a menudo, una historia de violencia, negligencia o invalidación.
Lo que se ve en consulta
Una intensidad, una gran sensibilidad a la actitud del terapeuta, cambios rápidos de estado a lo largo de una misma sesión. Una alianza que puede ser muy fuerte muy rápido y después romperse por un detalle. Una gran inteligencia emocional en ciertos ámbitos y derrumbes en otros. Mucho sufrimiento, a menudo subestimado detrás de la ira.
Epidemiología y evolución
La personalidad límite afecta a alrededor de un uno o un dos por ciento de la población general, y a muchas más personas en psiquiatría ambulatoria y hospitalaria. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres en el ámbito clínico, sin diferencia clara en la población general.
La evolución es mucho mejor de lo que se cree. Los grandes estudios de seguimiento a diez y dieciséis años muestran que la mayoría de los pacientes alcanzan una remisión sintomática duradera, y que las recaídas tras una remisión duradera son poco frecuentes. El funcionamiento social y laboral mejora más despacio y de forma menos completa, lo que justifica ocuparse de él pronto. Los síntomas impulsivos —autolesiones, conductas suicidas— disminuyen más rápido; el vacío, el miedo al abandono y la disforia son más lentos.
4. El modelo
El modelo que guía este programa reúne tres lecturas compatibles, presentadas al paciente en lenguaje sencillo.
La vulnerabilidad emocional
Una sensibilidad emocional mayor —reacción más rápida a los acontecimientos—, una intensidad más fuerte y un retorno más lento al estado de base. Esta vulnerabilidad es en parte temperamental.
El entorno que no enseñó a regular
Un entorno que invalidó las emociones del niño —negándolas, castigándolas, ignorándolas, o reaccionando solo a las emociones extremas—, a menudo asociado a violencia, negligencia o inestabilidad. El niño no aprende ni a nombrar sus emociones, ni a confiar en ellas, ni a regularlas, y aprende que solo se escuchan las expresiones extremas.
La transacción entre la vulnerabilidad y el entorno produce la desregulación. Este modelo no acusa a nadie: un niño muy sensible en una familia corriente puede vivir la misma invalidación que un niño corriente en una familia dura.
La hipersensibilidad interpersonal
El trastorno se expresa sobre todo en las relaciones. Cuando el vínculo parece seguro, el paciente a menudo funciona bien. Cuando parece amenazado —una ausencia, un retraso, un tono, una crítica—, la angustia de abandono sube, y con ella la ira, la devaluación del otro o de uno mismo, las conductas impulsivas. Cuando el paciente está solo, predominan el vacío, la disociación y las conductas autoagresivas.
La capacidad de pensar que se derrumba bajo tensión
Bajo el efecto de una emoción intensa, sobre todo en una relación de apego, la capacidad de representarse los propios estados mentales y los de los demás se derrumba: el otro se vuelve totalmente malintencionado, uno mismo totalmente malo, y lo que se siente se convierte en la realidad. Restaurar esta capacidad bajo tensión es un objetivo del tratamiento.
El círculo de la crisis
1. Una vulnerabilidad del día: falta de sueño, alcohol, cansancio, soledad. 2. Un desencadenante, a menudo relacional. 3. Una interpretación rápida: me va a dejar; no valgo nada. 4. Una emoción que sube muy alto. 5. Una capacidad de pensar que se derrumba. 6. Una conducta que alivia rápido: autolesión, consumo, ruptura, ira. 7. Un alivio inmediato, después la vergüenza, las consecuencias y una vulnerabilidad mayor.
El alivio inmediato refuerza la conducta; la vergüenza y las consecuencias aumentan la vulnerabilidad siguiente.
Lo que hace el tratamiento
Reduce la vulnerabilidad, identifica los desencadenantes, ralentiza las interpretaciones, enseña a atravesar el pico sin empeorar las cosas, restaura el pensamiento bajo tensión, sustituye las conductas de crisis por habilidades y construye relaciones y una vida que reduzcan los desencadenantes.
Lo que el modelo explica al paciente
Que no está loco, ni es malo, ni manipulador. Que tiene una sensibilidad emocional fuerte y que no aprendió a regularla. Que sus conductas de crisis tienen una función, que se puede comprender. Y que la regulación se aprende.
5. Un diagnóstico con mala reputación
Por qué existe esta sección
Porque la personalidad límite es uno de los diagnósticos más estigmatizados de la psiquiatría, también entre los profesionales. A los pacientes se les describe como manipuladores, difíciles, incurables. Estas representaciones son falsas, y hacen daño: producen una atención de peor calidad, negativas a tratar y desesperanza en los pacientes.
Lo que es falso
«Es incurable.» La mayoría de los pacientes alcanzan una remisión duradera.
«Manipulan.» Las conductas de crisis tienen una función de regulación o de petición de ayuda, a menudo aprendida en un entorno en el que solo se escuchaban las expresiones extremas. Llamarlas manipulación cierra la comprensión.
«No es un trastorno de verdad.» El sufrimiento, la discapacidad y la mortalidad son considerables.
«No se puede hacer nada.» Varias psicoterapias estructuradas han demostrado su eficacia.
¿Hay que comunicar el diagnóstico?
Sí, en la mayoría de los casos, con el pronóstico y el modelo. Los enfoques generalistas de referencia recomiendan comunicarlo. Muchos pacientes se sienten comprendidos por primera vez, y el diagnóstico abre el acceso a la información, a los tratamientos y a los grupos de ayuda mutua.
Cómo: diciendo lo que el diagnóstico describe —una sensibilidad emocional y relacional, y maneras de reaccionar aprendidas—, lo que no dice —ni maldad, ni manipulación, ni fatalidad— y lo que se sabe del pronóstico.
El caso del estrés postraumático complejo
Muchos pacientes con personalidad límite han vivido traumas, y la CIE-11 reconoce un trastorno de estrés postraumático complejo que comparte ciertas manifestaciones. Los dos diagnósticos no se excluyen. La discusión no es una manera de evitar la palabra «personalidad»: cambia los tratamientos que se proponen. Sección 7.